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医保的相关制度范文1
［关键词］医疗保险制度改革；医疗质量管理；对策
［中图分类号］F842.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）48-0137-01
1 我国医疗保险制度改革实施现状
1.1 医疗保险制度覆盖范围明显扩大
在新的医疗保险制度的要求下,政府职员和大学生也纳入了医疗保险覆盖的范围内,为医疗保险制度管理一体化提供了良好的基础。另外,城镇医疗参保人员数量也有了明显的提高：仅2009年,我国城镇医疗参保人员就增加了8000万。截至2009年年底,城镇参保人员覆盖率达到了93%,新农合覆盖率达到94%。然而我们不能忽视的是,仍有一部分城镇居民没有涵盖在医保的范围内,这些人的看病治病问题仍是今后需要着力解决的问题。
1.2 医疗服务费用的不合理增长得到了初步遏制
居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务提供方的约束,促使其提供成本更低,效率更高,质量更优的服务。近几年来,卫生系统综合医院人均门诊费用和住院费用的增长率较之前有大幅度降低,医疗费用支出结构相对合理,个人负担基本适中,居民“看病难、看病贵”的问题有所缓解。
1.3 “以药养医”的现象仍然存在
在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医院总收入的比例较少,形成了一定的亏损。第二,医疗服务市场具有一定的专业性,一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级以上医院的药费基本占总收入的60％以上(一些超过了65％),这与45％的规定是有距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构的住院、门诊部就成为最大药品经销商。
2 医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响
医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。提高医疗质量是医院管好科室的出发点和最终归宿所在。加强医疗质量管理、提高医疗质量,是医院治院之本,也是推动我国医疗保险事业顺畅发展的坚实基础。随着基本医疗保险制度改革的深化,医生―医疗保险―患者三者之间的关系日益密切,医保政策的制订、贯彻、实施每个环节都离不开医院的积极配合和支持；医院作为供方在确保参保职工的医疗需求,保证医保基金合理使用上,也离不开医保机构的理解和支持。由此可见,医院在医保顺利运行中起着承上启下的中间环节作用。
医疗保险保险制度改革,根据“以支定筹、收支平衡”的原则,建立医疗保险基金,同时通过建立有效的费用制约机制,强化对医疗机构的管理制度,进而对医院的生存和发展产生了重大而深远的影响。
2.1 医院的管理、监督和控制体系将得到强化
医疗保险制度强调“公平与效率”并重,强调合理控制医疗费用,实行医疗保险后医院在资源投入稳步增加的基础上,将面临来自社会各方面的控制。医疗保险管理部门将对医院加强管理,强化监督。网络化医疗保险管理机构的设置,有利于强化医疗保险管理部门的地位和管理职能,加强对医院的制约力度。同时,根据医疗保险制度平稳实施和长远发展的要求,医疗保险管理部门将加强对医院的宏观控制和调整,例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划医院布局等。社会医疗保险制度实施后,控制医院经营行为、规范医生服务行为将成为医疗保险业务管理的重点,医疗质量也将随之成为衡量管理成败与否的关键。
2.2 医院的竞争机制将发生变革
实施社会医疗保险改革制度后,各地区保险管理机构和卫生行政部门将通过多种手段,改变目前医院以高精技术竞争和药品为核心的竞争机制,力争形成以服务质量和服务价格为核心的竞争机制。目前,我国卫生服务体制不规范,医院机构重叠、地区之间分布不均衡、各级医院功能和职责划分不清,造成竞争机制不健全,竞争秩序比较混乱。因此,实施医疗保险改革制度后,通过制定和实施区域卫生发展规划,进行医疗网点的调整和医院功能的有机重组,医院竞争机制将逐步趋于完善。同时,通过建立职工享受一定就医自由的定点医疗制度,将为医疗服务供体之间的公平竞争创造条件。通过上述调控措施,医疗竞争机制和经营环境将得到显著改善,医院之间服务质量和服务价格的竞争尤为激烈,卫生资源的浪费也将随之减少。
2.3 医药分开结算将使医院管理规范化
由于门诊药房与医院分开,病人须凭医生处方到社会零售药店购药,可凭医保卡结算药费,使由于药价产生的问题随之减少,有利于医院与药房的规范化管理,提高医院的医疗质量。
3 主要对策
3.1 强化医护人员的医德医风教育
医保改革后,门诊药房与医院分开,医院通过药品所产生的收入将随之减少,这对于医院的管理也是一个挑战。医院应强化医德医风教育,树立以“仁”为本的医风,从根本上改善医院的医疗质量。对于违反医院规章制度,败坏医德医风的医务工作者以法律手段给予相应的惩戒,帮助医院树立积极健康的医疗风气。
3.2 成立独立于医院的专业性医疗质量监管部门
成立独立于医院的专业性的医疗质量监管部门,收集就诊患者对医疗工作者的医疗服务的即时评价,根据年评价情况调整医疗保险在该医院的报销比例,促进各基层医院之间的良性竞争,提高医生与患者之间的沟通质量,使患者的权利和义务得到保证。各医院也应实行与岗位绩效相关的薪酬统计,提高医务工作者工作的积极性。
3.3 开通医疗费用借贷业务
虽然我国几次进行医疗保险制度改革,逐步扩大医疗保险的覆盖面积,但是还有很多居民没有基本的医疗保障,他们在医院接受的医疗服务也将因此受到影响。若将银行与医院联合,开通医疗费用借贷业务,则可以缓解贫困人群的资金压力,为人们顺利就医提供便利,为医院提高医疗质量管理水平提供充足的物质保障。
当前,医疗保险改革已取得初步成效,医院作为医疗服务的提供者,是实行医疗保险改革的主导力量。因此,医院应正视现实,以医疗改革为契机,变压力为动力,积极采取切实可行的措施,加强监督,建立合理的约束、激励机制,充分调动医务人员的积极性和主观能动性,发挥人力资源的最大潜力,同时不断增强竞争能力,加强内涵建设。只有这样,医院才能在日益激烈的医疗卫生市场竞争的战场上立于不败之地。
参考文献：
医保的相关制度范文2
国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。
《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求：一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省（区、市）在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
《意见》强调，整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
医保的相关制度范文3
[关键词]白细胞介素32；瘢痕疙瘩；Bcl-2；TGF-β1；BAX
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-1987-04
人白介素32 （interleukin-32， IL-32）最早于1992年由Dahl等[1]提出，2005年Kim SH等[2]研究发现其有多种炎症反应细胞因子的特性。目前研究证实IL-32不仅可诱导炎性细胞因子产生，而且在调节细胞增殖与凋亡中发挥重要作用[3]，临床上已经用于防治肿瘤和结缔组织疾病的研究 [4]。瘢痕疙瘩具有肿瘤样生长的生物学特性，是一种自身免疫性、炎症性疾病[5]。有关重组腺相关病毒介导的IL-32基因（rAAV2 IL-32）抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞（Keloid Fibroblasts，KFs）增殖的机制研究尚未见文献报道，由此，笔者通过构建IL-32基因重组腺相关病毒表达载体并转染KFs，研究IL-32基因对KFs增殖的影响及机制探讨，从另一角度认识瘢痕疙瘩的发病机制，可能从分子水平上为瘢痕防治提供新的思路。
1 材料和方法
1.1 材料：rAAV2 IL-32及重组腺相关病毒空载体（广州莱德尔生物科技公司设计提供），KFs（广东医学院整形外科研究所），小牛血清和DMEM培养基（Gibco公司），MTT（Sigma公司），IL-32引物：IL32-F TCCCGAAGGTCCTCTCTGAT， IL32-R CATAATAAGCCGCCACTGTCT、BCL2引物：BCL2-F TCATGTGTG TGGAGAGCGTC，BCL2-R AGCCTCCGTTATCCTGGATC、BAX引物：BAX-F GATGCGTCCACCAAGAAGCT，BAX-R CGGCCCCAGTTGAAGTT G、TGF-β1引物：TGF-β1-FCACGTGGAGCTGTACCAGAA，TGF-β1-R GAACCCGTTGATGTCCACTT、18srRNA引物：18srRN A-F CCTGG ATACCGCAGCTAGGA、18srRNA-R GCGGCGCAATACGA ATGCCCC（上海生工生物科技有限公司合成）。人IL-32、Bcl-2、BAX、TGF-β1抗体（北京博尔迈生物技术有限公司）。
1.2 方法
1.2.1 重组腺相关病毒载体rAAV2-IL-32的病毒滴度测定：应用CMV探针（地高辛标记）点杂交方法检测病毒液中rAAV2-IL-32的物理滴度（以病毒基因组数/ml，vg/ml表示）。准确定量质粒SV40，用稀释缓冲液（梯度稀释后）点样尼龙膜上；待测病毒液rAAV2-IL-32样品用DNase I和RNase稀释，终浓度均为1μg/ml，于37℃消化1h，提取rAAV2 DNA， 100℃水浴5min变性，置于冰浴中。按试剂盒说明以一定比例稀释缓冲液后点膜。按Boehringer Mannheim公司试剂盒说明书，再进行预杂交、杂交、洗膜、显色。通过计算IL-32的拷贝数、再乘以与其杂交信号强度一致的病毒液样品的稀释倍数而得出rAAV2-IL-32的物理滴度，滴度计算公式：滴度（v.g./ml）= 杂交信号对应的拷贝数×2×稀释倍数。
1.2.2 细胞培养：KFs的培养：含10%小牛血清的DMEM培养基，置于CO2培养箱内（37℃，5% CO2）培养。当细胞铺满瓶底时进行消化、传代。实验用3～4代细胞。
1.2.3 荧光显微镜观察rAAV2-IL-32感染效果：按照常规方法扩增腺相关病毒，分别以感染复数（MOI）103，104，105的比例感染KFs，通过荧光显微镜观察感染48h后EGFP的表达，并以此选择最佳感染浓度。
1.2.4 RT-PCR方法检测IL-32转录表达：rAAV2-IL-32感染KFs48h后，收获1×105细胞，离心沉淀，抽提总RNA，按照试剂盒说明书进行逆转录，用IL-32的引物做PCR检测，PCR的反应条件为94℃ 4min，94℃ 50s，55℃ 50s，72℃ 1min，35个循环，72℃ 10min。
1.2.5 MTT法检测rAAV2-IL-32对KFs增殖的影响：以10%小牛血清DMEM配成浓度为1×105/ml的细胞悬液，加入96孔培养板；每孔100μl，37℃、5% CO2孵育过夜；分别以感染复数（MOI）103，104，105的比例加入IL-32及腺相关病毒空载体作为对照（每组设3个复孔），37℃、5% CO2孵育72h后，每孔加MTT（5mg/ml）10μl；继续孵育4h后加入溶解剂10%SDS，1%HCL（1mol/L），每孔100μl，37℃孵育，6h后在多功能酶标仪上测吸光度（570nm）值，并计算相对增殖率。
1.2.6 RT-PCR方法检测rAAV2-IL-32感染KFs后的Bcl-2、BAX、TGF-β1的表达：rAAV2-IL-32感染KFs48h后，收获1×105细胞，离心沉淀，提取总RNA，按照试剂盒说明书作逆转录。用IL-32的引物做PCR检测，PCR的反应条件为：94℃ 4min，94℃ 50s，55℃ 50s，72℃ 1min，35个循环，72℃ 10min。
1.2.7 蛋白质印迹检测rAAV2-IL-32感染KFs后的Bcl-2、BAX、TGF-β1的表达：rAAV2-IL-32感染KFs48h后，收集细胞，PBS洗涤2次，加入裂解缓冲液，冰上放置30min。然后在4℃、15 000×g离心15min，收集样品并与上样缓冲液一起煮沸10min，进行SDS-PAGE电泳；再将凝胶蛋白转印到硝酸纤维膜上，经5%脱脂奶粉封闭1h，加入一抗室温孵育2h，TBST缓冲液洗3次，再加入辣根过氧化酶标记的二抗孵育1h，ECL发光液作用1min后以化学发光凝胶成像系统扫描记录实验结果，并进行定量分析。
1.2.8 统计分析：实验数据采用SPSS15.0统计学软件分析，计量资料结果用均数±标准差（x±s）表示；两组间差异比较用t检验，三组间差异比较用方差分析和q检验。P>0.05差异无统计学意义，P
2 结果
2.1 重组腺相关病毒载体rAAV2-IL-32的病毒滴度测定（表1），病毒滴度为 5.2×1011 v.g./ml。
2.2 IL-32在KFs中的表达
2.2.1 rAAV2-IL-32感染KFs后的荧光表达：rAAV2-IL-32感染KFs48h后，荧光显微镜观察细胞，rAAV2-IL-32在感染复数（MOI）105时感染效率达50%以上（图2、3）。说明重组腺相关病毒转染成功，感染效率达到实验要求。
2.2.2 RT-PCR结果：rAAV2-IL-32感染KFs经RT-PCR验证在570bp处出现高表达电泳条带，而腺相关病毒空载体组则未出现电泳条带，表明rAAV2-IL-32在KFs中过表达（图4）。
2.3 rAAV2-IL-32对KFs增殖能力的影响：腺相关病毒空载体和rAAV2-IL-32按照不同的感染复数浓度感染KFs，72h后，用MTT检测方法分析KFs相对增殖率（图5）。结果显示：rAAV2-IL-32组比对照组细胞增殖率差异有显著性（P
2.4 RT-PCR方法检测rAAV2-IL-32感染KFs后Bcl-2、BAX、TGF-β1的表达（表2）。
2.4.1 Bcl-2、TGF-β1的表达结果：rAAV2-IL-32感染KFs 48h后，结果显示： Bcl-2、TGF-β1在KF组的表达水平明显高于正常皮肤组（P
2.4.2 BAX的表达结果：rAAV2-IL-32感染KFs 48h后，结果显示：BAX在KF组的表达水平明显低于正常皮肤组（P
2.5 蛋白质印迹检测rAAV2-IL-32感染KFs后Bcl-2、BAX、TGF-β1的表达：rAAV2-IL-32感染KFs 48h后，蛋白质印迹法检测显示Bcl-2、TGF-β1的表达水平降低，BAX的表达升高（图6），表明体外感染rAAV2-IL-32可上调BAX蛋白的表达，同时下调Bcl-2、TGF-β1蛋白的表达。
3 讨论
近来许多研究表明，瘢痕疙瘩的形成可能与基因的结构、功能或表达异常有关，但其调控机制尚不明确。瘢痕疙瘩在临床表现及组织病理学改变等方面与良性肿瘤有某些相似之处，研究发现肿瘤相关基因及细胞因子在瘢痕疙瘩与正常皮肤中存在表达差异[6]，它们在瘢痕疙瘩的发生发展中起着重要作用。人IL-32基因定位于染色体16p13.3上，含有8个小外显子，跨长约5kb。人IL-32 mRNA长为1.2kb，在免疫组织中表达增强[7]。目前发现，IL-32一共有6种剪接变异体[11]：IL-32α、IL-32β、IL-32γ、IL-32δ、IL-32ε和IL-32ζ蛋白。IL-32的主要生物学功能：①诱导产生炎症细胞因子[4]；②是重要的调节细胞增殖与凋亡的基因：在T细胞中，IL-32的大量表达可诱导细胞凋亡[8]；③在自身免疫性、炎症性疾病里起重要作用[9]：IL-32可诱导多种细胞因子的产生，同时与多种炎症性疾病密切相关；是一种前炎症反应细胞因子，与疾病的严重性程度相关，在适应性免疫应答和固有性免疫应答中发挥作用。
在瘢痕疙瘩组织中及体外培养的KFs中均发现了细胞增殖调控及细胞凋亡方面的异常。研究显示凋亡相关基因的表达异常与瘢痕疙瘩的形成相关[10]。本课题组前期研究结果提示人IL-24基因在瘢痕疙瘩组织中的表达低下[11]。本研究发现人IL-32基因调控细胞凋亡机制与IL-24基因（肿瘤抑制基因）具有一致性，提示IL-32基因可作为病理性瘢痕基因治疗的有效候选靶基因之一。
原癌基因Bcl-2有促进细胞增殖和抑制细胞凋亡的作用，TGF-β1可促进瘢痕成纤维细胞的增殖与分化，从而参与病理性瘢痕的形成。与其相对应的细胞凋亡相关基因BAX则可促进瘢痕成纤维细胞凋亡。本实验成功将人IL-32基因腺相关病毒载体导入到人KFs中，通过RT-PCR及蛋白质印迹检测显示：Bcl-2、TGF-β1在KF组的表达水平高于正常皮肤组；BAX的表达水平低于正常皮肤组。而Bcl-2、TGF-β1在KF-IL-32组的表达水平明显低于KF组和KF- EGFP组；BAX在KF-IL-32组的表达水平高于KF组和KF- EGFP组。提示IL-32在mRNA和蛋白水平通过抑制Bcl-2、TGF-β1的表达或者同时提高BAX表达从而抑制瘢痕的增生。这有可能是IL-32基因抑制瘢痕疙瘩增生的机制之一。
本实验仅研究了IL-32基因在体外实验中对KFs部分细胞因子间的相互作用。而IL-32基因与其他细胞因子间的作用以及通过何种信号转导途径影响瘢痕凋亡，还有待进一步研究。
[参考文献]
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医保的相关制度范文4
关键词：新医保制度 医院经济效益 作用
我国经济科技不断进步，传统的医保制度已经无法满足人们的需求。随着新医保的逐步完善和推行，一些相关的核算标准和内容也随之更新。比如，医保住院患者治疗的定额医疗、单病种的报销比例等都开始实行新的核算标准。这些新制度的制定和实施无论是对医院的医保财务工作还是医院的经济效益都产生了重要的影响。因此，为了医院的长远发展考虑，医院必须高度重视并认清新医保制度给医院带来的影响，结合自身的状况制定出相应的解决措施。
一、新医保的基本概念
在探究新医保制度对医院经济效益的影响及医院的应对措施前，我们应该首先了解新医保的基本概念。只有深入了解新医保制度，才能有效的分析出其与医院经济效益之间的关系。
新医保制度目前已经覆盖了我国的很多地区，受众群体数量非常之大。可大体分为三大体系，即新农村医保体系、城镇居民医保体系和城镇职工医保体系。医保费用由用人单位与职工共同承担，保险基金形式是个人账户与社会统筹相结合。随着新医保制度的推行，改变了过去的保费公费制、覆盖面有限、相关费用全部由国家或企事业单位承担等种种弊端。不仅高效发挥了社会统筹性，也调动了群众的积极性。
二、新医保对医院经济效益的影响
新医保制度的推行，给人民群众带来就医福利的同时，还进一步加深了医疗卫生体制改革。在给医院带来发展机遇的同时，也带来了经济效益上的影响和挑战。
（一）影响医院的财务控制能力
在新医保制度被广泛实施的背景下，医院对财务控制的能力并没有相应的提高。很多医院的财务管理人员仍旧按照事业单位的标准对医院财务做预算，仅仅满足于管理医院的正常收支水平，并没有重视医院的财务预算对医院总体经营情况的影响。进而导致在新的医保制度背景下，医院的财务管理部门没有高效的发挥其应有的财务控制功能，造成了医院财务的无端浪费和流失，在一定程度上降低了医院管理决策的科学、合理、高效性。
（二）影响医院的收入
新医保制度的实施导致了医院与医保的结算方式不对等，从而影响了医院的收入。通常情况下，医院需要按照有关规定的要求，对于参保患者及时的办理结算，这种形式对参保人来说相对比较方便。但在执行过程中，医院需要与相关的医保部门进行结算，对不同的缴费基数与参保对象要进行偿付比例的合理分配，对单病种或疑难病等还须进一步细化。繁琐的过程给医院的财务管理部门带来了很大负担，进而对医院的收入及发展产生了不利影响。
（三）影响医院财务管理人员的工作能力
在很多医院，相关财务人员常常只顾忙于日常事务，对新的医保制度并不是十分的了解。而在进行财务管理时也没有做到与时俱进，仍沿用传统的财务管理手段。但传统的财务管理手段无法完全适用于新的医保政策。因此，在一定程度上影响了新医保制度的开展和运行，给医院的经济效益带来了不利影响。
三、新医保制度下医院应对经济影响的措施
（一）完善相关的运营机制
在完善运营机制方面，医院可以实行院长负责制，在一定程度上扩大医院的自主经营权，运用经济杠杆对相关的管理机构进行约束，明确医院的发展方向。重视学科建设、人员配置与机构设置等，运用科学高效的管理办法加强对医院财务的管理。既要加强成本核算，也要注意对于相关人才的培养。打造技术精湛的财务管理团队和医疗团队，进而提高市场竞争力。
（二）加强对医院财务人员的管理
在新医保制度下，医院要注重与时俱进，提高财务管理人员及医保从业人员对新医保政策的认识。可以定期的进行相关培训，以此来加强财务人员及医保从业人员对新医保政策的理解，并提高专业技能。为刺激相关人员的积极性，医院可以适当的进行工资激励制。实施按岗定酬、按业绩定酬等。确保人才分配的合理性。只有这样，才能完善医院的业务流程，对医保资金的使用做出合理的分析与审核，确保医院的财务管理可以有效的配合医院正常经营。
（三）加强对医疗应收款项的管理
加强医院对医疗应收款的管理，首先要做好记账工作，对医保参保病人的门诊及住院资料进行记录。其次，要准确掌握到期款项的数额，与医保机构及时的联系，并核对清算。加强对以往拒付款的分析和考察并及时处理。最后，要及时与医保部门沟通协调，合理争取款项的拨付数量，提高相应的弹性结算比例。在便民的前提下使医院经济良性发展。
（四）做好年度医保预算
每年医疗机构要做好医保预付金的使用计划，做好预算，按月或季度进行检查或中结，查看医保统筹金使用情况，避免年末结算时超标。
四、结束语
医疗保险一直以来都是医院财务管理的重要组成部分，医疗保险的改革不仅有利于深化医疗卫生体制的改革，也在一定程度上给医院的经济效益带来新了的机遇和挑战。因此，医院必须重视医保带来的相关影响，提高财务人员及医保从业人员的专业素养，完善并加强对医院财务的预算以及管理，制定合理的医保结算方法。进而将医院的财务管理工作推向科学化，为医院的可持续发展提供雄厚的经济基础。
参考文献：
[1]夏志娜.新医保制度对医院经济效益的影响分析及应对措施[J].时代金融，2013（03）
医保的相关制度范文5
莱西市农村合作医疗管理中心山东莱西266699
摘要院城镇居民医保工作与广大人民群众的切身利益息息相关，同时它更是一项惠民、利民的工程。2007 年，我国开始实施城镇居民医疗保险制度，在这短短的几年内，居民医保工作取得了一些成绩和进步，但仍存在着诸多问题阻碍着居民医保工作的进一步发展。本文分析了现阶段居民医保工作中所面临的问题，并针对这些问题提出了几点解决对策。
关键词 院医保工作；城镇居民；问题与对策
1 现阶段居民医保工作面临的问题
1.1 城镇居民医疗保险制度存在缺陷从1978 年起，城镇职工基本医疗保险制度开始在我国建立，之后为了适应社会发展的需求，2007 年起又开始启动城镇居民基本医疗保险试点的计划，无论从哪个角度讲，我国居民医保工作起步的时间都比较晚，相应的，有关居民医疗保险制度肯定存在缺陷，有待进一步的健全和完善，这也使得城镇居民医疗保险不能发挥它真正的优势与作用。例如现阶段，部分地区的城镇医保只有在患有大病时才能够入院并享受相应的医疗待遇，但是有关部门并没有设置医疗补助这一项目。正是因为医院不存在门诊医疗补助这一医保项目，导致很多城镇居民虽然参与了医疗保险，但是在患病住院后并不能真正意义上得到医疗保障所应给予的医疗待遇，使得很多居民认为参与医疗保险并没有太大的意义，很大程度上打击了他们继续参保的热情与积极性。如果不能处理好这些制度政策之间的相互转化，会让医疗保险工作变得非常混乱，导致有些人会享受双重待遇，而有些人会覆盖不到问题的出现。
1.2 相关的监督管理机制有待健全现阶段，城镇居民医保制度中不健全的监督与管理机制阻碍了居民医保工作的进一步推进和发展,主要体现在部分定点医疗机构开大处方、销售用药目录之外的药物以及没有必要的、不合理的大型检查等情况，这些问题不但降低了城镇居民应获得的补偿金，让他们遭受经济上的损失，而且导致居民与医保工作关系紧张，使居民医保工作很难有大幅度的推进进度。同时人员构成和社会经济条件的复杂也为居民医保管理工作加大了难度。城镇居民医保主要的工作对象是城镇非从业人员以及其他的没有被职工医疗保险所覆盖的人群，它包括老年人、小学生、残疾人以及少年儿童等，而且这些城镇居民的经济情况差异比较大，贫富差距相对悬殊，所以就要根据他们的实际情况确定其缴费能力和政府所要做出的具体补助额，因此居民医保工作的个性化很强，也在无形中增加了工作量。
1.3 城镇居民医保工作统筹层次有待提高城镇机敏如果是在省、市、县参与的医保，那么他到省、市、县以外的定点医院就不能够享受有关的优惠政策，而且很多药品和项目都不在要报销的范围之内，报销的比例设定的相对较低，居民享受到的优惠待遇和范围就比较小，这与他们的期望值存在差距。低水平的统筹层次不仅不能对风险进行防范，而且也不能让医保资金的互助共济作用得到充分的发挥。其次流动性、分散性很强的城镇居民，社区医疗机构落后的基础设施、薄弱的医疗水平、之后的人员配备以及有待改革的机构机制等等不同程度地影响着城镇居民的舒心就医，也为居民医保工作带来了严峻的挑战。
2 有效推进居民医保工作的对策
2.1 加大医保宣传力度，提高城镇居民参保的积极性现阶段，有相当一部分城镇居民对医保的认识还停留在表面，并没有认识到医保对于他们的重要性以及受惠作用，想当然的认为医保可有可无。居民对医保的这种偏差认识很大程度上要归咎于宣传工作做的不到位，所以要加大宣传力度，增强居民的参保意识。此外，还应组织相关人员深入社区免费为居民提供咨询服务，开通医保热线，编印相关的医保资料，全方位的让城镇居民认识到医保的优越性以及它对自身和整个家庭的重要性，让参保意识在居民脑中如影随形，从而有效提高城镇居民参保的热情与积极性。
2.2 完善城镇居民医保制度，实现相关政策无缝衔接首先要根据城镇居民的实际情况制定严格有效的医疗报销制度，尤其是审核方面，按照报销制度有序的开展医疗报销工作，贯彻落实医疗报销制度，从而使医保制度真正的做到惠民、利民。当然还要加强对医保金的管理、审核以及监督力度，做到每一项医保金的去处都详细可查，都能发挥它互助互济的作用。在完善医保制度方面，最值得重视的是职工医保、居民医保以及新农合医保之间各项医保政策的无缝衔接。在制度建设的过程中，一定要考虑到城镇居民身份的多样性以及居民类型的不间歇转换性，尽可能的实现医疗保障制度能够覆盖到不同的人群类别，使各项政策制度之间可以互通互转、衔接顺畅，从而有效完善城镇居民医疗体系，在制度上使居民看病难、看病贵的问题得到有效解决。同时还要使卫生计划和医疗资源规划科学、分布合理，让医疗卫生本身的改革得到进一步的深化，从而有效规范医疗卫生市场，完善定点医院的医疗制度和信誉等级制度。当然在补助方面，对于经济收入不同的城镇居民尤其是领低保的人员，政府要适当提高医疗补助标准，以便让每一位参保的城镇居民都可以享受到医疗政策的优惠待遇。
2.3 提高城镇居民医保服务质量首先是加大财政投入力度，提高医保经办水平，尽快的建立起医保信息系统，实现职工医保信息系统和基层社区服务平台之间的互联，为城镇居民医保搭建一个行之有效的医疗服务平台。同时还要注重提升统筹层次。为了那些行动不便、分散性以及流动性比较强的城镇居民也可以享受到优质的医疗服务，一定要加强有关服务平台的建设，使基层服务平台网络布局合理，尽可能的兼顾到所有参保的城镇居民。而且根据实际情况一步步的提高统筹层次，让参保的城镇居民即使在异地也可以享受到医疗政策的优惠服务。其次，加强对相关工作人员的培训，让他们不但熟悉了解和掌握有关的专业知识，还要树立以人为本的服务态度，此外还要注意改善城镇居民医保的工作条件，从而用热情友好的服务态度得到参保居民的信任，激发并保护他们参保的积极性，用良好舒适的医保条件让广大城镇居民舒心就医，为推进城镇居民医保工作做出贡献。
参考文献：
[1]郑静.如何以科学发展观推进城镇居民医保工作[J].财经界(学术版),2014(14):48.
[2]杨辉,曹亚飞.医保关系转移接续中存在的主要问题与对策[J].行政与法,2013(12):55-60.
[3]郑志博,孟园,王昕.关于城镇居民医保的思考与建议[J].医院院长论坛,2010(06):48-50.
医保的相关制度范文6
关键词：医院信息化；医保管理
医疗保险制度（简称：医保），是我国当前最主要的的社会保障体系，它为我国解决社会医疗问题，起到了重要的作用。在当前信息化大规模应用的形势下，医院为为提升自身的业务及及服务水平，正在逐步构建起全方位的医院信息系统，信息化的应用使医院的运行流程与环节都发生了根本性的改变。当医院的医保管理面对信息化带来的大数据时，利用传统的手工抽查处方和病历等方式，不仅覆盖面严重不足，而且效率低下。因此，基于信息技术的医院医保管理，对于提高效率和控制医疗费用，成为当前重要的思考方向。
1 医保制度对医院管理产生的相关影响
1.1医保制度给目前公立医院的医疗支付方式带来了变化?
医保费用的支付与结算，是目前众多公立医院运营的关键。目前医疗费用的支付主体，也由患者变为医保机构、医院和患者三方。因此，构建与该方法相适应的医疗收费保障系统是落实各种医保政策的关键。随着我国现阶段医保参保人数的不断扩大，对医保信息管理系统的需求也在不断的扩大。
1.2医保制度使得医院竞争加剧、经营难度增大?
医保支付制度涉及到卫生系统的多个层面，由于患者能自行选择医院，因此就医环境、医疗水平以及医疗质量等，自然成为患者的重要考虑因素，这就无形中加大了医院相互之间的竞争。这必然使医院管理者想方设法提高医院服务效率和服务质量，减少不必要的医疗浪费。另一方面，医保制度设置了众多的控制指标，使得就医过程中，医生很容易得罪患者而引起纠纷，进一步加大了医院的经营难度。
1.3目前总额控制的医保方式给公立医院管理带来的问题?
总额控制，顾名思义就是对公立医院的医保总量进行控制的一种方式，通常还采取"结余奖励"以及"超支不补"的相关政策。这就使得医疗机构在实际诊疗时，往往以医保的经济考虑为医疗导向，从而采取缩减各类成本和服务等手段，达到缩紧医疗费用开支的目的，从而损害了患者的权益。反之，若医院的实际医保费用尚未达到医保的预算标准，则医院会放松对医保费用的监控，但同时会造成大处方以及均次费用超标等多重问题。因此，如何在医疗服务过程中贯彻落实相关医保政策、减少违规行为，均需要信息化的支撑。
1.4医保制度对医院管理提出了更高的要求?
医保机构对医院进行支付是建立在患者的信息数据基础之上的，尤其体现在患者的病案上。对于不规范的医疗行为，医保机构可以对医院进行拒付甚至罚款。这就要求医院对病案加强管理，提高病案质量。由于医保人群逐步开始全覆盖，定点医院对医保信息的管理量也越来越大，并且随着电子病历系统（EMR）的逐步应用，这就要求医院建立起有效的信息化手段，对患者的相关医保信息进行优化管理。
2 信息技术在医院医保管理中的措施与方式
2.1强化对信息基础数据的管理与维护?
医保采取信息化监管的基础，是对医保诊疗项目、医保材料和医保药品这三大基础数据的维护与管理。根据医保的要求，定点医院必须全面并且及时地维护好这三大基础数据，而这些通常需要涉及信息、财务、设备等多个方面。在此基础之上，才能在门诊各类系统中设置符合标准的收费套餐，从而使得医技项目收费更加规范合理，实现各类门诊处方与系统的自动匹配，减少差错率，为临床医生开医嘱，提供信息化支撑。而在住院收费系统上，对于医保政策中有限制性或者禁止类的项目，最大限度地利用信息系统，在数据库中加以设置与限定。从源头上解决住院医保患者收错费的问题，并且避免医生在临床诊疗过程中，因执行医保政策不准确而造成违规。
2.2加强医保处方管理，利用信息化手段实现实时限制?
对于各类定点医院来说，都存在这样一个突出问题，那就是门诊医保患者往往以各种理由要求超量开药、超病种用药。而有的医生为避免与患者发生纠纷，同时化解医保指标监控，采取了让患者挂多号、分解大处方以及重复开药的方式。为了避免此类现象发生，必须在医院信息系统中设置保挂号控制，使得同一医保患者在一天内，同一科室不能同时挂两个同一级别的医师号；同时，设置区域智能提示，自动提醒医生该患者近期是否在本区域其他医院已经开过了同类型的药品；此外，设置重点药品的限制输入，超量处方将无法在信息系统中保存。这些措施的采用，将很好地控制医保药品的大处方，对于防范医保违规行为可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的医保质控系统，实施对医保的宏观管理?
目前，各医院均建立了医院信息化系统，并且还在不断发展壮大。利用现有的医院信息系统，研发医保管理的模块，将医保系统与政策紧密结合，从而满足将医保的财务管理信息化，通过系统可获取不同的统计数据，将原本的业务管理提升到了决策的阶段，为宏观的管理提供了大量的信息。可对各种不同数据、指标的查询，包括费用清单、费用对比、大病报销，同时还可对出院人次、人均费用、自付率、药费比等进行统计。在这些数据的基础之上，构建医院内部的医保主控的体系，并将医保经办机构对医院考核的指标进行归纳分析，从而更好的制定医院对医保的管理目标和具体的措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，形成通过指标考核，通过指标进行奖惩的整体规范化的管理。
2.4利用信息化技术，进行数据挖掘，实现对医保的动态监控。
传统手工抽查处方和病历的监控方式，即使发现了一些疑点，但是因为受到信息量的制约而只能被理解为是小问题，但从整个医院系统来说，这就可能是一个很大的问题。以数据化的缴费处方和电子病历为依据，对临床诊疗情况进行动态的把控，从而对医疗行为实行全方位的动态的监控。通过系统可对不同的患者的费用清单进行汇总，并可总结出患者在什么时候用过什么药，做过什么检查等；同时审核人员可对患者进行检查对照，并检查患者是否符合出院的的标准；检查用药是否符合相关的要求，并对病历当中存在的缺陷及时与临床方面进行沟通，从而在保证医疗质量的基础上控制相关的医疗费用；通过对入院方面的诊断、费用的组成等信息的跟踪，从而为新的临床路径实施优化，并为不同的科室提供相关的建议和意见。同时采用数据挖掘技术，通过制定多重数据统计与分析模型，对医疗费用、医疗服务人次、患者就医购药人次等宏观趋势及分布情况进行分析，确定违规倾向和问题趋势，提供监管重点。对有违规记录，药品数量、费用不符合常规的医生进行重点跟踪，实现对医生行为的监管。
2.5医保报表是全面反映医院医保情况的重要依据。
通过信息化手段，可以做到时时准确地统计医保费用情况、合理用药情况，对这些数据进行信息化监管、定期统计与分析，为医院管理层的决策提供重要的数据依据。
3 结论
总之，在医疗保险制度不断改革的新形势下，医院医保管理面临着大数据的挑战。利用信息化的技术手段，必将是未来医院管理的趋势，为在医疗服务过程中贯彻医保政策、减少违规行为提供了有力支撑。
