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医保业务流程范文1
关键词 业扩报装；规范；意义；模式
中图分类号 TM764 文献标识码 A 文章编号 1673-9671-(2012)051-0233-01
业扩报装作为电力营销的龙头，是电力企业面对社会的窗口。社会经济的发展以及人民生活水平的日益提高，要求业扩报装的流程尽快走向科学化、规范化。业扩报装的流程的规范化有利于拓展电力市场、深化优质服务、创建一流的电力企业。
1 业扩报装流程及其规范的背景
就某一流程来说，辨别输入以及输出十分重要。业扩报装的流程中，输入率指的是在一定时间里离开该流程客户的数目，总输入总是等于总输出。流动时间指的是某一流动单元自进入流程至离开所需的平均时间，也就是从客户申请报装直到装表接电经历的平均时间。通过对业扩报装流程的分析，可使我们更清晰地认识业扩报装，从而找到优化方法。
业扩报装的流程规范是在电力市场日益趋向成熟的条件下产生的。因单一市场不能顾及市场中供方与需方的平衡，所以供电企业更注重工程数量以及速度，而与业扩报装有关的规定却退居次要地位。客户忽视选择权以及话语权。供电单位既充当了“运动员”角色又充当了“裁判”角色。与业扩报装有关的规定也仅仅是被掩盖的配角。伴随电力市场体制的深入改革供需双方都找到了自身定位。供电企业充当“审核员”以保证企业标准统一，保证质量。与此同时，客户也重视“审核员”是否公平快捷。促进优质服务的深化。
2 业扩报装的流程的规范对优质服务深化的意义
业扩报装流程的规范就是使报装过程中需要的手续、时限、环节等清晰明确，使用电客户在与电力企业报装接触的各个环节，充分享有选择权及知情权。业扩报装流程的规范的核心是明晰用电申请环节、中间检查环节、审计审核环节及其竣工验收环节的申请、答复、勘查的工作时限，充分尊重用电客户的知情权。规范业扩报装的流程，可以有效避免内部的承接工程缺失管理，有利于营造公开、公平、公正的社会环境。对于用电客户，电力企业深化优质服务的核心也在于此。业扩报装的流程的规范优质服务深化具有重要意义。
2.1 严格遵守技术规范，履行社会职责
业扩报装的流程的规范有利于提高电力企业的自我约束能力和管理能力，使电力企业从经济利益的束缚中脱离出来，置自身于中立者的身份，以相关的法律法规、技术规范为准则，客观、公正地履行审查、回复及验收等职责，对各个环节严格管理把关。业扩报装的流程的规范一方面可以使用电客户在公正、透明的市场环境中享受优质的服务，另一方面，也有利于及早暴露电力工程在施工过程中存在的安全隐患及问题，既能维护用电客户的利益，又能保证电网安全可靠地运行。
2.2 规范业扩报装流程，有利于避免遗留问题
业扩报装的流程的规范化使电力工程完工后，客户可以快速接入电网。省去了中间环节的繁杂问题。通过对电力工程的有效监控，可以促进施工单位及用电客户及时高效地解决问题，有效避免工程问题的遗留。
2.3 规范业扩报装手续，有利于与客户的交流
业扩报装的流程的规范强调与客户的交流，保障客户的知情权。以前用电客户的用电手续完全按照电力企业的需要，完全处于被动地位。规范后的业扩报装流程使客户在整个用电的工程中都与电力企业保持沟通与交流，极大地提高了客户在用电工程中的参与程度，保证用户的需求被及时满足。业扩报装的流程的规范重视客户的需求，符合市场发展的客观规律。
2.4 严格的业扩报装时限规定，有利于加速用电工程的进度
明确规定业扩报装的时限是业扩报装的流程的规范的一个重要特点。通过对各个环节严格采取工单的流转时限，可以有效执行“三严”原则，有效杜绝施工过程中时限控制的缺失，使客户可以根据需要加快工程进度。
2.5 严格规范电力企业的行为，深化优质服务内涵
业扩报装的流程的规范是电力企业对自身经营自我约束的行为，是自觉接受社会的监督，真诚对待用电客户的一种表现。是用电对优质服务深化的一项重大突破。
3 业扩报装的流程的规范模式分析
业扩报装的流程的规范是用电企业工作模式的一次重大创新，是一次改变工作模式的革命。业扩报装的流程的规范使管理观念革新，电力企业的角色转化，各个环节的手续及流程由模糊变得明晰。真正实现以用电客户为中心的优质化服务。
3.1 营业前台工作更加细化
业扩报装的流程规范对企业及客户均是新事物。主要新在细化办事环节。申请单上的资料应一目了然，业务员填写客户的信息资料后再由客户确认。这就要求前台的业务人员精通业务报装的流程，能解释客户不明白的问题。前台业务细化，是为了让客户办手续更省心。
3.2 营销资源配置优化
业扩报装一直是企业内部的一个经历步骤多，所需部门多的配合性工作。之前，用电客户必须到不同部门进行衔接。2007年某些公司大胆创新，使业扩报装自用电检查中分离了出来，而且还改善了业扩报装的业务管理。方便用电客户了解进度并加快报装效率。使客户更放心。
3.3 强化一口对外的工作
客户业务部是业扩报装实行一口对外的部门，而业扩经理则作为联系人。对用电客户的申请实行专项负责和专门沟通的渠道同客户进行交流，及时解决问题，做用电客户知心的朋友。
4 结束语
业扩报装的流程规范是市场规范化及企业优质服务深化所必
需的选择。业扩报装规范以适应市场和令客户满意为最终目的。所以，就业扩报装流程而产生的问题，企业应大胆创新，以最好的工作来取得全社会认可。
参考文献
[1]尚红玲.浅谈规范用电营销业扩报装流程的管理[J].中国西部科技,2011,10(13).
医保业务流程范文2
【关键词】 医院；流程化管理；医疗资源；高效化
医院流程化管理（hospital’s business proceed management， HBPM）属于一种业务流程管理， 是新医改制度下提出的新型医院管理理论及模式[1]。从大型医院的试点效果看， 应用流程管理有效解决了医院运行高效化及公益化这一双重问题， 使两者间矛盾博弈得到均衡[2]。从这个意义上考虑， 医院流程化管理也同样适用于基层医院管理需要， 能够推进全民医保在基层医院健康发展， 实现基层医疗水平高效化、公益化的统一。本文主要对基层医院全民医保流程管理应用理论基础、存在问题及解决措施加以论述。
1 医院流程化管理的特点及在基层医院应用的理论基础
医院流程化管理是将医院业务流程的管理模式按照职能划分， 将金字塔层级管理模式向流程导向扁平化网络组织管理模式转变， 在诊疗业务导向流程下， 按照医院的战略需求及患者需求双重角度出发， 借助这种管理模式提高医院管理效率、质量， 提高患者满意度。简单说， 医院流程管理就是在规范的医院服务流程中心下， 将持续提高医院绩效作为最终目的的一种系统管理方法。
医院流程化管理在城市各公立医院试点应用中已经取得满意成效， 避免了医疗失误， 避免了因为业务局限造成的病源滞留， 大大降低了医务人员因个人诊疗水平不足及个人收益所导致的搭车开药问题， 使医院诊疗效率大大提高， 为患者减少开支的同时， 使医院接待治疗能力有效提高， 提高了医院效益， 增加了医院的社会经济效益， 提升了患者就医满意度。按照这一理论， 基层医院在运营过程中同样需要提升运营效率及服务效率。在基础设施落后的基础下， 基层医院更需要在现有资源下服务基层患者， 实现医院经济效益。当前基层医院医保医疗制度还没有完全完善， 医保制度得不到满意服务， 医保资金在周转中没有实现等价医疗服务的状况时有发生。而采用流程化管理则能够使诊疗过程透明化， 加快病源分流， 加强监管力度， 使医疗活动公平公正， 降低医疗纠纷产生， 使医院经济效益及社会效益间矛盾达到均衡， 满足基层医疗公益性需求。从这个角度说， 在基层医院中实行流程管理在医院业务管理及医保业务管理中存在较强指导优势， 值得开展研究并实施。
2 基层医院全民医保管理中存在的问题
当前基层医院在医保管理上还存在很多不足， 需要进一步完善改进。总结来说， 主要是下面这些问题。
2. 1 国家投入不足 当下国家对于基层医疗主要是通过全民医保的方式投入， 并在医疗活动中将此部门款项转化成医院收入， 但是没有直接资金及设备投入， 这样的投入方式使基层医院发展面临巨大经济压力。制度缺失使国家的这些医疗投入都在诊疗活动中转移到个人账单， 医院设施资金难以筹集， 使基层医疗公益化事业受到很大程度遏制。
2. 2 医疗垄断下诊疗效率低 基层医院中， 医生个人接诊量同收入直接挂钩， 在个人利益驱动下， 基层医院患者形成了个人集中垄断， 使患者就医难度增大。同时各个部门间为利益驱使也存在过度透支活动， 没有均衡制约制度， 病源集中使医院的诊疗效率日益低下。
2. 3 个人收入存在巨大差异 基层医院中因为个人医疗垄断， 医生间收入差距大， 在利益驱使下， 催生了诸如过度医疗此类的不合理诊疗过程， 增加了患者经济负担。在这种状况下， 基层医院间恶性竞争， 诊疗活动更倾向于趋利化， 工作的重心发生了偏移， 使患者对医院信任度及满意度下降， 影响了医院整体效率。
2. 4 误导诱导就医 鉴于利益关系， 各个基层医院间通过医疗广告及暗示性广告引导患者盲目就医， 加剧了病源子在基层医院中的集中， 打乱了医疗常规， 影响了整个医疗市场的健康持续发展。在基层医院普遍医保的形势下， 这种误导诱导行为更是层出不穷， 打乱了医院竞争秩序。
3 基层医院实行流程化管理的意义
实行流程管理则可以对上述的这些问题加以规避， 使基层医院在满足公益化需求下， 提高医院诊疗效率， 提高患者满意度， 从而使医院整体经济效益得到提升， 实现医疗资源高效化同公益化的统一[3]。
3. 1 提供制度保障， 解决无序管理
在诊疗业务流程下， 基层医院可以按照地区疾病谱设计本院诊疗业务的流程模型， 在系统管理下， 加强对诊疗流程的监管， 使疾病按照疾病谱进行有效分检， 从而提高基层医院常见疾病分诊效率， 提高疾病诊疗准确率， 防止病源出现滞留， 节省患者就诊时间， 提高患者满意度， 提高医院诊疗效率。
3. 2 遏制过度医疗行为 流程管理程序下， 对疾病诊疗的各个环节都能够进行有效监管， 使诊疗活动更透明， 从而能够遏制医生因个人利益所进行的过度医疗行为。并且在流程管理中， 可以对国家医保费用透支行为及投机转移行为进行监督， 保障医院的基本经济利益。
3. 3 明确医务人员全责， 提高诊疗效率 在基层医院实行流程化管理， 可以使医生的权责在诊疗目录中清晰明朗， 这样就避免了诊疗中的个人垄断问题。同时也避免了医院中各个部门间利益驱动因素下的帮扶性过度诊疗问题， 促进了医院内部权责划分及分工， 提高医院诊疗效率的同时也使基层医院能够真正体现出公平医疗。
3. 4 提高疾病分检率， 提高基础疾病预防保健效率 基层医院中基础疾病种类多， 按照地区疾病谱对疾病进行合理划分， 通过分工合作， 能够提高疾病分检的准确率， 提高疾病诊疗水平， 也使病源分检更科学化。流程化管理使医院能够构建出科学的疾病分检机制， 遏制了医生个人的医源垄断， 使基础疾病能够得到及时治疗， 预防疾病进展， 提高了基础疾病预防及保健效率。
3. 5 减少医疗事故纠纷， 改善医患矛盾 在基层医院实行流程管理不仅可以使诊疗过程明晰化， 使诊疗效率高效化， 同时还可以保障国家医疗投入能够顺利转化为医院的经济产出。对于患者来说， 诊疗时间减少， 患者疾病能够得到及时救治， 加速疾病康复时间， 减少患者身心痛苦， 在减少就诊开支的基础上， 能够及早投入劳动， 创造更多效益。从这点考虑， 实行流程管理后， 通过对医疗活动的制约， 使医患间信任度提升， 患者能够对医院诊疗进行监管， 提升了对医院的信任程度， 对医院服务满意度增加[4]。而流程管理下， 患者诊断、治疗及康复的各个环节都处于流程监管下， 能够及时发现患者问题， 及时避免重大医疗事故出现， 减少了因为医疗事故导致的医疗纠纷， 提升医院信誉， 使医患间矛盾得到了有效改善。
总之， 流程化管理下， 基层医院诊疗活动更加清晰透明， 患者就诊时间缩短， 医院诊疗水平提升；医疗过程脉络监管分明， 减少了重大医疗事故发生， 使医患关系得到缓解， 患者对医院满意度增加， 使基层医院能够利用有效的医疗资源真正实现高效化及公益化的统一。
参考文献
[1] 田军章， 赵一俏， 叶泽兵. 新形势下“五四一”创新模式的经营特色. 中国医院， 2012， 24（7）：35-37.
[2] 马琼芳. 新形势下公立医院内部改革与发展的思考. 医院管理论坛， 2011， 28（3）：16-18.
医保业务流程范文3
据省劳动和社会保障厅相关人士介绍，福建省将采用高科技手段辅助管理医疗保险业务，让医疗保险有别于其他险种。
目前，福建省9个市以及省本级已投资1.7亿元建成了医疗保险信息网络管理系统。各地信息系统均采用小型机双机热备方式，全天候运行，以IC卡为载体，以多种现代化通信线路为连通手段，形成统筹地区的管理网络。并可为参保人员建立个人账户、基金征缴、医疗保险待遇管理、基金支付管理等功能。
全省医保财务管理软件已经实现全省统一标准，医保与医院的信息接口也采用统一技术规范。
福建省目前已经运行的信息系统中，福州、厦门、泉州、南平、龙岩、莆田等6个地方的市、县、镇已实现三级联网。在信息系统建设资金到位后，将很快实现全省医疗保险信息系统的联网，解决省内异地就医实时费用结算、汇总、分析各地市独立管理的资源数据库信息，为决策提供依据和支持，对政策执行情况进行监测，做到全省医疗保险数字信息资源共享。届时，可以大大方便参保人员在省内异地看病就医。
医保业务流程范文4
关键词：保险理赔 非医保费用 扣减争议
交通事故保险理赔非医保费用扣减是指保险人主张超出“国家基本医疗保险标准”的医疗项目不属于保险责任范围，应在赔偿的医疗费中予以扣。实践中，此问题是医疗费保险赔偿争议焦点之一。
一、保险人扣除非医保费用的依据及其存在的问题
其一，交强险赔偿扣减依据。《机动车交通事故强制责任保险条款》第十九条规定由保险人根据“国家基本医疗保险标准”核定赔偿金额。另外，该《条款》第九条和第二十一条在规定涉及到保险人垫付抢救费用相关问题时，也规定了保险人有权根据“国家基本医疗保险标准”核定垫付金额。其二，商业三者险扣减依据。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”从实践来看，上述扣减非医保费用条款适用有以下问题：
第一，条款规定的“国家基本医疗保险标准”看似明确，但实际上缺乏简单明了的判断标准和条件，不具有可操作性。一方面，主张非医保费用扣减的保险人往往提不出扣减的项目明细、标准和依据，一种方法是将药品分为甲类、乙类、丙类实行不同的扣减比例（比如丙类药扣减100%、乙药扣减10%、甲类药不扣减）；另一种方法是不对药品分类主张在总医疗费用中扣减20%的非医保用药。但被保险人和受害人并不认同这两种做法。此外，法官一般也没有按照“国家基本医疗保险标准”核定医疗费的条件，难以认同扣减主张。第二，商业三者险关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款往往欠缺生效要件，导致保险人的主张缺乏合同依据。该保险条款在性质上属于“限制被保险人权利和免除保险人责任”的格式条款，保险人应当按照《保险法》第十七条的规定履行“明确说明义务”，即“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。据此，保险人应当：一是在签订保险合同时将该条款交付给投保人；二是将该条款的内容向被投保人人进行明确说明。这样，格式保险条款才能对投保人和被保险人发生效力。但在保险实务中，基于承保业务激烈竞争等压力和原因，保险人往往未履行上述义务，或者未能够保留相关已经依法履行义务的证据，发生争议以后难以证明自己已经依法履行特别说明的事实。实践中，有些保险业务员往往简化业务流程，不要求投保人签署能够证明履行特别说明义务的《投保单》等文件，即便有签署但是不认真核对签字的真实性。一旦发生争议，往往因没有履行或者不能证明已经履行保险法对保险人特别说明义务的要求，从而导致保险条款对投保人、被保险人不产生约束力，保险人依据条款主张扣减非医保费用的观点得不到法院的支持。
二、非医保费用扣减保险条款的合理性分析
其一，反对方认为：首先，一般来说伤者作为普通人不具有药品方面的专业知识，无法判断哪些药品属于医保用药范围。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，伤者基本上只能是遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不具有可能性，也不符合常理。其次，单凭保险人的合同约定就要机械地认为凡是不属于医保用药都要予以扣除对伤者来说是很不公平的，用药或费用应该根据伤者的实际情况来判断，如果是治疗所必须的用药或费用，即使是超出医保范围的，保险人也不得主张扣减。其二，支持方则认为：保险人根据法律规定及合同约定，成为了交通事故案件中重要的赔偿义务人，甚至在肇事机动车足额投保的情况下受害人主张的大部分费用最终都是由保险人来赔偿的。实践中，有一种认识倾向认为保险人有大额的保险资金，赔偿能力较强。因此，就部分受害人而言存在多开药、多进行检查等过度医疗的主观驱动因素；部分医院也不能严格“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”开展诊疗活动，有过度医疗的逐利冲动。此种情况下，由保险人严格依据“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，扣除非医保用药及其他非必要的费用，在一定程度上可以减少过度医疗，减少不必要、不合理的医疗费支出。从而，有效控制保险人的经营风险，对促进保险业健康发展，维护国家保险制度的安全是必要的。
综上，非医保费用扣减是综合价值权衡的结果，也有对保险制度健康稳定发展的长远考虑，自有其正当性。
三、减少扣除非医保费用条款争议的建议
其一，保险人在与投保人订立保险合同时，应严格遵守法律规定和保险业务操作规程。其中，保险人应严格按照《保险法》第十七条的规定履行明确说明义务，坚持把保险条款提供给投保人，并对条款进行明确说明，形成书面的确认文件，并妥善收执保存；对投保人而言，要改变那种只要交钱就行的投保习惯，仔细阅读保险条款，对不理解的内容要求保险人特别说明，对双方协商确定的内容以书面特别约定的方式签署确认，以维护自身权益。
医保业务流程范文5
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
医保业务流程范文6
关键词：生物识别；计算机；保险
中图分类号：TP391 文献标识码：A
随着社会保障事业的改革与发展，社会保险的扩面征缴，中国的社会保险行业正进一步推进与加强。但是随着养老保险、医疗保险制度改革的深入，也逐渐暴露出一些管理与监管方面的问题，影响社会保险的健康与稳定发展。
在养老保险方面，离退休人员的养老金发放逐步过渡到社会化管理，但社保机构很难管理到离退休人员的健康以及生存状况，冒领养老金成为一个具有普遍性的严重问题。在医疗保险方面，社会保障卡已被广泛使用，医保定点医院、药店费用联网即时结算，大大方便了参保人员就医、购药，但由于身份确认的特殊性和困难性，也造成冒名顶替住院、定点医院“偷梁换柱”、过期社保卡（参保人员死亡）非法购药等现象时有发生。社会保障工作涉及到每位参保人员的切身利益，建立完善、安全、可靠的社会保障体制是实现社会稳定的重要保证。如何有效的识别社保待遇享受人员的身份，遏制社保基金流失，保障全体参保人员的合法权益，已成了社会保障管理工作的新课题。
为有效解决参保人员身份认证的问题，可将生物识别技术应用于人社领域，引入的生物识别技术包括：人脸识别技术和指静脉识别技术。
人脸识别是指基于人的脸部特征、大小、各脸部器官的相对位置来进行身份确认的一种智能识别技术。其特点是安全、可靠、直观，方便。
指静脉识别技术指利用近红外线穿透手指后所得的静脉纹路影像来进行个人身份识别。因其是利用外部看不到的生物内部特征进行识别的技术，所以作为具有高防伪性，适用于高精度，场景固定的业务，如医疗保险、人事考试、技能培训等。
生物识别身份认证系统的建设以社会保障卡系统数据为基础，依托现有的人脸识别技术、指静脉识别技术实现社会保险各险种的以生物识别为手段的身份认证，对已参加和应参加社会保险的从业人员、失业人员、离退休人员进行数据采集，形成以人脸识别技术、指静脉识别技术为基础的生物识别身份认证模板库和身份认证平台，并与社会保障卡和社保业务系统进行关联；身份认证平台建设完成后，可以同步在养老保险、医疗保险、失业保险、人事考试、职业资格鉴定等业务领域开展身份认证应用。
生物识别身份认证平台建设的整体框架图如图1所示。
人社部门信息化工作可统一建设“一库、一平台、一标准”的生物识别“实名制”的身份认证平台：
（1）建立统一的生物特征库，依托社会保障卡基础信息库，借助人脸识别、指静脉识别技术，打造统一的生物特征库。
（2）建立“实名制”身份认证平台，与社会保险业务系统对接，完善城镇职工养老保险的待遇资格认证，启动城乡居民养老保险、医疗保险、机关事业养老保险、人事考试、网上办事的“实名制”身份认证应用。
（3）建立生物识别统一的标准，统一生物识别技术的标准与“实名制”应用的规范，实现生物特征库与“实名制”身份认证平台“一库一平_一标准”。
通过生物识别技术各阶段的建设，实现社会保障卡与生物识别技术的互相结合，完成一人一卡，人卡合一。最终实现“一卡一库一平台”。
结合目前社会保险业务工作的实际情况，养老保险待遇领取资格认证的业务流程如图2所示。
医疗保险住院身份核查身份认证的业务流程如图3所示。
生物特征对社会保障卡的辅助功能（图4）：
生物识别身份认证系统的建设，能有效解决当前社会保险服务工作中身份认证的难点问题，使广大参保人员能随时随地方便快捷地开展身份认证，对于减少社保基金流失，进一步提升社会保险的服务水平，构建和谐社会，具有十分重要的意义。系统平台建设、身份认证流程化、身份认证规范化、标准化管理等方面的要求对身份认证信息化建设具有积极的指导性意义。“一库、一平台、一标准”的生物识别“实名制”身份认证平台的建设，可为社保所有险种提供基于人脸识别、指静脉识别的身份认证工作，为参保人员提供更多更便捷的认证方式。
我市于2014年9月份开展城乡居民养老保险生物识别待遇领取资格认证；2015年9月份开展城镇职工养老保险生物识别待遇领取资格认证，全市共设立业务经办点300个，社保经办、乡（镇）、街道、社区均设有经办点，参保人员携带社会保障卡或第二代有效身份证可就近在全市任一经办点进行建模或认证。在全市参保人员领取社会保障卡进行激活的同时，完成对参保人模板信息的采集。截至2015年底，全市城镇职工参保人员已建模168360人、城乡居民已建模人员1463706人。通过生物识别系统的建设，实现了社区客户端认证、自助认证和互联网认证结合，达到了跨时间、跨地点的全天候身份认证，大大方便了离退休人员，特别是异地安置人员，随时随地进行待遇领取资格认证，彻底贯彻“服务型社会”的理念。
参考文献
[1]陈伟箐.生物识别技术在司法领域的应用与发展[J].中国安防，2012（10）：37-42.
