医疗保险管理工作制度范例6篇

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医疗保险管理工作制度

医疗保险管理工作制度范文1

关键词:医保;档案;管理

一、充分认识医保档案管理工作的重要性

1.医保档案是医保发展的历史凭证

医保档案是社保档案的重要组成部分,是真实记录医保业务工作的重要资料,可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见,医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节,是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶,是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现

每个参保者从办理参保手续之日起,到退休直至死亡,数十年的参保缴费、待遇享受,都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险,出现两头报销的情况,参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来,事后就需要到医保经办机构来调阅档案;还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗,待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗,而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断,这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案;参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。

3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据

随着医保事业的不断发展,档案数量的增多,档案承载的信息量也在不断增加,医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料,领导如果在决策前准确掌握了第一手资料,就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率,从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案,有利于数据统计、会计核算和基金收支分析,可以及时向领导报告基金运行情况,有利于领导作出科学的决策。

二、当前医保档案管理中存在的主要问题

1.档案意识淡薄,业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够,对档案管理的知识所知甚少,仅考虑个人或科室平时工作的方便,经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里,导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通,缺乏系统的档案知识培训,出去交流学习的机会不多,致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上,思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2.档案基础设施投入不足,现代化管理水平不高。良好的档案基础设施,是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张,致使档案用房狭小,不符合档案保管的标准。另外,有的医保经办机构档案管理设备陈旧,计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位,更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理,这些都制约了医保档案事业的发展。

三、对医保档案管理的一些设想

1.强化工作人员档案意识,提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分,各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导,把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训,使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关,建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件,不断加深对档案工作重要性和必要性的认识,充分认识档案的价值,增强做好档案工作的责任感和紧迫感,同时要加大对兼职档案员培训力度,使其在工作中有的放矢,注意保存有价值的资料。

2.完善各项档案管理规章制度,规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际,制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提,坚持制度上墙、制度归档,严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理,实行档案综合管理,对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理,集中保管,始终把问题解决在档案归档之前,确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查(借)阅等都要严格按照规定履行,保证档案工作井然有序地开展,使档案管理与医疗管理同步发展。

3.建立健全档案管理机制,夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组,设立专职档案管理人员,加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时,协调内部各部门配备兼职档案员,共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失,而且可以切实提高档案管理的质量和效率。

4.加大档案管理信息化建设力度,提高档案管理水平。进一步完善电子档案,将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用,运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录,还可用于库房的管理。

综上所述:各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作,将零散的、杂乱的信息,转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料,不仅要为本部门提供有价值的档案信息,更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作,借助“医保”工程的建设,将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众,使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众,创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作,在全民“医保”到来的时代,人们对档案利用的需求日益增强,范围不断扩大,各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点,紧贴群众需求,有效开发档案信息资源,逐步实现医疗保险档案资料社会共享,才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。

医疗保险管理工作制度范文2

随着新医改的不断深入,我国基本医疗保障制度已覆盖全民,医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系,做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措,是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设,通过医疗保险工作的精细化管理,提高医疗保险管理工作效率,提高患者的满意度,同时也能使医保基金合理使用,使医院管理水平迈上新的台阶,同时打造医院品牌,实现医院的跨越式发展。

[关键词]

医院医保;精细化管理;措施

随着新医改的不断深入,我国基本医疗保障制度已覆盖全民,医保的范围越来越大,参保的人数也越来越多,医院的医保患者占据了更多的医院份额,医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期,踏入精细管理阶段[1],对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中,医院是联结保方和需方的桥梁,要加强医保管理,只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制,才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道,促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇,同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求,也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度,做好精细化管理,这又将成为医院管理工作中的重点。

1精细化管理含义

实际上,精细化理念在我国古代就被提出,古书上讲“人心惟危,道心惟微,惟精惟一,允执厥中”,就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理,戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求;是建立在常规管理的基础上,并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式;以减少浪费为目标,改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例,逐渐被广大医院管理者所认同,并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术,是通过规则的系统化和细化,以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果,以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段,将目标进行细化,落实到各个环节中,让每个环节务必做到尽善尽美,从而发挥效力,实现整体的执行效果。

2实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下,医保管理机构对医院进行了更加严格的监控,以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度,因此,医院必须进行精细化管理,解读医保政策,加强内控制度,完善医疗行为,控制医疗费用,使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧,使群众认可,群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位,医保问题解释越详细,就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中,可以提高工作效率,减少参保病人的候诊、住院时间,使服务流程简洁明快,服务态度热情周到,服务行为文明规范,服务措施便民利民,服务环境舒适安全,服务信息公开透明,提高病人满意度[5]。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加,群众需求增多的情况下,医院不但要获得社会效益,还要获得经济效益,医院收入增加,才能使职工满意,医院得到持续发展。因此新医改下,医院管理必须要进行改革,精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构,优化完善相关制度规定,服务流程标准化,各个环节保证精细化和规范化的分工,从而提高医院效率,推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标,工作责任无界限,提高医务人员的个人竞争力,提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力,带来良好的绩效。

3实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念,强化管理制度,完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组,由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导,医保办主任主管,并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责,合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态,预防发生不合规的医疗行为,为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责,并设立医保监督员,形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务,满意患者、服务患者

增强服务意识,提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中,医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用,就需要医保人员不断增强其服务意识,树立“以患者为中心”的服务理念,提高服务水平,优化服务流程,提高患者满意度,增加医保患者。提供各种便民设施,设立方便门诊、导医站、志愿者,主动服务患者、帮助患者。重视患者感受,设立投诉专线,并对出院医保患者进行回访,发现问题及时解决,营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范,加强内控,提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度,规范医保行为,让医疗行为有章可循,坚持首诊负责制,严格执行医保审批制度,加强处方管理,将医保工作纳入绩效考核中,促进医护人员参与医院医保管理意识,减少过度医疗,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念,做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广,政策性强[6],要及时、准确、透彻地理解政策,必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态,才能保证医保政策的顺利贯彻执行,为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传,使患者能够及时了解我国的医疗保险制度,选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座,发放宣传材料,利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新,提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念,加强药品专项费用治理

严格执行医保政策,促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符;用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品,关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用,对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本,探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标,定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标,及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度,以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制,激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比,以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示,通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标,指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用,由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程,医保服务质量实现持续性改进,提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障,及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统,结合医保政策的规定,计算机中心为满足医保管理的各项指标需求,提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台,加强环节管理;巧用数据信息,提高管理的时效性;强化数据分析,找出费用的管控点。②以数据指标为基础,以加强精细管理。总额预付支付制度下,掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单,且与北京市医保业务组件相互独立,信息无法共享,导致获取精确数据信息困难[8],管理指标不能细化,数据反馈时间长,管理滞后。通过信息化系统,将医院的整体资源纳入其中,才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块,有利于实时显示、分析各项医保数据,准确预测费用、制定管理目标,极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度,减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10],从而有的放矢出台控制措施,为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库,为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念,做好物价管理,确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格,掌握医保药品以及自费药品情况,正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度,增加患者知情权,防止重复检查以及减少不合理费用的发生,提供每日费用清单,增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料,做到真实、完整、准确。

4建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理,并建立长效机制,实现将传统的单纯费用控制管理理念,转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量,以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式,调动医务人员的积极性,提高员工工作效率和医院运营效率[11]。

总之,医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作,在新的总额预付制下,只有加强精细化的管理,有效制止不规范的医疗行为,以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标,将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中,将管理工作做细、做精,倡导精细化、人性化的管理服务理念,用心以善,治理从严;策划要活,治理要死;管理格式化,团队职业化,才能有效推动医院管理工作的实施,实现医院的长足发展,全面提升医疗保险管理的能力和水平。

作者:张海燕 单位:北京市中西医结合医院医保办

[参考文献]

[1]魏俊丽,赵冠宏,严松彪,等.公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨[J].医学与社会,2013,26(5):33-35.

[2]陈洁,赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志,2012,11(7):545-546.

[3]朱新凤.精细化管理在医院管理中的应用与提升[J].江苏卫生事业管理,2011(3):48-49.

[5]严艳.浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程,2012,31(24):172-173.

[6]李扬,郝晓刚,杨燕,等.PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J].中国医疗保险,2013(10):49-51.

[7]贺涛,王昆,武娜,等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015(1):52-54.

[8]晓玮,但秀娟,张瑶,等.军队医院医保指标管控系统设计与实现[J].医院管理杂志,2014,21(5):431-433.

[9]闫冰,张蘅.通过完善医院信息化建设加强医保管理[J].科学管理,2011,26(11):47-48.

医疗保险管理工作制度范文3

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程,涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务,其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者,其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受,进而影响到医院的形象和效益。同时,医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容,提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向,强调深化医疗、医保、医药改革联动[1]。如何适应医保改革的新要求,探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析,并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下,医疗市场的竞争日益激烈,如何提升自身的竞争能力,使医院在新形势和新环境下实现可持续发展,是每个医院都必须面对的课题[2]。其中,医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容,与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度,标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来,不断建立健全相关制度,稳步扩大医保覆盖范围,保障水平逐步提高。近年来,为了顺应医保经办管理要求,广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门,主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来,传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状,医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势,只有不断创新和完善自身管理,转变管理思维,实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化,才能适应医保制度发展的要求,实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2.1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下,医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务,其中的矛盾无形中转嫁到医院身上[3]。另外,医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主,这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用,但也会导致多种负面问题。

2.1.1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心,我院以收治疑难重症患者为主要任务,客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下,超出总额的费用由医疗机构分担,这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速,医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待,而强调使用经济适用的医疗项目,在一定程度上限制了新技术的应用发展,进而对医院硬件和软件的更新产生影响,最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展,“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2.1.2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付,随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大,医院垫付的资金额度也日益膨胀,且垫付的资金回流周期较长,对医院经济的正常运行产生影响。

2.1.3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中,由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系,有些意见无法完全一致,因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2.2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2.2.1参保患者:医保政策的宣传力度不足,普及程度较低,参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传,导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上,定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄,甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快,但相应的培训未能同步有效普及[4]。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解,当报销水平与其预期存在落差时,极易产生不理解和不信任的情绪,进而影响医保服务质量。

2.2.2临床一线医务人员:目前,全民医保体系初步形成,但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外,还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求,导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽,可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2.3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中,存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象[5],甚至有要求占用更多医疗资源的情况,如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时,由于现阶段医疗保险制度的特殊性,医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作,这也增加了参保患者对医院的不满。

2.4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输,并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统,是形成医保高效管理的重要途径。但是,各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析,开发的软件不能适应医保业务的变化要求,仅从自身角度出发进行设计规划,没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一,增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展,建立高效和完善的医保信息管理系统,有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作,不断探索和创新管理模式,改进管理方法,促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3.1完善组织管理体系和管理制度建设

3.1.1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会,院长亲任主任,分管院领导任副主任,医疗保险科负责人任秘书,成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科,负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员,承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》,由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3.1.2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进,以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求,结合医院实际,建立健全各项医保管理制度,如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据,以制度建设促进制度执行,另一方面将日常工作纳入程序化管理中,提高了工作效率。

3.2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变,这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台,为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前,我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设,实现全程信息化医疗管理,使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善,增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内,禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理,并开发医保质量监控及决策系统,为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善,实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作,一方面优化了就诊流程,另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3.3强化医保质量考核,规范诊疗行为

3.3.1制定标准,公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求,结合医院实际,经过医疗保险领导小组的研究讨论,制定《医保服务质量考核评分标准》,并进行定期检查与评估,将考核结果与科室绩效挂钩。

3.3.2深入临床,考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查,根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则,有计划地分期分重点检查病历,及时发现缺陷,立即指出并监督改正,同时将考评数据综合统计后,给予院内通报,并纳入医疗质量管理体系,进行绩效考评。

3.3.3严格规范诊疗行为:严格住院标准,不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理,在信息系统对限制性药品进行备注,医生开具医嘱时系统自动提示,有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管,并在信息系统设置综合查询分析功能,对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3.4加强内部队伍建设和团队协作

3.4.1强化队伍建设,提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点,对医保管理人员素质有较高的要求。因此,需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键,而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织,打造医保服务团队,通过积极开展各类培训,召集各级各类人员定期学习开会,有针对性地组织开展新技能学习,不断更新、补充和强化有关人员的知识储备,从而提高团队整体素质。

3.4.2加强多科协作,提升服务能力:医院医保管理涉及面较广,与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如,我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设,信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分,控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上,而降低药品和医疗耗材的费用,既是医院管理运营的核心内容,也是卫生事业改革的方向;此外,医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集,因此多科协作的细化至关重要。

3.5注重细节,提升医保服务质量

3.5.1强化服务体系,提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本,患者至上”的服务理念,以提升服务质量和效率为重点,提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批,最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块,参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3.5.2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传,提高参保病人对政策的知晓率,是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外,我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段,通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料,最大限度向参保宣传医保政策。

3.6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时,医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流,以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前,医保监管不断加强,医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系,以更好地执行医保政策,规范审核流程,落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班,更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式,在工作中起到互相理解和支持的效果,使医保管理更加人性化。

医疗保险管理工作制度范文4

按照市深化医药卫生体制改革领导办公室《关于开展深化医药卫生体制改革调研的通知》,区政府组织发改、卫生、财政、民政、劳动保障、食品药品监督等部门,对全区的基本医疗保障、公共卫生服务、医疗卫生服务、药物供应保障等工作进行调研,并根据《全省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(鲁政发〔2009〕90号),结合我区实际,广泛征求了各方面的意见和建议。现将有关情况报告如下:

xx区辖5个街道办事处、2个镇,126个行政村、68个社区,总面积336.86平方公里,人口62.6万,其中区属人口35万、农业人口16万。2008年,全区实现地方财政收入7.3亿元,城镇居民人均可支配收入1.6万元,农民人均纯收入6680元。现有区直医疗卫生机构3处(市中医二院、区人民医院、区疾病预防控制中心),街道社区卫生服务中心5处、镇卫生院2处,职工688人(中级以上专业技术人员365人);社区卫生服务站66处、村卫生所108处(在岗社区、乡村医生588人),先后被授予全国农村中医工作先进区、全国亿万农民健康促进行动示范区、全国中医药特色社区卫生服务示范区、全省社区卫生服务示范区、省级新型农村合作医疗试点先进区、全省结核病防治示范区等荣誉称号。

一、全区医药卫生工作基本情况

近年来,区委、区政府全面贯彻落实科学发展观,认真规范优化医保医疗服务管理流程,大力发展社区卫生服务,着力解决群众“看病难、看病贵”问题,全区医药卫生事业得到了长足发展。2008年,全区医疗保险参保47098人,其中在职人员37019人,退休人员10079人;收缴基本医疗保险基金4063万元,其中统筹基金2848万元,个人帐户1215万元;支付基本医疗保险基金3757万元,其中统筹基金支付2677万元,当年社保基金结余306万元,基金结余率7.5%;累计滚存结余374万元,结余率7.34%。

(一)医疗保障体系建设情况。一是新农合制度建设实现全面覆盖。我区新农合作制度从2004年开始试点,2005年被列为省级新型农村合作医疗试点,农民个人筹资从2004年的人均10元,增加到2009年的人均20元;各级财政补助由2004年的人均10元,提高到了2009年的人均80元,达到了人均筹资100元标准。工作中,我们坚持农民自愿参加、公开公正、规范运作、加强监督,严格落实《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》(泰政发【2008】90号),在全市实行合作医疗统一报销比例和结算模式,推行参合患者在全区就诊和在市级定点医疗机构住院“一证通”制度。调整印发了《2009年度新农合实施细则》,加强对管理人员、卫生院(社区卫生服务中心)医护人员、基层卫生所(社区卫生服务站)卫生人员等相关人员新农合基本知识培训,让参合农民及时了解上级政策,熟悉就诊报销程序和报销比例。同时,区政府将新农合工作纳入了对各镇(街道)年度科学发展观考核内容,逐级签定了目标责任书。在资金使用上严格报销比例,实行医院结算、合作办审核、财政拨付、封闭运行制度。区审计部门定期对全区合作医疗基金进行专门审计,确保合作医疗基金专款专用、规范操作、封闭运行。定期将收缴农民的合作医疗基金、农民报销情况向村民进行公示,接受群众监督,从根本上保证了新农合医疗基金的安全有效使用。目前,我区的合作医疗、药品经营、社区卫生服务和医疗机构管理全部纳入微机网络监督与监管,定点医院与市、区新农合办公室微机联网运作管理,住院参合病人信息达到了全市共享。农民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解,实现了群众满意、卫生发展、政府放心的目的。二是城镇职工基本医疗保险更加完善。我区城镇职工基本医疗保险于2002年正式启动,参保范围覆盖了城镇所有用人单位,包括企业、机关事业、社会团体、民办非企业等。医疗保险基金建立的统筹基金和个人账户资金,由区医疗保险处统一调度使用,参保人员发生的医疗费用、门诊费用由个人账户支付,住院费用实行网络结算,患者出院时,只负担个人部分,其余部分由定点医疗机构和社保局结算。转诊转院的患者,须根据转往医院所在区域先自负符合规定费用的一定比例的费用,即:转往本省省属医疗机构治疗,结算时个人先自负符合规定费用的5%;转往省外公立医疗机构治疗,结算时个人先自负符合规定费用的10%。然后再自负最高级医院住院起付标准,剩余部分按基本医疗保险结算办法结算。2003年,为降低困难企业负担,全区推出了住院统筹,降低了企业缴费比例。2005年为推进全区企业改革,我区制定出台了《区属企业改革实施方案(试行)》,将2324名破产改制企业退休人员全部纳入职工医疗保险,较好地维护了职工的医疗保障权益。2008年度,全区实际发生住院人数4655人,已出院人数为4367人,发生住院医疗费用3883万元,人均住院费用8892元,其中医疗保险统筹内住院费用3428万元,人均7850元,占医疗总费用的88.3%。统筹基金支付2464万元,为住院费用的63.46%,统筹内费用的71.9%。个人负担率为36.54%和28.1%。三是城镇居民基本医疗保险逐步开展。我区城镇居民基本医疗保险,在认真总结07年城镇居民基本医疗保险试点工作的基础上,2008年把实施“城镇居民基本医疗保险全覆盖计划”列为为民要办的十件实事之一,区政府两次举行大规模的集中宣传活动,并对121名社区工作人员进行业务培训。同时,根据国家和省、市有关文件精神,出台了《关于进一步落实城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》(xx政办发〔2008〕21号),允许参保人员在一个医疗保险参保年度内随时参保,自参保缴费的次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇,其他相关政策按照《xx市城镇居民基本医疗保险实施细则》(泰政办发〔2007〕45号)的规定执行。我区已多次为全省城镇居民基本医疗保险经办工作座谈会、试点工作座谈会提供现场。

(二)公共卫生体系建设情况。一是认真落实公共卫生服务项目。(1)加快两个体系建设。按照“疾病控制、卫生监督体制”改革要求,2005年区委、区政府成立了区疾病预防控制中心和区卫生监督局,具体承担全区疾病预防控制、卫生监督执法职能。积极开展卫生监督下沉工作,设立街道镇卫生监督机构5处,聘任街道镇卫生监督员15人,把卫生监督触角延伸到社区和村,并聘任63名社区卫生助理员,108名村卫生监督助理员,构建了全方位、无缝隙监督体系。(2)提升疾病预防控制水平。扎实开展全省结核病防治示范区工作,成功实施了省级“无结核病的和谐校园”、“社区结核病控制”等项目,为全省城区结核病控制提供了经验。申报了省级心脑血管病防治示范县,目前已通过省卫生厅中期评估。全面开展艾滋病防制,加强医疗卫生机构常规检测和自愿咨询监测工作。认真开展计划免疫工作。从2005年6月份起实行国家免疫规划疫苗免费分发、免费接种。从2008年5月份起实施扩大国家免疫规划,对新增加的国家免疫规划疫苗实行免费分发、免费接种。(3)加强卫生监督工作。突出食品卫生监督量化分级管理,深入开展食品安全综合整治。目前,通过省、市、区卫生部门认定的A级单位9个,B级单位36个,C级单位813个,全区食品安全形势得到切实改观。打击非法行医,规范医疗市场。规范持证卫生机构,统一标识、统一布局,通过年度校验督促全部达标。先后针对无证私自行医、药店非法坐堂行医、超执业范围非法开展诊疗活动、空挂单位对外服务等开展了专项治理,净化了医疗市场。积极开展“星级社区”、“星级道路”、“星级店铺”创建活动。结合泰城综合整治活动,制定了餐饮、公共场所、商店等星级创建方案,通过创建进一步提升了行业卫生管理水平。二是科学应对各类突发性事件。经过多年建设,全区已形成了设施和功能相对齐全的区、处镇、社区(村)三级公共卫生工作网络和服务体系,有一支人员充备的卫生专业技术和卫生监督执法队伍。医疗救治体系建设方面,以市中医二院、区人民医院为龙头,以镇村两级医疗单位为框架构建了全覆盖的医疗救治体系,承担了突发公共卫生事件的医疗救治任务。完善了急救中心建设,配齐了“120”救护车和基本医疗救护设备。(1)建立组织,完善预案。区政府成立应对突发公共卫生事件领导小组和应急办公室,设立了流行病学、消毒技术、食物中毒职业中毒及放射事故调查、环境污染事故调查、实验室检验检测、后勤保障、宣传教育八个专业技术小组,明确各自职责任务和工作流程。根据传染病流行情况,有针对性地建立了霍乱、手足口病、甲型H1N1流感、十一运会保障、救灾防病等各种情况下的领导小组、各专业技术小组,做到人员、物资、技术、培训四到位。健全完善《xx区突发公共事件应急预案》,结合实际制定了《xx区突发霍乱应急预案》、《xx区突发人感染高致病性流感、禽流感应急预案》、《xx区传染性非典型肺炎应急处理预案》、《xx区甲型H1N1流感应急处置方案》、《xx区2009年防汛救灾应急预案》、《xx区手足口病防治方案》、十一运会保障等相关传染病应急预案,并根据工作情况,不断改进和完善预案。(2)健全机制,及时处置。制定和完善各项工作制度和工作流程。做好突发公共事件隐患的排查,建立健全监测、预测、预报、预警体系。处镇以上医疗机构全部实行了疫情网络直报,全区设立了49个突发公共卫生事件监测点,强化应急值守机制,认真落实应急值班制度,初步形成了以疫情值班电话为主线,各处、镇卫生院(社区卫生服务中心)、各公共卫生监测点为依托的传染病及突发应急信息网络系统。做好应急专用物资、器材装备的储备工作,加强医院急诊科和重症监护ICU建设。(3)强化演练,提高能力。根据应急管理工作的要求,每年开展应急队伍各专业小组专题培训,对49个公共卫生监测点人员进行传染病疫情及突发公共卫生事件的培训,每月召开例会,对各处镇疫情报告管理人员进行培训,提高了应急救援人员的专业技能和处置能力。按照应对突发公共卫生事件的实战要求,高度重视应急演练工作,在演练中落实预案,增强应急处置能力,并在实践中不断修改完善预案。组织开展了甲型H1N1流感防控、霍乱腹泻病防控等应急演练。

(三)医疗卫生服务体系建设情况。一是整合医疗卫生资源。根据区域位置和区、镇(街道)、村三级医疗保健机构状况,对城区的区级医院着力加强重点特色专科建设,培植了“中医治未病”、“中医骨伤”、“中医中风”等一批国家及省市级重点专科;两个镇卫生院分别列入了全省乡镇卫生院“360工程”和“1127工程”建设单位,新建和改建了业务用房,优化配套了医疗设备;五处街道卫生院(防保站)按照省级社区卫生服务中心标准,通过转型,建成了高标准的省级社区卫生服务中心。同时,加大村级卫生所的改貌配套建设力度,结合乡村卫生机构一体化管理,全面推进村卫生所改貌建设,对新建的村级卫生机构采取以奖代补的方式给予扶持,每建成1处符合标准的新卫生所,区财政和镇财政各给予扶持资金1万元,形成了区、镇、村共同参与卫生所建设的良性投入机制。目前,全区108处卫生所全部达到“五室分开”和设施配套要求,66处社区卫生服务站均达到二星级以上标准,群众的就医环境大大改善。随着医疗机构设施的不断完善,医疗水平的不断提高,农(居)民实现了“小病不出村(社区)”。二是切实提高医疗卫生服务水平。区政府制定了《关于进一步理顺处镇卫生机构管理体制的通知》(xx政发【2007】125号)等文件,理顺了处镇卫生机构管理体制,实行卫生工作全行业管理。处镇卫生机构、人员编制由区人事局进行核定,其机构、人员上划区卫生局实行统一管理;处镇卫生机构实行主任(院长)负责制,主任(院长)是本单位和所辖一体化管理的城市社区卫生服务站、村卫生所的法人代表。主任(院长)实行选聘制;实行卫生服务机构行政、业务、财务、药品统一管理体制。对区直和处镇医疗卫生单位实行年度综合目标管理考核,全面深化基层卫生机构内部运行机制改革,通过制定岗位薪筹制,实行全员竞争上岗、双向选择、逐级聘任制度。推行以“三制、四管、五统一”为主要内容的乡村卫生机构一体化管理,制定落实乡村医生养老保险政策,使他们才有所用、老有所养,切实解除了广大基层义务人员的后顾之忧,提高了他们为全区卫生事业发展而奋斗的积极性和责任感。同时,遵循人才工作和人才队伍建设规律,突出抓好培养、吸引、用好人才三个环节,创造良好的人才环境。目前,全区所有乡村医生全部达到中专以上学历水平,完成向执业助理医师、执业医师的转化。鼓励多种形式的在职继续医学教育,全区卫生专业技术人员继续教育普及率达到95%以上。

(四)药物供应保障体系建设情况。药品是一种特殊商品,事关广大群众的生命健康安全。区委、区政府高度重视药物供应保障体系的建设,2006年成立区监察、卫生部门及各处镇组成的药品集中采购领导小组和区药品集中采购办公室,在全区全面推行药品集中采购供应,实行区药品采购供应中心—处镇卫生院、社区卫生服务中心药库—村卫生所、社区卫生服务站药品器械统一采购供应制度。区药品采购供应中心竞标采购药品后零加价配送至处镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所、社区卫生服务站。逐步修订完善关于加强药品集中采购的制度、办法,实行药事委员会例会制度;不断加强药品质量的监控,有效的降低药品采购价格,杜绝假劣药品流入,保证了群众用药安全。目前,我区有定点医疗机构23家,其中处镇卫生机构8家(68家社区卫生服务机构全部纳入居民医疗保险),定点药店47家。在定点医疗机构和定点药店的管理上,采取了三项措施:一是利用“协议”的形式来约束对方的行为。协议对双方的权利、义务、环境、设施、药品品种及质量、服务质量、专业人员配备、医疗费用结算、违约责任、争议处理等都作了明确规定。二是建立不定期检查制度,针对医疗费用出现的问题,随时抽查各定点医疗机构和定点药店。三是建立走访制度,认真听取患者对定点医疗机构和定点药店的意见,及时提出整改措施,对严重违约的定点医疗机构和定点药店取消其定点资格,有效维护了广大患者的利益。

二、存在的主要困难和问题

参照省政府医药卫生体制改革近期重点,我区的医药卫生事业还存在不少困难和问题,突出表现在以下几个方面:

一是城乡基本医疗保障统筹层次太低。xx区老企业多,老职工多,医疗保险统筹层次不高,而且地域狭小,市直、岱岳区、xx区三家共管,扩面难度很大。如2008年医疗保险人均缴费基数为1100元,企业人员缴费基数为920元,基金筹集水平不高。

二是公共卫生职能需进一步加强,医疗卫生的公益性需增强。公共卫生的补偿机制尚未得到真正落实,政府购买社区公共卫生服务补助标准不高,疾病预防控制系统实验室装备落后,卫生应急专业队伍整体素质有待提高,影响了公共卫生机构对重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。

三是看病难、看病贵问题不同程度存在。尚未建立全面、系统的公立医院绩效评估体系,政府补偿不到位,医疗卫生机构公益性下降,服务意识不强、群众看病不方便、用药不合理、医药费用增长过快等。新农合筹资水平偏低,农民医疗保健消费水平偏高,要求回报概率大,且直接到市级医院住院治疗人数偏多,小病大治现象较为普遍,造成合作医疗基金支出压力较大。

四是基础医务人员工作积极性不高。城区外的医务人员普遍感到工作压力大,有较大比例的医务人员认为待遇不高,尤其是聘用制护士收入偏低;卫生系列职称晋升相比其他行业难度大,取得资格后由于受职位所限多年得不到聘任。

三、几点建议

深化医药卫生体制改革,是解决目前群众“看病难、看病贵”问题的有效途径,提高基本医疗卫生服务水平的重要保障。要在牢牢把握医疗卫生事业公益性质的前提下,进一步加大各级财政的投入力度,切实抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项重点改革,使改革尽快取得明显成效。

1、建立城乡一体化的医疗保险管理制度。目前,几项医疗保险制度并存,各制度之间缺乏衔接和转换,存在重复参保、重复享受、财政重复补贴、机构重复设置,管理效率不高等问题。建议整合医疗保障资源,建立大医疗保障体系,把新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险整合;在整合制度的基础上,整合医疗保险经办机构;在整合机构的基础上,整合管理服务平台和网络结算系统,扩大基金的共济范围,增强基金抗风险能力,提高城乡医疗保障资源的使用效率。

2、提高医疗保险的统筹层次。建议尽快实现市、省级医疗统筹,建立统一的医疗保险政策,实现异地结算,逐步提高职工的医疗保险待遇。同时,根据统筹地区经济发展水平,制定科学的、多层次医疗政策,建立医疗三险衔接、接续制度,加快参保人员医疗异地结算的步伐。

医疗保险管理工作制度范文5

一、制定实施方案,规范开展“三位一体”防治服务模式

我县结核病防治“三位一体”防治服务模式已于2014年1月份正式开始实施,结核病的诊断与治疗工作职能已移交到县医院(定点医疗机构),各单位要明确工作职责、规范与结核病防治相关的工作内容,使我县“三位一体”工作模式有序、稳步开展。

二、部门及机构职责

(一)卫生行政部门

1.拟定辖区结核病防治规划和年度计划,报同级人民政府批准后实施。

2.成立以局领导为组长的领导协调小组,负责本地区结核病防治“三位一体”防治服务管理工作的组织领导与协调。

3.积极落实结核病防治工作经费,确保各项工作顺利实施。

4.定期组织召开小组例会,讨论解决实施“三位一体”模式过程中出现的问题和障碍。

5.组织开展结核病防治工作中的监督、检查和绩效评估。

(二)县疾病预防控制中心

1.协助卫生局制定结核病防治规划和工作计划。

2.建立各机构间信息传递工作流程,建立非定点医疗机构报告转诊工作机制,建立结核病患者追踪工作流程。

3.负责本地区结核病疫情监测,定期完成、上报季度、年度报表,年度工作总结,充分利用数据资料,定期对本地区结防工作进行分析和评价。

4.负责本辖区抗结核药品需求计划制定和订购。

5.负责将定点医院诊治的肺结核患者的信息传递给其居住地的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生所,落实对患者的随访治疗管理。每日浏览结核病信息管理系统,对网络报告未到定点医院就诊的肺结核病病人及时进行追踪,报告的病人如在15天内未到位应进行现场追踪,并对追踪情况进行登记,对中断治疗的患者进行随访。

6.负责对辖区内医疗机构、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、村卫生所结核病防治工作的培训。

7.为定点医疗机构提供必要的技术指导。

8.开展结核病健康教育工作。

9.定期对定点医院进行监督检查,按卫生局制定的方案进行年度考核。

10.负责对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、村卫生所进行工作督导以及肺结核患者随访。

11.负责结核病突发公共卫生事件应急处置。

(三)定点医院

1.按照肺结核临床路径和门诊诊疗规范为本地区结核患者提供诊断与治疗服务,并落实国家和地方有关免费政策。

2.建立、健全各项工作制度,明确各相关科室(结核门诊、药房、检验科含痰检室、放射科、防保科等)工作职责;建立院内结核病发现、登记、报告及转诊工作程序;将结防工作纳入医疗机构考核内容,定期由防保科组织对相关科室检查,并将检查结果进行通报。

3.设立结核病门诊,配备两名专职结防医生及两名专职痰检人员,为肺结核患者和疑似患者提供免费的诊断(包括痰检、X光胸片)与治疗服务;按照国家统一的标准化疗方案,为患者提供免费全程抗结核治疗,不得搭车开药或与结核病无关的物品及检查;定期对病人进行复查。

4.设立肺结核病房,收治需要住院的肺结核患者。按照《国家结核病防治规划指南》的要求建立“三本”(《初诊患者登记本》、《结核病患者登记本》、《痰涂片检查登记本》)及确诊肺结核患者《病案记录》,负责结核病信息管理系统(专报)信息录入、更新、质量控制,配合疾控中心完成相关的月报、季报、年报。

5.设立肺结核病房,收治需要住院的耐多药和疑难、重症肺结核患者。

6.设立结核病药房(专柜),并按要求进行抗结核药品管理,免费抗结核药品由市疾控中心提供,药房要做好药品的出入库登记,填写与药品管理相关的各类报表及登记本,如结核病人免费专用处方,抗结核药品领取登记本,药品使用报表。

7.凡来诊断的肺结核病人原则上实行门诊治疗,确需住院的病人,应严格执行入院标准,只对重症患者(大咯血等)提供住院治疗,一旦病情缓解,即回门诊继续治疗,住院费用按合作医疗或医保政策执行;对诊断的肺结核病人应填写治疗协议书、治疗记录卡、治疗管理通知单,治疗管理通知单于每5日前寄各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)公卫股。

8.负责涂阳肺结核病人密切接触者免费筛查工作,同时应对艾滋病病毒感染者进行免费结核病筛查。检查后应将检查结果记录,并按规定完成相应的报表。

9.对患者及其家属进行结核病知识的健康教育。

10.保持与疾控中心进行沟通,及时将需要追踪患者或中断治疗患者信息等传递给县疾控中心相关人员。

11.应单独设置结核病细菌实验室,固定两人主要负责痰检及痰培养工作,并做好每日室内质控记录,接受上级完成室间质控,同时按规定完成资料的登记、录入及相关报表。痰涂片保存阳性片保存一年、阴性片保存3个月。

12.放射科应做好肺结核患者和疑似肺结核患者X光胸片的使用记录。

13.协助疾控中心完成工作报表。

(四)乡镇卫生院(社区卫生服务中心)

1.将本院发现的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者转诊至定点医院接受诊断治疗。

2.负责将患者的个案信息及时传递给患者所在村(社区),落实患者治疗管理等,治疗管理信息传递给县疾控中心。

3.负责结核病患者追踪,接到病人追踪信息后立即通知患者所在村卫生所,经村卫生所医生追踪仍未到位的患者如在5天内未到位应进行现场追踪,追踪结果传递给县疾控中心。

4.负责对村医及督导员进行结核病防治知识培训。

5.负责对村医及其他督导人员的面视下督导服药工作进行现场督导与技术指导。

6.负责对病人及村民进行健康教育。

7.负责村卫生室患者治疗管理工作督导检查,每例患者进行四次家庭访视,随时掌握病人治疗情况和副反应情况。

8.病人完成全程治疗后,收集《肺结核病人治疗记录卡》上交县疾控中心。

(五)村卫生所

1.发现有肺结核可疑症状者,推荐到县医院就诊。

2.严格执行定点医院制定的化疗方案。

3.负责本村患者治疗的督导管理,督导按时按量服药,督促患者定期复查,并及时上报患者治疗过程中的药物不良反应。

4.详细做好病人的治疗记录,病人完成全疗程后,将《肺结核病人治疗记录卡》上交乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。

5.对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)通知的转诊未到位的病人进行追踪,追踪仍未到位的病人上报给乡医。

6.对村民(居民)及病人开展结核病健康教育。

(六)其他医疗机构

1.建立院内肺结核病人报告、转诊工作机制。

2.发现肺结核及可疑症状者及时进行疫情报告,并填写“三联转诊单”,将患者转诊至县医院接受进一步的诊断和治疗。

3.防保科每日收集各相关科室的疫情报告卡,并进行网络直报,定期将转诊单寄送至县医院。

4.对患者和家属开展结核病健康教育。

三、保障措施

(一)定点医院需满足的条件

1.基本设施要求

定点医院必须按照如下要求配置开展结核防治工作的必要设施。

(1)门诊:按照传染病诊室的要求设置门诊,要保证有诊室和处置室,有必要的设备,包括医用观片灯、台式计算机、疫情信息专用电话、宽带网络接入设备、消毒设备。

(2)痰检实验室:应符合生物安全二级防护要求,实验室应分区(痰涂片染色域和读片镜检区域),应装备开展痰涂片检查的基本设备,包括:冰箱、生物安全操作柜、双目显微镜等。

(3)放射科:有符合国家对X线防护要求的X线机用房,配备X线机(200MA以上)、X线防护设备、洗片机、观片灯等。

(4)药房:药房应有免费抗结核药品存放柜(架),药品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。

(5)病房:按照呼吸道传染病设置病房,与其他传染病房区相对隔离。

2.人员要求

(1)结核病门诊:从事结核病诊疗的医师应具备内科学或呼吸内科学或传染病学专业的临床执业医师资格,其他人员应具备其他相关执业资格。门诊至少配备医师2名、护士1名,负责肺结核病患者诊断、治疗(管理)、报告和登记工作,承担免费抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。

(2)实验室:实验室必须保证有2名专职检验人员,负责结核菌涂片镜检和结核菌培养工作。

(3)防保科:有1名专(兼)职人员,承担本院结核病内部转诊的核查、管理、协调等工作。

(4)放射科:有1名专(兼)职人员,承担初诊和结核病患者X线检查工作。

(二)政策支持

积极落实国家对肺结核患者的各项免费政策,以及对从事结核病防治工作的医务人员进行报病、治疗管理等补助的政策支持,具体内容如下:

1.结核病免费诊疗政策

(1)为疑似结核病患者及可疑症状者提供一次免费的痰涂片检查和X线胸片检查,包括三张痰涂片和一张X线胸片。

(2)为确诊的活动性肺结核患者提供国家统一方案的免费抗结核药物治疗。

(3)在治疗过程中为其提供三次痰涂片检查,以便监测治疗效果。

(4)患者治疗结束时为其提供一次免费的X线胸片检查。

2.人员补助及激励政策

(1)对转诊活动性肺结核患者的个人发放报病补助费;

(2)对实施督导治疗的人员发放治疗管理补助费;

(3)定期对从事结核病防治工作的医务人员进行健康体检。

(三)医疗保障政策

将肺结核患者门诊和住院费用纳入当前医疗保障体系报销范围,按照新型农村合作医疗补偿方案有关规定,落实农村结核病患者门诊和住院费用补偿政策,同时要协调当地城镇居民和城镇职工医疗保险管理部门,落实城镇居民和城镇职工结核病患者的医疗保障,确保“三位一体”防治服务模式可持续发展。

(四)经费保障

为确保各项防治工作的顺利实施,要积极落实结核病防治工作的各项经费,具体包括:

1.中央转移支付项目及上级补助经费用于提供结核病诊断、治疗及管理方面的费用。

2.县财政用于结核病防治专项经费,主要用于结核病定点医疗机构和防治机构的能力建设和保障常规工作运行费用。

(五)组织制度保障

1.成立以卫生局领导为组长、综合医院和结防机构领导为成员的协调领导小组(详见附件1),负责我县结核病防治“三位一体”防治服务管理工作的组织领导与协调,卫生局定期组织结防机构和综合医院领导召开结核病防治工作例会,通报病人发现、治疗管理、追踪等情况,针对问题进行相关协调工作,并制定相应措施。

2.建立、完善定点医院实施结核病防治工作制度。

3.建立非定点医院的报告转诊工作机制,规范其他综合医疗机构报告转诊工作。

4.建立疾控中心的追踪工作流程,规范县、乡、村疑似患者追踪工作。

5.建立确诊肺结核患者管理工作机制,规范患者用药、治疗管理工作。

6.建立各机构间信息传递工作流程。

四、监控与评价

(一)督导

1.医疗机构预防保健科:负责对医疗机构内部肺结核患者登记、报告和转诊工作进行检查。

(1)频度:传染病报告工作每日核对,相关科室的登记和转诊工作每周核对。

(2)内容:定点医疗机构内部肺结核患者转诊工作的管理机制、制度和流程,结核病门诊专报系统录入质量(及时性和完整性),“三本”填写质量;核查内部转诊执行情况,非定点医院肺结核患者和疑似肺结核患者、报告和转诊工作开展情况。

2.疾控机构

(1)县疾控中心负责对辖区定点医疗机构相关业务进行督导,每2月督导1次,对非定点医疗机构、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生所的督导按《指南》要求执行。

(2)免费政策的落实情况:患者报告、内部转诊和医疗机构内部监督管理机制的建立和执行情况;肺结核患者发现、治疗和管理情况;定点医疗机构内部培训和健康教育情况;药品管理与发放情况;资料信息管理,登记资料的完整情况;网络直报、结核专报和季度报表填报情况;实验室质量控制。