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医保管理委员会工作制度范文1
各位领导、各位专家：
大家好！
首先我代表院委会及全院干部职工，向各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈的欢迎。
今天，来院检查的各位均是各专业的专家，这次检查是我们难得的学习和提高的机会，诚恳各位通过检查对我们的工作提出宝贵指导意见建议。
根据市、县卫生工作部署及医院工作安排，我院“两好一满意”活动已进行到整改提高阶段，在此阶段，我院重点在加强依法执业、各项规范制度的建立落实、确保医疗质量安全等工作方面存在的问题进行梳理整改，尤其是对今年7月份全市卫生监督检查中发现的问题，我们逐一整改落实，并以文件的形式下发各科，对存在的问题与不足及时进行了整改。
下面，根据本次检查标准所涉及的工作，简要汇报如下：
一、医院概况
我院始建于1949年，现占地面积4.5 万平方米，业务用房建筑面积2万平方米，设置临床、医技、职能等34个科室，开放床位336张，现有在职职工466名，其中高级职称73人，中级职称202人。年门诊量近26万人次，年出院近1.9万人次，资产7500万元。
二、依法执业和病历处方管理
医院医疗机构执业许可证定期校验，医院所开展的诊疗项目严格按照许可证规定的范围进行。独立执业人员均具备执业资格，按注册专业依法诚信服务。无违法出租科室、承包科室、违规医疗广告现象，无超范围执业问题，未安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业。进一步建立健全了医疗规章制度，我院除编印了《医院工作制度》、《岗位职责》、《员工手册》人手一册外，今年5月份，又完善了医院各科医疗、护理规章制度，制订服务流程标准，重新修订了《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历书写规范与管理制度》、《病历复印、借阅制度》、《医患沟通制度》、《抗生素的使用》、《各类疾病的用药指南》、《手术分级管理》、《输血管理规定》等核心制度，对医疗、护理质量管理，医疗纠纷处置与防范，医院感染，科研与教学管理，药事管理等诸方面进行了规范。医院成立了医院质量管理委员会，各科成立了医疗质量管理小组，根据医院评审要求，医院对各管理委员会进一步调整充实到15个，明确了各自的责、权、利，加大监督考核力度，并纳入年终的综合考核内容。按照卫生厅综合医院评价标准及实施细则，结合我院实际工作情况，新近制定了院内《科室“千分制”评价标准考核细则》。新的《山东省医疗护理文书书写规范》下发后，我们采取多种形式组织全院专业技术人员进行学习培训，使大家熟练掌握了各种医疗文书的书写规范。规范了各种申请单，明确了必须履行知情同意的有创检查及治疗项目，增强了大家对医疗纠纷的防范意识。
07年4月份，我们对门诊和住院处方按照标准格式重新印制，并对处方书写要求多次予以强调，处方开具符合要求。处方调剂按照“四查十对”规定，严格把关。医院门诊发药采取双复核制度，每个处方两人核对，确保所发出药品准确无误。
三、特殊药品管理
医院制定完善了《关于毒麻药品的管理规定》，加强了对麻醉、的管理。毒麻药品采购入库验收实行双人签字，专簿登记，毒麻药品储存实行专人负责、专库存放，库房配置符合要求。严格杜冷丁等规定特殊药品的处方限量，实行麻醉处方管理，各种处方按规定保管期限保存。严格毒麻和发药登记签字和空瓶回收等制度，做到了帐物相符。在每个库房均安装了空调，有效保障了药品储存的质量。
另外，按照卫生部《抗菌药物使用指导原则》，我院制定了临床用药管理办法，认真实施抗菌药物分级使用及管理，严格抗菌治疗前标本送检及细菌药敏培养工作，避免了乱用、滥用、盲目使用抗菌药物现象。建立健全了临床合理用药三项公示通报制度，医院每月对单品种用药总量进行监控公示，对经医院药事管理委员会认为明显不合理的品种及时予以淘汰。
母婴保健人员均有《母婴保健技术考核合格证》，所开展项目完全符合《许可证》规定要求。医院一贯加强对接生和b超机的管理，严格执行责任书规定，杜绝使用技术手段进行非医学需要的性别鉴定和终止妊娠手术，未发生违规事件。
四、性病诊疗和医疗美容管理
医院性病诊疗工作隶属皮肤科，该科从业人员3名，均为中级职称，且从业在10年以上。所有人员均经过专业培训并取得《山东省性病诊疗专业技术人员培训合格证》，持证上岗。有专门的门诊诊疗室，疫情报告及时，且有登记。医院未开展医疗美容项目。
病理科现为独立的科室，有副主任医师1名，主治医师1名。科室规章制度、技术操作规程、各类人员职责健全并落实到位。诊断室、技术室、标本检查室、资料室等分室合理，整洁卫生。科室配有石蜡切片机、脱水机、磨刀机、摊片机、图像分析系统等仪器设备，科室配置通过了山东省质控达标要求。
五、临床用血管理
医院有输血委员会管理组织，临床用血安全管理制度健全。 设有专用血库，配有储血用专用冰箱和血浆解冻设备，血浆储存符合规定。工作人员2名，相对固定。血液使用严格按照规范要求，血液出库有病人签字，交叉配血进行复核并记录完整。医院血库负责全县临床用血的申请、保管与存储，无自采血现象。
六、传染病和医院感染管理
医院设有感染科，分病房和门诊，病房设置床位20 张，医护人员14人，其中高级职称4人、中级6人，配有呼吸机、心电监护、心电除颤器、腹水回输机等抢救设备。
门诊执行预检分诊制度，配有分诊台，安排有专职分诊导医人员，设有发热门诊、肠道门诊、专家门诊，胃镜、肠镜分室操作管理。传染病病例登记规范、及时，疫情报告由医保科专人负责，疫情报告采取日报制度，无漏报、瞒报、缓报现象。
工作人员定期接受传染病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识的学习培训。
院内感染监控，有医院感染委员会，专职人员2名，负责医院感染预防、监测、控制管理和业务工作，各种制度健全，记录完善，医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测等工作扎实开展。对一次性医疗用品的用后处理，严格按照《医疗废物管理条例》的规定，由总务科具体负责，感染办严格监督，护理部全面指导。一次性医用垃圾每天有专人收集后放入临时中转站，分类收集，每两天由市医用垃圾处理站统一处置，避免了一次性医疗用品流向社会。医技科室执行了首查负责制，加强了检查报告质量管理。
医保管理委员会工作制度范文2
临界疾病是指病情复杂，涉及到多科的疑难急危病和严重的复合伤。在门急诊各科多考虑专科病情，会诊时常出现扯皮，推诿现象。因此，坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能作用，是提高医疗质量和服务水平的重要方面。现根据我院的实际情况，特制定如下规定：
1、各科室在门急诊处理临界病人时，须严格执行首诊负责制。首诊科室值班医师详细询问病史，认真体检，按照五有一签名的要求，完成门诊病历。
2、临界病人病情特别严重时，首诊科室应先给予初期急救后再请相关科室会诊，会诊医师应按有关规定认真处理，有困难时应及时请求上级医师提出处理意见。
3、临界病员经会诊后仍得不到妥善处置时，首诊科室应报告医务科或门诊部，夜间请求院总值班，必要时组织相关科室讨论。确定收治科室，应遵循以下原则。
(1)以影响病人生命安全的专科伤病情确定。
(2)相关科室的病情相仿时，以观察处理对患者最为有利的科室收治。
(3)在难以确定收治科室时，门诊部，医务科及总值班可以酌情裁决。
(4)凡由门急诊值班医师签名急诊住院证的患者来住院时，病房值班医师不得以任何借口拒绝收治。
查房制度?
1、科主任、主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房12次，主治医师每日查房一次，一般在上午进行查房。住生院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处置，必要时可请主治医师、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经管的住院医师，要报告简要病历、当前病情提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。?
4、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决实际问题，并结合病例进行教学查房。?
5、查房的内容：?
1)科主任、主任医师查房：要解决疑难病例;审查对新病人、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历及护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
2)主治医师查房：要求对所管病人进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化，检查病历并纠正其中不规范、不正确的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
3)住院医师查房：要重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病员，检查检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，应有必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。
分级护理制度?
1、特级护理?适用于病情危重需要随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。
(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。
(2)运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录，
(3)严密观察病情，掌握用药后的反应及效果，严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医院进行抢救处置，及时、准确填写特护记录单。
(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。
(6)备齐急救药品、器械，以应抢救之急需。
2、一级护理?适用于病危、病重需要严格卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。危重病人一览表用红色标识表示。
(1)严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。
(2)对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。
(3)严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。
(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。
(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。
3、二级护理?适用于病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。
(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。
(4)送水、送饭、送药到床头。
(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。
(6)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。
4、三级护理?适用于轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。
(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。
(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
(3)认真细致作好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。
(4)送水、送饭、送药到床头。
(5)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。
病例讨论制度?
1、临床病例(临床病理)讨论
(1)、应选择适当的在院或已出院(或死亡)病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
(2)、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，若与病理科联合举行时则称临床病理讨论会。
(3)、每次医院举行临床病例(临床病理)讨论会时，必须做好准备，经治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先应发给参加讨论的人员，做发言准备。
(4)、开会时由经治科的主任或主任医师，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，(病历由住院医师报告)，会议结束时由主持人作总结。
(5)、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，并将其全部或摘要归人病历内
2、院病例讨论?
1)医院应定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2)可分科举行(由科主任主持)出院病例讨论会，或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
3)对该其间出院病历依次进行审核：?①记录内容有无错误和遗漏?②是否按规定顺序排列?③确定出院诊断和治疗结果?④是否存在问题，吸取哪些经验教训
4)可将一般死亡病例与其他出院病例一起讨论，对意外死亡病例不论有无医疗事故，均应专案讨论。
3、疑难病例讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，并将讨论情况记人病历。也要对一般手术进行相应讨论。
5、凡死亡病例讨论会，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后进行(不迟于二周)，由科主任主持，医师、护士及有关人员参加，必要时医务科派人参加，讨论意见应记人病历。
会诊制度
1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。
2、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查(急会诊至少要有首次病程录)。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录。
3、应邀会诊的科室，应在规定的时间内(非急诊24小时，急诊时20分钟到达)派出会诊医师(急会诊除外)，认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。
4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。
5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊断及处理意见。
6、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，必要时由医务科派人参加。
7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并于有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由申请科室主任主持对科内、院内、院外的集体会诊，经治医师详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
8、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得叫病人另行挂号。
9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应合力协作，积极抢救，不得扯皮推诿。
10、凡外院邀请我院会诊，须经医务科同意，通知科室指派副主任医师以上职称的医师前往会诊。
抢救工作制度
1、对危重患者抢救工作必须有周密、健全的组织分工。科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧急配合，遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、抢救器材力求齐全完备、专人保管，定位放置，定置量存。值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常练不懈，抢救室药品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等，并及时报告医师。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应请上级医师协助诊治。
5、严格执行交班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对抢救经过及各种用药要详细交代，对新用药品的安瓿，经两人核对方可弃去，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、使用过的各种抢救药品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药品安瓿，经查对后弃去，并进行房间终末消毒。
7、及时向病人家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。
8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，以总结经验，促进工作。
术前讨论和术后小结制度?
(一)、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和术后小结。
(二)、一般中、小手术，要在查房时由主治医师检查术前准备情况，指定手术者，交待手术要点，由经治医师记录于病程中。
(三)、新开展的手术、复杂、疑难手术(Ⅲ类以上)，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容：明确诊断，术前准备情况，制定手术方案，分析术中可能出现的问题及解决方法，术后观察事项，护理要求以及人员组织和必要的药品设备准备等。讨论内容记入病历。
(四)、Ⅳ类手术、新开展的手术，致残手术及重大疑难手术在术前讨论的基础上，总结出术前小结，填写大手术请求报告单，向病人家属或单位领导说明术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报医务科批示备案。
(五)、急诊手术在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，难度较大的急诊手术，应及时报告上级医师。
(六)、术后小结，有担任主刀手术医师在完成手术后进行小结。小结内容应包括：手术经过和术中所见，术后观察事项，治疗和护理要求等，术后小结应归纳入病程录中。
(七)、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，科室应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施。
医疗请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：
1、重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员。
2、有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用。
3、紧急手术而病员家属和病员单位的领导不在。
4、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。
5、收治涉及法律和政治问题以及自杀迹象的病员。
6、各级医师因公出差，请院外会诊及接受院外会诊。
7、任何医务人员发现传案病病例，必须在传案病防治法规定的时限内报告医务科，住院死亡病例，须在24小时内报医务科，同时填写《居民死亡医学证明书》。
8、危重病人，有主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务科，一份报病人家属，一份科室备案。
9、发生医疗事故或严重差错，首先由所在科室接待来访人员及时处理，并立即向医务科汇报，一周内科室组织讨论并写出书面报告和提出处理意见。如拖延敷衍或隐瞒不报，将按医院有关惩罚条 理进行处理。关于事故或差错的性质，原则上应有科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应报医院医疗事故鉴定委员会鉴定。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，才能保证病人的安全护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
1、微机或书面医嘱，应做到班班查对，两人核对无误后签全名。
2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医瞩问清后方可执行。
3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，技行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃去。
4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
5、护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行。
2、西药要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行，三查七对制度。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限剧药时.要经过反复核对，用后保留安臣，给多种药物时，要注意有无正伍禁忌。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对制度
1、查采血日期血液有无疑块和溶血，血袋有无裂痕。
2、查输血卡上供血者姓名、血型、工袋号与血袋上标签是否相符，灭配报告有无凝集。
3、查病人床号，姓名、住院号、血型、血袋号及受血量。
4、输血前报告必须经二人核对无误后方可执行。
5、输血完毕，应保留血袋，以供必要时检验。
四、饮食查对制度?
1、每日查对医嘱后，以饮食单当依据按饮食单核对病人床前饮食卡，姓名、床号及饮食种类。
2、发饮食产前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时，在病人床前再查对一次，
五、手术病人查对制度?
1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄，诊断，手术名称及部位(左右)
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等
3、查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核定吸水巾、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。
5、手术取下的标本：应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。
六、供应室查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期，查灭菌指标。
3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
病历书写归档制度
1、病历是医疗过程的记录，是总结医疗实践经验和进行科研、教学等方面的宝贵的资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，各级医师必须认真书写，妥善保管。?
2、书写病历应按照卫生厅颁发《病历书写基本规范》的要求，力求简练，文字通顺，字迹清楚，内容准确，避免含糊、笼统、主观臆断，不能涂改、粘贴，医师应签全名，对疾病名称、手术名称及医用术语，不得随意简化和缩写。
3、完成病史时间：应及时完成急诊人院病人的住院病史，若病员病情危急时可先抢救病人，详细记录抢救情况、用药计量、方法、执行时间，待抢救告一段落后，立即补写入院病史：对慢诊人院的病人，须在24小时内完成。
4、病程记录：应突出重点，避免繁琐，不要写成流水帐。首程应及时完成(人院后8小时)，主要写病人人院后当天情况、诊断依据及鉴别诊断，已采取的诊疗措施、已进行的诊疗准备工作等。病程录中能反映三级查房对治疗方案更改疗效评价的分析内容。病危至少1次/天，具体到分;病重至少1次/2天;病情稳定1次/3天;稳定慢性病至少1次/5天)，对主任医师、主治医师的诊疗意见要准确记录，上级主管医师要及时审阅修改并签名。
5、门诊初诊病史必须做到五有一签名即有主诉、现病史、体格检查、印象诊断、处理、签署全名。
6、健全病史归档制度。有科室主任或高年资主治医师按时组织病史归档的检查和讨论，主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定要求，并对本科室的病史质量进行评价，作为考查各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。
值班、交接班制度?
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项医疗程序正常进行。
2、每班人员必须按时交接班，接班人员提前15分钟到科室，阅读交班报告，了解危重病人情况，在交接过程中，来交待清算前，交班人员不得离岗。
3、值班医师到岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接。
4、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日记。
5、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理病员临时情况，对急诊人院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。
6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去路，但不得离开医院。
8、每日晨会，值班医师将病员情况有重点的向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。
技术准入制度?
1、引进新技术、新项目，必须经过科学认真讨论、分析。新项目实用性、安全性、可靠性、两个效益后上报医务科。
2、医务科对申报项目必须认真审查如下资料：
(1)项目主持人业务水平、职称
(2)项目人员培训情况;
(3)设备是否到位;?(4)医疗安全保障;
(5)报院技术委员会审批。
3、院科学技术委员会组织有关专家对该项目材料进行充分论证，该项目是否具备先进性、安全性、适用性、适宜性，以及两个效益。经专家会讨论通过的项目由院科学技术委员会批准实施。
4、新技术、新项目在实施过程中，医务科须进一步追踪、检查，确保医疗安全。
患者知情同意制度?
1、医护人员对入院病人要真实详细介绍医院的医疗技术水平，和医疗设备情况;
2、医护人员必须耐心地解答病人的咨询，不得推诿和拒绝;
3、医生必须告知病人的病情、治疗方案及病情进展情况;
4、对特诊特治如手术、麻醉、有创操作、输血、癌症病人化疗、放疗、医保病人自费项目等，必须告知病人并征得病人同意、签字后方可进行;
5、对特殊病情如癌症或其它重症等不能直接告诉病人，可告知其家属，避免病人一时心理承担不起，致病情恶化;
6、严格遵守职业道德，保守患者医密。
医院感染管理制度
1、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会全面领导医院感染管理工作。
2、建立健全医院感染监控网，各级人员在感染管理中认真履行职责。
3、开展医院感染监测，定期收集、统计监测资料，分析评价监测资料，并及时向有关科室反馈，全院通报。
4、加强医院感染管理的宣传教育，加强医院感染知识培训，宣传医院感染监测工作的意义和监控知识，提高医务人员的监控水平。
5、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物的检验结果及抗生素耐药情况，为抗生素合理使用提供科学依据。
6、开展有关医院感染管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
医师外出会诊管理暂行规定
第一条 为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条 例》的规定，制定本规定。
第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。?医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
第三条 各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。
第四条 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准：当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
第五条 邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗构)的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖请医疗机构公章。?用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。
第六条 有下列情形之一的，医疗机构不得出会诊邀请：
(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;
(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;
(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。
第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。
第八条 有下列情形之一的，医疗机构不得派医师外出会诊：
(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位具备相应资质的;?
(二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;?
(三)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条 件的;?
(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。?
第九条 会诊医疗机构不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。
第十条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
第十一条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
第十二条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。?医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条 件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条 件的医疗机构诊治。?
第十三条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
第十四条 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条 例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。
第十五条 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担：属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。
邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。
第十六条 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。
第十七条 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
第十八条 医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
第十九条 医疗机构违反本规定第六条 、第八条 、第十五条 的，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告;诊疗活动超出登记范围的，按照《医疗机构管理条 例》第四十七条 处理。
第二十条 医师违反第二条 、第七条 规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条 规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案;经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。?医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条 处理。
第二十一条 医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
