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医保管理总结分析范文1
随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。
1.当前面临的主要问题
随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。
第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。
第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。
如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。
2.完善组织机构，建立医保长效管理机制
加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。
2.1健全组织管理体系
根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。
2.2健全医保管理体系
建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。
第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。
第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。
第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。
第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。
第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。
3.建立宣传培训体系
加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。
4.建立沟通协调体系
与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。
与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。
医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。
5.加强网络监控，建立反馈机制
医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。
加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。
6.建立阳光监督机制
建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。
7.建立容错机制
容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”
8.结论
党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。
参考文献：
医保管理总结分析范文2
总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效
1、我院的资金运行压力得到明显缓解
总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。
2、医疗费用增长幅度逐步下降
2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。
2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。
从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。
3、我院的控费意识逐渐增强
实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。
4、参保人员住院个人负担明显减轻
既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。
二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战
医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。
三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策
1、极转变医院管理经营理念
积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。
2、加强对医务工作人员的医保政策培训
通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。
3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度
加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。
4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付
医保管理总结分析范文3
关键词：医保基金 拒付风险 预控管理
现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。
1.加强组织机构以及拒付风险预控机制
1.1对机构设置和功能的分析
可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督；此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控；制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。
1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析
成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。
2.对拒付风险原因的分析
2.1对违规费用的分析
对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。
2.2对超定额费用的分析
现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。
现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。
2.3对用药超标现象的分析
医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录；此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计；医务服务人员对于医保的政策也不是很了解；医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅药品，违背了医保的规定[5]。
2.4未有效实施之前同意制度
医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。
3.对拒付风险进行有效干预的分析
3.1对拒付风险教育的分析
对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。
3.2对拒付风险质控的分析
完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。
抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。
充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。
对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。
4.对医保基金拒付风险预防措施
4.1加强政策培训
现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。
4.2加强风险防控
在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。
4.3加强质量管理制度
医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。
5.结语
现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。
参考文献：
[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06（12）.
[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19（2）.
[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，（1）.
医保管理总结分析范文4
【关键词】医疗保险；医保审核；医院管理
随着辽宁省辽阳市医疗保险工作的不断深入，对于医院的医保管理人员的要求也越来越高，医保科的工作也从最初的接待参保人员的政策咨询；负责政策解读、宣传；解决参保人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。
医疗保险工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保科，医保科审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：
1.为全院提供及时的政策指导和宣传，发现问题及时解决
1.1出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确
由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。
1.2医嘱与记账明细单不符，收费不合理
通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和临床科室主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。
1.3各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分
虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。
1.4临床医生对于医保规定不明确而造成的后果
在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，比如肠营养剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠营养剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠营养剂医保不予承担费用，若医生认为确需使用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费使用。许多医生不理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生商议与患者联系，告知需自费项目，患者可通过网络上传所用药物信息向医保管理部门申请，如医保管理部门同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保承担。
2.医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用
2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道
医院的医保工作接受省市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对于基本的情况医保审核的人员比较了解，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规定理解误区的，就此机会将问题讨论清楚，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保科的人员既熟悉自己医院的医生和各科室人员，又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在医保科人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。
2.2信息时代充分利用网络的力量
医保中心不定期将最近辽阳市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程别注意，并向领导汇报引起医院的重视，及时传达到相关科室，使同样的问题不在我院发生。
许多医保信息及文件的，网络要比纸介迅速及时，因此经常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息，使我院的医保工作反应迅速，处置及时。
2.3业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保管理总结分析范文5
1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能
医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。
1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度
医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。
1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码
定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。
1.4加强对HIS使用者的培训
HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。
（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。
（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。
（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。
2总结
医保管理总结分析范文6
医疗保险管理涉及费用结算和年度预算申请两大方面，工作内容涉及医保政策、医政法律及法规、财务、物价、信息等方方面面。由于医保管理设置较晚，对于医保管理的定位尚不统一和清晰，医保管理在自身定位上存在许多混淆之处，单纯费用管理还是涉及到医疗质量管理，没有既往文献或经验可循。所以，对于医保管理教学来说，是一个非常棘手的挑战。传统管理学要求的教育模式是以“授课为基础的学习”，这也是目前为止我国高等医科院校最普遍采用的教育模式。而在医药卫生变革时代，此种教育模式所培养出的学生虽然在基础知识和理论方面有较好的掌握，但其解决问题的实践应变能力，创新思维以及获取知识主动性的缺乏，在一定程度上面对当前日新月异的医疗环境面前显得束手无策。因此探索多种方式在医疗保险管理教学中进行尝试势在必行。
2三种教学模式探讨
2.1“学案”在医疗保险管理教学中的利用
“学案”作用的特点是在基础教学的课堂教学中规范教学行为。其规范教学的特点，以专业教学重点知识要点为主要内容的，但同时鼓励学习形成探索精神和独立的学习能力，这是有别于基础教育的重要特点；但是，医疗保险管理教学有其特殊性，知识要点较为有限、理论知识在管理学基础之上、注重实际案例分析为主要特点，同时存在各教学机构对于医疗保险管理理解认识存在差异，造成了教学内容出入较大；因此决定了更有加强教学规范的必要性。医疗保险管理“学案”设计应满足“规范性”，要求从“教案”变化到“学案”设汁，内容应相对固定，但应与时俱进；从医疗保险管理“实践性”角度看，要求教员从学员“实际工作中遇到的问题”的角度提出教学内容。课程应作为知识转化实践的转变过程，有必要根据“学案”知识与实践相结合的要求，举例说明。通过实践发现，了解世界各国医疗保险制度有助于更好的进行创新管理，“学案”应包括各国医疗保险制度基础知识，帮助了解发达国家成熟且运行平稳的医疗保险制度作为理论储备的基础，通过不同医疗保险制度的比对也可以深切了解制度差异和优越性，拓展知识同时帮助学员解决实际问题。
2.2案例教学在医疗保险管理教学中的尝试
在医疗保险管理案例教学实施过程中，学员应分阶段的重视自身对案例教学的参与度，教学中学员缺少管理的实际经验和教训，因此解决实际工作中的管理问题存在困难，具有较高的参与意愿的案例教学是以学生的积极参与为前提。在有效的案例教学中，学生是活动的主体，充足的分析材料、提示问题、寻找解决问题办法的引导均是案例教学的重点，目前医疗保险管理案例教学研究中，虽然重视学生在案例教学过程中的主体性，但多以评论为主，缺少实践参与，不能够较好的了解学生的参与度。在参与案例教学过程中，鼓励学员提问，参与小组讨论，思维碰撞开拓学员思路，从而提高学习的效果。曾经将宁夏盐池县的“创新支付制度”改革案例应用到课堂中，案例展现了在支付制度遇到区域医疗资源消耗时所面临的问题，改革方案虽然已经是成熟的，但并不事先给出。首先带领学员熟悉案例背景，其次以讨论的形式对案例进行全方面的分析，不断提出引导性问题，对于学员的想法给予客观评论，引发更多角度的探讨，最后将真正改革方案的公布再进行评价。案例过程中学员参与积极，加强了学员实践技能。总结案例教学在医保管理教学的应用要点，发现培养与选择适宜的师资力量尤为重要，重视教师在案例教学的带动作用；安排课堂进度并设置要讨论的问题，更好的引导学生发言、提问及争论的积极性，进一步提高学生对案例教学的参与度。因此，教师不但要具有理论知识，还要有实践经验。重视医保管理教学案例质量，对案例教学具有事半功倍的效果。在教学案例中有些案例存在着信息不详细、不能暴露实际问题、管理目标不明确等缺点，对提高学员参与的积极性的调动有些困难。从教学实践证明，对于两难情境危机的处理等问题的探索，容易激发学员的主动性和积极性进行讨论和思考，从而提高其参与度。
2.3PBL在医保管理教学应用中的探索
“以问题为中心”（PBL，problem-basedlearning）的教学方法,是当前国际医学教育教学改革的主流方法之一，对医学教育产生了革命性的影响。随着现代医学教学模式的不断更新取得了突破性进展，而在医疗保险管理教学中的尝试尚处起步阶段，将PBL教学方式运用到医疗保险管理教学中可以发挥“以问题为中心”的特点，解决实际应用问题，强化刻板知识的应用。教学中将北京地区医疗保险“总额预付”付费方式实施后存在问题案例引入到教学中，从医疗保险经办机构、医疗机构、患者三个方面进行分组讨论，每组6人，分别扮演患者、医疗机构管理者、医保经办机构管理者各2人，充分展开讨论，将三方面对同样一项改革制度存在问题及疑虑转化成问题表，再把问题标划严重程度，通过展开问题进行研究，每一个小组成员作为一个科学研究者，通过挖掘更多资料进行问题分析和解决方案的设计，过程中一切学习内容是以问题为主轴所架构的，改进解决方案以小组为单位进行，同时接受提问讨论，最后邀请实际工作中相关部门人员进行讲解。通过实际操作发现，高水平的教学组织安排是保证顺利开展PBL的前提，作为一种全新教学模式，从课程的开设到课程的组织与管理，都应在传统教学管理模式上做出适应性调整。问题为中心展开的学习应将问题的选择作为教学开展的核心，问题必须贯穿所要传授的知识，同时问题贴近现实是开展教学的动力，有利于教师帮助学员进入角色才能够发挥案例中所涉及的理论知识和实践动作，学员的认知程度及既往是否有工作经历直接影响课程的教学效果。在课程的实施过程中，采取科学的分组策略，兼顾各组中学员在既往工作经历、年龄、性别及经历背景等方面的比例，利于学员在学习过程中实现优势互补，提高教学效果。最后，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价，教师的角色是指导认知学习技巧的教练，因此指导正确知识的获得同样重要，引导带领学员在讨论中利用提问、讨论方式获取知识，提高自身解决问题的能力。
3总结
