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医保基金监管问题范文1
一、老年金融消费者素养及消费行为特征
（一）普遍依赖银行的人工服务。老年人受教育程度、身体条件限制，在生活中过于依赖人工服务，不愿接受或者不信任电子化金融服务。调查结果显示，老年人在金融网点办理的主要业务有储蓄和理财，分别占比69%和47%。相对于银行柜台业务，仅有27%的老年人表示使用过手机银行、网上银行等电子银行业务。原因是老年人认为电子银行不易操作，没有人工服务可靠保险，大部分老年人不会操作电脑。同时，老年人认为自身缺乏辨别网络诈骗、非法网页等能力，担心受骗。
（二）风险偏好较为保守，风险承受能力弱。受自身思想观念影响，老年人更倾向于财富稳定增值，定期储蓄、国债、保本型银行理财产品等是老年人选择金融产品的首选。调查发现，69%的老年人投资于定期储蓄，47%的老年人投资于国债、基金和保险，属于明显的风险保守型。同时，由于老年人的金融知识水平较低，对金融服务的便捷性、金融产品的安全性和流动性要求较高，对服务价格非常敏感，风险承受能力弱，造成老年人财产权益受损时，社会负面效应特别大。调查中了解到，高达29%的老年人表示不知道或不能辨别合法与非法的投资渠道和产品服务。
（三）金融知识较为匮乏。随着年龄的增长，老年人接受能力有所降低，对新事物认知能力不足，再加上金融机构对老年客户不重视，针对老年人的金融教育严重缺失，导致老年人整体的金融知识运用水平不高。调查中了解到，老年人获取金融知识的渠道主要是通过金融机构网点宣传、短信、微信等手机信息及电视电台或报刊杂志等渠道，分别占比为70%、36%和34%。网络渠道占比仅为12%。大部分老年人尽管有购买理财产品的意愿，但害怕上当受骗，不敢轻易涉足理财市场。部分老年人对金融产品的购买来自于银行客户经理的推荐和介绍，自身并不具备识别风险的能力。同时，老年人对银行有着非常高的信任度，也往往成了寿险销售误导的重点目标，存款变保单等现象屡见不鲜。
（四）维权意识较为薄弱。调查结果显示，在问及是否知道金融消费者权益保护、是否了解金融消费权益保护的八项基本权力时，超过69%以上的老年人表示不清楚或者不太了解。50%的老年人从未开展过投诉，11%的老年人对投诉结果不满意。在购买金融产品或服务发生纠纷时，21%的老年人表示不知如何投诉，47%的老年人选择金融机构现场投诉。相当多的老年人出于对银行工作人员的信任，在办理银行业务时，按指令在银行工作人员指定地方签字，并不了解所办理业务的详情，导致自身权益可能受到侵害。
二、老年金融消费者保护方面存在的问题
（一）老年人金融消费权益保护相关制度尚属空白。新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》第65条规定，国家和社会应当保障老年人参与经济、政治、文化和社会生活。该条只是对保障老年人参与经济活动提出了原则性的要求，尚无实施细则。除此之外，“一行三会”等金融管理部门也没有针对老年人的特点，对金融机构的具体业务做出特殊性规定，不利于为老年人金融消费者提供有针对性的保护。
（二）缺少专门的针对老年人的金融服务和产品。老年人办理业务具有周期性和集中性，以存取款、查询账目、缴纳水电费等基本服务为主，一般在国债发行、养老金领取、存款利率调整等时点到网点办理业务，但银行缺乏专门为老年人客户提供必要的辅助设施，未能针对老年客户开辟专窗或绿色通道。此外，老年人患高血压、心脏病等疾病较多，遇到银行排长队时，因特殊原因发病的可能性也较大。
（三）投诉处理机制有待完善。调查显示，47%的老年人在发生金融纠纷时会选择当事金融机构来投诉维权，这就使得金融机构身兼“运动员”和“裁判员”双重角色，在具体投诉处理中，金融机构采取登记并跟踪电话投诉，对大量的现场投诉多采用“调解”的方式处理，在如何处理争议，由哪个机构处理，处理程序如何，怎样保证程序的公平公正等具体问题的标准和界定还不要够清晰和明确。同时，我国也无明确的解决消费纠纷的特殊司法程序，金融消费者特别是老年金融消费者通过司法救济途径解决纠纷还存在成本高、周期长、身体条件限制等问题，给维权带来了较大困难。
（四）金融知识教育的针对性有待提升。目前，人民银行、金融机构及支付机构长期开展形式多样、覆盖面广的金融知识普及活动，效果较好。但针对老年人的金融知识及消费者权益保护知识等宣传普及度仍有提升的空间，尚未出台为老年人量身定做的宣传方案，老年人接受金融知识普及教育仍呈现零散性、片段性的特点。问卷调查显示，问及老年人最想了解的金融知识时，银行卡、保险、股票基金三类知识成为老年人的首选，占比达到79%。
三、相关建议
（一）构建完善的老年金融消费权益保护法律及制度保障体系。国外老年金融消费者权益保护起步较早，制度较为完备，在我国老年金融消费权益保护制度设计上可以借鉴国外成熟经验。建议在国家层面尽快制定和出台金融消费者权益保护的专门立法，确立针对老年人销售金融产品和服务的适合性原则，避免老年客户被误导而购买不适合其的金融产品。完善《中国人民银行法》、《银行业监督管理法》、《商业银行法》、《证券法》、《保险法》等专门性金融法律法规，细化金融机构诚信、告知、提示、保密等义务，通过明确的规则指引，规范金融机构的销售行为，明确老年人和消费提供方在金融消费服务过程中的权利义务。同时在监管部门层面上，应积极行业规章制度，对老年人等特殊金融群体消费权益保护突出问题予以规范。借鉴2013年美国老年人金融保护办公室的《财务顾问高级资质报告》，建立统一的高级资质管理办法，规范老年人金融服务高级资质认定标准，禁止金融机构编造、虚构资质名称并以此向老年人进行金融营销；建立老年人客户提前约定人制度，避免老年人因自身身体条件无法履行相关手续造成的不便。
（二）重视老年人金融消费习惯，有?对性地开展宣传教育。一是制定出台老年人金融知识教育方案，组织开展针对老年人的金融教育活动，建立金融纠纷预防机制，参照美国《老年人智慧理财防骗指南》，编制适合我国国情的老年人金融知识手册，就老年人在面对身份盗用、突发事件、自然灾害等问题时如何进行财务规划给出提示。二是发挥金融机构宣传主渠道作用，培养老年人金融素养。老年人最信任的金融知识传播渠道仍然是金融机构网点的宣传，因此，金融机构应利用自身的专业知识和经营场所，以通俗易懂的方式向老年人普及相关金融知识，解答老年人金融难题，主动针对苗头性、普遍性的问题对老年人做出警示，不断提高老年人的金融风险意识。
（三）推动金融服务与产品创新，进一步满足老年人特殊需求。一是强化金融服务，引导金融机构针对重点人群制定相关服务指导意见，为老年人更好更安全地使用金融产品提供优质服务。使用浅显易懂的服务文本文件，剔除专业性、法律性太强的文字表述，让老人一看就明白，知道自己的权利和义务，消除后顾之忧。鼓励金融机构开展老花镜配送、复杂业务预约、备案老龄人客户家人联系卡、在风险可控的情况下让老龄人以指模代替亲笔签名等人性化、多样化的金融服务。二是重视老年金融产品的开发和应用，努力满足老年人特殊需求。制定老龄人理财投资的优惠政策，鼓励银行加大老年人专属金融产品开发力度，设计符合老龄人需求的金融产品，如针对遗产问题的信托产品等。
医保基金监管问题范文2
关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新
1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析
随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。
医保基金监管问题范文3
（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）
摘 要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。
关键词 ：预算控制；医保基金；稽查；信息化
中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02
一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义
早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。
二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用
（一）管理收束作用
预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。
（二）财务监督作用
预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。
（三）政策导向作用
预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。
（四）统筹协调作用
医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。
三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议
（一）科学提高医保预算编制水平
预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。
（二）加强基金监管和财务稽查
预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。
（三）构筑信息化的预算控制管理模式
诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。
（四）抓好人员素质教育和政策培训
以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。
四、结论
运用预算管理控制模式对医保基金加强监管，有助于科学合理使用医保基金，提高基金利用效率，保护参保对象的切身利益，引导医疗机构规范、健康管理，更好促进我国医疗卫生事业稳步发展。
参考文献：
[1]张文英.医保基金预算存在的问题及对策[J].财经界（学术
医保基金监管问题范文4
关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。
1 医疗保险中存在的违规问题
1.1 医疗机构方面
1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗
定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。
1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗
存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。
1.1.3 提供虚假的证明材料
部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。
1.2 药品经营单位方面
1.2.1 串换药品
部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。
1.2.2 以物充药
部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。
1.3 参保人员方面
1.3.1 冒名顶替
部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。
1.3.2 隐瞒或篡改病因
部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。
2 对《社会保险法》中相关法条的解读
2.1 法条
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。
第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.2 对象
第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。
2.3 内容
两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。
其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。
其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。
2.4 惩处
对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。
3 问题与建议
3.1 法律制度不完备
在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。
另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。
3.2 惩处震慑力不大
《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。
3.3 执行力度不高
无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行槭保并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。
3.4 知晓度不深
社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。
3.5 建议
3.5.1 建立完善的法律体系
一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。
3.5.2 加强执行力度
一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。
3.5.3 加大宣传力度
《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。
3.5.4 建立医保监管体系
医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。
参考文献
[1]丁春庭.医保监管首先要完善法律体系[J].中国社会保障，2015，（1）：85.
[2]李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济，2011，（6）：18-20.
[3]李建梅，罗永兴.医保监管与支付制度改革联动――基于上海市的实践[J].中国医疗保险，2012，（10）：38-40.
[4]王琳娜.过度医疗的法律规制研究[D].上海：复旦大学，2012.
医保基金监管问题范文5
一、丰富宣传方式
活动期间，县内各定点医疗机构和定点药店以及9个乡镇卫生院到我局相关科室领取宣传海报，并且有条件的医药机构通过LED屏幕循环播放宣传标语，共计张贴宣传海报2000余张。强化定点医药机构和参保人员的法制意识，让更多人关注基金安全问题。
充分利用新媒体优势，在电视台每天循环播放宣传动画片，以通俗易懂的方式让群众了解欺诈骗保行为和基金安全的重要性。另外通过掌上APP和“医保”微信公众号不定时转发或上传一些有关宣传内容，通过多种方法达到更好的宣传效果，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，形成“不敢骗、不能骗”的新格局。
4月22日，医保局在长吉图综合文化广场开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题现场宣传活动。现场悬挂宣传标语条幅2幅，摆放宣传栏3幅，发放宣传单500余份、宣传折页500余份、宣传海报100份，并且通过解答群众咨询医保的问题等方式向群众广泛宣传了坚决打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，提高群众对医保政策知晓率，普及医保法律法规知识，得到群众的一致好评，此次现场活动邀请记者，通过电视台和融媒APP进行宣传，营造全县关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，坚决守好群众“救命钱”。
二、加强工作领导
打击欺诈骗保是当前重要的任务，有效的宣传是避免社会和群众对于欺诈骗保的危害认识不足的重要方式，适当的宣传能够最大限度的团结群众，积极参与到其中。强化监督管理，通过网络监控、定期检查定点医疗机构及定点药店，形成常态化管理，进一步提高医保基金安全意识，营造良好的群防群治氛围，保障医保基金安全运行。
三、完善社会监督
4月为医保基金监管集中宣传，此次的活动主要引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，医保局已经开通投诉电话，发现有违法违规问题都可以进行投诉，建立完善的监督制度提升监管能力。
医保基金监管问题范文6
一、工作目标
维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围
（一）县城内定点医疗机构。公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容
以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。关注2020年度省级飞检、市级互检、举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。
根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：
1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。
2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。
5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。
四、成立组织
成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。
五、时间安排
第一步：（3月16日至3月26日）与2020年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；
第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。
整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。
