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医保基金支付管理办法范文1
为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20*〕20号），结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）
凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
㈠具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；
㈡具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
㈢根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）
市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。
第四条（登记和缴费）
居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。
登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。
第五条（基金筹集）
居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：
㈠70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；
㈡60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；
㈢超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；
㈣中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。
参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。
第六条（基金管理）
居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第七条（医保待遇）
参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：
㈠70周岁以上的人员，住院支付70％，门诊急诊支付50％；
㈡60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60％，门诊急诊支付50％；
㈢超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50％，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50％；
㈣中小学生和婴幼儿，住院支付50％，门诊急诊支付50％。
参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60％。
第八条（就医管理）
参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《*市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。
中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。
中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。
第九条（支付管理）
居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条（不予支付的情形）
参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：
㈠在国外或者境外发生的医疗费用；
㈡在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；
㈢不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；
㈣因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；
㈤本市规定的其他情形。
第十一条（费用结算）
参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。
参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。
参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。
第十二条（禁止行为）
任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。
第十三条（不予重复的待遇）
参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。
第十四条（归并对象）
本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。
第十五条（帮扶补助）
参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。
第十六条（法律责任）
医保基金支付管理办法范文2
【法律依据】
《中华人民共和国社会保险法实施细则》
第八条，参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
医保基金支付管理办法范文3
结合当前未成年人医疗保险的运行情况，根据《县未成年人医疗保险试行办法》政发［］号）关于调整年度县城镇居民医疗保险试行办法有关政策的通知》政发［］号）等文件精神。现就调整未成年人医疗保险有关政策通知如下：
一、未成年人医疗保险住院支付标准。参保人员每次住院就医治疗，医保基金支付设置起付标准，每个医保年度设置最高支付限额，支付范围内的医疗费用由基金与个人共同负担。
（一）参保人员在定点医疗机构住院就医，起付标准为：乡镇级定点医疗机构300元，县级定点医疗机构400元，其他定点医疗机构500元。同一年度内（以出院日期为准）二次以上（含二次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低50%。
（二）参保人员因疾病或意外伤害住院按以下标准进行支付。
乡镇级定点医疗机构报销比例为可报医药费用的80%县级定点医疗机构报销比例为可报医药费用的70%县外市内定点医疗机构报销比例为可报医药费用的60%市外二级或二级以上的公立医疗机构报销比例为可报医药费用的50%年度支付范围内费用支付限额15万元。
（三）以及填写有关表格向经办机构提出申请，凡患规定特殊病种的参保人员需门诊治疗的可持二级或二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明。经办机构备案后，其特殊病种门诊医药费用可以列入基金报销范围。
特殊病种的参保人员，其特殊病种规定范围内的门诊医药费用（不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用）按住院报销标准进行报销。
二、未成年人医疗保险门诊支付标准。参保人员因疾病或意外伤害发生的门诊医疗费用分别按以下标准支付。
（一）参保人因疾病产生支付范围内的门诊医疗费用按照现行《市县新型农村合作医疗管理办法》规定执行。
（二）普通门诊报销比例为25%，其中307种国家基本药物和150种省增补非基本药物报销比例30%，中药饮片报销比例为35%。全年普通门诊累计最高报销限额为500元。
（三）参保人员因意外伤害发生支付范围内的门诊医疗费用每次扣除100元免赔额后按照80%报销，全年累计最高支付限额1万元。
三、未成年参保人身故及残疾保障按原政发［］号文件规定标准执行。
医保基金支付管理办法范文4
第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《江苏省人口与计划生育条例》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。
第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。
市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。
第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。
市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。
第二章生育保险基金
第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。
国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。
第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。
第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。
纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。
第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。
第九条生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）基金的利息收入；
（三）滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。
第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章生育保险待遇
第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费；
（三）计划生育手术费；
（四）一次性营养补助费；
（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。
第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：
（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;
（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。
新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。
第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：
1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；
2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；
3.顺(早)产补偿3个月；
4.难产、剖宫产补偿3.5个月；
多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。
生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。
第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。
女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。
女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。
第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。
第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。
第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。
第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：
1.顺（早）产600元；
2.难产、多胞胎生育900元。
第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。
第四章生育保险就医管理
第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。
第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《*市生育保险联系单》。
第二十二条参保职工凭《*市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《*市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。
第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。
异地生育发生的医疗费用由个人垫付。
第五章生育保险待遇结付
第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。
第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。
第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。
第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。
（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。
（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。
第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。
男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。
第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。
第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：
（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；
（二）因医疗事故发生的相关费用；
（三）实施人工辅助生殖术的费用；
（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；
（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
（六）非本市定点医疗机构以及未按规定办理异地生育手续（急诊抢救除外）发生的生育医疗费用；
（七）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；
（八）出国、赴港、澳、台地区发生的生育医疗费用；
第六章附则
第三十一条用人单位未按规定参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准支付。
第三十二条用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。
骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员、、，造成生育保险基金流失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条生育保险定点机构和其他有关部门工作人员违反规定出具虚假证明或者伪造医疗资料的，劳动保障部门或相关部门可根据情节给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提讼。
第三十六条用人单位和职工对劳动保障部门的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第三十七条生育保险费率以及生育保险待遇标准需调整的，由市劳动和社会保障部门提出意见，报市政府批准后执行。
医保基金支付管理办法范文5
第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《省人口与计划生育条例》、《省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。
第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。
市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。
第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。
市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。
第二章生育保险基金
第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。
国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。
第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《省社会保险费征缴条例》的规定执行。
第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。
纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。
第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。
第九条生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）基金的利息收入；
（三）滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。
第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章生育保险待遇
第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费；
（三）计划生育手术费；
（四）一次性营养补助费；
（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。
第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：
（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;
（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。
新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。
第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：
1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；
2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；
3.顺(早)产补偿3个月；
4.难产、剖宫产补偿3.5个月；
多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。
生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。
第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。
女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。
女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。
第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。
第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。
第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。
第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：
1.顺（早）产600元；
2.难产、多胞胎生育900元。
第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。
第四章生育保险就医管理
第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。
第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《市生育保险联系单》。
第二十二条参保职工凭《市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。
第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。
异地生育发生的医疗费用由个人垫付。
第五章生育保险待遇结付
第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。
第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。
第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。
第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。
（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。
（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。
第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。
男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。
第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。
第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：
（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；
（二）因医疗事故发生的相关费用；
（三）实施人工辅助生殖术的费用；
（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；
（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
医保基金支付管理办法范文6
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
