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零售药店定点医保管理制度范文1
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
零售药店定点医保管理制度范文2
总结报告是对一定时期内的工作加以总结，分析和研究，肯定成绩，找出问题，得出经验教训，下面就让小编带你去看看药店自查工作报告总结范文5篇，希望能帮助到大家!
药店自查报告1为推动我店实施GSP认证工作，根据《药品经营质量管理规范》和省药品监督管理局关于做好GSP认证工作的要求，结合本店的实际情况，以质量管理为重点，对业务流程和各环节整改、完善，使药店的药品经营质量管理各项工作得到全面的落实和加强，质量管理水平有了较大的提高，并认真组织自查，现将我店实施GSP认证自查工作情况汇报如下：
一、药店概况
____药店成立于20____年2月7日，企业性质为个人独资企业，注册地址为珠海市唐家湾镇金鼎北京师范大学珠海分校海华苑6栋1号铺B区，注册资金为3万元。药店经营范围为中成药、化学药制剂、抗生素、生物制品(预防性生物制品除外)，经营药品品种达695个，开业以来实现销售4.5万元，属小型企业。
本店目前共有人员5人，其中药学专业技术人员3人，质量管理员(兼验收员)1人，大专学历，职称为药师，养护员1人，高中学历。药师分别负责质量管理和处方审核等项工作。药店营业场所60平方米，无仓库。配备有空调、冰箱、用于调配处方和拆零的设备设施等。
药店自从开展药品经营业务以来，按照国家及行业制定的法律、法规和GSP认证的要求，坚持"质量第一"的经营宗旨，抓管理，促经营，求发展。加强软、硬件的建设和改造，公司从经营业务到药品质量管理实现了电脑化、系统化管理，并建立了一套完善的质量经营管理等规章制度，严把质量关，杜绝一切不合格和伪劣药品流入市场，确保市民用药安全，树立起良好的形象。
二、实施GSP认证工作自查情况：
(一)、设立质量管理组织、制定质量管理体系
为了保证GSP的有效运行，药店成立了由全体员工为成员的质量小组，负责研究、决策药房质量管理工作的重大问题。质量管理体系文件是药房质量管理工作满足GSP要求的具体规定、依据和规范，建立健全质量管理体系文件是实施GSP的前提条件。质量负责人制定管理制度、质量管理程序、质量职责，使药房的质量活动“有法可依、有章可循、有据可查”杜绝了质量管理的随意性，使所有员工都能把好药品质量关。并由具有药师资格的专业人员担任质量负责人。健全质量管理机构及相应的质管、验收、养护岗位等，明确岗位职责制定了企业质量方针、质量目标、质量管理制度，做到GSP认证实施工作有步骤、有计划、有措施、有落实。
(二)、加强培训，合理配备人员
围绕质量管理这个中心，根据GSP的要求，全员培训，不断强化质量意识，采取岗位培训、继续教育培训、上岗培训等方式进行职工教育，提高职工整体业务技术素质和职业道德素质。药店制定内部培训计划，做好培训记录及考核，重点培训《药品管理法》、GSP及岗位知识，质量管理员、养护员、验收员等相关岗位人员全部符合上岗要求。并对直接接触药品岗位的人员进行严格健康检查，每一员工均建立了健康档案。重点岗位配备了符合GSP认证要求的人员。
药店自查报告2根据《药品管理法》、《药品经营质星管理规范》等相关法律法规及规章制度的要求，保证我门店所经营药品的质量合格、使用安全，我门店药品经营的相关环节进行自查，其自查情况如下：
一、人员管理情况：
1、按照经营药品的相关法律法规及规章制度的要求，我们店建立以企业法人______同志为主要责任人、以质量负责人______同志为主的质量领导小组，同时各门店设置有养护、质量管理专职人员，门店共有3名员工。
2、根据药品相关管理法律、法规对企业员工的培训要求，门店质量管理负责人每年制定年培训计划，并按计划对门店员工进行法律法规及专业知识的培训，同时建立培训档案。
3、为了保证门店所经营药品的质量安全，每年对直接接触药品的营业人员及质量负责人进行一次健康体检，并建立其健康档案。
二、设施设备情况：
1、按照经营药品的相关规定及要求，门店经营面积万扣平方米，店内严格实行色标管理，标志明显。
2、门店内干净整洁、干燥、通风良好，周边无污染源，店内配置有适宜药品储存的设施设备：空调1台、灭蚊灯1盏、老鼠夹4个、温湿度计1个。
三、质量管理情况：
门店建立有不良反应监测报告制度和质量跟踪检查制度，如有不良事件的发生，质量负责人按相关质量管理制度进行跟踪、记录并建立质量档案。
四、销售管理情况：
1、门店严格按照依法批准的经营范围和经营方式从事经营活动，无擅自变更经营场所、质量负责人等许可事项，未降低经营、储存条件。
2、严格按照药品经营的相关法律法规及规章制度的要求进行药品销售。
以上是我门店对药品的整个经营环节中的自查情况，已基本符合《药品经营质量管理规范》等相关法律、法规及规章制度的要求。
药店自查报告3为进一步加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《____市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，对照《____市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》，我售药店与____市医疗保险处签订了医疗保险服务协议。在服务的过程中我们没有很好地按各项规定要求履行服务，给社会医疗保险造成了损失，并带来了一定的负面影响。为此，被处以暂停六个月服务并进行整改。现整改期已经结束，我们如期完成整改，并保证在以后的经营中不再有以下行为：
1、不校验社会保障卡，不按处方规定配(售)药品。
2、将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品、生活用品、保健用品或其他物品等。
3、为非定点零售药店提供医保结算服务。
4、为参保人员提供个人帐户变现服务。
5、盗取参保人员个人帐户资金。
6、其他套取医疗保险基金的行为。
通过上述总结，本药店运行情况已符合的履行城镇职工医疗保险服务的.规定，达到继续履行职工生活医疗保险服务协议要求。不够完善之处还请给予指正，我们会虚心的接受并加以改正。
药店自查报告4接你处的通知，市三力药业公司及时开会传达布置工作，要求我们下属各经营企业在本部门内部抓紧开展自查自纠工作，对照国家食品药品监督管理法和GSP管理的规定，严格自查，并根据各自的情况写出自查报告。我们三力药业五部按照要求，认真进行了自查，现将自查结果汇报如下：
我们接到通知后，全体员工行动起来，在我部负责人的带领下，对门店内部进行了全面的检查，检查用了一天的时间，最后我们汇总了检查结果发现有如下问题：
1、门店提示、警示顾客的牌子老化，失去美观了。
我们及时进行了更改，现在已经更换了新的警示牌。
2、整体药店卫生还可以，但有些死角卫生打扫不够干净。
比如各柜台的最下面一格，里面卫生打扫不彻底。当场对售货员进行了批评教育，并要求他以后一定改正。
3、近效期药品没有及时关注，以至顾客看到时才发现了问题。
以后一定认真进行陈列检查。
4、温湿度记录书写不够规范，字体有的潦草看不清。
总之，通过这次检查，我们发现了我们工作中存在的这样和那样的问题。我们一定要以这次检查为契机，认真整改，努力工作，把我门店的经营工作做的更好，让顾客满意，让群众真正用上放心药。小金库自查报告履职尽责自查报告保密自查报告
药店自查报告5为了进一步提高医疗机构的管理水平，保证人民群众用上安全有效的药品。依照《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等有关文件要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我院位于霍城县格干沟牧场。是一家公办非营利性医疗机构，承担着全乡5000多人口的疾病防控、妇幼保健、基本公卫、计划生育技术指导及基本医疗服务工作。药品使用范围严格按照“国家基本药物目录”的相关规定和制度实施。我院自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、优质优价的办院原则，无药品经营违法行为，所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员1人，主要从事药品质量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为20平方米，无药品存储仓库，药房布局合理，达到了药品分类储存的要求。我院坚持依法经营，强化内部管理，建立了药品管理的长效机制，确保了药品质量，为保证人民用药安全有效做出了积极的贡献。
二、主要实施过程和自查情况
(一)管理职责
我院成立了“药事管理工作领导小组”，完善了各项制度，明确各人员职责，制定了药房质量管理方针、目标，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事管理工作做到有据可依，有章可循。
(二)加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。
1、为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。
其中包括法律法规培训、本院制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均进行考核，建立培训档案及考核档案，取得较为明显的培训效果。医院对直接接触药品的从业人员定期安排体检，并建立健康档案.
2、我院对从事质量管理、验收、养护、保管和销售等直接接触药品的人员进行了健康查体，坚持凡是患有精神病、传染病或者可能污染药品的工作人员均实行先查体后上岗。
(三)设施设备
我院力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换干湿度计、药品货架、冷藏箱。改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理。
(四)进货管理
1、严把药品购进关。
认真执行“国家基本药物制度”政策，确保采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针。与供货单位100%签订药品质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。
2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品坚决予以拒收。
对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。
(五)储存于养护
1、认真做好药品养护。
严格按药品理化性质和储存条件进行存放和在库养护，确保在库药品质量完好。
2、每天做好温湿度记录，及时调整药房温湿度，发现问题及时上报。
(六)特殊药品的管理：针对特殊药品按照规定进行专人、专柜管理。严格核对资料后发放药品。
(七)药品的调拨与处方的调配
1、药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。
2、做到药品付给均符合相关规定。
保存好医师处方，建立完整的销售记录。
3、保证服务质量，执行质量查询制度，做好售后服务。
4、对药品质量信息及时传递反馈，定期汇总，建立药品质量查询记录和质量信息传递反馈记录。
(八)药品不良反应工作的实施：对药品不良反应发生情况进行跟踪监测，一旦发现有药品不良反应的现象发生，及时上报上级主管部门，并及时追回药品，并对患者进行跟踪服务。保证药品安全有效及患者的用药安全。
三、存在问题
一直以来，在县药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设，但仍然存在一些问题：
1、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求;
2、对员工的培训还有待进一步加强;
零售药店定点医保管理制度范文3
关键词:健康管理；中医“治未病”；医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约4.5元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索:2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索;2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围;2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围;2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险;2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
(一)顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出:“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
(二)符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
(三)满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50.2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出:“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
(一)医保支付应从社区健康管理服务起步将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
(二)利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
(三)采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”项目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
(四)将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
(五)充分发挥商业健康保险的创新作用
