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医保协议管理的经验做法范文1
医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。
一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。
1、加强定点医疗机构协议管理。
一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
3、加强对定点医疗机构的日常管理。
我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。
4、加强对参保人员的就医管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。
二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。
医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出
医保协议管理的经验做法范文2
【摘要】随着卫生事业各项改革的不断深化，出现了很多新情况和新问题。如何切实保障医患双方合法权益，如何应对日趋增多的医疗纠纷及其带来的高额赔款，怎样化解难以避免的医疗风险等问题日益受到重视。在此背景下，一些医院都在纷纷探索，试图找到一条既能在保护病人利益的同时，又能维护医疗机构及医务人员合法权益的保障机制。
【关键词】医疗保险；医疗；体制
【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1192-02随着我国医疗体制改革的深人，医疗保险制度(以下简称“医保”)日趋完善。几年来的医保工作，有成功的经验，也有遇到挫折的困惑，笔者现总结了以下几点做法和体会。1.建立社会医疗保险的绿色通道
国家、单位、个人三位一体共同成为医疗费用的载体，同时三方面的共同利益对医疗机构提出了更高的要求。优质、高效、低耗、便捷的医疗服务才能更好地吸引病人，才能满足病人的需要，才能经受得住社会的选择。建立了参保病人的绿色通道不仅使这些参保病人得到了及时治疗和有效处置。而且医院也收到了良好的社会效益、技术效益和经济效益。2.为医保人群提供更优质的服务
社会医疗保险是现代医疗保障发展的必然趋势，做好职工参加医疗保险(以下简称参保)的服务工作，也是现代医院参加市场竞争的一个重要方式，没有配套的服务措施，再好的技术和环境，也会使参保患者望而却步。这样就会使医院失去很大一部分的医疗市场，医院没有患者就面临着生存的危机，这是任何管理者不可忽视的重要问题。
医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是连接保方(我国社会医疗保险是政府和企事业单位，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁。充分发挥好其桥梁作用，是关系到贯彻社会保险工作成败的关键所在。所以医院如何做好服务工作是至关重要的。使病人一踏进医院，就有一种赏心悦目、心旷神怡的感觉。展现了我院以“病人为中心”的新的管理方式和优美环境。3.提高医保管理技能
医疗保险工作是一项新生事物，它改变旧的就医模式，还有很多新的工作都在试运行阶段。加强医疗保险政策和法规的学习，深刻领会上级指示精神，全面贯彻好医疗保险的各项规章制度，使《医保》工作顺利进行具有重要意义。一是加强全员教育培训。为使医务人员自觉执行各项医改政策，为《医保》工作打下坚实的基础。二是建立严格的规章制度。任何工作都要有健全的规章制度，建立健全《医保》规章制度是开展好《医保》工作的前提，只有健全的规章制度，才能确保《医保》工作有章可循、按章处理，使管理工作走上制度化、规范化的轨道。这些制度的建立遏制了不合理处方、不合理用药及其它相关事项。同时严格执行贵重药品、检查、治疗审批制度，使用自费药品、检查、治疗时一定要患者或家属同意签字后方能使用。医务人员也经常保持与患者沟通，交流思想、沟通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作关系。同时我们还认真的听取和征求他们的意见和建议，以便随时改进我们的工作，使医保患者花最少的钱、接受最好的医疗。4.积极宣传医保政策
医保政策宣传的及时、到位与否，是医院医保管理的“灵魂”，需高度重视。医保办通过院周会宣讲、医院内外网信息平台、医保宣传栏、院报以及行政查房等多渠道、全方位、及时的宣传医保政策，让医务人员以及广大参保患者掌握必要的医保知识，对于医保协议的重点内容以及医保限适应症药品目录，汇编成册，下发至全院医护人员，强化医护人员对医保重点政策的理解与实施，以便于更好的为参保患者提供医保服务，同时尽量避免因医保政策掌握不到位给自身以及医院带来扣款、扣分的损失。在参保患者医疗就诊的各个环节，根据参保患者的医保需求发放相关的医保资料，如在医院门诊大厅，发放“医保病人门诊慢性病、门特申报标准、流程以及鉴定相关资料”，安排专人答疑解惑参保患者的医保咨询等；在住院处，向每一位住院的参保患者发放“医保病人住院须知”，详细告知其在医院住院期间医保权利(如哪些情况享受医保待遇、具体医保报销政策等)以及义务(如如实告知疾病发生情况、不得冒名住院以及遵守医院相关管理规定等)；在各病区，逐日发放每日费用清单，清清楚楚标注每项医疗费用的医保类别以及医保费用实时报销情况，让参保患者明明白白就医。积极配合各级医保经办机构，参与各种大型的医保宣传周、宣传日活动，努力创建和谐医保环境。5.提高服务水平
医保政策的顺利实施要求我们的工作人员不但要熟练掌握医保政策，对医疗知识、物价政策等也要了解、熟悉。但现实工作中，医保办工作人员大多来源护理、财务、计算机以及药学等专业，缺乏医保专业以及医疗专业系统的业务技能，通常是边干边学。这就要求我们的医保工作人员要不断加强业务技能的学习，除了修炼好医保政策必修课以外，对医疗知识、药学知识、物价知识也要不断的学习；另一方面，在不同的医院医保办工作职能也不尽相同，有的医保办只承担医保管理、服务职能，有的医保办还兼有医保报账以及三个目录对照、医保考核、物价管理以及参保业务办理等职能，工作职能界定的不同对医保办工作人员要求也较高，只有不断的学习，把自己锻炼成“全能”人才，提高我们的服务水平，才能更好的为参保患者以及临床科室服务，做好医保管理工作。参考文献
医保协议管理的经验做法范文3
关键词：药品采购 医购通 医院财务管理
一、概况
根据国务院办公厅《关于完善公立医院药品机制采购工作的指导意见》（[2015]7号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（[2015]38号）和国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发[2015]70号）等文件精神，Z省人民政府办公厅在全国率先出台《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》（浙政办发[2015]57号），明确从2015年7月1日起全省启动实施药品集中采购相关改革，建设全省统一的信息流、商流、资金流“三流合一”的网上药品采购交易平台，并将实现与国家药品供应保障综合管理信息平台、省医保信息系统、公立医院等对接。
Z省药械采购中心的药品采购新平台是全省各级医疗卫生机构唯一的药械采购服务平台。自2016年6月1日起在四个城市的十五家医院最先试点，逐步推进扩大，2016年12月第二批公立医院即上述四城市所属公立医疗卫生机构全面上线实施，2017年5月完成全省覆盖。该新平台的建立是Z省改革完善公立医院药品集中采购机制的亮点和特色，也是加快公立医院改革、规范药品流通秩序的关键，对建立药品采购新机制、医保支付标准新机制、药品交易监管新机制、提升药品采购管理能力和治理水平具有重要意义。
二、Z省药品采购新平台系统
Z省药品采购新平台（以下简称“新平台”）是医院线上采购除中药饮片以外的全品种品系统，在线交易可完成包括药品常用目录维护、采购备案申报、采购订单发起和支付货款等一系列的操作。系统主要流程有四个阶段：交易阶段、票货一致阶段、结算阶段、评价阶段。交易阶段包括采购流程和退货流程，采购流程含医院订单发送、供应商订单配送、医院订单收货三个部分；退货流程包括现场退货、已入库退货两种类型。票货一致阶段：医院付药款时，需确保货物与发票一致，如出现货物与发票不一致的情况时，则不能进行支付。结算阶段：经医院和供应商对待结算的订单均确认无异议后，医院通过“医购通”支付通道完成药款的支付。评价指医院和供应商对药品采购过程中具体某一药品采购行为进行综合性评价。Z省药械采购中心药品采购系统主要流程见图1。
三、医购通平台系统
Z省药品采购新平台最大的特色是增加了结算功能，改进了医院药款结算管理，药品完成采购交易、票货确认一致后，医院支付药款，通过银行资金结算服务系统――“医购通”平台直接进入结算阶段进行支付；若有退货药品，供应商通过“医购通”平台退款。
医购通平台系统是新平台提供药款结算功能的子平台，医院经签订《Z省“一户通”系统特药委托收款协议书》，开通主流商业银行企业网银，通过“医购通”平台以银网或一户通方式实现药款在线交易支付。上线交易、在线结算，实现了信息流、商流、资金流“三流合一”，使药品采购业务流程统一规范。
医购通平台实现与Z省药械采购平台和银行系统进行有效联接，系统平台关系详见图2。
四、新平台对医院财务管理的影响
医购通平台“三流合一”资金收付规则是对医院传统的药品财务管理习惯颠覆性改变。新平台上线后，药品会计核算及药款支付流程、方式、时限等发生改变，加大了财务风险，医院财务应加强分析和监管。
（一）药款支付流程和药品会计核算流程变化
药款支付流程及相关操作较现行流程发生较大变化，目前，大多数医院只是上平台网上订单采购药品，药品供应商接单配送，医院确认收货验收付款没有严格统一时限要求，各家医院各自经营不同模式，订单后续工作与采购平台不直接相关。一般是药品供应商将药品送达医院仓库验收入库后，财务药品会计在HIS系统录入验收挂“应付账款”，医院数月后再直接付款给供应商，医院根据付款单据减少“银行存款”，冲销“应付账款”。会计核算上，由于药品供应商众多、频繁挂账与冲账、作分录或记账，“应付账款”查对烦琐，容易将甲公司的款项挂到乙公司的名下，或付款冲账时将甲公司的负债冲减到乙公司的名下，令查对和纠错困难。
新平台要求网上订单后、接单配送、到货确认和支付药款均在线上限时完成，且要求医院严格按照合同约定的时间支付货款，药品支付流程提前，会计核算上“应付账款”大幅度减少，减少核对核算差错，提高工作效率。但是由于款项需经过监管账户再支付给药品供应商，应付账款与银行存款账务处理存在时间差。医院将药品货款足额划给省药械采购中心监管账户，根据银行支付凭证和新平台打印的监管账户已收到款项的电子单据等相关凭据，增加“其他应收款”，减少“银行存款”，次工作日监管账户将药款支付给供应商后，医院根据省药械采购中心出具的证明已将款项支付给药品供应商的电子单据等相关凭据，再相应冲销“其他应收款”和“应付账款”；如通过银行融资支付的，则融资部分作“短期借款”处理。
因平台是互联网上线操作，与医院HIS需有接口连接，但接口连接会增加软件、硬件费用。若平台没有与HIS联接，药品会计线上一套流程按规定要操作，而医院内部HIS系统的验收付款信息也必须录入，人工重复操作工作量增加，准确度一定程度受到影响。
（二）药款支付期限缩短，降低医院把控强度
目前，大多数医院是药品验收入库1-4个月后支付药款，部分资金困难的医院甚至6个月以上才付药款，或以承兑汇票等形式变相拖延付款时间，药款支付时间较长，医院挤占了供应商的资金。浙政办发（[2015]57号）文件明确要求医疗机构通过“医购通”平台支付药款，从药品交货验收合格到付款不得超过30天，30天内医院必须将药款支付给结算监管账户，结算监管账户收到次日按时支付给药品供应商，实际上医院到货确认后28天发起到期扣款，确保第29天，货款资金入中心监管账户。如确认收货后29天为节假日及节假日后第一天，需将扣款日期提前至节假日前2个工作日。同时，主动付款的截止日期也将相应的提前至扣款日前2个自然日。
此外，药款支付期限缩短，医院对药品质量等把控强度削弱，药品3个月付款一般使用后再付款，期间若药品有质量、破损、滞销等问题，在药款支付前就能通过退货、补货等形式直接处理，资金结算上医院占主动地位，财务支付清楚明了。新规要求30天内付款，部分药品尚没有用完，若有药品问题医院后续处理较为被动。付款周期说明详见图3。
（三）资金流量变快，运作能力要求提高
大多数公立医院的药品货款约占医院流动资金的40%-60%，资金量巨大。Z省作为全国药品数一数二的大市场，到货确认后30天内付款，药款支付时间缩短，降低了药品供应商的财务费用和营运成本，明显缓解了药企在资金运转上的压力。但按规定时间统一支付，一定程度上减少了医院资金利息收入，相应增加了医院的资金运营成本，增加了医院的资金调度压力，更是对资金紧张医院资金运作能力的考验。
（四）多种支付方式，有重复付款风险
目前，大多数医院采取直接主动支付药款，方式单一。新平台系统实施后，根据Z省规定，医院与监管账户开户行、省药械采购中心签订《Z省一户通系统特约委托收款协议书》三方协议，可采用主动支付、主动托收、被动托收、在线融资等多种支付方式进行资金缴付。“医购通”支持医院采取主动付款、委托扣款、委托贷款等多种支付方式，其中主动支付由平台提供功能模块支持，而委托扣款和委托贷款由银行与医院签订相关协议，由银行金融技术进行支持，并通过“医购通”反馈到省药械采购新平台统一体现。医购通平台主要提供主动支付和委托支付两种支付方式。药品付款期限一到，平台对医院关联账户自动扣款，医院必须保证银行存款账户内有足够的资金，以备付款成功。因平台上医院主动付款的信息需在次日才能最终确认，如在确认前即发起自动扣款，存在重复付款的风险。此外，“医购通”平台有在线融资功能，如银行到期主动扣款失败，对于符合条件的医院，在按医院与银行约定的贷款协议授信额度内可向建行或工行申请融资，平台以委托贷款方式进行贷款垫付。
（五）线上付药款，资金审批复核流程变化加大财务风险
一般公立医院药品验收入库支付药款有一个完整的财务审批和支付复核流程，而新系统药款的支付流程缩短，委托扣款、被动托收等支付方式因规定时间内平台线上支付，t院必须要缩短发票流转签字时间，加快资金审批流程，确保药款支付前完成审批。财务人员必须定期对线上的药款情况进行核对，按内控流程审批复核后及时主动支付，尽量避免银行被动扣款方式，否则可能出现货款到期系统自动付款，资金没有审批就支付的现象，对账困难，加大了财务风险。
五、讨论及对策
在新医疗体制综合改革环境下，医院财务管理面临着来自于诸多方面因素的作用和潜在问题，药品采购交易机制的不断改革，对医院财务管理活动提出了更加严格的要求。为此，医院应当剖析和探索财务管理活动所存在的问题，结合各方因素，对医院财务管理工作开展针对性的改革和完善，以促进医院财务管理工作的良性运转。
（一）争取配套政策支持，确保资金平稳运行
Z省规定对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况良好的定点医疗机构，可以预付上一年度2个月平均额度以内的医疗费用，以减轻医院资金压力，化解上线困难。医保机构应在次月按规定时间足额给医院拨付上月发生的医保医药费用，确保医院运营资金正常运转。目前大多数地区医保资金没有及时拨付给医疗机构，相关配套政策没有及时足额到位。为此，医院应争取政府相关部门政策支持，通过及时拨公立医院财政补助和奖励资金、预付医保费用、安排药品采购周转金等配套措施，积极争取药品采购资金，确保药品集中采购机制改革后公立医院资金平稳运行。
（二）加强内控建设，明确岗位与分工，严格流程控制
新平台实施后，医院要针对药品采购、货款支付存在的问题，及时分析研究并改进库存药品管理，加强药品购销合同管理，补充或完善合同关于药品质保条款，完善相关内部控制制度和财务管理工作，通过梳理优化入库流程和财务支付流程，加强内控财务规范，采购员、保管员、药品会计、财务稽核会计和出纳等不相容岗位分离，实现采购员按计划网上下订单，保管员按订单货票一致确认，药品会计到货明细导入HIS系统建支付单，财务会计则对支付单与发票入库单核对，并加强结算账户资金的实时监控，出纳根据审批后的票据核对凭据点击支付，网银支付会计审核，严格流程控制，达到保障安全、操作便捷兼顾高效经济。
（三）加强预算管理，合理筹划安排资金
资金管理是医院财务管理的核心内容，医院应将药品收支纳入预算管理，强化运行资金统筹调配能力，规范药品货款支付。可以充分使用医保费用预付机制，有效解决医院资金紧张产生药品货款拖欠的问题。医院也可以采取公开招标选择开户银行，通过互惠互利开设银行账户，由银行提供免息贷款等途径取得相应药品周转金服务，加快医院付款时间，降低资金成本。同时，医院要改进药款结算方式，从流程清晰、账账易对、工作量小、支付审批事前可控制的角度，应尽量选择医购通平台的主动支付方式，充分把握好平台药款付款周期，在平台自主选择若干收货明细构成主动支付订单，在订单截止日前可采用一周或二周支付方式，尽可能减少主动支付资金成本略大的资金损失。
（四）加强财务信息建设，提高效率，确保安全和准确
医院应按照省药械采购中心提供的统一标准接口，规范做好接口建设和信息系统升级改造，确保医院顺利接入平台；加强信息提升，实现信息实时共享，药品收货明细、支付订单信息、付款信息实现电子化管理，并能信息自动匹配，便于财务管理。同时，实现医院HIS系统与省药品采购新平台的对接工作，建立医院内部网络与互联网联通的网络环境，实现数据交互，减少相关人员工作量，有效提高效率，保证医院药品采购和资金支付信息准确。并配套建立相应的信息安全保障机制，日常维护并加以监管。
（五）总结沟通统筹协调，不断完善平台系统
Z省药品采购新平台涉及到药品生产、配送、使用等多环节，涉及到医疗机构、省药械采购中心、结算银行等多终端，在医购通平台实际操作中，曾出现界面显示缓慢，甚至连续继续支付数次也未能显示，平台退款不便捷，系统数据库相关信息不及时刷新等现象，有一定的财务风险，医院相关人员应多沟通反馈，认真总结推广好做法、好经验。同时，要根据实际情况提出切实可行的需求，省药械采购中心要加强统筹协调，不断完善药品采购新平台建设，使新平台界面更友好、操作更便捷、报障处置更及时，以降低财务风险，确保药品采购新机制的顺利建设实施，实现“三流合一”新平台“规范、阳光、便捷、惠民、安全”五大成效。
基金项目：2015年浙江省卫计委中医药重点研究项目（2015ZZ019）、浙江省医院协会浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目（2016ZHA-KEB325）
参考文献：
医保协议管理的经验做法范文4
关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管
作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）
魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）
一、引言
医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。
在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。
全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。
反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11
医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。
一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。
二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。
在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19
所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。
支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。
其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。
再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。
注释：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。
④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。
⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。
⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。
⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。
⑩见，2013-08-05。
19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。
医保协议管理的经验做法范文5
编者按：
今年全国“两会”与去年聚焦“经济”略有区别， “民生”问题成了普遍关注的热点。而“医疗改革”(下称“医改”)则是热点中的焦点。卫生部长陈竺曾指出， “医改的难点是公立医院改革”。而政府主管部门对公立医院一直是“政事不分、管办合一”――既是裁判员，又是运动员，由此造成的弊端往往使得在一些公立医院的资产管理、发展规划、重大决策等责任不清，对全行业的管理职责更无法根本落实。
2005年3月28日，国务院《关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》，率先推出了包括上海在内的第一批公立医院“管办分离”的试点。这一年也被称为中国医院“管办分离”试点年。转眼4年过去了，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中国新医改方案)的通过，以及近日《关于公立医院改革试点的指导意见》的下发，均再次明确指出，推进公立医院管理体制、运行机制和监管机制改革，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构；鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。几年，英国、法国、德国、西班牙、新加坡、中国香港等国家和地区，都对公立医院管理体制进行了改革，基本形成了“管办分离”的思路。
所谓“管办分离”，是将政府作为服务供给者、出资者和监管者的职能分离开。类似香港在推进公共资本有序进退过程中成立医院管理局进行统筹管理的做法，卫生行政主管部门不再直接拥有医院，淡化其作为公立医院具体经营和直接管理者的职能，同时，强化作为全行业监督管理者，履行政策制订、宏观调控、市场准入、行业监管和公共卫生管理等的职能。切实实现医院独立的法人地位和经营权。
2009年4月6日，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构。同时鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。两天后，以国务院副总理为组长，包括发改委、卫生部、财政部等6个部委在内的深化医药卫生体制改革领导小组成立，统筹组织和协调改革工作。
2010年2月23日，国务院办公厅颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，“管办分离”试点进一步扩大(首批16个)，强调积极探索“管办分离”的有效形式。根据中国医改近年的探索，“管办分离”在具体落实上往往呈现出因地、因情制宜的多样化和复杂化。而作为中国唯一省级的“管办分离”先行者一一上海申康模式再次成为焦点。
中国唯一省级医疗改革的“申康模式”
对于公立医疗机构管理制度进行改革的探索，上海一直走在全国前列。先是仿效新加坡进行公司化运作，成立上海申康投资有限公司(下称“申康投资公司”)以提高公立医院的市场化程度，加强资源的利用效率。
2005年9月9日，在申康投资公司的基础上，上海申康医院发展中心(下称“申康中心”)成立，从纳入上海财政部门预算管理的23家市属公立医院(下称“市级医院”)开始，推进医疗机构“管办分离”改革试点，成为中国唯一的一家省级“管办分离”医疗改革试点单位。
申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会为最高决策机构，成员由市卫生局、国资委、发改委、财政局、教委、医保办、药监局、医学院校等相关部门负责人组成。虽然申康中心与卫生局同级(正局级)，但根据全行业管理要求，应当遵守卫生局制定的规章制度和行业管理安排。
作为上海市政府设立的国有非营利性事业法人，申康中心属于全额拨款的事业法人，是23家市级综合性医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，行使重大决策、经营者聘任，投融资、建设和运营的考核、评估和监控权力，确保国家办医的政策和规范、规划的落实到位，增强市级医院公益性，推进医疗机构改革，盘活资产，提高办医质量和效率。
按照有关人士的说法：“申康管人，部分市级医院的人事任免归申康；申康管事，行使对医院的发展职能，财政拔款也会从申康这个渠道走；申康也管资产，而且工作上轨道以后，资产划转工作也会进行，而且财政盘整也会从申康这个渠道走。”所辖23家市级医院，包括12家三级甲等综合性医院(其中4家中医医院)、7家三级甲等专科医院，1家三级乙等综合性医院、3家三级医院，总盘子达180亿元。
据统计，截止2009年末，23家市级医院实际开放床位2.0万张；门急诊2982.36万人次、出院病人64.43万八次、住院手术28.37万人次，分别占全市医疗机构业务总量的18.11％、28.63％和37.85％，约占全市三级医院业务总量的2／3。
内部管理专业化、规范化
申康中心探索出了以“战略规划管理、预算管理、绩效管理、资产监管、审计监督”为主要内容的出资人管理制度，努力实现市级医院“专业化、规范化、精细化”的内部管理，突出公益性，增强综合竞争力，不断改善服务、提高质量、控制费用，切实解决民众“看病难、看病贵”问题。
首先，落实医院经营自，明确院长的权责，实施战略规划管理。组织市级医院编制了“十一五规划”，明确量化指标、时间节点；加强规划实施管理，明确工作重点，细化为年度实施计划，与预算、绩效考核等指标结合；同时，开展规划实施情况的中期评估，保障进度和衡量指标“落地”，增强医院的规划管理意识。
其次，全面清产核资，理顺产权关系，加强资产监管，探索以计划为依据、以成本核算为基础的预算管理机制。通过开展市级医院全面清产核资工作，摸清家底。截至2009年底，市级医院总资产232.46亿元，净资产188.8亿元。通过制定实施《市级医院全面预算管理试行办法》和《市级医院成本核算办法(试行)》，初步建立市级医院预算管理机制和成本核算制度，确保收支平衡，有效控制医疗费用、逐步降低成本支出。
在近年来业务量不断增长、物价指数不断攀升的情况下，2005―2009年市级医院平均每万元业务收入的能耗支出年均下降4.88％；同期，平均每万元医疗收入的卫生材料支出年均下降2.70％，2009年有近1／2的市级医院下降。
再次，实施院长绩效考核。2006年，申康中心制定实施《市级医院院长年度绩效考核办法(试行)》，建立了以管理业绩为核心的，定量与定性相结合的考核评价体系。考核结果直接与奖惩挂钩，历年绩效考核结果作为院长任期考核的重要内容和选聘的重要依据，从而构建了对市级医院院长明确有效的激励与约束机制。强化了公益性办医方向，加强了成本控制，提高了运行效率。同时，根据绩效考核中暴露出的问题，主动采取各项措施改善绩效，形成了绩效持
续改进机制。
最后，加强审计监督。审计监督是出资人监管的重要手段。为加强国有资产监管、规范医院的经济行为，申康中心稳步推进医院财务决算审计、经济责任审计、内部审计和审计整改等各项工作。委托专业的审计中介机构实施年度财务决算审计，同时，审计的目标取向已从传统的真实、合法性审计，逐步转变到对市级医院的内部控制与运营绩效审计。
“他山之石，可以攻玉”
借鉴国际先进的医院管理手段和经验，申康中心还陆续推出了“医联工程”、日间手术、日间化疗、临床路径管理、一站式“便民服务中心”等一系列改革举措，组织市级医院优化医疗服务，合理控制医疗费用，着力缓解“看病难、看病贵”问题。
2005年，申康中心启动医院信息化管理的医联工程――患者在一家医院办卡，联网医院通用，2009年进入实质运行。为1100万患者建立了跨医院的个人诊疗档案，发放自费病人“医联卡”240万张。目前，23家市级医院之间病例基本信息、检验检查和用药信息初步实现共享；21家医院之间医学影像信息初步实现共享，并开展了重复检验检查提醒和治疗安全警示试点工作。同时，成立“医联中心”，建立数据质量和信息共享应用评估制度，规范“医联工程”的运行管理。
2007年以来，还在具备日间手术条件的14家市级医院开展了日间手术，共开设床位289张，涉及57个科室。至今，共开展日间手术近5万人次，平均住院天数下降9.2％，住院医疗费用下降15-65％；日间化疗试点，共设床位41张，已收治各类恶性肿瘤患者1805人次。
同时，创新推出一站式“便民服务中心”，累计提供导医服务近950万人次，咨询服务1200万人次，各类预约服务160万人次，发放检查报告600万人次，免费测量血压11万余人次，免费出借推车、推床10万人次，老弱病人陪护9万人次，免费寄存行李2万2千余次，代寄检查报告1万7千余次。
还在6家市级医院开展了“专病联合门诊”试点，开设联合门诊18个，诊治病jk44878人次，逐步形成以标准化管理为特点的医疗服务质量持续改进机制，创新临床医疗服务模式。目前已有14家医院开展了临床路径管理工作，涉及71个科室、185个病种，全年总计纳入患者3.8万人次，有效降低了均次费用和平均住院日。
另外，组织13家市级医院建立14个专家团队，与全市54家区属医院和社区卫生服务中心合作开展高血压、糖尿病、脑卒中、慢支、恶性肿瘤、骨质疏松等6种常见慢性病的综合防治工作。促进了医疗资源纵向整合新模式，产生一批慢性病科研成果，提升了基层医疗机构的服务水平和健康普及工作。
截止2009年底，市级医院下基层医院服务，主治医师793人，出诊2.88万人次，开展业务查房1.34万人次，为社区居民开展健康教育讲座1528次，参加居民达到10.48万人次，接受社区卫生服务中心转诊病人2.28万人次。同时，已还与上海的18个区县的219家基层医疗机构签订合作协议，与城区社区卫生服务中心、郊区(县)中心医院和区(县)中医医院“结对”基本实现“全覆盖”。
不断提升可持续发展能力
申康中心成立以后，积极履行国有资产出资人职责，构建了以战略规划为统领，以全面预算和绩效考核为重要抓手，以资产监管和审计监督为保障的出资人管理制度，形成相互制约、环环衔接、激励与约束相结合的管理机制，将上海市公立医院的建设推进了科学管理的轨道。
公立医院诊治疑难重症和承担危重病人抢救任务的功能定位得到凸显。同时，发挥了市级医院医疗资源的辐射作用，支援郊区、社区医疗机构，满足了基本医疗服务需求。更难得的是，尽管业务量增长，医疗费用仍得到了有效控制。医生人均工作效率明显提高，平均住院日大幅下降，能耗及卫生材料等成本下降，医疗服务质量不断增强。
同时，加强可持续发展能力的建设。硬件上，完成了“十五”基本建设任务：总计28个项目，完成总投资69亿元，总建筑面积115万平方米，涉及22家三级甲等医院，初步实现了改善老百姓就医条件和就医环境的建设目标，也为市级医院下一步发展打下了坚实的基础。2006年，编制实施市级医院“十一五”基建专项规划，目前已完成立项14个项目，总投资47.98亿元、总建设规模69.92万平方米。
软件方面，组织市级医院以提高临床科研创新能力为核心，加强学科建设，先后实施了16个新兴前沿技术联合攻关项目、30个适宜技术联合开发推广应用项目、25个中医验方I临床评价项目、7个中医专科(专病)建设项目、8个科研平台建设项目、6个中心实验室规范化建设项目和56个临床管理优化项目等临床科研项目。
专业化人才队伍建设方面，共计培训现职领导干部和后备干部520余人次。至2008年底，市级医院共增加领军人才45人，其中首席科学家3人、新世纪百千万人才工程国家级人选10人、卫生部有突出贡献中青年专家8人、长江学者奖励计划特聘教授2人、新世纪优秀人才支持计划7人、上海市领军人才15人。
同时，积极开展调查研究和国际合作交流，四年半来，完成12项课题研究；先后与英国、法国、澳大利亚等国家的公立办医机构，开展国际合作与交流，形成了20余篇专题考察报告，着力提高医院管理水平。
补偿机制成为医院改革瓶颈
由于缺乏一、二、三级医院的梯度就医，民众持医保卡可以在全市范围内自由选择医院就诊，医疗需求弹性的不合理放大，导致了市级医院――优质医疗资源始终相对不足，服务量不断上升，给医院运营带来很大压力，对医院优化人员配置、提高医疗质量、确保医疗安全、加强内部管理等也带来了严峻挑战。
公立医院必须坚持公益性，而良好的经济运行状况是公立医院健康运行、维持公益性的重要基础。但长期以来的补偿政策环境造成了公立医院难以从机制上体现公益性。市级医院面临经济压力不断增大的困境，补偿机制问题已成为公立医院改革的瓶颈。
一、长期以来，医院高度依赖药品加成收入进行补偿，但随着药品加成率大幅降低――从原来的30％降到现在的15％――给市级医院实现业务收支平衡带来了巨大压力。
二、近年来，尽管市财政不断增加对市级医院的投入，但对于医院财政状况的改善而言，投入仍显不足，占的比例较低。
三、医疗服务价格不合理，医疗劳务价格低于成本。
四、医保总控超预算分担。医院需要负担已经支出的超过医保规定的控制总额的那部分费用，但实际情况是病人在医院的就诊总量医院事前是无法控制的。
五、市级医院基建项目、大型医疗设备购置尚需要医院自筹相当部分的资金。许多医院向银行贷款，付息压力增大。
六、医院为改善就医环境，近年来硬件条件得到了很大改善，但由此运行成本随能源、材料等物价指数的上升也不断增长。部分市级医院业务支出的增幅已经高于业务收入的增幅，医院的收支赤字随着业务量的增长而增长。
在当前的补偿机制下，拓展业务、增加收入、扩大规模是各个医院不约而同的追求，形成了公立医院高效率、高消耗、粗放型的运行模式，在满足社会医疗需求的同时，也增加了医药费负担，影响了公立医院的公益性。
中国的公立医院起步较晚，与国外的公立医院相比差距是明显的。随着民众医疗保健需求日益增长，并呈现出多层次、多方面需求，相应细分的医疗服务市场缺失；社会办医，规模小，技术弱；商业医疗保险缺乏足够发展空间的弊端将日益显现。这都呼唤中国医院改革在科学管理模式以及管理理念的有更多、更大的创新。
医保协议管理的经验做法范文6
政府之所以下决心放开医疗市场，最根本的原因是政府不可能承担无限责任，把所有患者和医院都包起来，以解决百姓“看病难，看病贵和看病不方便”的问题。但政府可以通过鼓励民营资本进入医疗市场，来解决公立医院一统天下的垄断局面，通过建立竞争机制，利用价格和服务的杠杆来扩大医疗服务供给、提高医疗服务效率及满足多层次医疗服务需求，这显然将是有效地。
一、营资本进入医疗市场带来的负面影响
我们也应该清醒地认识到，对民营资本进入医疗市场，如果政府政策扶持和运营监管不到位，也必然会对整个医疗市场带来以下系列的负面影响，让医疗市场雪上加霜：
（一）地方政府对放开医疗市场缺乏科学的规划和严格的准入制度
医疗市场是一个关系群众生命健康的特殊市场，如果没有合理的运营监管机构，个人借开放之名搞乱医疗市场，为弁取私利而无限制的引入民营资本进入医院，行色各异的民营医院势必会导致医疗市场中的鱼龙混杂，破坏其秩序与准则，也必定会给群众的健康带来不可挽回的损失，医疗改革的美好愿望也会丧失殆尽。
（二）“民营高价”冲击公立医疗机构的正常服务
公立医院医师多点执业是国家允许的好事。医师在民营医疗机构获取较高报酬，由市场决定医生的价值，也是可以的，但政策要明朗，如果民营机构采取不正当手段乱挖公立医院的医疗资源，将会搞乱公立医院正常的医疗秩序。
（三）医疗质量得不到保证
大部分的民营医院缺乏资金和技术实力，更没有规模优势可言发展前景堪忧，解决生存问题成为首要任务而没有长远发展规划，为了获取眼前经济利益，擅自制定诊疗科目超范围经营，甚至聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的行为都是不可取的。由于竞争激烈，一些民营医院经营者设法降低成本，某些药品、器械、甚至医疗设备从不正规的渠道采购，存在着严重医疗事故隐患。运营监管不利的情况下，虚假宣传，夸大效果、医生资质做假、虚构医院等级等虚假宣传手段层出不穷，忽视患者生命尊严，医疗事故差错频繁发生。
（四）民营医院趋利性与医疗事业的公益性相悖
由于大多民营医院的邹利性较大，因此出现多开药、抬高药价、滥用仪器检查等为增加收入而采取急功近利的做法。民营资本以追求利润最大化为目标，具有投机性，缺乏社会责任和长期发展战略目标，使其无法承担甚至是不愿承担重大公共卫生突发事件的社会责任。
（五）扰乱医疗市场收费价格
医疗价格涉及面广，对老百姓生活影响大，民营医疗机构的收费定价会按照市场需求随行就市，而公立医院的收费是按照物价部门的定价严格执行，但物价部门的定价政策会远远落后于医疗市场的发展。医疗价格的放开应起到激励民营医院提升其核心竞争力，树立以口碑创品牌的长远发展规划，也可根据自身特点发展个性化医疗服务。如果不能达到相应的标准，仅靠着场地奢华、设备昂贵，就完全走偏了医疗市场的定位。
二、导致民营资本进入医院出现负面影响的因素
（一）政府没有担负起应有的公共责任
市场规则本身优胜劣汰无可非议，但是由于医疗服务技术性较高的特点，普通消费者不具备相关知识与经验无法对其优劣做出有效的分析与辨别，大多只有采取听之任之的态度。所以政府政策的扶持和运营监管如何能建立阳光、有序的市场规则，做到资源合理分配、堵住灰色利益是确保医疗改革的成果落到实处的关键。
（二）政策配套不到位
国家虽然已明文规定，但民营医院在有些政策性资源分配方面往往处于劣势。与公立医院享受同等待遇方面有：人才引进、技术职称评定、申请医保定点资格、参加学术活动等方面；但对于一些税收减免政策在执行中往往得不到落实。高成本的运营使大部分民营医院盈利能力不强，面对难以生存的现状更无力发展。
（三）人力资源不到位
人才来到民营医院怎样才能人尽其职？人才去留不能只凭院长一句话。如何通过科学管理使人才能够在实现医院战略目标的同时达成个人目标，建立一套科学完善的人事管理制度尤为重要。没有一套完整的人事制度，人才从公立医院应聘到民营医院要冒很大风险，这就造成了民营医院可信度差、招聘人才困难的局面。用人的短期行为，造成了医疗行为的短期性、盲目性和趋利性。
三、面对民营资本进入医院出现负面影响的应对措施
如何才能克服以上的不利因素，使消费者、投资者、政府三者都受益，实现医改的初衷呢？笔者认为，对民营资本进入医院政府既要加大政策扶持力度也要强化运营监管责任，具体措施有：
（一）地方政府要积极完善民营医疗机构规划
地方政府在制定区域医疗机构规划中需要明确民营资本办医的比例、规模、医疗机构类型。不能一哄而上不求质量，也不能畏手畏脚束缚民营资本的投入。宏观调控大型医用设备资源的配置规划，分配时应该同时考虑当地民营医疗机构与公立医疗机构，根据需要配置而不能区别医疗机构的公立与民营性质。对于民营医疗机构执业范围内需配备的大型医用设备应给予一并审批，做到审批方面一视同仁不得限制配备，以此改善民营医疗机构在资源配置规划方面的劣势。
（二）地方政府要落实好民营资本准入政策和优惠政策
卫生、民政、工商、税务等相关部门要依法登记，分类管理。简化并规范社会资本办医审批程序。市、县级卫生行政部门按职责范围提高审核、管理效率，对民营医疗机构类别执业范围内的审批申请凡符合条件的，按照有关行政审批提速要求的时限办理。将符合条件的民营医疗机构纳入医保定点范围，以确保其在报销政策方面与公立医疗机构享有相同待遇，并签订服务协议进行管理。另外，社会急救网络应积极接纳符合条件的民营医疗机构，建立民营医疗机构具有同公立医疗机构公平竞争的环境。
（三）政府强制执行保护医务人员的相关政策
例如，依法签定劳动合同，按国家规定参加社会保险，享受劳动法保护其合法权利等，改善民营医疗机构用人环境。使民营医疗机构引进的高层次人才，按照人才政策落实相关待遇。利用政策及运行监管保证医务人员在民营医疗机构的个人利益，使其民营医疗机构引进人才方面与公立医院逐渐缩小差距。医务人员在民营医疗机构应同样享有社会保险、学术地位、职称评定、职业技能培训等相关待遇，让民营医疗机构医务人员同样可以实现其个人发展目标，以便能够安心的工作与生活。公立医疗机构编制内人员到民营医疗机构工作的，人事劳动关系由人才交流中心托管，退休后仍享受事业单位养老保险待遇。
（四）采取招、投标的方式建立公平、公开、公正的优质竞争环境
使民营医疗机构能够有公平的机会参与到政府的采购及提供服务的环节。符合条件的民营医疗机构也有机会承担公共卫生服务及医疗支援等任务。支持社会资源进入社区卫生服务机构、个体诊所等民营医疗机构在基层医疗卫生服务体系中发挥积极作用。
（五）政府要坚持加强对民营医院价格行为的监管
不能指望民营医疗机构自觉地“按照公平、合法和诚实信用的原则”合理定价。监管不可或缺，特别是要严格执行明码标价和医药费用明细清单制度。
（六）加强民营医疗机构执业监管
各级卫生行政部门要按照属地化和全行业管理的要求，把民营医疗机构纳入各种质量监控网络和质量监管体系，通过医疗机构校验等手段，对民营医疗机构定期检查、审核其执业情况；确保医疗质量和服务质量，进行患者满意度调查并制定相关奖、惩制度，并做为日常监管工作来执行。
