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医保基金监管体系建设范文1
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
医保基金监管体系建设范文2
文章编号：1005-913X（2015）09-0041-01
随着各级政府对民生投入的不断加大，社会保障资金呈现涉及面广、资金量大和种类繁多的特点，国家先后出台了一系列政策和规范性文件，为管好用好社会保障资金发挥了显著作用。但由于相关法规制度不完善、政策执行不力、监管不到位等原因，导致社会保障资金还存在跑冒滴漏、虚报冒领等问题，人民群众反映强烈。因此，能否监管好社保资金是一项影响重大的社会问题。
一、社会保障资金监管的基本情况
社会保障资金包括民政、人力资源社会保障、卫生和残联等部门使用管理的各类财政性资金，具体由社会保险基金、民政事业费、残疾人事业费、医疗卫生事业费、就业创业专项资金等构成。近年来，X县积极采取多种措施，加强社会保障资金监督管理，取得了一定成效。
一是积极落实财政部《关于加强和规范社会保障基金财政专户管理有关问题的通知》等规定，对纳入社保财政专户管理的专项资金进行清理，规范了社保专户高效运行。二是加强支出管理，对每一笔支出，层层把关、严格审批；精简支付流程，对五保供养经费、城乡低保等资金直接由财政专户划入银行，实行社会化发放。三是落实财政部门对各预算单位的定期财务会审制度，强化财经纪律约束，规范了各用款单位的财务收支行为。四是整合财政、民政、人社、卫生、审计、纪检监察等监管部门的资源，加强乡镇财政就地就近监管县乡财政联动工作，充分发挥乡镇财政对社保资金的监管作用；五是对基本公共卫生服务、养老服务体系建设等重大社会保障专项资金实施绩效考核，提升社会保障资金使用绩效；六是财政会同人社、民政等主管部门，完善和细化了部分专项资金管理制度，结合党的群众路线教育实践活动，对涉及群众切身利益的社会保障资金开展专项整治。
二、当前社会保障资金监管中存在的问题
虽然各职能部门加大了社会保障资金监管力度，完善了各项政策制度，落实了各项管理措施，有力地促进了社会稳定和可持续发展，然而随着我国社会保障事业的不断发展，社会保障资金监管面临着新的形势，当前还存在一些不容忽视的问题，影响了社会保障资金效益的充分发挥，具体表现在以下几个方面。
一是基础管理工作薄弱。有的预算单位内控机制不健全，预算编制基础数据不准确，提供的会计信息质量不高；有的业务主管部门财务工作不扎实，审核把关不严，忽视了对本部门主管社会保障资金的监督管理。
二是信息化水平滞后。社会保障信息平台建设滞后，还未形成通用的、易操作的信息化系统，致使人社、民政、卫生、公安等部门数据资源不能共享，信息比对困难重重，导致重复参保、违规享受待遇等问题。
三是社会监督力量不足。社会保障资金的分配关系到每个人的切身利益，随着互联网时代的不断发展，人民群众对社会保障资金信息披露的要求越来越高，但社会保障资金尚未建立科学规范的信息公开制度，不能充分保障人民群众的知情权、监督权，未能发挥好社会监督的优势。
四是资金整合不够到位。由于政策制度等因素，社会保障项目资金还存在设置过多、用途交叉、使用分散等现象，呈现碎片化的特点，带来基本公共服务水平不高和不均衡等情况，如在社会保险方面，城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源分属于不同的部门进行管理，产生公共资源浪费和重复投入等问题。
五是监管体系不健全。由于社会保障项目种类繁多、资金量大，因而从事监管的人员相对不足；还存在突击检查多，日常监督少的情况；各职能部门之间监管工作安排缺乏计划性、协调性，还存在重复检查和重复劳动等不合理现象。
三、加强社会保障资金监管的对策建议
加强和完善社会保障资金监管体系建设，应该从夯实基础、加强创新、完善机制等方面下功夫。
一是狠抓基础工作规范管理。财政部门进一步细化完善对各预算单位的财务考核制度，引导并激励各预算单位加强会计基础工作规范和内部控制管理，提高财政预决算、财务会计报表编报质量；加强培训和廉政教育，提升基层人员能力素质；强化基层监管能力建设，增强财经纪律的执行力，重视日常监管中的基础性工作。
二是加强社保信息系统建设。加快社会保障信息平台建设，逐步实现社保信息系统与相关部门信息系统的共享，实现纵向贯通、横向互联，加强对资金流向的实时监控，推动各项政策落实到位。运用“大数据”管理，进一步加强社会保障基础数据库建设，推动社会保障资金科学化、精细化监管，加强信息安全管理措施，为管好用好社会保障数据资源提供安全保障。
三是充分发挥社会监督作用。建立健全重大社会保障资金目录清单公开制度，及时、准确、通俗地向社会公开有关信息，保障好人民群众的知情权和监督权，充分发挥好社会监督的硬约束作用。加强公民诚信教育，运用好新兴媒体等网络监督方式，鼓励社会各界共同抵制骗取、套取社保资金行为，提高对违规处罚的刚性度，增加违法违规成本。
医保基金监管体系建设范文3
本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词：
社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐
疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。
一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状
在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。
（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。
（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。
二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择
国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。
（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。
（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。
三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施
从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。
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医保基金监管体系建设范文4
一、深化行政管理体制改革
1、加快机构改革。按照省统一部署实施市级机构改革，结合实际，合理设置政府机构，切实做好政府机构改革工作。稳妥推进县级政府机构改革，适时启动乡镇机构改革工作（市编办牵头）。
2、大力推进依法行政。研究建立和完善重大行政决策合法性审查制度，建立行政决策责任追究制度。继续抓好行政权力公开透明运行工作。创新动态公开的形式和内容，推行政府部门“会审制”、各县（市、区）、开发区常务会议“旁听制”、工程建设领域“十公开”制度，使三项工作走上规范化、制度化的轨道。下大力抓好公用事业单位办事公开工作。创新公开载体，方便群众办事；完善办事公开工作相关配套制度，逐步建立起办事公开的长效机制（市监察局牵头）。进一步完善数字化城市管理运行机制，不断提高数字城管系统运行效率（市综合执法局牵头）。
3、深化行政审批制度改革。继续削减或调整行政审批事项和行政事业性收费项目，与省政府拟公布取消调整项目搞好衔接。建立和完善行政审批相关配套制度，推行首办负责、服务承诺、一次性告知、限时办结、超时默认制。推进行政审批电子监察系统建设，抓好系统向县级的延伸，逐步形成全市性的行政审批电子监察网络系统。拓展服务中心项目建设的功能，继续推进“分中心”建设，建立市、县、乡三级联动审批服务平台。探索实行建立联审机制，搭建重大、重点项目服务平台（市监察局、市行政审批中心牵头）。
二、深化国有企业和国有资产监管体制改革
4、深化国有企业改革。加快改革调整，进一步优化国有经济布局结构。推进严重亏困企业和“空壳”企业通过改制重组、破产淘汰等途径加快退出；积极引进战略投资者，通过合资合作、增资扩股等方式，加快推进基础设施、公用事业等关键领域的企事业单位和一般竞争领域的优势企业实施“开放式”改组改造；严格按照国家和省、市有关政策和程序规范操作企业改制，保障国有企业改革依法依规稳步推进；继续下大力妥善解决改制企业遗留问题，巩固扩大改制成果，促进企业和谐发展（市国资委牵头）。
5、健全完善国有资产监管体系和机制。以贯彻落实《企业国有资产法》为契机，修定完善加强国有资产基础管理、防范国有资产流失的工作制度，为依法监督管理、依法经营决策提供科学规范的制度保障；继续做好经营业绩考核、清产核资、资产统计、财务预决算、外派监事会等基础管理工作，切实维护好出资人权益；强化以国有产权权益为核心的动态监管，进一步规范产权交易行为，促进和保障国有资产有序流转；加强对生产、经营、财务、投资等各个环节风险点的控制，进一步完善法律风险防范机制，保证国有资产安全运行（市国资委牵头）。
三、深化农村综合改革
6、稳定和完善农村基本经营制度。稳定农村土地承包关系，开展土地承包经营权登记试点；按照依法自愿有偿的原则，推进土地承包经营权流转，发展多种形式的适度规模经营；逐步建立健全以县乡服务平台、村街服务站为依托的土地承包经营权流转市场，促进流转行为规范化（市农业局牵头）。探索建立城乡统一的建设用地市场，规范集体建设用地使用权流转；规范发展土地市场，逐步扩大土地有偿使用范围（市国土局牵头）。
7、推进涉农体制改革。巩固完善集体林权制度主体改革成果，积极推进林木采伐、林地林木流转、林权抵押贷款等配套改革（市林业局牵头）。构建新型农业社会化服务体系，推进农业产业化和农民专业合作社发展（市农业局牵头）。严格执行国家提高粮食最低收购价格政策，落实涉农补贴标准；健全农业补贴办法，完善补贴动态调整机制，提高种粮农民的收益（市财政局牵头）。
四、促进非公有制经济发展
8、加快民营经济和中小企业发展。鼓励、支持和引导非公有制经济发展，继续完善落实支持民营经济和中小企业创业创新、市场开拓、结构调整等相关政策。逐步完善中小企业社会化服务体系，抓好创业辅导、人才培训、信用评价等服务平台建设，进一步健全中小企业信用档案（市中小企业局牵头）。
9、推进担保体系建设。完善中小企业信用评价制度和担保体系，整合担保资源，提升担保能力，力争建立区域性核心担保机构（市中小企业局牵头）。
五、积极推进财税投融资金融体制改革
10、深化财政体制改革。推进预算管理的科学化、精细化，加强预算项目库建设，进一步完善部门预算项目库和财政预算项目库。加大绩效预算实施力度，积极推行项目绩效评价。深化国库管理制度改革。进一步完善规章制度，整合、优化资金支付流程，强化对资金使用的全程监管。继续扩大国库集中支付改革试点。市直继续扩大公务卡结算制度试点。完善政府采购制度，在编制采购预算、改革采购方式、规范运作程序等方面寻求突破。发挥政府采购引导功能，促进节能降耗和科技创新（市财政局牵头）。
11、推进投资体制改革。扩大企业的投资决策权，落实企业投资主体地位。健全政府投资管理体制，研究制定政府投资项目代建制管理办法（市发改委牵头）。
12、推进金融体制改革。大力发展金融产业，加快建立和完善多层次金融市场体系。进一步优化金融市场环境，扩大金融机构主体规模，积极引进股份制银行落户。大力推进地方金融机构发展壮大，加快农村信用社改革，积极稳妥地推进农村信用社逐步向农村商业银行和合作银行发展。积极拓宽融资渠道，引导和优化信贷投向，对符合地方经济结构调整和产业发展政策的企业，通过发展票据融资、贴现和再贴现等融资功能予以扶持。探索开办企业直接签发的商业承兑汇票业务，对优质涉农企业签发、持有的商业承兑汇票优先办理贴现和再贴现（市金融办、市人行、市银监分局牵头）。
六、加快节能减排机制建设
13、完善节能减排体制机制。建立健全规划约束、价格指导、市场投入、生态补偿、要素联动等环保机制。制定固定资产投资项目节能评估和审查办法配套措施，规范节能评估和审查行为，严把新项目能耗关。对高耗能、高排放产业实行严格的禁（限）批制度，加快钢铁、建材等重点耗能污染行业落后产能淘汰步伐。严把环保准入关，对建设项目环保审批，严格落实新建项目总量控制制度和“减二增一”、“减一增一”政策，对没有总量指标的，坚决不予审批。加快主要污染物总量减排“三大体系”建设。落实节能减排目标考核完成情况与财政奖补资金挂钩的机制（市发改委、市环保局牵头）。
七、加快要素市场体系建设
14、促进企业上市工作。积极开展上市培训，切实增强企业上市融资意识和能力；加强上市企业后备资源库建设，积极培育上市资源，引导拟上市企业进行股份公司改造，为运作上市奠定基础；强化上市推介服务，加强与券商、中介机构联系，积极做好重点目标企业上市推介（市国资委牵头）。
15、深化流通体制改革。加快发展现代流通组织，推行现代流通业标准化体系，促进流通产业结构优化升级。健全农村流通市场体系，深入实施“万村千乡市场工程”，积极推进家电下乡工作，努力提高农家店的信息化水平和覆盖面（市商务局牵头）。
16、加快信用体系建设。以企业信用体系和个人信用体系为主要内容，全面推进全市信用体系建设工作。推进信用信息平台建设，启动企业联合征信系统开发工作，努力实现涉企相关部门信用数据的交换与共享。启动个人公共信用信息征集，完成首批11家单位个人公共信息采集工作，积极推动“便民卡”工程的实施。培育信用市场，加快推进信用产品应用。严格失信惩戒，加强信用预警。加大宣传推广力度，提高企业和社会服务机构对自身信用建设的重视程度（市信用办、市人行、市信息产业局牵头）。
17、积极发展人力资源市场。完善促进人才资源流动的市场机制，推进城乡统一的人才和劳动力市场建设，建立全市统一规范的人力资源市场体系，进一步促进人力资源合理流动和有效配置，加强就业工作由以城市为主向统筹城乡转变。大力推进市场信息化建设，加大人才网络整合建设力度，强化与及全国重点院校网络的链接与合作，实现市、县、乡三级人才网络的贯通，提升网络功能，完善网络信息查询、业务咨询平台，进一步促进供求双方交流沟通（市人事局、市劳动局牵头）。
八、完善就业和社会保障制度改革
18、促进就业和再就业。推动全民创业，以创业带动就业，促进由分散、灵活就业向稳定、规模就业转变。扩大就业规模，促进由行政推动就业向项目带动就业转变，年全市城镇新增就业岗位万个，城镇登记失业率控制在以内。继续做好“零就业”家庭、就业困难人员就业援助工作，建立动态管理、动态归零的零就业家庭就业援助长效机制（市劳动局牵头）。
19、完善社会保障体系。继续扩大城镇职工基本养老、医疗、工伤、失业和生育等社会保险覆盖面。推进社会保险体系建设，扩大统筹范围和统筹层次，抓好城镇居民医保试点工作，积极探索新型农村社会养老保险制度。加快社会保险规范化、信息化、专业化建设步伐，积极推进养老、医疗、失业、工伤、生育社会保险业务“五险合一”，实行一个窗口对外、一站式服务。继续做好社会保险扩面工作，努力做到应保尽保，力争城镇居民基本医疗保险参保率达到。进一步提高社会保障标准。再提高企业退休人员养老金，进一步提高医疗（生育）、工伤、失业保险待遇，保证各项社保待遇及时足额发放到位。（市劳动局牵头）
20、加强城乡社会救助工作。稳步提高城乡最低生活保障水平，家庭月人均收入低于元的，纳入城镇低保；家庭年人均收入低于元的，纳入农村低保范围。建立城乡低保水平与全国平均保障水平同步增长机制。加强农村“五保”供养制度建设，提高集中供养率，确保供养水平不低于当地农村平均生活水平。探索创新医疗救助方式，完善城乡医疗救助制度，做好与新农合及城镇居民基本保障试点的衔接工作，逐步提高救助水平（市民政局牵头）。
21、深化分配制度改革。建立健全农民工工资支付保障长效机制，努力解决农民工工资偏低和拖欠问题。建立和完善企业职工工资正常增长和支付保障制度，强化企业工资指导线，落实最低工资制度，大力推行企业工资集体协商制度。规范和落实公务员津补贴制度，稳步推进事业单位工资制度改革（市劳动局、市人事局、市财政局牵头）。
22、推进住房保障制度改革。以解决城市低收入家庭有房住为目标，以廉租住房制度保障为主，以经济适用住房保障制度为辅，加快建立健全条件统一、宜租则租、宜买则买、租购结合的住房保障政策体系。加大廉租住房和经济适用住房建设力度，保持合理建设规模，多渠道解决城市低收入家庭住房困难问题（市房管局牵头）。
九、抓好社会领域改革
23、推进科技体制改革。建立健全科技风险投资机制和政策扶持机制，支持重点企业加快技术创新，促进科技成果向现实生产力转化。引导和支持创新要素向企业集聚，培育具有较强自主创新能力和竞争力的创新型企业（市科技局牵头）。
24、推进教育体制改革。进一步完善农村义务教育经费保障机制，提高农村中小学公用经费标准，改善农村中小学办学条件。优化教育资源配置，推进义务教育均衡发展。完善教育救助体系，加大对中等职业学校和高等院校家庭贫困学生的资助力度（市教育局牵头）。
