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病理科医疗废物管理制度范文1
第一章总则
第一条为规范本市医疗废物卫生管理，明确医疗废物卫生管理有关工作要求，防止因医疗废物处置不当引起疾病发生、传播和环境污染，保障人体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《上海市医疗废物处理环境污染防治规定》等有关规定，结合本市实际情况，制定本规范。
第二条本规范适用于本市医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构（以下统称医疗卫生机构）和取得医疗废物经营许可证的医疗废物集中处置单位（以下简称集中处置单位）。
第三条废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
第二章医疗卫生机构的管理职责
第四条医疗卫生机构的法定代表人或者主要负责人是本单位医疗废物管理的第一责任人，对本单位医疗废物的卫生安全履行管理职责。
医疗卫生机构医疗废物内部处置流程所涉及各部门的负责人是医疗废物管理的部门责任人，对本部门医疗废物的卫生安全履行管理职责。
医疗卫生机构负责医疗废物分类收集、转运、暂时贮存及处置过程等工作的专（兼）职工作人员或管理人员对医疗废物的安全处置和管理履行相应的职责。
医疗卫生机构医务人员对本岗位产生的医疗废物的安全处置履行相应的职责。
第五条二级及以上医疗机构、市疾病预防控制中心、市血液中心应当设置医疗废物管理监控部门，承担本单位医疗废物处置管理的监控职责。
区（县）疾病预防控制中心、区（县）采供血机构和一级医疗机构、民办医疗机构、护理院（站）中设有20张以上（含20张）床位的，应当设置专职人员承担本单位医疗废物处置管理的监控职责。
一级医疗机构、民办医疗机构、护理院（站）中设置20张以下床位的，及门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）应当设置兼职人员承担本单位医疗废物处置管理的监控职责。
医疗卫生机构监控部门或者专（兼）职人员应当按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第六条规定，履行监控职责，并做好对本单位高危险医疗废物压力蒸汽灭菌、部门医疗废物分类收集地点的物体及医疗废物转运工具等的消毒效果监测工作，有关工作按照《医疗废物管理的有关消毒效果监测要求》（附件1）的规定执行。
第六条医疗卫生机构应当建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度，内容包括岗位设置、人员配备、岗位职责、工作纪律、督查和考核、奖惩规定等。
医疗卫生机构应当制定医疗废物管理要求，内容包括工作方法、工作流程、质量指标、职业卫生防护、应急方案和注意事项等。
设有20张以上床位的医疗机构应当标有本单位设置的医疗废物分类收集点分布情况示意图及相关文字说明。
第七条设置家庭病床和医疗服务点（站）的医疗机构，按照“谁设置，谁负责”的原则，负责相关诊疗活动产生的医疗废物的处置工作，并制定相应的医疗废物管理制度。
第三章医疗废物的收集、处置要求
第八条医疗卫生机构内部医疗废物收集和交接工作按照以下流程进行：
（一）各医疗岗位每次医疗活动产生的医疗废物由本岗位医务人员负责移送到本部门设置的医疗废物分类收集点，按医疗废物不同类别分别置放于专用包装物或容器内；
（二）各部门负责医疗废物分类收集管理的人员将已分类收集的医疗废物按规定要求交接给本医疗卫生机构负责转运医疗废物的专职人员；
（三）医疗卫生机构负责转运医疗废物的专职人员按照本单位规定的时间和路线将各部门分类收集的医疗废物转运到本单位指定的医疗废物暂时贮存场所，并将转运的医疗废物交接给本单位负责医疗废物暂时贮存管理的人员；
（四）医疗卫生机构负责医疗废物暂时贮存管理的人员将本单位暂时贮存的医疗废物交接给经环保部门许可的集中处置单位的收集人员。
第九条医疗卫生机构应当根据《医疗废物分类目录》有关感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物的规定进行分类收集。收集医疗废物使用的专用包装物或者容器应当符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。
凡被病人血液、体液、排泄物污染的一次性使用卫生用品（如卫生巾、尿布等），均作为感染性废物管理；一次性使用医疗器械（如注射器、输液器）和医疗用品（如手套、压舌板、吸痰管等）使用后，均作为感染性废物管理。
传染病医院、传染病病房、传染病留观病房、传染病门诊的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）作为感染性废物管理；传染病病人或者疑似传染病病人产生的，包括生活垃圾在内的所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。
第十条医疗废物中含有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当由医疗卫生机构指定专人在产生地点经压力蒸汽灭菌或用化学消毒剂处理后，再按感染性废物的管理要求收集处理。
第十一条医疗卫生机构应当指定部门或专人对废弃药品进行统一管理和毁形处理，但本规范第三条规定的废弃药品依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
第十二条医疗卫生机构应当按照以下原则设置医疗废物分类收集点：
（一）医疗废物产生较多的门、急诊应当在各自的门、急诊单独设置分类收集点；医疗废物产生较少的门、急诊，可按照距离最近原则，同层楼面合并设置分类收集点；传染病门诊在各自的门诊单独设置分类收集点；
（二）检验科、放射科、病理科、手术室等医技部门应当单独设置分类收集点，医疗废物产生较少的其他科室的分类收集点可参照前款医疗废物产生较少的门、急诊要求设置；
（三）普通病房以同层楼面按病区为单位设置分类收集点；传染病病房应当按同种传染病病区为单位设置分类收集点。
诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等医疗机构医疗废物分类收集点可与暂时贮存场所合并设置，但应当符合本规范规定的相关要求。
疾病预防控制机构、采供血机构应当结合本单位实际情况，设置相应的医疗废物分类收集点。
第十三条医疗卫生机构内各部门设置的医疗废物分类收集点应当符合以下要求：
（一）相对独立，设有相应的分隔设施且易于管理；
（二）方便医疗废物的收集、转运；
（三）有标明医疗废物分类收集方法的示意图和有关文字说明；
（四）放置医疗废物分类收集包装的盛器应当为脚踏开启的封闭硬质盛器。
第十四条医务人员因连续工作不能及时将工作中产生的医疗废物送到部门设置的分类收集点的，按照以下方法和程序处置：
（一）感染性废物、病理性废物临时分别置于医疗废物专用包装袋内，专用包装袋应当置于硬质盛器中。
（二）工作岗位产生较多的损伤性医疗废物可直接置于利器盒内；工作岗位产生较少的损伤性医疗废物，可临时置于硬质盛器中。
（三）工作完毕应当及时将医疗废物送到部门设置的分类收集点，临时收集在硬质盛器中的损伤性废物置于利器盒中。
第十五条在家庭病床和医疗服务点诊疗活动中产生的医疗废物在每次诊疗活动结束后，由开展诊疗活动的医务人员按照以下方法和程序处置：
（一）感染性废物置于专用包装袋内并封口，系上中文标签，置于专用盛器中，损伤性废物临时置于硬质盛器中并加盖；
（二）当日能将医疗废物带回医疗机构的，直接交本单位负责医疗废物暂时贮存管理的人员处置，临时收集的损伤性废物应当及时置于利器盒中；当日不能带回处置的，应当要求病人或病人家属待诊疗活动结束后，将涉及的感染性废物和损伤性废物分置于专用包装袋和硬质盛器中，封口或加盖后暂时贮存于病人家中的安全处，次日由负责诊疗活动的医务人员并按要求取回处置。不得交由病人或病人家属自行处置。
第十六条救护车、流动采血车、献血屋内应当设置医疗废物暂时贮存专用盛器。对救护活动中产生的感染性废物和损伤性废物先分别置于专用包装袋内和硬质盛器中，再暂存于车内设置的专用盛器；对采血活动中产生的感染性废物和损伤性废物先分别置于专用包装袋内和利器盒中，再暂存于车（屋）内设置的专用盛器。
救护车上暂时贮存的医疗废物应当由随车救护人员交接给救护病人送达的医疗机构急诊室处置，救护车交接的损伤性废物，应当及时置于利器盒中；流动采血车、献血屋每天工作完毕后，由专人于当日将暂存的医疗废物交接给所属的采供血机构处置。
救护车、流动采血车、献血屋暂时贮存的医疗废物，转交前应当封口并系上中文标签。
第十七条医疗卫生机构各部门负责医疗废物分类收集管理的人员应当做好以下医疗废物分类收集管理工作：
（一）每天预先将无破损、无渗漏和无其他缺陷的医疗废物专用包装袋、利器盒置放在收集点的相应位置；
（二）在医疗废物收集过程中，应当检查医疗废物分类收集是否符合规定要求，是否混合或交叉收集，专用包装袋有无破损或渗漏。发现问题应当及时纠正并向有关部门责任人进行反馈；
（三）分类收集的医疗废物达到专用包装袋或容器的3/4时，应当将专用包装袋或容器严密封口，系上中文标签，标签应当标明医疗废物产生部门、产生日期、类别、备注等；
（四）医疗废物每次转运后，对医疗废物收集点和使用的设施进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品的消毒方法》（附件2）的规定；
（五）做好医疗废物转运交接工作。
第十八条医疗卫生机构负责医疗废物分类收集管理的人员将已分类收集的医疗废物转交给转运人员时，应当填写医疗废物交接单（附件3），交接单应当包括以下内容：
（一）医疗废物来源或产生部门；
（二）医疗废物类别及包装袋（盒）数量；
（三）医疗废物重量；
（四）交接时间、地点；
（五）交接时需说明的情况。
交接单填写后应当由交接双方核对无误后，签字确认。交接单一式三份，医疗废物产生部门、暂时贮存管理部门、医疗废物监控部门或专（兼）职人员各保存一份，保存时间3年以上。
救护车、流动采血车、献血屋内暂时贮存医疗废物的交接单制度按照上述规定执行。
第十九条医疗卫生机构医疗废物转运应当使用专用工具（包括运送车和盛器），专用转运工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁，外表面须印（喷）制医疗废物警示标识和文字说明。
第二十条医疗卫生机构负责医疗废物转运的人员，在将医疗废物装入转运专用工具前应当做好以下检查工作：
（一）检查医疗废物分类收集是否使用专用包装袋、利器盒；
（二）检查每个医疗废物包装袋、利器盒上是否标有中文标签，标签的内容和要求是否符合规定要求；
（三）检查医疗废物的包装袋有无破损，封口是否严密。
如发现不符合要求的，应当向部门医疗废物管理人员提出改正要求，经改正符合要求后方可转运。
第二十一条医疗卫生机构内转运医疗废物的时间和路线应当相对固定。转运路线应当以人流物流最少或较偏僻为原则。转运时间应当避开诊疗高峰时段。转运过程中转运者不得离开转运车。医疗废物应当转运到指定的暂时贮存场所。
第二十二条医疗卫生机构应当制定专人在每天转运医疗废物工作结束后在指定地点及时对转运工具进行消毒和清洗，并记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂名称和浓度等。
消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品的消毒方法》（附件2）的规定。
不得使用未经消毒和清洗的专用工具转运医疗废物。
第二十三条疾病预防控制机构、采供血机构及设有床位的医疗机构应当设立专门的医疗废物暂时贮存设施。
门诊部等不设床位的医疗机构应当设立相对固定的医疗废物专用暂时贮存设备（柜、箱）。
诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构可使用密闭周转箱暂时贮存医疗废物。
第二十四条医疗废物暂时贮存设施、设备应当符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十一条的规定和下列要求：
（一）选址应当距食品加工区10米以上。因条件限制选址靠近生活垃圾存放场所、人员活动区和医疗区的，应当采取相应的隔离措施，设有各自的通道；
（二）暂时贮存设施、设备应当上锁，暂时贮存设备应当固定，不易移动；
（三）暂时贮存设施、设备应当密闭，墙面、地面平整，不得存在洞穴或缝隙，可开启的窗应当安装铁栅栏和纱窗，出入门安装自动关闭纱门；
第二十五条医疗卫生机构的医疗废物暂时贮存和处置工作应当符合下列要求：
（一）医疗卫生机构负责转运医疗废物的专职人员将医疗废物交接给暂时储存和管理人员时应当称重，并填写医疗废物交接单，内容应当包括医疗废物的来源、类别、袋或盒件数、重量、交接时间以及经办人签名等项目，交接单保存时间3年以上。
（二）不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本单位；不得接受非本医疗卫生机构产生的医疗废物；严禁转让、买卖医疗废物。
（三）医疗废物暂时贮存时间最长不得超过48小时。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，医疗卫生机构应当及时向所在地环保部门报告。
（四）无关人员未经同意不得出入医疗废物暂时贮存场所，严禁在暂时贮存场所内进行与医疗废物管理、处置无关的活动。
（五）病理性医疗废物应当在医疗废物暂时贮存场所的低温或者防腐条件下暂时贮存。低温贮存要求参照国家环保总局《医疗废物集中处置技术规范（试行）》规定执行。
（六）医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗，污水应当排入医疗卫生机构污水处理系统。每次消毒和清洗后应当记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品消毒方法》（附件2）的规定。
第二十六条医疗卫生机构将暂时贮存的医疗废物转移给集中处置单位时应当执行医疗废物转移联单交接制度。医疗废物转移联单由集中处置单位提供，交接时双方填写后签名确认，按照有关规定保存，保存时间3年以上。
第四章医疗废物集中处置过程中的卫生要求
第二十七条集中处置单位应当按照国家和本市有关规定在规定的时限内做好对各医疗卫生机构医疗废物的收集清运工作。
集中处置单位的收集人员在收集医疗废物时，发现医疗废物包装或标识不符合规定的，应当要求有关医疗卫生机构及时改正。拒不改正的，应当向医疗卫生机构所在地的卫生行政部门报告。
第二十八条医疗废物运送过程中，应当符合下列卫生要求：
（一）医疗废物应当置于周转箱内使用专用车辆运送；
（二）车辆应当标有明显医疗废物标识；
（三）车厢内体应当光滑平整易于清洁和消毒；
（四）车厢底部应当设有防液体渗漏装置；
（五）车辆行驶时应当锁闭车厢门，严防丢失、遗撒医疗废物，不得中途丢弃和取出医疗废物。
医疗废物运送途中发现有渗漏或遗撒时，应当立即采取有效控制措施，并清除渗漏、遗撒的医疗废物，对被污染的地面或物品进行消毒。
医疗废物每次运送完毕后，应当及时对运送车辆和医疗废物周转箱进行消毒和清洗，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品消毒方法》（附件2）和《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的规定。
第二十九条医疗废物暂时贮存设施、医疗废物中转站的设置除应当符合《医疗废物管理条例》第二十四条的规定外，还应当设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，采取防盗和预防儿童接触等安全措施，并设有冷藏设施。
每次医疗废物清出后，应当对贮存设施和中转站及时进行消毒和清洗，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品消毒方法》（附件2）和《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的规定。
第三十条医疗废物焚烧处置应当符合以下卫生要求：
（一）焚烧处置场所不得带入或存放与处置无关的物品和个人生活用品；
（二）焚烧作业时，应当使医疗废物处于完好包装状态；
（三）焚烧完毕后，应当对有关设备、容器及场所进行消毒和清洗，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品消毒方法》（附件2）和《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的规定；
（四）医疗废物处置设备维修、维护前应当做好消毒和清洗工作，并符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的规定。
第三十一条对医疗废物处置过程中产生的污水（包括消毒清洗运送车辆、周转箱、暂时贮存设施、处置现场地面的污水）应当经污水集中处理设施消毒处理，达到《污水综合排放标准》（GB8978-1996）后方可排放。
第五章危害事故的应急处理和报告
第三十二条医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：
（一）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量，事故发生时间、影响范围及严重程度；
（二）组织有关人员按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；
（三）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；
（四）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；
（五）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；
（六）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
第三十三条医疗卫生机构、集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按规定向所在地的卫生行政部门和环保部门报告，报告内容包括：
（一）事故发生的时间、地点及简要经过；
（二）流失、泄漏、扩散的医疗废物类型、数量，意外事故发生的可能原因；
（三）事故造成的危害和影响；
（四）已采取的应急处理措施和处理结果。
第三十四条发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，医疗卫生机构、集中处置单位应当配合所在地卫生行政部门采取临时控制措施，暂停导致或可能导致传染病传播的作业。
第三十五条医疗卫生机构、集中处置单位发生因医疗废物处置不当导致人员死亡或健康损害的，应当在24小时内向所在地的区（县）卫生行政部门和环保部门报告，并采取相应的紧急处理措施。
第六章人员培训和职业安全防护
第三十六条医疗卫生机构、集中处置单位应当对本单位从事医疗废物处置的有关工作人员及开展家庭病床诊疗活动的医务人员进行相关知识的培训和考核，内容包括：
（一）相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）本单位医疗废物管理规章制度；
（三）医疗废物各处置环节的工作方法、流程、质量指标、职业卫生防护、注意事项等；
（四）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的紧急处理措施。
第三十七条从事医疗废物处置的有关人员在接触或处置医疗废物时应当按照下列要求做好自身卫生防护工作：
（一）应当穿戴工作衣、帽、靴、口罩、手套等防护用品，进行近距离操作或可能有液体溅出时应当佩戴护目眼镜。
（二）每次作业结束后应当及时按规定对污染防护用品和手进行消毒和清洗。
（三）防护用品有破损时应当及时予以更换。
（四）当卫生防护用品在操作中被感染性废物污染时，应当及时对污染处进行消毒处理。
第三十八条医疗卫生机构、集中处置单位应当定期组织本单位从事医疗废物处置的有关人员健康检查，并应当建立健康档案。必要时对相关人员进行免疫接种。
第七章附则
第三十九条计划生育技术服务机构、医学科研（教学）机构、司法鉴定机构和其他产生医疗废物的机构的医疗废物卫生管理参照本规范执行。
第四十条本规范中下列用语的含义：
（一）利器盒：符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标示规定》要求的盛装医疗活动中产生的医用针头、缝合针、手术刀、解剖刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等损伤性废物的专用硬质器盒。
（二）专用容器：符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标示规定》要求的专用于医疗废物周转的容器。
（三）硬质盛器：暂时存放损伤性废物的防刺破的器具。
第四十一条本规范由上海市卫生局负责解释。
附件：1.医疗废物管理的有关消毒效果监测要求
2.医疗废物管理有关物品的消毒方法
3.医疗卫生机构医疗废物交接单（样式）
附件1：
医疗废物管理的有关消毒效果监测要求
一、监测项目
（一）高危险医疗废物压力蒸汽灭菌
（二）部门医疗废物分类收集地点的物体
（三）医疗废物转运工具
（四）与医疗废物暂时贮存有关的设施设备
二、监测要求、方法和评定标准
（一）高危险医疗废物压力蒸汽灭菌效果按照卫生部《消毒技术规范》（2002年版）规定的方法和要求，采用化学法、生物法监测。化学法使用化学指示胶带每锅每包进行，经一个灭菌周期后观其颜色变化情况判定灭菌是否合格；生物法使用嗜热脂肪杆菌芽孢每月监测一次，将其制成的菌片置于被灭菌物品的中心位置，经一个灭菌周期后，取出投入特定的培养基中培养，观其培养基颜色变化情况判定灭菌是否合格。
（二）监测项目中（二）、（三）、（四）消毒效果监测，每月进行一次，监测方法按卫生部《消毒技术规范》（2002年版）规定进行，判定标准参照《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。
三、消毒效果监测情况和有关书面资料保管不少于3年。
附件2：
医疗废物管理有关物品的消毒方法
1.运送车辆、周转箱（桶）、贮存设施及其他有关的物品表面、环境消毒：使用0.2%过氧乙酸溶液或有效氯含量为1000mg/l-2000mg/l的消毒液进行喷洒、喷雾或擦拭，作用60分钟后洗净。
2.地面消毒：使用500mg/l-1000mg/l的二氧化氯，或有效氯或有效溴含量为1000mg/l-2000mg/l的消毒液进行喷洒或拖地。
3.仪器设备消毒：使用0.2%过氧乙酸、500mg/l二氧化氯，或有效氯或有效溴的消毒溶液擦拭消毒。
4.防护用品消毒：耐热的用品可使用流通蒸汽消毒20-30分钟或用压力蒸汽121℃作用20-30分钟，耐湿的用品（包括防护眼镜）使用有效氯含量为1000mg/l消毒液浸泡30分钟。
5.手与皮肤消毒：使用0.5%碘伏溶液（含有效碘5000mg/l）浸泡或擦拭手部1-3分钟。
6.污水处理：按照《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）和《污水综合排放标准》（GB8978-1996）规定的工艺流程和消毒方法处理，达到标准后排放。
附件3：
医疗卫生机构医疗废物交接单（样式）医疗废物来源或产生部门
医疗废物类别
医疗废物数量（袋或盒）
医疗废物重量
医疗废物交接地点
