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医院医保基金监管范文1
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
医院医保基金监管范文2
关键词：医疗保险；基金；监管；使用效率
近年来，医疗保险基金的监管失利，出现违规挪用，非法占有的情况越来越多。为了杜绝违规行为，必须加强对医保基金的监管，全面提高基金的使用效率。
一、医疗保险基金监管的重要性
人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求，可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众，基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化，能够保证群众的医疗负担得以缓解，保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时，当前监管不利的情况时有发生，必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。另外，要以服务群众，监督内部制度为主，力求不断完善整体医疗保险工作体系，从信息管理、制度管理到监督管理，形成一条龙式的主动控制程序，以便更好地为参保人员护航。
二、医疗保险基金监管的要点分析
基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，要从制度入手，抓好五个环节：一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位，不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键，其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中，有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题，必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督，要实行问责制度，将管理人员的责任明确，发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外，应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。
三、医疗保险基金监管的具体对策
第一，建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统，首先，要确定预警程序，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次，预警系统的建立应该有专门的信息通道，保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织，并形成统一的监管制度，保证信息的完整和真实，利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如，《盐城市医疗保险内部控制管理制度（试行）》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定：根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，医疗保险信息披露内容包括：一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。
第二，建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说，审计监管系统的建立应包括：一是了解需要审计的内容，并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证，使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告，并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议，可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作，保证有部门人员和外部门人员的参加，有条件的可以请外部审计人员参加，实现审计工作的公正性。
第三，加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。
第四，加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为要严肃处理，例如，某参保职工为“门特”病人，2010年12月至今年3月放化疗期间，在定点医院就诊时，多次、超剂量套取抗肿瘤药物，而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历，也未认真核对病人用药情况，造成其囤积药物希罗达47盒2万多元，统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后，明确违规责任，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。
总之，医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统，建立全面的审计监管系统，加强对定点医疗机构的监督考核，加强对参保人员的就医管理，全面实现对医保基金的妥善管理。
参考文献：
1、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学,2008(6).
医院医保基金监管范文3
（一）扩面情况。
截止目前，我县参保人数已达76898
人，其中：城镇职工 22093人，完成目标任务100%；城镇居民54805
人，同比新增5012人，完成目标任务109%。
（二）基金运行情况。
1.城镇职工基本医疗保险。截止目前, 基金收入3652万元，预计到12月底基金收入4255万元，完成目标任务103%。基金支出5102万元，当期基金赤字847万元，基金累计结余1160.7万元。
2.城镇居民基本医疗保险。截止目前,基金收入2499.2万元，（其中：中央补助1230万元，省级补助373.2万元，县级
317.5万元），完成目标任务109.8%。支出2868.3万元，当期赤字369.1万元，基金累计结余186.7万。
（一）努力实现全民医保。始终坚持"政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作、群众参与"的工作思路，全面开展扩面工作。一是继续扎实推进职工医保工作。积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企业参加职工医疗保险，截止目前，参加职工医保22093人。二是继续强力推进居民医保工作。第一强化领导。积极主动向县委、县政府汇报居民医保工作，得到领导重视。年初，居民医保工作列入县委、县政府的民生工程进行目标管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行目标考核，有序推进居民医保工作；第二强化宣传。积极组织工作人员上街入户发放居民医保宣传单，并在县移动公司开通短信信息平台，向每位居民发送参保短信，同时在定点医疗机构、定点药店、局内设置宣传专栏，进一步提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。截止目前，参加居民医保54805人，新增5012人。
（二）确保医保基金应收尽收。今年来，县医保局将医保统筹基金不足支付的问题作为工作重中之重，加强基金征收。一是增强缴费意识。积极主动向各参保单位宣传《社会保险费征缴暂行条例》，增强各参保单位的缴费主动性，确保按时足额缴纳基本医疗保险费；二是规范缴费基数。财政预算单位，严格按照工资加津贴的60%为标准预算基本医疗保险费。财政预算外单位和各企事业单位，按全市社会平均工资为基数缴纳基本医疗保险费；三是主动积极征收。今年11月，县医保局电话通知各单位进行核算缴费基数，通过发放征收单、电话催缴、财政代扣等有效措施，11月县医保局用一个月的时间征收基本医疗保险费3052余万元，预计到年底将征收4255余万元；四是加强实地稽核。为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医疗保险参保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的质量和实效。第一查参保单位职工花名册、工资收入情况、财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、漏报等问题；第二查参保单位职工工资基数，看其是否足额缴纳了医保费；第三查缴费年限，看退休职工是否达到规定的缴费年限；第四查参保职工登记信息，看电子文档与实际纸质材料是否相符；第五查基金到位情况，看基金征收，医保信息系统数据是否一致。通过"五查五看"促使各单位医疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保，对查出少报、瞒报、漏报缴费基数的参保单位，依法予以征收。2015年实地稽核参保单位15家，发现少报、瞒报、漏报缴费基数的参保单位11家，依法补缴医保基金210余万元。
（三）有效防止医保基金流失。定点医院是医保基金支出的源头，为监管好源头，我县采取了以下措施：一是严格把关。年初，县医保局与各定点医疗机构签订医保定点服务协议，进行协议管理。同时，始终坚持把好"三关"。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。及时到定点医疗机构抽查住院病历、门诊处方、发票、明细单等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的监管力度。第二，把好治疗关，防止基金流失。严格要求定点医院严格按住院指针把好初审关，该门诊治疗的决不住院治疗，加强住院的管理力度，杜绝小病大医，确保基金使用得当不流失。第三，把好"三个目录"执行关，严防基金浪费。对定点医院"三个目录"的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查，从源头上防止基金流失；二是建章立制。开展集中学习教育。定期不定期的组织医务人员学习医保法律法规，采取面对面的方式授课。2015年，到县医院、中医院等10家医疗机构开展学习教育2次，发放医保政策宣传手册2000余份，进一步增强了医务人员的法律意思，防范于未然；三是加强监督。2015年以来，我县通过到县级各医疗
机构定期不定期的监督检查，查处医疗机构违规行为40余起，其中：虚开发票2张、冒名顶替1人次、住院违规带药1人次、过度检查、过度医疗、不合理收费、串换药品等违规现象，查处违规金额超过153万元（其中收取医院违约金4万元，追回医保基金已支付的药费12万余元，基金拒绝支付137万元.），对违规医疗机构进行了暂停医保服务协议、通报批评等处理，对规范医疗机构医疗行为减少基金流失起到了良好作用。（四）全面做好"金保"上线工作。一是扎实推进"金保"工程上线工作。第一做好新老数据切换。从2015年6月12日起将医疗保险老系统停机，停机后县医保局要求原系统开发商提取数据，并对数据进行全面清理效验，于6月18日由"金保工程"地纬工作人员进行数据导入"金保"系统，确保了6月23日我县医疗保险"金保工程"全面运行；第二全面做好切网工作。要求县电信局对全县定点医院、药店的网络切换到全市"金保"网，保证网络通畅。同时对医保工作经办人员和定点医院、药店进行集中新系统业务培训。截止目前我县定点药店刷卡购药全面运行，定点医疗机构全部开展开展即时，内部系统运行基本平稳；二是有序开展"五险合一"数据清理工作。按照全市数据清理工作方案要求，县医保局从8月初开始导出参保数据，下发到各参保单位。采取先由各参保单位自身核对后，再由县医保局与社保数据进行比对的方式进行清理。截止目前各参保单位的数据已清理完毕，对改制企业人员采取建立长效清理机制，利用前来办理相关业务的时候对其基本信息进行核实，同时加大数据清理工作的宣传力度，让参保单位及参保人员积极配合，确保数据准确。三是积极开展全省异地就医结算工作。首先确定了县人民医院为首家全省异地就医结算定点医疗机构。积极组织县人民医院业务人员到全市进行业务培训和交流，目前，县人民医院已做好基础性工作，正在积极测试。四是积极采集社会保障卡资料。截止10月底，我县已有21478名参保人员填写了社会保障卡申请表，县医保局已将资料报送市人社局进行办理社会保障卡。
（五）全面做好医改工作。一是加强领导。将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推动医改工作。二是加强建设。不断完善"金保"信息系统，建立高效、简便的门诊统筹方式，积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总额预付，减轻参保人员医疗费用。
（六）全面加强内部监管力度。按照"守纪律、讲规矩、惠民生、促发展"党风廉政建设主题实践活动要求，加强内部管理。一是完善内控制度。坚持岗位轮换，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。在基金支出上，做到严格把关，转变以往事后监督为事中或事前监督，保证基金的合理使用。二是提升服务质量。坚持"三优文明窗口"的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。"五个一"（即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送）提升服务质量，打造"阳光医保、亲情服务"的办事环境，让广大老百姓真真切切感受到党和政府的温暖。
（一）城镇职工医疗保险基金赤字严重。截止目前基本医疗保险统筹基金收支结余赤字847万元，赤字统筹基金系违规挪用个人账户基金予以垫付，一旦个人账户基金垫付完，基金将无法运转，参保人员的医疗待遇无法保障。
（二）少数机关事业单位和企业参保意思淡薄。经统计，截止目前，仍有部分乡镇医院、大型煤炭企业及其它规模以上企业等10多家单位未参保基本医疗保险，严重违反了《劳动法》和《社会保险法》的有关规定，侵犯了职工合法权益。
医院医保基金监管范文4
【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施
随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。
1对象与方法
1．1调查对象
采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。
1．2研究方法
本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。
1．3统计学方法
根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。
2结果
本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。
3讨论
3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题
根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。
3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位
虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。
3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够
二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。
3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核
例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。
3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高
本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。
3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异
因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。
3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标
2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。
3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够
各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。
3．2完善措施
3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习
医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。
3．2．2加大医疗保险政策宣传力度
制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。
3．2．3引入信息系统智能审核监控
在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。
3．2．4做好高值耗材的准入与监管
医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识
3．2．5控制各类医保次均住院费用
医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。
3．2．6提升医疗保险人员的胜任力
医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。
3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险
改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。
3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入
在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。
参考文献
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医院医保基金监管范文5
一、工作目标
通过紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提升，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）”的工作目标。
二、基本原则
（一）实施三项合作。基本医疗合作，即以牵头医院领办为主，乡镇卫生院派员合作；公共卫生服务合作，即以乡镇卫生院为主，牵头医院业务支撑合作；绩效考核合作，即双方制定绩效考核方案，对收支结余资金进行分配，互惠互利。
（二）明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法人地位不变，功能定位不变，职工身份不变，政府投入政策不变。
（三）实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作任务；确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升（中心卫生院两年内基本达到二级医院水平）；确保合作的乡镇卫生院资产增值；确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待遇明显提高；确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范围内共同享有。
三、建设内容
按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面，落实医共体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个“医共体”，即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共同体，实施紧密型县域医共体合作。
（一）密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。
1．医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。
2．基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。
（二）密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘清责任边界，明晰运行关系。
1．建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任和保障责任，建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。
2．建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院“龙头”作用，健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”，在投入渠道、资产属性和职工身份三个不变前提下，实现医共体内部运行管理“三统一”：人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按照县乡村医疗卫生机构功能定位，强化分工协作，分级收治，统一运营管理，建立防病就医新秩序。
3．建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，依法行政、规范执法。
（三）密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题，在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。
1．专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺畅，县管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级医疗专家服务。
2．医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。
3．药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。
4．补偿政策上下贯通。完善医保补偿政策，按照分级诊疗制度建设的要求，合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗，保障乡镇居民在乡镇卫生院享受到更高水平的医保补偿标准。
5．双向转诊上下贯通。畅通双向转诊绿色通道，需要转诊的疾病，及时上转县级医院，安排专人跟踪负责。疾病康复期，顺畅下转乡村医疗卫生机构进行康复治疗。
6．公卫服务上下贯通。融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，实现医防融合，让乡镇居民在基层医疗卫生机构可以享受到优质的妇幼保健、慢病管理、计划免疫等公共卫生服务。
（四）统一内部管理。在医共体内部实行“八统一”管理：即行政管理统一、人员管理统一、财务管理统一、绩效考核管理统一、医疗业务管理统一、药械业务管理统一、医保基金管理统一、信息系统统一。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各乡镇、各有关部门要充分认识全面推进医共体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保医共体建设工作顺利实施。县卫生健康、财政、人社、医保等相关部门要协同配合，严格按照“两包三单六贯通八统一”规定要求，序时推进，确保完成建设目标任务，确保医共体建设取得实效。
医院医保基金监管范文6
应立法规范医保卡使用
全国政协委员、中国科学院院士 葛均波
随着医疗保险参保人群的扩大，医保卡的持有人群也在大幅增加。按照国家有关规定，医保卡只能用来购买基本医疗保险药品目录中的药品，但在一些地方的医保定点药店，只要个人账户内有余额，就能刷医保卡购买许多日用品，如洗发水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妆品等，医保卡俨然变身为“购物卡”。
医保卡上的资金可以逐年累积下去，是可以按照银行利息增加的，即使不用于买药看病，也相当于把钱存在了银行。另外，医保卡上的资金还可继承，即使现在医保卡里的钱不多，但钱总是在累积，累积久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命钱”来购买牙刷、牙膏、卫生纸等生活用品，付出的代价肯定是高的，自己的利益受损，其实是得不偿失的。
每个人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“两会”上，一直在呼吁市民应该增加医保意识，不要盲目使用医保卡上的资金。将眼光放长远，节约医保个人账户资金，以便在最需要的时候有更大的保障。老百姓应该关注医保政策，自觉提高觉悟，也能够从一个方面来杜绝违规的刷卡行为。
目前医保卡资金套现交易大致有两种方式。一种是药店向空刷卡的顾客支付现金时，按药品价打折付给现金，到了医保账户结账时，便可按药品全价收取货款，药店从中赚取差额。另一种是某些个体诊所或医药公司需要进购药品，为压缩购药成本，通过中间人找到想要套现的市民。由套现的市民刷卡签名，按照刷卡金额从药店购买药品，中间人只需支付实际价格六折到七折的现金给持卡人后，就能拿到所购药品，个体诊所或医药公司就可以从中获利了。
事实证明，滥刷医保卡会造成极大的社会危害。造成国家医保资金的大量流失，增加国家医疗保障成本，严重背离了医保卡设置的初衷。国家补贴的这部分健康基金是专门用来治病的，如果愿意怎么花就怎么花，这样到了真正需要看病用钱的时候卡上却无钱可用，这就让医保卡里的补贴失去了意义。由于药店刷卡销售非药品是违规操作，不可能向消费者出具正规发票和收据，而一些商品的进货渠道也无人监管，产品质量就无法保障，消费者一旦购买了问题产品，维权都很困难。
我认为，持医保卡买杂货或者套现都是违规行为，既不符合相关医保政策规定，也不符合国家有关规定。但尽管相关部门已采取措施来规范这种行为，包括与药房建立了协议，规定医保卡不能滥用；医保部门定期对药房进行检查，如果发现药房允许消费者滥用医保卡的情况，将视不同程度对药房进行警告、暂停或者撤销医保定点资格等。然而，这些规定多半仅仅停留在纸上。由于客观上存在获利空间，且缺乏相关的法律规定，目前对于医保卡套现行为，监管的难度和成本均较大。另一方面，很多药店为应对当前激烈的市场竞争，把允许顾客用医保资金购买日用品，作为一种吸引顾客、增加销售收入的营销手段。药店和顾客间达成默契，用医保卡资金所购买的日用品不开具列有明细的医保结算单。
所以，我建议国家相关部门尽早为医疗保险资金的管理和使用立法，出台更详细、更具操作性的法规来制止这一行为，严惩浪费医保资金的个人和单位，使医保资金的使用走上规范合理的道路，保护公众利益。对此，建议首先要对药店加强监管。其次，要加重违法行为的成本。通过增加、凸显医保卡的医疗保障功能，提升公众忠诚度，让老百姓珍惜医保卡账户资金。“当然，医保卡的钱也不是管得越死越好，关键在于要用法规引导持卡人将钱真正用在防病、治病上。如在正规医院体检，在心理咨询门诊、康复门诊就诊，也能纳入医保支付范围等等。
应尽快建立和规范一体化的
医疗保障体系
全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长 杨金生
我国基本医疗保障体系建设中存在许多问题，其中较为突出的是医疗保障体系行政管理分散，运行成本高。我国基本医疗保障制度形态多样、在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，如城镇职工、城镇居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理，另外还有公费医疗和劳保医疗等等，这种制度格局客观上存在多头管理、政出多门、政策不一、重复投入等现实问题，造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。
据了解，我国基本医疗保险保障水平总体不高。城乡之间、地区之间基本医疗保障水平不均衡，城镇医保待遇明显高于农村。总体看，公务员医保水平最高，城镇职工相对较高，城镇居民居中，农民最低，不同人群的医疗保障水平也存在较大差异，在10～20倍之间。这种格局大大降低了基本医疗保障制度的社会公平性，而且目前参保者中大多数是新农合，以住院医疗费用保障为主，客观上把人分为三六九等。
我认为，我国基本医疗保险还存在成本控制不力，难持续发展的现象。目前基本医疗保险单兵推进，无限提高保障水平，包括扩大医疗范围和提高报销比例上限，如北京市扩大难治疾病范围、提高社区医院门诊报销比例到90%，城镇职工报销上限提高到30万元等。片面扩大基本医保的作用和政府责任，有悖基本医疗保险“广覆盖、保基本、可持续”的原则。西方福利国家医疗保障巨额费用缺口的教训也充分说明，这一条路将来行不通。
要解决以上问题，唯有强化政府在基本医疗保障体系建设中主导地位，体现基本医疗保险的公益性，提高基本医疗保障管理服务效率和水平，加快推进基本医疗保障体系建设。实现基本医疗保障中城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗新农合三个保障制度的一体化，提高参保水平，保障医保制度的公平性。因为实现基本医疗保障制度的统一，可以打破制度分割、促进基本医疗保障公共服务均等化和社会公平正义。比如，“陕北模式”将新农合和城镇居民基本医保合并，破除了城乡居民的身份界限，打破了城乡医疗保障的二元分割体制，建立了城乡居民一体化的医保制度。在不增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的情况下提高了统筹层次和保障水平，通过建立一体化的管理平台为参保群众提供一站式服务，使城乡居民享受到了相同的医疗公共服务，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的参保群众、政府和医院共赢局面。
城镇职工随着工作单位的变化或者转移到其他省市工作，其社保和医保自然跟随转移，其缴纳由工资中按比例扣除。而现行合作医疗，中央财政采取后续财政补贴办法，越多农民缴费，才能得到更多的政府财政补贴。在调研中我发现，目前各地的筹资工作采用各级“一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。据个别统计，从农民手中每收取20元合作医疗基金,至少要耗费成本4元以上。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时的最大问题。另外，外出务工人员的流动性也增加了筹资难度，有的外出务工人员常年在外，在外如果有病，根本不可能回农村医疗，在外医疗群众报销难。所以不能异地报销和转移接续成为影响医保健康发展的最大障碍。
因此我建议，国家应尽快建立和完善社保部门、医疗机构和卫生主管部门之间的诊疗信息、基本医疗保障数据共享机制，在基本医疗保障体系一体化的框架下，实现基本医疗保险异地报销和转移接续，以此调动群众参保积极性，解决异地难报销问题，减轻患者负担。
医保基金监管体系需要改革
全国政协委员、成都中医药大学教授 张庆文
我们都知道，2011年全国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上；2012年新农合和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准还将提高到人均240元/年。随着医保的全覆盖和国家对民生持续加大的投入，2010年时基本医疗保险基金的总规模就已经超过1.7万亿元,与1998年相比增长了130倍。今年的基金规模将更加巨大。面对如此增加的巨额医保基金，我认为，我们必须建立科学有效的监管机制，以确保基金使用的合理性和安全性。
