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医保服务管理制度内容范文1
医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。
【关键词】
医保定点机构；管理；制度
0 引言
作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。
1 医保定点机构管理的内容
医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。
加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。
2 对医保定点机构管理的方式
医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。
（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定
（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。
（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。
（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。
（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。
（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。
3 我国医保定点机构管理中所存在的问题
3.1 对医保定点机构的审批和准入的问题
在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。
3.2 对医保定点机构的科学管理难以落实
在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。
同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。
3.3 对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题
在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。
但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。
4 进行医保定点机构管理的有效措施
由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。
（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。
（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。
（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。
5 结语
文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。
【参考文献】
[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）
医保服务管理制度内容范文2
关键词：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。
一、现状分析
（一）资金筹集不到位
1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。
2、社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。
（二）医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。
（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。
二、原因分析
（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。
（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。
（一）建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。
（二）扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。
（三）完善和健全医疗监督管理机制
首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
（四）加强医疗服务管理
1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。
2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。
医保服务管理制度内容范文3
［关键词］现代医院；管理制度；信息管理制度
引言
2017年7月国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（［2017］67号）（简称“67号文”），对建立现代医院管理制度做了系统安排。67号文指出：现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。要加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。可见，作为医改主体和主责的公立医院，改革核心逐渐聚焦到现代医院管理制度的建立上。
1现代医院管理制度架构与对医院信息化建设的要求
1．1现代医院管理制度的政策框架
67号文是我国建立现代医院管理制度的顶层设计文件，整个制度通过宏观层面和微观层面两个维度，勾画出现代医院管理的结构框架［1］，如图1所示。从宏观层面看，该顶层设计理清了三方面的关系，即明晰了政府与医院、社会与医院、党与医院之间的关系。明确了政府举办职能、落实公立医院经营管理自主权、政府监管职能三份权力清单。也明确了两种监督力量：加强社会监督和行业自律。并明确了一个方向：加强医院党建。从微观层面看，该顶层设计对医院内部治理也进行了制度安排：首先，以医院章程为基础明确了医院的运行规范；其次，明晰了医院内部决策机制；第三，明确了保障医院正常运转的八项核心制度，信息管理制度是核心制度之一；最后，强调通过健全民主管理制度、加强医院文化建设、实施全面便民惠民服务三种软性力量来加强医院内部治理。该顶层设计第一次把信息管理制度作为医院内部治理的核心制度之一，彰显了医院信息管理制度建设的重要性。
1．2现代医院管理制度对医院信息化建设的要求
该顶层设计指出，现代医院管理制度建设的主要目标是：到2020年，要基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。现代医院必须要有现代化的治理体系和管理能力［2］，该主要目标中提到的“管理科学，运行高效，监督有力”的实现都需要建立在强大的医院信息系统之上。首先是管理科学，管理科学诸多先进管理理念的落地，基本都需要通过现代化的医院信息系统来实现。其次是运行高效，评价医院是否运行高效的3E指标［3］，即“效益指标、效率指标、经济指标，同样需要强大的医院信息系统支持。第三是监督有力，更需要拿数据说话，比如上海申康对所属市级三级医院的监督，非常有力，主要是依靠医联信息平台上的真实数据［4］。67号文第十一部分对医院信息化建设特别提出：医院要强化信息系统标准化和规范化建设，要与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。信息化建设要完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。信息化建设要加强医院网络和信息安全建设管理，要完善患者个人信息保护制度和技术措施。如上要求可知，现代医院管理需要医院信息化全方位介入。医院最重要的医疗安全保障，越来越依赖医院信息系统的先进性。24小时连续运行的医院业务，对医院信息系统的稳定性要求也越来越高。另外由于“云大物移智”等先进技术的使用而导致的内外网融合，对医院信息系统的安全性要求也越来越高。医院信息系统需要提供给越来越多的内部和外部人员使用，这对医院信息系统的集成化要求也越来越高，也对医院信息系统建设中临床信息的标准化和规范化建设提出了越来越高的要求。研究表明，信息系统应用是否成熟，一个重要指标就是其集成化水平的高低。信息系统越集成，就越能发挥出信息系统在存储资料、传递资料和检索资料三方面的惊人能力。当医院信息系统的集成化水平越高的时候，医院的现代化管理水平也越高［5］。如图2米歇模型所示，医院信息系统集成化的发展方向是“最终用户的集成化技术”，但目前大部分医院尚处在“管理信息系统”走向“集成化系统和技术”的阶段，离“最终用户的集成化技术”尚有距离，医院信息部门还有很多的信息化、集成化的工作需要做。从现代管理的角度讲，所有这些信息化、集成化工作的推进都需要有一个好的制度保障———信息管理制度。没有规矩不成方圆，再加上《GB∕T22239－2019信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（以下简称“等保2．0”）对安全的新要求，医院需要重新思考符合现代医院管理制度的信息管理制度的建设和健全问题。
2医院信息管理制度的主体架构
医院信息管理制度包含的内容很多，目前各家医院并没有统一的命名规范，同样命名的制度在不同的医院其内容也不太一致。为构建医院信息管理制度的主体架构，需要有一个好的视角。鉴于医院信息安全变得越来越重要，从信息安全等级保护的角度来分析和构建信息管理制度的主体架构，可能更容易理解医院信息管理制度的体系框架。以下结合2019年5月1日最新的等保2．0，来构建信息管理制度的主体架构。
2．1信息安全等级保护的基本框架
2019年5月1日信息安全技术网络安全等级保护基本要求正式，标志信息安全技术网络安全等级保护由1．0迈入2．0，和等保1．0相比较，等保2．0的安全通用要求的框架已做调整，相关的技术细节要求也有不少变化［6］。医院信息化建设，信息管理制度构建也需要重新对标思考。总体来说，医院信息管理制度的建设应该覆盖等保2．0安全通用要求所提及的所有相关内容，包括安全物理环境，安全通信网络，安全区域边界，安全计算环境，安全管理中心，安全管理制度，安全管理机构，安全管理人员，安全建设管理，安全系统运维。等保2．0安全扩展要求主要是技术方面的考量，在信息管理制度建设上可以和安全通用要求一致。
2．2医院信息管理制度建设的策略路径
如同现代医院管理制度构建医院内部治理体系，强调首先需要建立医院章程一样，等保2．0和等保1．0一样，针对医院信息管理制度建设和健全首先提到三点建设总则，具体如下：①应对安全管理活动中的各类管理内容建立安全管理制度；②应对管理人员或操作人员执行的日常管理操作建立操作规程；③应形成由安全策略、管理制度、操作规程、记录表单等构成的全面的安全管理制度体系。上述原则特别重要，一般来说很多医院只注意制度建设，而不太重视相应的操作规程的建立以及记录表单的设计。上述原则作为医院信息管理制度建设的策略路径，严格遵照执行可以提升医院信息管理制度建设的规范性、全面性和一致性。2．3医院信息管理制度建设的主体框架根据等保2．0新的基本框架和安全要求，可以勾勒出医院信息管理制度主体框架。相应制度的具体条款及制度的建设边界的编制，需参考等保2．0中各部分的具体内容描述。另外也要部分参考《中华人民共和国网络安全法》，确保制度的建立符合法律法规的要求。
3持续改进健全医院信息管理制度
3．1大型三级医院信息管理制度健全
大型三级医院近几年通过三级等保测评或者电子病历测评等，逐步建立了相应的医院信息管理制度，但现有的信息管理制度建设也存在一些问题：（1）部分制度不太健全。很多制度有了，但可能没有明确的操作规程，也缺少相应的记录表单，需要健全。（2）部分制度需要更新。信息技术发展很快，很多的硬件技术、软件技术都在快速更替，制度中的少部分描述会显得陈旧，需要考虑予以及时更新并进行版本控制。（3）部分制度得不到有效执行。部分制度是为了应对某些测评建立的，实际工作中并没有得到有效执行。需要结合等保2．0的规范要求和医院的实际情况，对制度进行相应修订，以确保制度制定的合理性和适用性，并在实际医院信息管理工作中得到落实。
医保服务管理制度内容范文4
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
医保服务管理制度内容范文5
近些年来，医疗体制改革不断深入，卫生部提出了“先诊疗后结算”的治疗模式，并且该模式已经在各个医院得以推广和普及。“先诊疗后结算”付费模式的目的就在于有效减少患者的排队时间，同时，该模式也对医院的内部控制提出了更加严格的要求和新的标准。要求医院必须要面对新的会计业务，例如跨院区预存账户结算、开设门诊预存款账户、转变收入确认方式等，建立全新的医院财务内部控制模式。下面，笔者就阐述“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制。
1 推行“先诊疗后结算”的必要性
近些年来，人民群众看病贵和看病难已经成为重点要解决的问题，为了解决这一问题，为人民群众就医提供便利，卫生部要求改革医疗管理，对医保结算服务管理与医疗收费服务管理进行改革，逐渐实现患者先诊疗，后结算。同时，还出台了相关文件，要求语言的取药窗口、收费窗口、划价窗口、挂号窗口等待时间不超过十分钟。正因如此，医院为人民群众提供更加优良的就医环境，提升医院就医效率，已经成为医院的重要职责。只有这样，才是真正地以患者作为核心，全心全意解决患者看病难等问题。从我国医院协会统计数据来看，在医疗机构中实施先诊疗后结算的方式，能够有效节省患者25%～30%的就诊时间，排队次数也从平均3次减少到了平均1次。“先诊疗后结算”的方式使医院的诊疗次序更加流畅，保证了患者的就医安全，同时，提升了医院的医疗服务效率。
2 “先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制现状
在传统的医院收费管理模式中，医院财务内部控制的主体就是医院的会计人员。而自从实施“先诊疗后结算”的付费模式以后，医院的财务内部会计控制点，已经从医院门诊收费处，逐渐扩展到医院门诊各个记账终端中。“先诊疗后结算”模式的运用，使医院的门诊内部会计控制增加了余额管理、结算、支付、预算款缴存等内容。[1]但是，因为医院的会计核算与医院的信息系统相互脱节，为医院埋下了一些财务危险和隐患，如果医院的系统操作授权没有严密控制，那么，有些医院的会计人员也会利用此机会开展犯罪活动。此外，“先诊疗后结算”模式还存在就诊卡安全问题以及虚假退费单问题[2]，这些问题的存在，都使医院必须要提升自身的财务内部控制力度，完善自身的信息系统，坚决杜绝以上情况的产生。
3 “先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制对策
3-1 加强内部审计与监督
想要保证“先诊疗后结算”模式可以在医院良好实施，要求医院的领导层要高度重视审计部门所具有的地位和重要性，还要由上级委派医院财务审计人员，使审计人员的收入与医院脱轨，保证医院审计部门的权威性以及独立性。[3]医院还要注重对审计人员开展定期的培训工作，尽最大可能将医院审计人员的专业技能和水平提升，定期或不定期抽查医院各项经济活动和情况，一旦发现医院内部控制存在着隐患，必须要在第一时间将其排除和纠正。
3-2 完善医院退费管理
在医院实施“先诊疗后结算”模式的过程中，医院财务内部控制重要的一部分就是医院的退费管理，为了有效杜绝违法情况的出现，防止医院流失资金，减少医院舞弊等行为的产生，必须要对医院的退费管理高度重视。完善和加强退费管理，不仅需要医院的制度作为保障，更需要职工的权利配合。医院要建立健全退费管理制度、明细登记制度、门诊收费收据领用制度、轮岗管理制度等，从本质上保证医院的资金安全，防止出现违法犯罪行为。[4]
3-3 全面开展信息化建设
伴随着“先诊疗后结算”模式在医院的不断运用和普及，现代医院想要在医疗体制改革以及“先诊疗后结算”模式的实行过程中实施全面发展，就必须要加强医院的信息化建设。在医院全天运营和管理过程中，每一个环节都需要信息技术的支持，医院实施“先诊疗后结算”模式更是如此，“先诊疗后结算”模式的实施必须要将信息化和信息技术作为基础和依托。对医院信息系统每一项功能进行完善和改造，加强对于患者“就诊卡”的保护力度。在医院信息化建设的过程中，医院不仅要选择高端、有资质的企业提供技术方面的支持，还要注重加强自身的人才培养，提升医院整体信息系统服务的能力。此外，医院还要注重加强对于自身硬件设备的维修和保护，这样能够为医院信息网络正常、安全、健康运行提供保障。
3-4 加强医院收费窗口规范管理
为了保障医院门诊各个环节都可以流畅运行，必须要注重加强对收费窗口的管理，使收费窗口的运行更加规范化，加强对医院收费窗口人员的管理，保证人员均持证上岗，将稽核岗位以及收费岗位相分离，将监督的作用充分发挥出来。还要加强就诊卡的结退管理工作，在患者到收费窗口退款的时候，要对患者的预存款收据以及身份进行认真核对。另外，医院要建立健全强制交账的制度，每一名收费员在下班之前都要实施交账，现金也要集中入库管理，不能够外带。
3-5 建立诚信系统
“先诊疗后结算”的模式面对的重要问题就是患者和医院之间的相互信任问题，归根结底就是诚信问题。想要解决这一问题，要求医院建立起诚信系统，根据患者的次数、时间、还款总额等具体情况，给予患者不同信用等级。那些使用虚假退费单的患者，要列入“信用黑名单”中，医院可以采取一定的措施来对其进行惩罚。医院还可以与各个银行合作，开设银联卡联保的业务，在患者住院的时候，向医院告知自己的有效银联卡，患者出现逃费现象的时候，可以直接从银联卡中扣除费用。这样可以从本质上降低破产风险和负债风险。
医保服务管理制度内容范文6
一、指导思想、基本原则和改革目标
（一）指导思想
以*理论和“*”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，强化政府公共服务和社会管理职能，坚持为人民健康服务的方向，进一步完善社区卫生服务体制机制，切实加强社区基本医疗和公共卫生服务，建立健全覆盖全区的基本医疗卫生保健制度。
（二）基本原则
1、坚持政府主导。发展社区卫生服务的责任在地方政府。强化区、镇两级政府责任，发挥政府公共服务职能和社会管理职能，把卫生投入重点、工作重心转向基层。
2、坚持公益性质。坚持为人民健康服务的方向，维护社区卫生服务机构的公益性质，注重社区卫生服务的公平与效率。
3、坚持保障基本。保持社区卫生服务与经济社会同步发展，满足广大群众的基本医疗和公共卫生需求。
4、坚持资源整合。优化整合区域内现有医疗卫生资源，科学合理共享部分检查、检验项目结果，真正实现“双向转诊”和“小病在社区、大病到医院”的就医模式。
（三）改革目标
经过2-3年的努力，初步形成机构布局合理、服务模式规范、运行机制科学、政府投入保障、医保预付管理、患者就医下沉、考核监督强化的社区卫生服务体系，不断完善农村合作医疗制度，提高基本医疗卫生保障水平，基本实现“医疗费用低廉、诊疗水平优质、服务功能规范、监督管理有效”的社区卫生服务综合改革目标。
二、主要任务
（一）切实降低社区卫生服务中心的医疗费用
1、减免门（急）诊诊查费。
在社区卫生服务中心签约就诊的居民可享受减免门（急）诊诊查费个人自负部分的优惠，医保对象发生的减免费用由医保基金承担，其余居民由市、区两级财政按1∶1比例分担。参加农村合作医疗的农民在村卫生室也享受门（急）诊诊查费减免，费用由市、区、镇财政分担。
凡与社区卫生服务中心签订约定服务的对象，经社区卫生服务中心定向转诊至二、三级医院的，接收转诊的医院建立“绿色通道”，并给予门急诊诊查费个人自负部分减半的优惠。
2、规范服务降低费用。
社区卫生服务中心实施合理检查、合理治疗、合理用药，从机制上转变趋利性医疗行为，认真执行部分检查、检验项目结果互认制度，减轻群众的医药费用负担。
3、降低社区的药品零售价格。
依托药品联合采购平台，降低药品成本，控制药品加价率在15%以内，积极推广临床疗效好的廉价药品的使用，切实减轻群众就医负担。
4、巩固完善农村合作医疗制度。
各级政府加大对合作医疗的扶持力度，逐步提高合作医疗筹资水平和补偿标准，人均资金拥有量年增长幅度不低于15%，逐步缩小与城保之间的差距。
小城镇保险参保人员同时参加合作医疗门诊保险的，人均所需资金由医保部门按有关文件精神从其个人帐户中予以划拨。
加强对医疗机构的监督检查，确保合理检查、合理用药、合理收费。推进农村合作医疗的信息化建设，推进住院记帐式结算和村卫生室门诊实时结算工作，方便参保百姓。
（二）切实提高社区卫生服务中心的诊疗水平
1、推进医疗资源纵向整合。
建立科学、合理、规范的医疗资源纵向整合机制。制订鼓励和引导三、二级医院医生到社区卫生服务中心指导、工作的有关政策。
完善骨干全科医师队伍建设，建立长效机制，加强三、二级医院和社区卫生服务中心对应的人才和技术支持，提高社区卫生服务中心的诊疗水平。
推动建立上级医院和社区卫生服务中心双向转诊制度，合理分流病人，力争一般常见病、多发病下沉到社区诊疗。
2、加强社区人才队伍建设。
到2010年，社区卫生服务中心在岗执业医师大专及以上学历达到80%，在岗注册护士大专及以上学历达到35%，在岗医技人员大专及以上学历达到60%。
3、加快全科医师队伍建设。
加大全科医师规范化培养力度，加强全科医师社区基地建设，不断提高全科医师的服务能力和服务水平。鼓励和引导临床医生取得全科医师资格，到2010年，全科医师占社区执业医师数的50%以上。社区卫生服务中心可根据需要返聘70岁以下的三、二级医院退休医师，转岗和返聘的医务人员都要经过全科医学岗位培训，并建立管理制度。
4、加强社区公共卫生人才和乡村医生培养。
制定和实施社区公共卫生医师、护士岗位培训计划，提高社区卫生服务人员工作水平。以乡村医生学历教育为基础，加强乡村医生定向培养和业务培训，不断提高乡村医生技术水平。
5、吸引适宜医学人才到社区卫生服务中心工作。
要落实有关政策，采取有效措施，吸引适宜医学人才到社区卫生服务中心工作，逐步优化社区卫生服务人员和乡村医生队伍结构。
（三）切实规范社区卫生服务的功能和标准
1、明确社区卫生服务的功能。
社区卫生服务中心是为社区人群和各类场所提供综合卫生服务的机构，主要功能包括一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗服务和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务等“六位一体”综合服务。
2、规范社区卫生服务机构设置。
各街镇（金山工业区）要根据区行政区划设置和区域卫生规划，完善社区卫生服务中心和社区卫生服务站（村卫生室）的设置和布点。原则上一个街镇（金山工业区）设置1所社区卫生服务中心，但可根据社区地域、服务半径和人口分布状况合理设置分中心；原则上城区按3－5个居委会或1－2万人口设立1个服务站点，每个行政村设置1个卫生室，人口规模较大或偏远地区的原村卫生室可予以保留。进一步规范社区卫生服务中心内部设置，门诊以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房。社区卫生服务中心按照有关文件精神规范服务项目。
3、推广全科团队服务模式。
开展“社区卫生服务中心、社区卫生服务站（村卫生室）、居民家庭”“三站式”服务，落实责任区的健康管理责任制。加强信息化建设，完善以居民家庭健康档案为基础的社区卫生服务信息管理系统，逐步实现以户为单位的健康管理全覆盖，实现区内各级各类医疗机构间、临床与预防工作间的信息共享。
4、发挥中医药在社区卫生服务中的作用。
巩固中医药服务社区示范点建设，加强达标创建单位建设，进一步推广中医药适宜技术，开展中医全科医师培养和基层卫生人员的中医药知识培训，更好地为居民提供便捷、有效、价廉的中医药服务。
（四）切实加强社区卫生服务管理和改革
1、实行社区卫生服务中心收支两条线管理。
各街镇（金山工业区）要保证对社区卫生服务中心预防保健经费、基本运行经费和专项经费的投入，特别是对核定的合理收入与合理支出的差额部分，政府要予以全额保障，确保社区卫生服务的公益性。社区卫生服务中心严格执行有关政策，全部业务收入上缴区社区卫生服务结算中心专户。
区卫生局、财政局建立与收支两条线管理相适应的绩效考核机制，制定相应的管理督查制度，确保政府资金的有效利用。
2、实行医保费用预付制管理。
按照“保证医疗，减少浪费，促进发展”的原则，实行医保总额预付管理，科学合理确定各社区卫生服务中心的医疗费用预付额度。加强管理，明确职责，完善考核管理办法。各社区卫生服务中心应加强医保费用控制管理，采取切实可行的措施，降低医保门诊均次费用、复诊率和住院床日费用，将费用控制在规定的医保额度内，使社区卫生服务中心的医保费用增幅控制在全市平均增幅内。
社区卫生服务中心门诊新增医保对象就医所发生的合理超支费用，可由医保基金补助。
3、改革社区卫生服务中心的收入分配机制。
合理确定社区卫生服务中心的可分配总量，切断医务人员收入与药品、检查收入之间的直接联系，建立与服务工作数量、质量和社会满意度等挂钩的分配制度，并适度向关键岗位和优秀人才倾斜。逐步建立科学合理的医务人员收入增长机制。
4、推进镇村卫生机构一体化管理。
各社区卫生服务中心对村卫生室实现统一组织管理、统一人员管理、统一财务管理、统一药品管理、统一业务管理的“五个统一”管理。村卫生室在社区卫生服务中心的指导下从事“六位一体”服务。
建立与服务数量、质量和社会满意度挂钩的乡村医生绩效考核办法，逐步提高乡村医生收入，提高乡村医生积极性。按照有关政策解决乡村医生养老保障问题，保证乡村医生队伍的稳定。
5、完善社区卫生服务的考核监督机制。
建立与社区卫生服务中心“六位一体”服务功能相匹配，以服务数量、服务质量和社会满意度为主要考核指标的绩效考核机制。
各街镇（金山工业区）要加强对社区卫生服务中心社会满意度的考核，充分发挥外部监督作用；区卫生局要加强业务考核和指导，强化行业管理和质量控制，加强对医疗检查、治疗、用药的日常监管和监督执法。
加强社区卫生服务中心药品和医用器械的质量监督管理，规范采购行为。
三、保障措施
（一）落实组织，健全机构
组建金山区社区卫生服务综合改革领导小组，由区政府分管领导任组长，成员由区政府办公室、区政研室、发展改革委、人口计生委、人事局、民政局、财政局、审计局、卫生局、规划局、食品药品监管分局、各街镇（金山工业区）等部门负责人组成，主要负责研究制订社区卫生服务发展规划和有关政策；研究解决工作中的重大问题，加强对社区卫生工作的检查指导。
成立金山区社区卫生服务管理中心，设在区卫生局内，根据本意见的要求，开展社区卫生服务的组织、协调、指导和管理等工作。
（二）强化公益，确保投入
充分发挥区、镇两级政府在提供社区公共卫生和基本医疗服务中的主导作用，确保社区卫生服务的公益性。建立全区统筹的社区卫生服务筹资机制，保证对社区卫生服务中心预防保健经费、基本运行经费和专项经费的补偿，并逐年递增。
20*年，确保预防保健经费达到户籍人口40元/人，外来常住人口20元/人；基本运行经费达到户籍人口50元/人，按实核拨，实行封顶；确保社区卫生基本设施建设、设备配置和维修、人员培训等专项经费的投入。其中预防保健经费按上级有关要求执行，基本运行经费逐年递增。
（三）明确责任，形成合力
区政研室负责政策调研，给予政策指导，并将社区卫生服务工作列入目标考核内容。
区卫生局负责制订社区卫生服务发展规划，并会同有关部门制订与社区卫生服务综合改革相适应的有关配套文件；推进区内卫生资源纵向整合，推进双向转诊和就医下沉；依法加强行业管理和考核，切实保障各项改革措施的到位，充分调动管理者和医务人员的积极性。
区发展改革委负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要优先安排社区卫生服务中心基本建设投资，研究制订促进基本医疗服务重心下沉的综合措施。加强社区卫生服务收费、药品价格的监督管理。
区财政局负责制订社区卫生服务收支两条线管理办法和实施细则，参与社区卫生服务中心收支两条线的管理和考核，落实社区卫生服务利民优惠政策专项经费。
区审计局负责对区、镇两级政府投入的社区卫生服务经费及对社区卫生服务中心经费使用情况加强审计和监管。
区食品药品监管分局负责社区卫生服务所需药品和医疗器械的质量监督管理。
区人事局负责对社区卫生服务中心人员定编定岗、岗位管理；制订吸引优秀卫生技术人才进社区和促进社区卫生服务人才流动的有关政策。
区规划局负责按照国家和本市有关标准，将社区卫生服务设施纳入社区公共服务设施规划，切实落实社区卫生服务中心（站）的业务用房，并依法加强监督。
区民政局按照有关精神完善医疗救助制度。
