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医保业务经办流程范文1
关键词：商业银行；医疗保险；跨省异地就医结算；商机；对策
中图分类号：F830 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01
一、我国异地就医结算的现状
医疗保险异地就医是基本医疗保险参保人因为异地工作、异地安置、转外就医等原因在参保统筹地区以外的医疗机构购药和就医的情况。从异地就医的资金流向看，异地就医资金流向主要分为三个层面：一是小城市向大城市流动；二是欠发达地区向发达地区流动；三是医疗条件差的地区向医疗条件好的地区。由此可见，北京、上海、广东等大城市和江苏、山东等经济相对发达地区是异地安置人员、异地就医结算量大省。目前在医疗资源较为集中的北上广地区，知名医院的异地就医人员占其全部就医人员的比例通常在50%以上。同时，此类医院的资金流量巨大，年医疗结算量达到数十亿元。以北京协和医院、301医院为例，其异地就医人员约占其就诊量的60%以上，而两家医院的年医疗资金的结算规模均在50至60亿元，按照比例推算，异地就医结算资金规模均超过30亿元以上。现阶段，我国异地就医结算方式主要有三大类：（1）省内异地就医联网结算模式，目前多数省已基本实现省内的异地就医联网结算。（2）跨省协议委托异地结算模式，两个医保统筹地区之间通过签订协议的方式委托异地医保机构进行审核和结算。（3）银联结算模式，银联模式医疗保险资金清算实现需要建立全国范围的异地就医实时结算集中结算平台，实现就医地医疗机构与参保地医保机构进行医保报销信息提请、审核以及账户之间的资金清算。
二、跨省异地就医结算的给商业银行带来无限商机
1.有利于夯实社保账户基础，提升客户依存度
医疗保险实现跨省异地结算后，医保基金将实现在不同省级医保经办机构之间的清算与流动，大量异地就医基金集中至各省级财政专户。医保资金主管部门、财政部门将更加依赖于承担基金清算和财政专户开户的银行，省级医保基金财政专户银行经济效益逐步提高。商业银行通过跨省异地就医结算业务，批量开立省、市、县级的异地就医结算财政专户、异地就医结算个人账户等，进一步夯实商业银行对公、对私账户基础，提升社保客户的依存度。
2.有利于增加医保个人储蓄存款沉淀，降低运营成本
商业银行通过异地就医账户管理、征收、监管、发放等全流程、全过程服务渗透，稳定吸存由社保经办机构和个人形成的稳定的对公、储蓄存款，实现异地就医结算财政专户中的对公存款与医保个人结算账户中储蓄存款的体内循环，增加医疗保险存款在我行的沉淀时间，提高医保客户的综合贡献度。
3.有利于增加长期、稳定的中间业务收入来源
实现异地就医联网结算后，在缩短医保资金结算时间的同时，极大增加各个医保部门之间的结算业务量。在全国范围内，一个省级医保部门至少要与三十多个异地医保管理部门进行资金的结算，资金结算量巨大。商业银行运用遍布全国的资金结算网络、营业网点及资金结算渠道，搭建起不同行政区域之间社保部门、银行、参保个人、定点医院（药店）四位一体的资金结算网络，实现参保人异地就医之后医保资金跨行、跨省的审核、结算、划转、报销和信息查询等业务，极大的丰富了社保业务中间业务收入来源和渠道。
4.有利于拓宽银行业务范围，加快社保业务的创新步伐
社会保障卡作为金保工程建设中百姓实际运用的媒介，将在跨地区的人员流动、医保关系转移的管理服务方面得到广泛的应用。商业银行通过建立与医保经办机构的银保直联医保基金支付结算与监管系统，优化升级社会保障卡医保实时结算功能等手段，进一步加快商业银行医疗保险金融服务创新的步伐，并有效带动网上银行、电话银行、POS机缴交费等关联业务的快速发展。
5.有利于提升社会影响力，密切客户合作关系
医保异地就医改革是关系国计民生的重大民生工程，尤其是关系到解决每一位参保人看病难、就医难的问题，它的社会效应尤其突出。作为商业银行，通过积极参与建设异地就医结算网络，树立关系民生、服务民生的银行形象，有效提升社会影响力，有利于我行拓展其他政府性的民生业务领域。
三、商业银行有效应对该项改革的相关建议
1.提早研究，积极应对。紧跟市场环境和政策变化，积极开展医保体制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟踪、提前研究，积极参与人社部门关于地就医政策制度制定、信息系统建设等相关工作，在充分了解掌握医疗保险异地就医流程和规则的前提下，设计操作性强、满足客户需求的金融服务综合方案，赢得市场竞争的主动权。
2.积极开展产品、业务流程的创新与优化。针对我国社会保障改革对银行多元化服务的需求，充分考虑今后我国医保体制改革的趋势和特点，积极开展基本医疗保险相关产品、信息系统和业务流程的创新与优化，进一步提升商业银行在社会保障卡、社保综合服务系统、网上银行、电话银行、POS机缴交等对社保业务的支撑能力。
3.为异地就医联网系统建设提供支持。商业银行要加强对各级医保资金管理个性化需求的分析，积极配合社保部门加强信息化系统建设，通过系统共联共建，信息资源共享，巩固双方的合作关系，增强医保基金管理部门对商业银行的依存度。
医保业务经办流程范文2
一、提高工作标准，创建人民满意办所
一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策，医保工作计划。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。
二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。
以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。
三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。
坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。
四、不断提高素质，积极做好宣传工作
一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。
我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2010年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。
一、推进我市医疗保险制度改革
（一）提高职工医疗保险统筹层次。根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的部署和要求，做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作，完善市级统筹后医疗保险相关经办流程，简化办事程序，工作计划《医保工作计划》。
（二）推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作，以确保参保人医疗待遇不受影响。
（三）落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普通门诊统筹的实施工作，推进普通门诊即时结算，方便被保险人。
二、完善各项经办业务管理
（一）统一医保业务经办规程。配合我市医疗保险一系列的改革，制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程，规范业务环节，明确各环节的标准与要求，使各级经办部门职责明确，业务处理连贯，权限分配适度，制约监督平衡，内控严密安全。
（二）完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点服务机构协议管理制度，加强对定点机构的日常巡查工作，提高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。
（三）实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费即时结算试点城市的要求，做好市外异地医疗机构纳入定点医疗机构管理工作，与省异地就医结算系统联网，解决参保人员异地就医结算问题。
（四）完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗保险和工伤保险新药品目录的要求，组织各级经办机构与医保定点机构完成新药品目录的对应，做好新目录实施工作。
（五）实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案的实施，根据省实施国家基本药物制度的要求，研究制定基本药物零差价补偿方式并开展相关工作。
三、提升统筹城乡的医保管理能力
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（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。《中华人民共和国社会保险法》将于2011年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。
（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。
（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。
（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。
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关键词：社保基金 内控制度
一、社保基金管理的现状
目前，全国全面建立了以企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、机关事业养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、城乡居民养老保险基金、城乡居民医疗保险基金、被征地农民社会保障基金等各项社会保险基金的保障体系，切切实实地为人民群众做了件利国利民的实事，解决了老百姓的后顾之忧。
当前，在社保基金管理上还存在着诸多困难和问题，社保基金内部外部管理和监督难度大，涉及部门和环节多，有的职责不清，相互扯皮，衔接困难；社保基金在全国全省统筹管理仍不到位，造成本市和市外养老待遇出现重复享受，异地领取工伤定期待遇，存在本市和外市重复参保或外市参保仍在本市领取失业保险金现象；公安部门的死亡人员信息不畅，存在重复申领相关社保待遇现象。
二、社保基金内部控制管理的必要性
党的第十八届四中全会明确提出，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，依法全面履行政府职能，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。根据《中华人民共和国会计法》、财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》等法规制度，结合本地实际，要充分认识加强社保基金管理经办机构内部控制工作的重要性和必要性，加强社会保险基金的内部会计控制管理，规范管理行为，是确保社保基金安全的本质需要。
建立社保基金内部控制制度的目的：在社会保险机构系统内建立一个规范运行、科学管理、监督控制、严格考核的内部控制管理体系，对办理社保的各项业务、各项流程、各个环节进行全过程的监控，全面提高社会保险政策和各项规章制度的执行力，努力确保社会保险基金的安全和完整，维护参保人员的合法利益。
三、完善和健全社保基金内控制度的措施建议
建立社保基金管理内控制度就是对社会保险机构系统内的职能部门及从事社会保险管理服务人员进行行为规范、控制和监督所采取的方法、措施。内控制度主要包括：社会保险组织机构控制、基金收支预算管理控制、基金中心业务运行控制、基金财务会计控制和基金管理信息系统控制、基金管理内外部信息控制。
（一）社会保险组织机构控制
各级社会保险机构应建立健全内部控制制度，明确社保基金中心负责本部门业务运行、各环节的内部控制工作；明确内审机构负责组织实施本地区、本部门社会保险内部控制的监督工作。明确社会保险组织机构内部岗位设置与职责、因岗设人、合理调配的用人机制。完善员工岗前培训与继续教育、内控考评考核与奖惩、定期轮岗等人事管理制度，明确在办理社保业务、风险控制中的违反内控规定行为予以处罚。
（二）社保基金收支预算管理控制
社保基金实行预算管理，科学编制社保基金预算。完善社保基金预算编制工作制度，和预算编制、预算执行及预算调整等做出相关控制制度。社保基金预算要按险种编制收入预算和支出预算，收入预算主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险五项基金。基金收入项目主要包括：保险费收入、财政补贴收入、异地转移收入、利息收入、其他收入、其他依据相关法律法规依法取得或通过其他渠道筹集的资金收入等。社会保险基金收入预算编制应综合考虑上年度基金收入执行情况、社会保险政策变化等因素，同时考虑到参保人数、社会保险扩面征缴计划、社会保险政策变化、工资增长水平、财政政策等因素测算编制。
支出预算项目主要包括：基本养老金的待遇支出、失业保险金支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、丧葬抚恤补助支出、异地转移支出及其他支出等。编制时要应分险种进行分析，详细分析各项社会保险基金收支预算变动的幅度与金额、政策提标、人员增减、测算依据等因素测算编制。社会保险经办机构、地税征收机构要建立健全内部控制管理制度，对社会保险基金收入、支出预算执行等进行检查，并自觉接受主管部门和审计、财政等部门的监督检查。
（三）基金中心业务运行控制
1.建立规范业务操作规程。按照《社会保险法》和有关政策制度，严格按照业务操作规程办理，明确参保登记管理、基数核定、保险费征缴、权益记录、账户管理、转移接续、制度衔接经办、待遇审核与支付、社会化管理、基金财务、计划统计管理、稽核管理等各环节的业务流程和操作规范。
2.建立业务审核制度。办理社会保险各项业务时，应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。统一和规范参保单位和参保人员提供信息资料符合社保经办机构要求，明确规定数据修改的审批、程序和登记备案。
3.建立规范的运行机制，明确各业务环节工作范围、责任。按照各项业务环节既能独立操作，又相互衔接、相互制约的原则，明确各部门、岗位的职责、权限。明确各部门、岗位的业务管理人员、操作人员都应在其职权范围内的权限。
4.建立办事公开透明的民主监督制度，接受社会监督。明确社会保险政策、业务流程以及公开办理的社会保险事项、内容、办结时限和经办人等向社会公开事项，防止个人独断专行甚至，实现民主决策和公开透明。
5.建立档案资料保管制度。社会保险业务的原始资料及办理业务过程中涉及的相关资料纳入档案管理，并及时留存、归档、立卷、保管。要指导经办机构建立健全民主决策、岗位划分、业务流程、监督制约等机制。
（四）社保基金财务会计控制
建立严密的会计控制系统，确保各项社保基金按险种分别建账，分账核算，自求平衡。
1.加强收入会计管控，财政部门要会同人社部门根据社保基金预算征缴计划，以政府文件下达给地税部门，地税部门根据保险费征缴计划，积极组织征缴，征收保险费及时、足额、实时地缴存财政专户。财政部门对保险费收入及时入账、核算，编制收入报表和相关部门提供收入核对，及时掌握收入进度，确保全面地完成保险费征缴任务。
2.加强支出会计管控，每月由市人社局提出支付各项社保基金的用款计划，经市财政局按照社保基金拨付流程予以拨款。基金拨付到人社局保险经办机构支出专户，由保险经办机构通过银行直接支付。
3.规范银行账户管理，撤销地税部门所有的过渡账户，财政部门为代征机构设立一个社保基金收入专户，有效防止挤占、挪用等违规行为发生。
4.建立社保经办机构与财政国库部门、财政社保部门、开户银行四部门之间的定期对账的长期会计控制制度，做到四部门间账证、账账、账表、账实相符。
5.建立合理的责任分离控制制度，明确出纳员、稽核员、会计档案保管员职责，相互分离、相互制约，明确资金受理发放或待遇支付与审查相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。
6.建立财会人员岗位责任制度、内部牵制制度、财务收支审批制度、财务会计分析报告制度的管理机制，明确分工协作的岗位责任，明确配备会计人员必须取得会计从业资格证书。
（五）社保基金管理信息系统控制
1.建立社保基金管理信息系统建设管理制度。明确信息需求编制及总体目标的控制，程序上线前后运行规定及程序运行维护的要求，满足各服务岗位的需要。
2.建立社保基金信息管理岗位责任制。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职责，明确业务操作、业务审核和系统维护等各类人员职责和使用权限，并建立相应的控制制度，明确数据操作必须履行的审批手续一致，坚决杜绝不相容职务用户账号的交叉使用。
3.建立社保基金信息管理权限制度。建立数据录入、修改、访问、保密、使用、维护的权限和系统数据“增、删、查、改”日常管理制度，明确社保基金后台数据维护变更的审批程序和审批手续，明确开库双人密码验证、信息系统安全保密及泄密责任，加强系统数据监控，保证数据安全。
4.建立社保基金信息交流反馈和安全制度。明确社保业务数据信息管理、交流和反馈要求，确保对各项业务的办理情况和综合数据信息的及时掌控。同时明确信息必须在网上传输进行加密处理，加强网络和计算机病毒的防护，保证社保基金网络安全。
（六）基金内外部信息控制
加强社保基金管理必须依靠政府和部门的支持。同时，还要建立上下联动、横向协作、信息互通的机制。
1.加快对社保基金的统筹管理。一方面，有利社保基金的统一管理；另一方面，方便老百姓在地区间的待遇享受。另外，还可以杜绝重复参保、重复享受社保基金的现象。
2.加强公安、民政、人社、财政等部门的死亡人员信息资源的共享管理，公安部门要及时向有关部门提供当期死亡人员的相关信息，有助于对死亡人员待遇发放作出及时调整，确保社保基金支出公正、公平。
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关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度
今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。
一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题
（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全
有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。
会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。
（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位
有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。
首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。
（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化
会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。
二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因
社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。
（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重
目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。
（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑
首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。
（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少
医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。
三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策
（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度
1、严格预算控制，加大预算的约束力度
社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。
社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。
2、强化基金控制约束，加大财务管理力度
在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。
3、开发医疗保险付费预警监管软件
县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。
（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制
各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。
建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。
（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关
探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。
（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行
目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。
医保业务经办流程范文6
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
