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医保基金管理存在的问题范文1
[ 关键词 ] 基金 社会保险 财务管理
社会保险基金是指为了保障保险对象的社会保险待遇,按照国家法律、法规,由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。然而目前在我过的社会保险基金财务管理工作中还存在着一定的问题,因此对这些现存问题进行分析并加以解决就具有十分重要的现实意义。
一、我国社保基金财务管理工作中所存在的问题
1.法律、法规不健全,政策规定不完善。社会保险是一种国家依法所建立起来的社会制度,因此就必须相应的建立起相关的法律制度来加以规范和完善,针对我国社会保险基金的财务管理上,依靠的还是上个世纪末期国家的财务部和劳动保障部所颁发的社会保险基金的财务制度和会计制度,虽然这些制度对我国的社会保险基金管理的规范上发挥了重要作用。随着目前社会经济和国际范围内的会计制度日新月异的发展,这些老的规范制度显然无法适应目前新的发展形势,目前我国的相关部门也依旧没有对社会保险基金制度上进行完善,这就必然会使我国的基金财务管理缺乏必要的法律保障。
2.基金来源渠道少,结构不合理。目前我国社会保险基金的收入来源主要就是依靠参与社会保险的单位以及个人所缴纳的社会保险金,还有其他很少的一部分是来自于基金在银行或者在购买国债中所产生的利息收入。这就意味着我国社会保险基金的来源渠道过少,在很大程度上也增加了基金支付的风险。
3.基金管理体制不顺,工作职责不明晰。自从上个世纪末我国财务部和劳动保障部颁布了社会保险基金的财务制度以后,该制度对社保的基金管理做出了较为明确了规定,同时社会保险基金实行收入和支出两条线管理。但是这些相关的基金财务管理制度一方面已经无法适应目前发展的客观需要,另一方面这些管理制度在很多地方也没有实现良好的贯彻落实,这就造成了我国的有些社会保险部门在基金的财务管理上,管理职能错位、管理渠道不畅、管理效率低下等多方面的问题。
4.基金存储多渠道,不能很好的纳入财政专户管理。在社会保险基金的储存问题上,各地也多存在一定的问题,国家针对社保存储有明文规定,所有的保险基金都必须要存在国有商业银行所开立的财政账户。但是目前有些地方将所收入的基金放在多家银行存放,有些放在国有银行,有的放在地方的金融机构,这就会使社保基金出现不必要的流失。出现这种现在的根本原因一方面是由于目前银行之间的竞争加剧,另一方面在于部门自身的利益驱使。
二、完善社会保险基金财务管理的对策
1.加快社会保险相关法律出台。我国新的《社会保险法》虽然在06年就提出了修改建议,同时在08年已经提出了相关草案,但是一直到目前都没有正式的颁布,因此建议尽快颁布新的《社会保险法》,进一步完善对保险基金的法律监管。只有有了全国统一的社会保险法,才能使社会保险的每一个工作环节都在国家有关的法律、法规之下运作才能把社会保险基金赋予法律的“特征”。
2.依法建账建制,规范会计行为。社会保险机构应当根据《会计法》和国家社会保险会计制度的要求,从社会保险基金管理的特殊性出发,建立健全会计核算和有关管理制度,保证社会保险基金提取和征集预算的有效执行,加强收缴率的会计分析,定期检查未完成预算的原因,进行顶测、预报,以便为调整决策提供信息依据。
3.强化会计监督,健全约束机制。由于我国的社会保险制度尚处于不断完善之中,社会保险基金的收缴、发放、管理难免存在各种问题。鉴于此,社会保险机构应当不断提高财务人员素质,完善基础管理制度,建立健全内部控制制度和约束机制。
4.完善社会保险会计素质。会计素质方面实行道德水平与业务技能考核制度,以人为本,不断提高管理水平。一方面,广大会计人员要不断加强学习,熟练掌握会计法规制度,全面掌握社会保险知识和规定,掌握先进的电子计算机技术,不断提高管好用好社会保险基金的能力;另一方面,要不断增强法律意识,加强职业道德修养,要以对广大职工、对国家利益高度负责的精神,依法办理会计事务,切实管好用好基金,对于违法乱纪的行为,要运用法律手段予以抵制,真正成为执行会计法规的卫士,确保社会保险基金的安全完整。
5.加大财政投入,拓宽基金筹集渠道。多渠道筹集社会保险资金,增加社会保险投入总量是建立健全我国社会保障制度的需要。一方面调整财政支出结构,逐步提高社会保障预算内支出占财政总支出的比重。二是扩大社会保险覆盖面,扩大基金增量。三是开征社会保障税,有利于确保社会保障事业有一个稳定可靠的资金来源。四是探索社会保险基金投资机制,促使社保基金的有效运营。
6.把基金征缴工作纳入法制化进程。目前,参保对象缴纳社会保险费是保险基金的主要来源,而目前又没有强制措施来规范基金征缴,致使部分单位和个人对保险费的缴纳不积极,有的甚至补缴或漏缴。因此,要进一步强化基金财务管理,改进征缴手段,规范交费行为,加强社会保险稽查力度,保证基金全额征缴。
综上所述,建立健全基金财务管理制度,有利于保证国家有关方针政策的贯彻执行,有利于各项基金管理活动有法可依,有章可循,实现基金管理的规范化、制度化。要进一步加强对基金的科学管理,依法筹集资金,合理安排支出,有效使用基金,争取资金使用取得最好的社会效益和经济效益。要加强基金财务分析,通过财务分析更好地认识和掌握基金收支管理运行的规律,进一步提高基金管理水平。
参考文献:
[1]金 宁 贾春玲:浅议社会养老保险基金的财务管理[J].齐齐哈尔大学学报(哲学社会科学版),2005,(05)
医保基金管理存在的问题范文2
关键词：医保基金 风险防范 对策
一、市级统筹后医保基金财务管理的特点
医疗保险市级统筹后，基金财务管理采取“统收统支”管理模式。基金的“统收统支”模式是：区县经办机构财务核算功能不变，取消区县原有的基金财政专户，保留其基金收、支基本户，区县经办机构征缴的基金在其收入户汇集后，统一上缴、纳入市级财政专户管理；区县基金支付：由区县财务填报基金支付申请，报市级财务汇集、审核后，统一由市级经办机构从医保基金财政专户申请全市的医疗待遇支付用款额度。医保基金管理的“统收统支”模式，改变了医保基金管理中存在多个财政专户共同管理基金的模式，将区县医保财政专户沉淀的资金在全市范围内统一调度使用，提高了医保基金的使用效率和基金抵御风险的能力，充分发挥医疗保险大数法则优势，更好的保障广大参保人员的医保权益。
医保市级统筹后，医保基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医保基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性。但在基金管理过程中的风险也是有规可循的，不外是涉及基金的筹集、支付、监督三大环节，牢抓基金管理关键环节，进行风险因素分析，并“对症下药”，才能有效防范基金风险。
二、市级统筹后医保基金风险因素分析
（一）分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素
医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果。这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹，基金的财务管理依然实行市、县分级运行，各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算。基金纳入市级财政专户统一管理的模式，一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任。二是市级直接管理的基金量加大，基金风险管理的难度会加大。三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖；有基金结余的区县，因为失去对基金结余的自由调度权，这势必影响到区县工作的积极性。容易造成地区间新的不平衡，导致区县对基金风险的自控意识降低，可能在基金收、支等环节存在政策执行不严，疏于管理等现象，容易形成基金收不抵支风险。
（二）政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素
《社会保险法》是医保管理工作的依据，使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依。但是，由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂。比如：医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策；医保待遇支付政策有：住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策，有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等。医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的，这必然会给医疗保险基金的管理带来风险。
（三）财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素
市级统筹后，全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题，导致财务信息质量不高，无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持，容易形成基金风险管理漏洞。薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素。
三、医疗保险基金风险的防范对策
（一）建立基金风险管理的责任分担机制
医保市级统筹前，各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人，都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”。医保市级统筹基金管理权限上划后，基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象，为防止影响基金征收、使用效率，应在全市建立基金风险管理的责任分担机制。市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量，定期对区县基金收、支进行比对，分析基金结余情况；对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县，采取暂缓拨付其待遇支付申请资金，督促其完成相应的工作。建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制，防范医保基金市级统筹后分级管理的风险。
（二）加强基金支付环节管理，防范医保基金分级运行的支付风险
医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节，市级统筹后，要加强支付环节的管理。一是建立覆盖全市的业务经办信息平台，真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范，尽可能的限制基层决策的自由裁量权，减少经办工作的随意性。避免地区间的不平衡，确保基金支付环节的公平性；二是依托信息系统，形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库，明确支付经办责任，真正实现医保经办的规范管理、科学管理，以降低基金支付环节的风险。
（三）加强财务人员业务能力培训，提升基金财务管理水平
医保市级统筹后，市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题，通过举办培训和专题讲座等活动，对区县财务人员进行培训，规范基金核算方法，明确界定核算范围和内容，提高财务人员的业务水平，确保基金财务信息质量，为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持。
（四）完善基金内外监督制度防范基金运行风险
一是建立监察、纠风、劳动及委托第三方介入的监管机制，加强基金的行政监督。二是聘请医疗保险社会监督员，鼓励参保群众对看病就医过程中遇到的违规违法行为举报投诉，不断规范定点医疗机构的医疗行为。三是结合医保基金运行的特点，建立不相容岗位控制、会计系统控制等内部控制制度，防范基金的经办风险。
参考文献：
医保基金管理存在的问题范文3
关键词:职工 医疗保险基金 财务管理 现状 策略
一、我国职工医疗保险基金财务管理的现状
(一)基金管理程序过于复杂
当前基金的收缴方式多种多样，医疗保险基金在征缴、管理和发放的环节需要经过劳动保障部门、财政部门、金融机构以及医疗机构等多个部门[1]，基金管理程序中环节过多，各部门之间信息未充分共享，导致基金管理流程不够顺畅，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了医疗保险基金的管理难度。
(二)未合理使用信息化管理手段
随着信息社会的发展，各项事业都开始引进先进的信息化手来管理工作，我国的社会保障部门还未形成一个适应性好、通用性强的社会保障网络系统，导致医疗保险基金管理程序上涉及到的各部门之间不能及时的传递数据信息，难以实现有效的对账制度，使财务部门的会计核算工作难度增加。目前来看，我国电算化资金管理方式还处于探索阶段，再加上没有建立科学的医保基金监管信息系统，如果再不加强信息化和电算化的建设，一定会制约医保基金正常的财务管理。
(三)基金收支难以保持平衡
当前，医保基金的收支都是由医保机构独立操作的，地方财政没有列入补助范围，而医保基金无非通过购买国债或者存入银行来实现增值，使基金增值率较低，难以保证收支平衡，再加上有些参保单位经济效益较差或者缺乏及时上缴保险费的意识，更加使基金收缴额不足，影响了保险基金以收定支、收支平衡目标的实现。
(四)基金使用存在安全威胁
在开始基金筹资工作之前，需要对各级工作人员展开组织培训和教育指导，这一系列培训工作需要投入较多的人力、财力以及物力，无形中已经增加了基金筹资的成本，然而，利用行政手段挪占、截留资金的违规行为还时不时的出现，使资金的使用管理存在极大的安全威胁。
二、职工医疗保险基金有效的财务管理策略
(一)加强基金的程序管理和基金支出的监管
对于申保单位，医保机构应加强征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对工资基数，打击那些少报、瞒报基数的行为，实现基金上缴的有效管理。医保机构应该及时建立全面、系统的监督体系，为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，网络平台上要设置每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，医保机构可通过该平台监测医保基金的动态情况，同时可确保患者享有正常的医保服务。通过严密监测基金的动态变化，可以明确基金的筹集、储存、支出以及使用情况，保证了基金的安全。在基金的使用程序中若发现挪占、截留等违规行为，要彻底查找原因，并给与责任人严格的惩罚。
(二)推进电算化建设实现信息化管理手段
医疗保险基金金额较大，管理过程涉及环节众多，所以核算工作十分复杂。为了保证基金核算的准确性和高效性，医保机构应该积极推进会计电算化的进程，使用信息化手段进行基金的核算工作，及时、准确的处理复杂的会计信息，保证会计核算的标准和规范，实现当日结清基金的收支账目，避免出现金、帐不符、基金漏记、重记、以及汇总错误等现象，不断提高财务管理的水平。各地在加快电算化管理进程的同时，做好财务管理软件使用的培训，为基金实行电算化会计核算提供人力保证。
(三)加强监督手段保证基金收支平衡
医保机构要制定合理的基金分配和使用制度，确保基金保值、尽力使基金增值，实现收支平衡的基本目标。在基金的收支过程中，要制定严格的惩罚条例，一经发现任何违规的套取医保基金行为，必要严惩不贷。同时要加大监督力度，开展定期或不定期的医疗机构实地考察，及时发现问题并采取有效的解决。对于基金的增值目标，医保机构与地方财政部门可以和银行之间做好协调沟通，请银行为医保基金做理财服务，使基金能够保值、增值。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，尽量避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。
(四)加强财务部门内控制度
医保机构应加强单位财务部门的内控制度，按照《会计法》制定科学、严谨的会计管理制度，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、提高自己的意识，促进会计人员不断充电、不断提高自身的职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用报销要制定合理的复核及签字确认制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，实现医保基金的规范化管理。
(五)拓宽医疗保险基金的筹资渠道
可以实行地方财政的补贴政策，各地政府要充分支持医疗保险事业，适当调整社保的财政投入，逐渐提高财政支出的比重，并且辅助医保机构获得更多的基金筹集渠道，不断提高医保的投入金额，最后扩大社会保险的覆盖范围。基本医疗保险得以落实后，推出合理的大额医疗补贴制度，提高医疗保险的吸引力，并实现安全的基金运行流程。
三、结束语
医疗机构想要实现医保基金的收支平衡，就必须正视医保基金收缴、管理以及支出过程中存在的问题，及时采取各种有效的解决策略，以实现医保基金安全、有序的运行。
医保基金管理存在的问题范文4
关键词：医疗保险 内部控制 途径
2012年我国全民医保体系初步形成，基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。医疗保险范围的扩大，医保基金规模的扩张，对基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好医保基金也成为各级政府和广大人民群众重点关注的问题。而近年来各地医保基金管理工作中暴露出的一些问题，也要求基金管理部门进一步加强内部控制，杜绝各种舞弊案件和事故的发生。
一、医疗保险机构内部控制制度的内涵
医疗保险机构内部控制制度，是在其内部分工产生的，建立在相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具备控制职能的方法、措施和程序，并加以规范化、系统化、正规化而形成的一整套严密的控制机制。它是目前国内医疗保险机构有效管理制度的一个不可缺少的组成部分之一。
按实施方法不同，医疗保险构内部控制制度可分为两种，一为预防性控制制度，一为察觉性控制制度。预防性内部控制制度主要是为了防止发生错弊行为而进行的控制活动，其主要目的在于防患于未然，减少减轻出现错弊行为的可能。如会计与出纳岗位分离，就属于预防性控制制度。察觉性控制制度是为了使错弊出现后能够迅速查明与证实而进行的相关控制活动，其目的是一旦发生错弊，能够尽快发现与纠正。
按实施范围不同，医疗保险机构内部控制制度目前可分为管理控制制度和会计控制制度。管理控制制度是根据医疗保险机构的有关工作目标，为合理有效地开展工作而设置的各种管理程序与相应工作方法，目的主要在于提高工作效率，确保既定目标的实现。会计控制制度是指在机构内部建立健全会计组织，为确保财产的安全和会计记录的完整、准确而设置的各种会计管理程序和方法，目的主要在于保护财产，确保会计资料可靠无误。
二、医疗保险机构加强内部控制的必要性
（1）内部控制制度通过制定有关措施和办法，规范业务工作流程，合理有效设置工作岗位，明确相应工作职责，建立健全岗位之间相互监督﹑相互制约的监督机制，可以促使医疗保险机构严格贯彻执行国家医疗保险政策及相关规定，遵守财经法纪。
（2）完善的内部控制制度能堵塞漏洞，防范错误和舞弊行为的发生，防止或减少医疗保险基金的流失，控制基金管理风险，保证财产安全完整。
（3）完善的内部控制制度更有利于保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险基金管理政策和措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和业绩评价提供及时准确的会计信息。
（4）完善的内部控制制度能够促使各职能部门岗位权责分明，建立有效的协作和制约关系，提高医保经办工作效率和工作质量。
三、医疗保险机构加强内部控制的途径
（一）完善授权审批机制
授权审批是指医保经办机构在办理各项业务时，必须经过有关规定程序的授权批准。要建立健全完善的授权审批体系，对相关授权人员、范围、权限、程序和责任作出非常明确的有关规定，编制常规授权的权限指引，严格控制特别授权。凡是涉及经办管理中的重大事项决策，必须应当按照民主集中制的工作原则，由经办具体业务的部门提出相关建议，单位领导和相关部门集体决策以便执行。
（二）强化分工制约机制
经办机构在实际工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置相应内部机构，科学设定有关工作岗位和相关人员，明确基本组织机构和各岗位工作要求、操作程序、考核办法及具体要求。同时要确定哪些岗位和职务是不相容的，使不相容岗位和相关职务之间能够相互监督、相互制约，从而形成有效的制衡机制。
（三）加强职工队伍建设
职工队伍是单位的核心力量，一支好的队伍不仅能提供最好的服务，也是建设内控环境、执行内控制度的一支主力队伍。要加强职工素质的建设，包括职业道德修养和专业胜任能力两方面。一是要切实加强职工培训和继续教育力度。要采取多种方式对职工进行业务培训，提升职工专业技能和整体工作素质。二是开展考核评比、工作竞赛。营造浓厚的学习氛围，奖励先进，鼓励后进。三是优化人力资源劳动配置。选配合适的职工到适当的工作岗位，充分发挥其长处，调动其工作的积极性和学习的主动性。四是实行关键岗位职工的轮岗制度。长期在一个岗位工作，工作人员能够积累很多资源，不仅容易受人情关系的束缚，更有可能滋生的苗头。实行轮岗制度，则可以防微杜渐，不但可以预防腐败，还可以使工作人员能亲身体验其它岗位的工作，全面掌握各部门的运作知识和能力，避免出现一人离职就会影响整个业务链条运转的情况，同时又为新的工作岗位带来新的想法，促进工作方法的创新，提升医保经办的效率。
（四）规范业务规程控制
按照医疗保险的相关政策法规，不断规范参保登记、缴费核定、基金分配、待遇审核、基金管理、稽核监督等业务环节的具体操作流程，办理业务时严格审核相关材料的真实性、完整性和有效性，并按照规定时限完成业务处理。各项业务环节既独立操作，又相互衔接，实行业务初审及复核制度。
（五）严格会计系统控制
会计作为一个信息系统，对内提供医保基金管理和决策的信息，对外提供用于监督和评价的信息。建立严格的会计系统控制，就要求依法设置会计机构，配备专业会计从业人员，并进行科学合理的工作分工，使之相互监督和相互制约；按照基本规定取得和填制原始凭证，依据审核无误、真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记账凭证；按照不同的险种分别建账，分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；按照《社会保险基金会计制度》的要求设置会计科目，进行账务处理，并编制报送财务会计报告；严格执行社会保险基金“收支两条线”和财政专户管理的相关规定，专款专用，基金及时上缴财政专户；定期与银行核对收入户、支出户及财政专户存款，并编制银行存款余额调节表；遵守会计电算化的制度规定，保证数据安全完整。
（六）落实内部审计机制
内部审计制度是在医保经办机构内部建立并独立于财务部门的审计部门，一般由本单位主要负责人直接领导，定期或不定期对本单位的有关医保基金收支的合法性、合理性和效益性，内控相关制度的健全程度，以及有关会计记录的正确性、真实性进行相应评价。内部审计部门作为医保经办机构内部的一个内部监督部门，其主要目的是在单位内部监督各项有关规定的落实和执行情况，了解执行中存在的问题与困难，通过检查有关基金收支和相关财务资料的真实性和基金管理活动中内控制度落实的有效性，以便及时反馈实际情况和不足之处，可促进领导及时改进有关工作。内部审计工作能否起到应有的相关作用，一方面在于审计部门的基本设立和专业审计人才的落实配备，另一方面更在于单位领导的相关重视程度。
（七）促进信息系统建设
依据社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库的建设，制定明确的操作流程和具体管理制度，积极促进内部控制流程与信息系统有机结合，从而实现对业务和事项的自动控制，减少或消除人为操纵因素的不利影响。利用信息技术对相关信息进行集成和共享的同时，还必须要加强对信息系统开发与维护、有关访问与变更、相关数据输入与输出、有关数据储存与保管、以及网络安全等方面的控制，以便确保信息系统安全稳定运行。
四、内部控制建设应注意的几个问题
（一）内部控制制度应落到实处，不能流于形式
制定内部控制制度的目的在于有效的执行，从而起到实实在在的控制风险事件发生的效果。如果医疗保险经办机构的内控制度只是落在纸面上，只是为了应付上级部门的检查，并没有真正付诸实施，最终必然无法确保医疗保险基金的安全、高效运行，无法维护广大参保人员的合法权益。
（二）内部控制不应降低工作效率，影响参保人利益
严密的内控制度有利于防范错误和舞弊行为的发生，但过于繁琐的制度要求无疑会增加许多不必要的手续，无形中影响了工作效率。所以医疗保险经办机构内控制度要抓住关键环节的控制，在确保控制效果的前提下尽量简化手续，最大限度的保障参保人的利益。
（三）内控制度应根据实际情况的变化不断改进和完善
社会经济的飞速发展也使得医保基金管理工作面临诸多新变化，产生许多新问题，一成不变的内控制度在不断变化的现实情况面前必然无法适应医保基金管理工作的新要求。这就要求医保经办机构在日常工作中善于发现问题，评估内部控制的有效性及其实施的效率效果，对内控制度不断进行改进和完善，使内控制度具有长久的生命力，既能控制新的风险的发生，对于一些过时的控制措施又能适时的予以简化，从而进一步提升工作效率，提高广大参保人员的满意度。
参考文献：
医保基金管理存在的问题范文5
一、医保基金安全评估的目标和原则
（一）评估目标
科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。
（二）评估原则
1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。
2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。
3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。
4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。
二、医保基金安全评估的结构和方式
医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。
三、医保基金安全评估指标设置
医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。
（一）医保基金筹集环节
1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。
2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。
3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。
4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。
5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。
（二）医保基金支付环节
1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。
2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。
3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。
4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。
（三）医保基金管理环节
1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。
2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。
（四）医保基金监督环节
1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。
2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。
3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。
4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。
四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题
（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用
我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。
（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责
医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。
（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况
医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。
（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话
如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。
（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性
正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。
作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院
参考文献:
1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。
2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。
3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。
4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。
医保基金管理存在的问题范文6
关键词：医疗保险基金；风险预警机制；探讨；措施
目前，基本医疗保险基金风险预警机制的建立是医疗行业管理工作的重中之重，占据着极其重要的行业地位，已经得到了医保行业内部普遍的重视和关注。建立健全县市级医疗保险基金风险预警机制，对于医疗保险基金来说具有深远的影响，可以及时化解医疗保险基金中存在的风险性因素，从而推动医疗保险基金的安全稳健运行，实现基本医疗保险可持续保障的目标。
一、影响县市级医疗保险基金风险的成因分析
1.分级管理的运行体制风险因素医疗保险县市级规划是基于以往县级和市级分别统筹而出现的，此种规划模式的重在解决制度层面上的统筹，基金的财务管理依旧实施市级和县级的分级运作相关的经办财务部门对属地内的基金收支进行了统一化的核算。县市级财政专户管理模式中基金的引入，一定程度上会加大市级直接管理的基金量，基金风险管理也会随之增加；同时，可能使赤字运行的区县过于依赖市级，会严重影响到基金结余的区县工作的热情。区域之间的不平衡、不协调，势必会降低县市级医疗风险的自控意识，从而出现基金收不抵支的基金风险。2.财务管理能力的欠缺引发的基金风险因素在县市级规划之后，使医疗保险基金的财务人员普遍的锐减，人员的专业水平和技能素养普遍较低，并不符合医疗保险基金的财务管理需求，进而使财务信息出现了严重的不准确性，很难为基金风险管理提供必要的参考和依据，造成严重的基金风险管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金风险因素在医疗保险管理工作中，《社会保险法》是重要的参照内容，对医疗保险基金的征缴和监督经办工作给予一定的制定性保障。但是，医疗保险覆盖面比较广泛，参保人数也比较多，进而使医疗保险政策体系过于繁琐复杂。比如在医保征缴政策中，对于部分困难企业和破产企业等都制定出不同的参保政策。医疗保险的保障范围和医疗行业的发展特点大大决定了医疗保险政策标准的多样性和繁琐性，进而造成了严重的医疗保险基金风险。
二、建立县市级医疗保险基金风险预警机制的具体措施
1.制定基金风险管理的责任分级体系县市级医疗在规划之前，各级经办机构是医疗保险基金风险管理的主要负责人，都能恪尽职守管辖好自身的职能。医保县市级在进行规划基金管理权限之后，使基金管理出现了极大地缺陷和问题。建立县市级医疗保险基金风险预警机制，可以大大提升基金的使用效率。县市级财务可以利用内部往来科目核算区县经办机构征缴和支付的医保基金量，针对基金结余情况进行深入的分析；如果区县没有完成资金的额，征缴任务，可以实施延续基金的拨付时间。由此可见，建立健全基金风险管理与经办机构的体系，可以有效提高医疗保险基金县市级规划的风险管理能力。2.加强医保财务分析与预警指标体系建设建立健全医疗保险基金运行分析制度，重点集中在全面分析预测基金运行现状和预警运行风险等方面。通过以往工作中的相关指标和基金运行状态的关联性来看指标体系的建设要包含以人均结余率、住院报销比例以及住院人均费用等方面的内容，并且利用曲线图和表格等形式展现出来，进行必要的对比和分析，以便于充分表现出基金实际的运行状况.与此同时，要不断加强征缴和稽查工作的开展，制定系统完善的医疗保险基金征缴机制，确保基金良好的支付能力。通过对基金收支结余的整体情况和预警指标来分析，要及时发现基金运行中可能存在的安全风险，并且采取切实可行的应对措施和解决方法，从而为县市级医保基金管理决策提供真实有效地依据。3.加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到县市级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，对医保基金的支出过程要实行全方位、多角度领域地监控，特别对于慢性病种费用、大病住院费用以及大型检查费用等。实行医疗保险费用专家会审机制，还要不断完善网络信息化的监管行为，县市级要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，建立县市级医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进县市级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析县市级医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。
参考文献
[1]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4):34-40
