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医保管理相关制度范文1
【关键词】医疗机构管理条例；问题；解释制度
【中图分类号】R155 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0796-01
1994年9月1日《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，《条例》的实施在很大程度上规范了医疗机构执业行为，维护了医疗市场秩序，医疗安全得到相应保障。但该条例实施至今已有19个年头，受制于当时的医疗体制和社会经济水平，一些条款设计不够合理，可操作性不强。现结合实际工作，就执法监督和行政处罚过程中该条例的法律适用困难做进一步探讨。
1 问题的主要表现
1.1 概念界定不严谨
《条例》第二条规定，“本条例适用从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、养老院、门诊部、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”该条例实施细则中的第二条进一步规定，“条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。”可以理解为，适用于本条例规定的医疗机构必须以取得《医疗机构执业许可证》为前提条件[1]。那么打击涉及无证行医的“黑诊所”便无法套用本条例第二十四条与四十四条的相关规定[2]。《条例》第二十四条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”《条例》第四十四条规定，“违反本条例第二十四条规定，未取得《医疗执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。”
1.2 罚则缺失
在民营医疗机构，有一种现象较为常见。某医务人员的胸牌上标注职称为“主任医师”或“副主任医师”，进一步调查核实，发现该医生仅为医师职称。这种虚假标注胸牌内容的行为明显违反了《条例》第三十条的规定，“医疗机构工作人员上岗工作，必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌”，但是该条款并无对应罚则，所以卫生监督部门只能在《监督意见书》中责令立即改正，无法做出行政处罚。在检查中还常出现一种情况，即发现医疗机构在其大门处私自悬挂未经认证的牌匾招牌，比如，发现一所肝病专科医院大门外擅自悬挂有一块“某某肝病研究中心”牌匾。违反了《条例》细则第五十一条，“医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗机构名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上的名称的，应当与第一名称相同”。细则并无与之对应的处罚性条款，所以也只能责令改正。
1.3 处罚金额不适应经济发展
实施《条例》的时间是1994年，距今已经近20年，《条例》及其实施细则所规定的行政处罚金额普遍在3000元以下，明显不适应今天的经济水平[1]。除了由于时间跨度大造成的罚款数额偏低，法律威慑力差等问题，我们必须留意一个更为严重的问题，《条例》细则第八十条第二款规定，有下列情形之一的，处以3000元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在3000元以上；（二）给患者造成伤害；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。根据第一项规定，只要机构超范围执业的违法收入累计超过3000元就必须吊销执照。可见3000元的界限成为吊证与否的关键，但是，随着医疗技术不断发展，医疗服务价格不断上涨，很多外科手术一例的项目收费就已经超过3000元。由于3000元标准的易达性和吊销《医疗机构执业许可证》的严苛性，造成法律上限与下限之间缺乏有效过度，不仅从法理上违背法律设置原则，更给卫生监督员在实际行政处罚过程中造成压力。
2 建议与对策
2.1 完善立法
一部运行良好的法律，立法是关键。《条例》及其细则从1994年实施至今，只在2006年由卫生部对《条例》细则的第三条进行了相关修订。所以，由于时间跨度久，法条相对滞后，有必要对《条例》进行一次全面修订，甚至是使其法律化，提高法律效力。从立法层面进一步丰富《条例》的内容设置，完善处罚金额的设定，处理好同《执业医师法》、《母婴保健法》等相关法律法规的协调性，增强该项法规的适用性[3]。
2.2 强化法律解释制度
时效性是法律的典型特性之一，近几来，我国医疗体制改革深入进行，呈现出投资主体多元化，办医模式多样化的特点，《条例》在实施过程中必然会带来新问题新困惑，许多新医疗模式无法套用原规定，或者与其他法律法规相互矛盾，此时法律解释无疑成为一种有效手段。涉及卫生领域的法律解释主要分为司法解释和行政解释。对此国家应该做好“两个严格”，一方面，应当严格司法解释的主体，保障司法权独立。另一方面，严格控制行政解释权限，避免行政解释成为新法创立。
2.3 出台《医疗机构服务监督管理规范》
2013年10月14日，国务院印发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》[4]，此举将放宽市场准入，加大医疗服务领域开放力度。由于《条例》所涉及的罚则多针对医疗机构执业资质条件不达标，并没有将关注重点放在医疗服务质量上，所以，现阶段有必要形成一部《医疗机构服务监督管理规范》[2]，就医院乱收费，收取病人红包，病历处方管理混乱引起医疗纠纷等相关问题进行进一步法律约束，配合《条例》，充分保障公民合法权益。
参考文献：
[1] 赵莉.对医疗卫生监督中相关法律问题的思考[J].现代预防医学，2009，36（14）：2661-2662
[2] 沈志国.《医疗机构管理条例》实施中行政处罚与执法监督中存在的问题[J].医学动物防制，2007，23（6）：445-446
医保管理相关制度范文2
[关健词] 脊髓灰质炎；疫苗；急性弛缓性麻痹；预防接种异常反应；病毒
[中图分类号] R186 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0134-04
[Abstract] Vaccine-associated polio paralysis（VAPP） is a serious abnormal reaction of live attenuated oral poliovirus （OPV） in the late stage of eradication of poliomyelitis. From May 2016 onwards， China has changed from trivalent type Ⅰ， type Ⅱ， type Ⅲ OPV （trivalent OPV， tOPV） to bivalent type Ⅰ， type Ⅲ OPV （bivalent OPV， bOPV）. A child was born on May 24， 2016 and inoculated against hepatitis B vaccine and BCG at birth.The child was inoculated against bOPV on October 24， 2016.And the infant had high fever with temperature of 39.2 ℃ on November 14， 2016 ， followed by general weakness， lethargy， left lower limb paralysis， etc. On November 11， 2016 ，the infant was hospitalized in a provincial hospital， with the main complaint of "fever for 7 days， physical activity decrease for 4 days". And the discharge diagnosis was acute flaccid paralysis. Two stool specimens were collected on November 21 and 22， 2016， and were tested and confirmed. Type Ⅲ poliovirus-related strains from the second stool specimens were isolated， and two nucleotide sites were mutated. The diagnostic advice on the investigation of abnormal reaction to vaccination was that the case was diagnosed in accordance with VAPP case virological criteria， which belongs to vaccination abnormal reaction，according to WS294-2016 "Poliomyelitis diagnostic criteria" on the definition of VAPP cases. The prevalence of global poliomyelitis， vaccination rate， virus mutation characteristics and epidemic strains in recent years were summarized. The internal and external factors of VAPP and the reference to the work of grassroots immunization were analyzed.
[Key words] Poliomyelitis； Vaccine； Acute flaccid paralysis； Vaccination abnormal reaction； Virus
脊髓灰|炎是一种病毒性急性传染病，病毒（poliovirus，PV）有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3种血清型，传播形式有粪-口和口-口传播。在1988年，超过125个国家报道有野生脊髓灰质炎病毒（wild poliovirus，WPV）传播，每年约报告35万病例。随着口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（live attenuated oral poliovirus vaccine，OPV）的持续应用，该病的发病率和流行病毒株发生了重要变化，近年来，全球除阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦外，WPV传播已经中断，1999年以来未再检测出Ⅱ型WPV（WPV2），2012年以来未再检测出Ⅲ型WPV（WPV3），与此同时，在OPV接种率较低的社区，由疫苗病毒复制变异而形成的疫苗衍生病毒（vaccine-derived polio virus，VDPV）所引发的病例有增加的趋势，其中，Ⅱ型VDPV病毒类型（VDPV2）占主要比例[1-3]。为消灭VDPV2的流行威胁和对消灭脊髓灰质炎进程的冲击，世界卫生大会（world health assembly，WHA）制订了《消灭脊髓灰质炎和最后阶段的战略计划（2013-2018）》，其中包括将三价Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型OPV（trivalent OPV， tOPV）转换为二价Ⅰ型、Ⅲ型OPV（bivalent OPV， bOPV）。某地从2016年5月应用bOPV以来，发现了1名因服用bOPV而引发的Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗相关病例（Vaccine-associated polio paralysis，VAPP），现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
男，于2016年5月24日出生。母孕期正常，第一胎，第一产，足月顺产，生后无窒息，母乳喂养，智力、体格发育正常。患儿无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史。父母身体健康，非近亲婚配，否认家族疾病史、遗传病史、传染病史。出生时接种乙肝疫苗和卡介苗，2016年10月24日接种bOPV。在2016年8～10月上旬，有数次患肠炎病历史。
1.2 诊治经过
依据该病例监护人叙述，于2016年11月4日凌晨因出现高烧，T 39.2℃，在当地县级医院就诊处置，采取退烧等措施，11月6日出现全身无力、嗜睡症状，11月8日退热后右侧肢体可微动，左下肢瘫痪。此阶段无临床记录资料。
2016年11月11日以“发热7 d，肢体活动减少4 d”为主诉，到山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院就诊，在神经内分泌科住院治疗。入院体格检查：T 36.5℃，P 104次/分，R 23次/分，WT 9.0 kg。发育正常，营养良好，自主，查体合作，呼吸平稳，神志意识清楚。右上肢肌力正常，左上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出，肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射不合作，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧踝阵挛阴性，颈项强直阴性，Brudzinski征阴性，Kernig征阴性。入院初步诊断：急性脑脊髓炎？辅助检查：血常规示中性粒细胞略偏低。免疫球蛋白G降低。心电图示窦性心动过速。神经电图、肌电图提示神经源性损害，下肢为著，感觉传导速度未受影响，血沉、CRP正常。生化示肝肾功能、心肌酶及电解质大致正常。T淋巴细胞亚群基本正常，脑电图正常，脊髓及颅脑MRI未见明显异常。其他各种检查未见异常。予以头胞唑肟、阿糖腺苷、甲钴胺、多种维生素、鼠神经生长因子、免疫球蛋白等治疗。2016年11月25日出院情况：神志清，精神反应可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙。双上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅰ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出。出院诊断：急性弛缓性麻痹。
2016年11月25日转到该医院康复中心进行康复治疗。入院检查情况：神志清。双上肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅳ-，左下肢肌力Ⅰ级。右上肢肌张力略低于正常，左上肢肌张力偏低，双下肢肌张力低、左下肢明显，左下肢肌肉较右侧松驰，左足下垂。膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射左侧未引出、右侧引出。Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，踝阵挛阴性。初步诊断：弛缓性麻痹。入院后经给予综合康复治疗，双上肢及右下肢功能改善较为明显，左下肢自主活动仍少、不负重。2017年1月11日出院情况：患儿双手能主动抓物，能换手，左手灵活性较右手差，能翻身，能仰卧后转俯卧位，不能俯卧位转仰卧位，俯卧位辅助成手支撑1～2 s，不能保持四肢爬位，坐位拱背保持较前稳定，偶能直腰，但不稳，立位扶站右下肢支撑较为稳定，左下肢不负重，足下垂，刺激左足底有跖屈动作，不能背屈，左膝关节略有屈曲，不能伸展。左下肢肌力I级，N绳肌肌力Ⅱ-级，膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射双侧均引出。左下肢肌肉松驰，肌张力低明显。出院诊断：弛缓性麻痹。
1.3 患儿出院状态
2017年3月2日市级AEFI调查诊断专家组对病例进行了体检：一般情况可，双上肢肌力Ⅴ级，肌张力可；右下肢肌力Ⅴ级，肌张力可，右膝腱反射（++），右跟腱反射（++）；左下肢肌容积减少，左下肢肌力近端Ⅲ级，左趾肌力0级，左下肢肌张力明显降低，肌肉松驰，足下垂，轻度内翻足；左膝腱反射、跟腱反射皆未引出。
1.4受种者接种疫苗情况
于2016年10月24日，在城关社区卫生服务中心预防接种门诊接种第一剂次bOPV（批号201604056，有效期：20180427，北京天坛生物制品股份有限公司产品）。该疫苗为国家免疫规划一类疫苗，逐级供应，冷链运输，冷冻保存。城关社区卫生服务中心预防接种门诊共使用同批次脊髓灰质炎疫苗200支，无其他类似反应报告。
1.5标本采集、检验
山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院于2016年11月11日进行了快速专报。济南市槐荫区CDC于2016年11月12日及时开展了个案调查，于2016年11月21～22日采集了煞荽蟊惚瓯荆于2016年11月25日以冷藏方式送山东省CDC，大便标本为合格标本。山东省CDC于2016年12月7日开展了检测，作出检验报告，于2016年12月8日将阳性分离物送中国CDC进行VP1区核苷酸序列分析，于2016年12月14日检验报告确认从第二份大便标本分离到PV3疫苗相关株，且有两个位点发生变异。
2讨论
医保管理相关制度范文3
1 加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识
医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
1.1医院领导的重视和支持是关键
医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
1.2 强化医保管理人员的素质和政策水平
医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。
除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。
1.3 提高医务人员医保政策意识
加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。
1.4 对参保就诊人员进行广泛宣传教育
为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。
2 强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为
医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。
2.1 建立健全医保管理制度，量化考核指标
按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。
2.2 加强动态监测和重点监控
一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15 000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。
2.3 形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式
医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。
3 开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息
随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。
3.1 开发建立医保基金管理指标体系
厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。
3.2 实施医保网络化管理，规范医疗行为
医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。
4 更新观念，倡导诚信服务
由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。
4.1 尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”
按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。
4.2 以人为本，提升服务保障水平
实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。
医保管理相关制度范文4
关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展
随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。
1.当前面临的主要问题
随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。
第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。
第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。
如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。
2.完善组织机构，建立医保长效管理机制
加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。
2.1健全组织管理体系
根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。
2.2健全医保管理体系
建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。
第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。
第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。
第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。
第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。
第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。
3.建立宣传培训体系
加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。
4.建立沟通协调体系
与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。
与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。
医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。
5.加强网络监控，建立反馈机制
医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。
加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。
6.建立阳光监督机制
建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。
7.建立容错机制
容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”
8.结论
党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。
参考文献：
医保管理相关制度范文5
关键词：医院信息化；医保管理
医疗保险制度（简称：医保），是我国当前最主要的的社会保障体系，它为我国解决社会医疗问题，起到了重要的作用。在当前信息化大规模应用的形势下，医院为为提升自身的业务及及服务水平，正在逐步构建起全方位的医院信息系统，信息化的应用使医院的运行流程与环节都发生了根本性的改变。当医院的医保管理面对信息化带来的大数据时，利用传统的手工抽查处方和病历等方式，不仅覆盖面严重不足，而且效率低下。因此，基于信息技术的医院医保管理，对于提高效率和控制医疗费用，成为当前重要的思考方向。
1 医保制度对医院管理产生的相关影响
1.1医保制度给目前公立医院的医疗支付方式带来了变化?
医保费用的支付与结算，是目前众多公立医院运营的关键。目前医疗费用的支付主体，也由患者变为医保机构、医院和患者三方。因此，构建与该方法相适应的医疗收费保障系统是落实各种医保政策的关键。随着我国现阶段医保参保人数的不断扩大，对医保信息管理系统的需求也在不断的扩大。
1.2医保制度使得医院竞争加剧、经营难度增大?
医保支付制度涉及到卫生系统的多个层面，由于患者能自行选择医院，因此就医环境、医疗水平以及医疗质量等，自然成为患者的重要考虑因素，这就无形中加大了医院相互之间的竞争。这必然使医院管理者想方设法提高医院服务效率和服务质量，减少不必要的医疗浪费。另一方面，医保制度设置了众多的控制指标，使得就医过程中，医生很容易得罪患者而引起纠纷，进一步加大了医院的经营难度。
1.3目前总额控制的医保方式给公立医院管理带来的问题?
总额控制，顾名思义就是对公立医院的医保总量进行控制的一种方式，通常还采取"结余奖励"以及"超支不补"的相关政策。这就使得医疗机构在实际诊疗时，往往以医保的经济考虑为医疗导向，从而采取缩减各类成本和服务等手段，达到缩紧医疗费用开支的目的，从而损害了患者的权益。反之，若医院的实际医保费用尚未达到医保的预算标准，则医院会放松对医保费用的监控，但同时会造成大处方以及均次费用超标等多重问题。因此，如何在医疗服务过程中贯彻落实相关医保政策、减少违规行为，均需要信息化的支撑。
1.4医保制度对医院管理提出了更高的要求?
医保机构对医院进行支付是建立在患者的信息数据基础之上的，尤其体现在患者的病案上。对于不规范的医疗行为，医保机构可以对医院进行拒付甚至罚款。这就要求医院对病案加强管理，提高病案质量。由于医保人群逐步开始全覆盖，定点医院对医保信息的管理量也越来越大，并且随着电子病历系统（EMR）的逐步应用，这就要求医院建立起有效的信息化手段，对患者的相关医保信息进行优化管理。
2 信息技术在医院医保管理中的措施与方式
2.1强化对信息基础数据的管理与维护?
医保采取信息化监管的基础，是对医保诊疗项目、医保材料和医保药品这三大基础数据的维护与管理。根据医保的要求，定点医院必须全面并且及时地维护好这三大基础数据，而这些通常需要涉及信息、财务、设备等多个方面。在此基础之上，才能在门诊各类系统中设置符合标准的收费套餐，从而使得医技项目收费更加规范合理，实现各类门诊处方与系统的自动匹配，减少差错率，为临床医生开医嘱，提供信息化支撑。而在住院收费系统上，对于医保政策中有限制性或者禁止类的项目，最大限度地利用信息系统，在数据库中加以设置与限定。从源头上解决住院医保患者收错费的问题，并且避免医生在临床诊疗过程中，因执行医保政策不准确而造成违规。
2.2加强医保处方管理，利用信息化手段实现实时限制?
对于各类定点医院来说，都存在这样一个突出问题，那就是门诊医保患者往往以各种理由要求超量开药、超病种用药。而有的医生为避免与患者发生纠纷，同时化解医保指标监控，采取了让患者挂多号、分解大处方以及重复开药的方式。为了避免此类现象发生，必须在医院信息系统中设置保挂号控制，使得同一医保患者在一天内，同一科室不能同时挂两个同一级别的医师号；同时，设置区域智能提示，自动提醒医生该患者近期是否在本区域其他医院已经开过了同类型的药品；此外，设置重点药品的限制输入，超量处方将无法在信息系统中保存。这些措施的采用，将很好地控制医保药品的大处方，对于防范医保违规行为可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的医保质控系统，实施对医保的宏观管理?
目前，各医院均建立了医院信息化系统，并且还在不断发展壮大。利用现有的医院信息系统，研发医保管理的模块，将医保系统与政策紧密结合，从而满足将医保的财务管理信息化，通过系统可获取不同的统计数据，将原本的业务管理提升到了决策的阶段，为宏观的管理提供了大量的信息。可对各种不同数据、指标的查询，包括费用清单、费用对比、大病报销，同时还可对出院人次、人均费用、自付率、药费比等进行统计。在这些数据的基础之上，构建医院内部的医保主控的体系，并将医保经办机构对医院考核的指标进行归纳分析，从而更好的制定医院对医保的管理目标和具体的措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，形成通过指标考核，通过指标进行奖惩的整体规范化的管理。
2.4利用信息化技术，进行数据挖掘，实现对医保的动态监控。
传统手工抽查处方和病历的监控方式，即使发现了一些疑点，但是因为受到信息量的制约而只能被理解为是小问题，但从整个医院系统来说，这就可能是一个很大的问题。以数据化的缴费处方和电子病历为依据，对临床诊疗情况进行动态的把控，从而对医疗行为实行全方位的动态的监控。通过系统可对不同的患者的费用清单进行汇总，并可总结出患者在什么时候用过什么药，做过什么检查等；同时审核人员可对患者进行检查对照，并检查患者是否符合出院的的标准；检查用药是否符合相关的要求，并对病历当中存在的缺陷及时与临床方面进行沟通，从而在保证医疗质量的基础上控制相关的医疗费用；通过对入院方面的诊断、费用的组成等信息的跟踪，从而为新的临床路径实施优化，并为不同的科室提供相关的建议和意见。同时采用数据挖掘技术，通过制定多重数据统计与分析模型，对医疗费用、医疗服务人次、患者就医购药人次等宏观趋势及分布情况进行分析，确定违规倾向和问题趋势，提供监管重点。对有违规记录，药品数量、费用不符合常规的医生进行重点跟踪，实现对医生行为的监管。
2.5医保报表是全面反映医院医保情况的重要依据。
通过信息化手段，可以做到时时准确地统计医保费用情况、合理用药情况，对这些数据进行信息化监管、定期统计与分析，为医院管理层的决策提供重要的数据依据。
3 结论
总之，在医疗保险制度不断改革的新形势下，医院医保管理面临着大数据的挑战。利用信息化的技术手段，必将是未来医院管理的趋势，为在医疗服务过程中贯彻医保政策、减少违规行为提供了有力支撑。
医保管理相关制度范文6
关键词:医保 管理 经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨 论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
