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医保病案管理制度范文1
关键词：医疗保险;病案质量;对策
病案是医务工作者为病人诊疗护理过程进行全面记录的重要医疗档案。对医疗保险来说，病案不仅具有原始凭证作用，也是医疗保险公司对参保人是否承保，理赔的主要依据。因此病案在医疗保险市场主体之间起着越来越重要的作用。为加强病案管理，适应新形势发展的需求，本文谈几点存在的问题及对策。
1、病案中存在的问题
1.1.有些病案首页记录病人的姓名、与投保人实际情况不符，如姓名中出现“立”与“力”、“小 ”与“晓”不分，甚至将患者的姓名写错，如“章虹”写成“张红”。身份证号码是病案资料最可靠的标识，他可以准确地识别某一病人，而大部分医师填写身份证未带或乱编身份证号。性别写错、婚姻状况写错、职业笼统填写为“工人，干部”，工作单位及户口地址填写不详细，城镇无具体门牌号，农村无村组，甚至将户口地址填写为x x x派出所。联系人与患者关系不问清楚，写个“亲属”了事，致使保险机构对投保人住院治疗的真实性产生怀疑。
1.2.某些投保人为了骗取保费，或者由于投保前未履行如实告知义务，有意向医生隐瞒病史，或对入院症状作虚假陈述，致使病案无法如实地起到应有证明作用。还有一些投保人员家属假冒投保人姓名住院，因医院很难做到每一位住院病人与身份证核对，故保险机构无法从病案记录中发现问题，导致利益受损。
1.3.医师未按规范填写病案首页，诊断名称填写不规范，不符合ICD-10的要求，填写太笼统，如“颅脑损伤”。诊断主次颠倒、选择不当;确诊日期写成出院日期;损伤、中毒的外部原因填写过于简单，如“车祸、外伤、中毒”等。因此影响到主要情况的选择。医疗保险机构是按病种与病案首页的主要诊断支付费用的，主要情况的选择错误会导致统计数据失实，医院要支付病人实际费用与医疗保险机构定额支付费用的差额，造成医院的损失。主要情况的选择又直接关系到单病种费用，而各医保医院同一病种费用比较，又是医保患者选择医院的重要因素之一。主要诊断的选择错误也可导致医疗纠纷。
1.4.病案记录不够详细或有误，病人的现病史、既往史的描述，对保险理赔至关重要，现病史是医生对病人主诉的进一步阐述，医生记录不详细或有误;医嘱用药是否合理、有无理赔和定额给付疾病以外的检查治疗;医嘱以外的检查、护理、治疗等费用，保险机构拒绝赔付医疗费用，由科内、院内承担;不是医保保险项目录用药，未经病人同意，而给医保病人使用的，病程记录中无记录等因素的存在;则造成医患之间、保险公司和医院之间不必要的纠纷。
1.5.出院病案不按时归档或归档出现差错，出院病案有时由于病人不及时结账，或有的医生由于某些原因不及时完成，个别检查报告单延迟报告等，影响病案的及时归档。病案经常被医务人员因各种原因借出使用，不按时归还;有时由于病案管理人员工作繁忙或责任心不强，个别病案归档出现错误，这些因素都直接影响医保病人、保险公司和医保中心对病案的使用。
2管理措施
2.1推行患者住院实名制，做为一项规定患者在办理入院手续时主动出示有效身份证明，住院处人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息作详细核对，并录入医院信息管理系统，临床医师接诊后，认真核对病人的基本信息，以避免“张冠李戴”的现象发生。
2.2加强住院处人员对基本信息录入重要性的教育工作，详细录入每一项内容，清楚每一项内容对医保病人、医保机构的重要性认识，将医保卡交到病区医护人员核对验证后，在进行治疗，防止冒名顶替事件的发生。由于急诊入院的医保病人证件不全，为不影响治疗，应由经治医生在病人住院期间，将病案首页中遗漏部分补充完整。
2.3.加强培训，举办病案首页填写的知识讲座，因为部分医生对于如何填写病案首页不清楚，对国际疾病分类不够了解。我院将加强学习国际疾病分类ICD-10的知识，与时俱进，经常参加培训班学习。遇到疑问的诊断时，认真查看病情记录，多与临床医生沟通。病案录入人员对录入的病案进行核查，发现缺陷及时纠错补漏。强化职责、明确责任，各级医师对疾病诊断的书写都负有责任。加强对各级医师进行病案首页填写意义重要性的教育工作，加强质量意识，加强医生对病人、医院和医保单位的责任感，强化疾病诊断名称对医保工作重要性的认识，提高专业技术水平，要求每一位医务人员必须掌握好病案规范化和病案质量管理的有关内容，详细采集病史，做到及时、准确，制定自控、互控、院控三级管理制度，不但是对自己负责，同时也是对病人、医院、保险机构负责、做到医务人员对所做的每项工作都有详细记录，增加保险机构对医院的信任度。
2.4.病程记录是指住院后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括记录患者的病情变化，诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等重要事项.规范用药是医保审核的重点，而病程记录中详细记录了用药的重要依据，也是医保支付药品费用的依据之一。这就要求我们医生要认认真真、详详细细记录病程中的病情变化，用药的依据，用药的途径，用药的剂量，用药的适应症。明确记录医嘱执行、停止的时间。尤其注意贵重药品和贵重耗材使用应及时记录在医嘱单上，由于病情需要，但又不符合医保报销规定，在征得患者或家属同意情况下使用自费的项目，需逐条签订文字协议，保留在病案中备查，同时也作为医保费支付的重要依据。加强医保管理，医保管理人员既要了解临床流程、医学基础、熟悉医保法规制度，又要善于沟通。在费用申报前，医保办公室进行费用审核把关。对预审清单中有疑问的可查阅病历，在病程记录中需要相应的描述、医嘱单需有准确的记录，做到有理可依，有据可查。如发现问题与医生及时沟通，做到查漏补缺。结合医院信息化发展建设，将医保规定和限制条件直接整合医生工作站，当医生操作时，计算机直接提示相应的复杂多变的医保政策。如超剂量、超疗程、超范围用药等提示，当违规操作时，系统进行强制锁定，做到及时避免违规行为发生，将“事后惩罚”提前到事前控制“做到以预防为主，减少纠纷。
2.5完善监管管理制度并严加落实，对出院病案归档工作中存在的问题及时采取有效的整改措施。医务科和质控部门制定符合本院实际情况的病案管理制度，对病案归档时限做了明确归定。对超期归档的病历与各科医疗质量管理挂钩，与奖惩挂钩。建立完善的病历监控机制成立了病案三级质控小组，一是各临床科成立了以科主任、护士长为领导的病案质控小组。做好出院病案出科前的把关、尽量把问题控制在科内，确保医疗质量和医疗安全。提高临床医生病历书写的技能，《病历书写基本规范》是医务人员书写病历的准则。医务人员病历书写应客观，准确及时，完整规范。病案室与临床医师经常沟通，对于不及时归档的病案，或借阅不及时归还的病历，负责通知科主任或主管医生或借阅医师归还。对于特殊病案和少数未签字的病案，及时通知科室到病案室补签。及时与科室主任协调沟通，督促科室积极改进。病案管理人员必须要有较高的责任感，在工作中要处处从法律责任的高度来强化自己的责任意识，时刻保持清醒头脑和踏踏实实的工作态度，确保每一份病案完整、准确、可靠，严防丢失或损坏与弄虚作假，以高尚的职业道德和强烈的事业心责任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保证医疗和病案的安全。
参考文献：
<1>吴晓云，赵卉生.病案回收管理电子化{j}中国病案，2009，10（5）：36-37
<2>晏晨阳，郑兴东，等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策{J}.中华医院管理杂志。
<3>张灵宝.病案在医疗保险中的作用{j}中国病案，2005，6（10）：29-30.
医保病案管理制度范文2
1 医疗保险对医院病案管理的要求
1.1 病案内涵质量方面
医疗保险机构及投保人员在合约中明确规定，病案是涉保理赔的法律依据，一旦出险，保险公司或保险管理机构有权到医院核实病案资料。这样，病案的内涵质量就显得十分重要，病历书写中每个环节均可涉及各种各样的潜在的法律法规，病案资料中的病案首页、主诉、现病史、既往史、婚育史、月经史、家庭史的描述及病程记录的书写、各种检查及化验的日期、结果都对涉保理赔至关重要，真实、客观、及时、完整的病历资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础，也是医疗保险对医院病案书写质量的要求。
1.2 病案业务管理方面
商业医疗保险机构为了履行合同、合约，在出险后，将会在第一时间取得投保人理赔的依据及时地予以赔偿，达到安抚投保人员，提高商业保险机构的信誉度。所以投保人员的病历应该按规定在病人出院后3天内回收、整理、归档，力求做到及时、准确地向商业医疗保险机构和患者提供病案资料，以适应医疗保险对医院病案管理的要求。
2 医院病案管理方面的对策
2.1 病案整体质量管理
加强病案的内涵建设，保证病历书写的客观、真实、准确、完整。真实、客观、及时、完整地记录病案是各级医务人员必须遵守的原则，它既反映医院的医疗水平，又是医务人员职业道德的体现。因此应加强全员质量意识教育。在病案形成过程中，有医师、护士、技师、质控人员及其他管理人员的参与，病案质量是建立在全员参与的基础上。医院必须把全员质量意识教育作为质量管理的核心内容，通过各种会议、学习班、培训班、讲座、实例分析、研讨会等形式来提高临床医护人员书写病历和其他管理人员管理病案的水平，确保病案质量，以适应医保制度的改革对病案管理的新要求。
（1）对病案首页填写的要求。根据医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证及人院通知书办理人院手续，主管医生应认真核对病人病案首页的填写情况，确保病人姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等信息的准确无误。
（2）对病案书写方面的要求。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是商业保险理赔的一个重要依据，所以主诉描述的不同与赔率的高低有直接的关系，主管医生必须认真询问病史，通过归纳，客观、准确地形成文字记载。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写其主要内容，包括起病诱因、发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，诊治经过及结果，睡眠、饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史的准确与否至关重要，关系到投保人的切身利益，因此主管医生应按病历书写的要求并在病人人院后24h内完成，并保证资料的填写、描述真实可靠。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史等，既往史的正确描述与否直接影响投保人的理赔。传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等一些重要病史的描述，也直接关系到赔付款的理赔率，至关重要。对于主诉、现病史、既往史等的描述和记录，必要时应让病人或其亲属签名认可。由于各种原因，少数医生对病史采集不详细、查体不全面，以致病史描述简单、有缺陷、欠准确等。随着商业医疗保险的引入，病人的医疗文书记录就是法律的依据，直接关系到商业医疗保险机构及投保人的利益，因此，客观、详细、准确地书写病历，确保医疗单位、保险机构及病人的利益和相互信任，医生应该按照《病历书写规范》的要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，在病人入院后，按照时限认真完成病历资料的各种记录，提高病历的内涵质量，保证商业保险公司及投保人员在履行合同中获得双赢。
（3）其他辅助检查、检验方面的要求。各种检查及化验的日期、结果都与医保机构及投保人员关系重大，作为医疗机构，要完善各种辅助检查资料，提供客观、真实的检查、检验报告单，取得与保险机构的相互信任。
（4）对主要诊断填写的要求。随着商业医疗保险的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用，已成为医保住院病人费用的主要支付方式，所以主要诊断所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的，因此正确选择主要诊断尤其重要。这就要求医生慎重地正确地选择主要诊断，公平地对待患者和医疗保险机构，不偏袒任何一方。
2.2 病案的业务管理
加强病案的业务管理，应在强化病案质量的监督、健全病案管理制度和提高病案管理人员综合素质等方面狠下工夫，以确保病案资料时效性、完整性，以适应新的医保制度对病案管理带来的影响。病案的业务管理，应从病案的回收环节抓起，病人出院后病案管理人员应在病人出院72h内将病历回收，在收回病历过程中，严格按照病案管理流程，对照病人出院统计报表，完善签收手续，并严格检查病案资料是否齐全、完整，是否合乎要求，如发现有缺损、漏页等现象，应让临床科室立即纠正，坚决杜绝丙级病历回收、归档，回收的病历应在短时间内完成病历的初检、质控，以确保病案质量符合要求，并对符合要求的病历进行国际疾病分类、病案首页的计算机录入、整理、装订等，保证病案能在短时间内上架，确保病历资料的对外对内提供，及时地为医疗保险机构提供病案资料。
3 加强法律知识教育，增强防范意识
医保病案管理制度范文3
关键词：病案管理医院管理
Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
医保病案管理制度范文4
【关键词】 病案；保险理赔；利用
文章编号：1004-7484（2013）-10-6118-02
病案资料在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的都有很好的利用价值。尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，而医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用[1]。为了进一步明确其在保险理赔中的功能和作用，在这里以我院保险理赔案件的资料作为研究对象进行回顾性分析，现报告结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资源均源于我院病案在保险理赔案件的相关资料。
1.2 研究方法 以我院病案在保险理赔案件的资料作为研究对象，对病案在保险理赔中的功能和作用进行系统分析，进一步明确其利用价值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。为此，要求在实际工作中，必须要努力提高书写质量，加强病案资料的科学管理，以病案管理作为各项工作的出发点，从而为患者、医院、社会服务。
1.3.1 病案整理 病案管理人员要按时收集各科室出院的病案，收病案的时候注意病房工作日志上的出院人数和出院病案一一核对，才能输入病案数和统计报表数一致。有特殊情况没写完病案一定要说明理由。每月20日之前必须完成病案，保持统计报表的准确性，所有的病案首页ICD-10疾病分类一一分类，
全部病案输入到计算机有利于检索和提供，定期检查病案放错位，耽误提供时间，一周一次检查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，将所有的病案资料统一保管，但是保管时，对于保管库有一定的要求，包括温度，防光、防潮处理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案资料只有在利用后才有其价值和意义，为此，需要病案管理人员增强责任心，病案管理时要认真，避免放错位置等，尤其是对于使用频繁较高的病案，必须要做好保管，以防止丢失。
2 结 果
保险公司对我院病案资料的提供与应用，工作满意度达95%以上，工作效率显著提升。
3 讨 论
在保险理赔中病案资料的应用具有极为重要的作用，通过病案的分析，不仅可以提高事件处理效率和准确率，而且有利于提高工作人员的素质和责任感。目前病案资料已经在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的得到了广泛的应用，而且经过大量的实践证实；病案具有很好的利用价值。因此，必须要高度重视病案管理，加强病案在保险理赔中的应用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以确定具体的保险责任，如病案中的科别、就诊时间、既往史、主诉以及辅助检查结果和医师签名等，这些相关的事项和内容在保险理赔中都具有极为重要的参考价值，而病案中的入院记录、输血治疗、手术同意书、病程记录、体温单、病理资料等，都有助于保险责任的判断。②病案可以确保保险金核算保险金。在理算保险金时，需要对病人的各项诊断、检查以及住院情况一一仔细审核后才能进行，而这些都在病案资料中体现，而且在审核时，还可以发现病人可能隐藏的疾病，进一步确保医疗费用的合理性，从而增强保险金的合理理算。③有效防止欺诈，在保险理赔中，最容易遭受欺诈的就是健康险，据有关数据统计，其可以达30%以上，而通过病案管理则可以有效地预防和减少该类事件的发生[4]。
3.2 病案管理措施 医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用。本组研究结果显示：病案资料建立工作满意度达95%以上，其管理情况远远优于未利用病案资料的管理效果，尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，必须要加强病案管理，进而保证其充分利用，具体可以从以下几点入手：①加强病案的高度重视，从人力、物力上均给予高度支持，使得病案能够更好地为理赔保险工作人员服务；②做好入院记录，包括患者的病史、个人史、现病史、家庭史、体格检查、治疗计划、诊断讨论等，将这些病历信息一一记录，从而为患者病案鉴定做好基础准备。同时，在记录时，要注意两点，一是要保证记录的及时、准确、完整，二是对于产品名称、生产单位、生产批号等信息也要写入资料中，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借阅制度，借阅时间限期一周，并且不得涂改、拆散和损坏，情节严重者要给予严厉惩罚。比如可以制订一套统一管理病案的制度和办法，作为工作的依据和行动的准则。④提高管理人员的责任心，加强病案管理，禁止放错、丢失等行为的发生，做到尽心尽职，并且加强法规宣传，进一步增强工作的责任意识和法律意识；⑤引进新技术，促进病案管理和保险理赔工作的程序化、规范化、标准化和自动化[5]。
总而言之，病案作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据，病案在保险理赔中的利用，不仅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保险理赔工作效率和水平，因此，必须要做好病案的管理工作，通过科学的病案管理，及时提供病案资料，在保证病案供应用和利用的同时，为医院和社会提供服务。
参考文献
[1] 张小萍.病案资料在保险理赔调查中的使用要点[J].中国病案，2003，01：8-10，15.
[2] 朱粉平.病案与保险理赔[J].中国病案，2003，10：26-27.
[3] 许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用[J].中国病案，2006，04：30-31.
医保病案管理制度范文5
【关键词】 病案回收； 管理流程； 归档率
中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0157-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086
病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。
1 临床资料
数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。
2 结果
2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。
3 讨论
3.1 问题分析
3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共
74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。
3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。
3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。
3.2 改进措施
3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。
3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。
3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。
3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。
科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。
参考文献
[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.
[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.
[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.
[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.
医保病案管理制度范文6
【关键词】电子病案;信息安全;法律效力
电子病案的优势是众所周知的，使用电子病案已成为广大医疗工作者迫切的期望。但电子病案在我国虽已发展了十几年，至今还只有少数医院在使用，并且多处于纸质病案与电子病案并存的状态，本文分析电子病案使用率低的原因并提出改善这一状况的建议。
1 造成电子病案在我国使用率低的原因
1.1 技术因素 首先质量标准和代码标准是确保实施电子病历的前提，标准化问题涉及到电子病案可对比性和可交流性，如果电子病案不具备这两种特性，电子病案则只能在某医院内部使用，能否作为法律证据都成问题。统一质量标准的困难之一是各家医院开发的软件不统一；其次是各家医院的起步点不同，难于统一。而统一代码标准的困难在于相关医学术语标准名词以及相应的代码极其复杂，使统一变成了一项庞大的工程，这不是一二家大医院或某个部门能够完成的，这需要政府部门组织协调，投入必要的人力物力资源，制定一定的标准并统一执行。其次国际疾病与手术分类技术在我国使用了二十多年，但广大的临床医生还不太清楚，无法保证编码正确。个别人员不能严格按照病案记录程序模板进行信息录入，随意改变版面规格及字体字号，致使病案信息各不相同，从而影响网络的正常运行，造成电子病案系统内部信息混乱。目前电子病案在管理上存在的最大问题是病案提交后的复制与修改问题，导致电子病案的真实性难以保证。尽管《中华人民共和国电子签名法》承认电子文件与书面文件具有同等效力。它的适用范围是电子商务及电子政务，数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸也属于电子签名的适用范围，但许多省份的电子认证中心和使用电子病案的单位未对电子病案进行认证。因此，电子病案虽具有许多纸张病案不具备的优越性,但目前并未被国家的相关法律所认可。
1.2 经费因素 建立电子病案系统是一个大工程，支出少则几百万元，多则上千万元。大多数医院虽知电子病案能明显提高医疗服务质量，节约人力物力，提高工作效率，但由于经费原因而无法使用。
1.3 行政因素 国家卫生部虽已委托中国医药信息学会成立电子病案专业委员会，并提出要完成HL 7和DICOM3的汉化与推广，进一步实现医院内部模块之间的含接、医院与医保、医院与社区医疗、医院与银行之间的信息交换，并且提出病案信息第三方储存、信息共享的方案，但如果各级政府重视的力度不够，这些工作很难落到实处。
2 电子病案普及应用需解决的问题
2.1 制定统一的电子病案信息技术标准 国家卫生部及相关部门加强督促相关的专业机构完成电子病案相关技术标准的制订，应选择资质好的单位及相关人员完成电子病案相关标准制订工作，并且要做到同国际接轨。按照统一的标准进行电子病案软件开发，这项投入应该由政府财政支出，通过政府相关部门，统一推广使用。这样可有效地降低研究开发成本，减少多家单位开发同一软件的浪费，政府出部分经费可以保证大多数医院都能用得起，售后的维护与更新也会有较好的保障。
2.2 从技术上加强电子病案的安全性 ①在开发软件系统时应对重要的信息设置密文传输，从而保障电子病历信息在网络上传输的安全;②对电子病历信息操作进行数字签名和验签，确保医生和护士在调用或查阅电子病历时数据的完整性，确保输入和修改电子病历合法性;③加强电子病案的认证工作，保障电子病案的安全。通过引入合法的第三方认证系统，可使电子病历整个受到系统的、连续的安全保护;④电子病案系统的资源权限和访问权限与用户的数字证书应能实行集中式授权管理;⑤设立用户证书查询验证服务系统，用户的身份认证完成后方可进入系统;⑥设立第三方电子病案信息储存管理机构，实现信息共享。
2.3 明确电子病案的法律效力 病案是医药科技档案，也是患者和医务人员在处理医疗纠纷和医疗事故过程中举证依据，制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行，在有技术保障的前提下确立电子病案的法律效力是当务之急，这是解决电子病案使用率低的首要问题之一。
2.4 提高人员素质 加强医护人员国际疾病与手术分类知识培训，提高他们主要诊断和主要手术编码的选择能力。提高电子病案使用系统人员的计算机应用能力，使其养成良好的数据安全意识和熟练的系统操作能力。提高管理人员素质，实行上岗证书制，重视病案管理人员的岗前培训，逐步推行病案人员持证上岗的机制；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；加强职业道德教育，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度和考核评价标准及办法。
2.5 强化管理责任 电子病案系统是一项较为复杂的系统工程，要推动它正常运转和不断发展，不仅需要投入大量的资金和人力，更需要的是领导的重视和支持。病案室要配备素质较高的病案室管理人员，特别是质控员或病案室主任要有很强的责任心和能力素质。在实施过程中，要用科学的态度，严格的管理制度，明确专人负责。控制提交后的电子病案的更改必须在科主任的认可同意下，在计算机室和相关管理人员的督察下进行病案内容的修改与复制，确保病案的真实性和可靠性。只有这样，电子病案质量才会得到有效保障。
总之，统一标准、降低电子病案建设使用成本、完善法律法规、保证信息共享的安全性、是改善目前电子病案使用现状的关键。
参考文献
