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医保经办机构管理办法范文1
[关键词]医疗保险；转院就诊；审批
[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082
为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。
1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定
11转院就诊的条件
管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
12转院就诊的审批程序
管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。
13转院就诊的报销规定
管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。
管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。
2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题
21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则
延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的实际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。
22转院就诊的审批流程设计不合理
转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。
患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。
转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。
23转院就诊制度的权责设计不对等
医保经办机构管理办法范文2
第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*7〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔*7〕68号）精神的要求，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：
（一）全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险执行统一的政策，实行属地管理，以设区的市、县（市）为统筹地区，逐步过渡到市级统筹。
（二）坚持低水平起步；重点解决城镇居民的大病医疗需求；坚持群众自愿；实行定点就医；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条劳动保障行政部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医保的组织实施工作，并具体负责川汇区、市经济开发区城镇居民和市属、区属学校、幼儿园、大中专学校在校生的医保经办工作。各县（市）、泛区农场医疗保险经办机构具体负责本统筹地区城镇居民医保经办工作。*监狱城镇居民医保经办工作由西华县医疗保险经办机构负责。
各县（市）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构按照本暂行办法规定，具体承办城镇居民医保的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；公安部门协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据；教育部门要加强对在校学生参加医疗保险的宣传动员，负责组织中小学校学生参加医疗保险；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理。新闻媒体要广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策，努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。
第二章参保对象和条件
第四条具有*市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加居民医保。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。
第五条转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章基金筹集
第六条城镇居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。基本医疗保险费的筹集标准为：
（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元；县财政补助20元）。
（二）18周岁及以上非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。
（三）属于低保对象或重度残疾的学生儿童，每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）；
属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。
（四）川汇区、市经济开发区城镇居民和区属学校、幼儿园在校生的地方补助资金由市、区两级财政按1：1比例负担。
（五）市属学校、幼儿园、大中专学校在校生的地方补助资金由市级财政全额承担。
第七条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额医疗保险费由个人缴纳，筹资标准为：
(一)大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括属于低保对象或重度残疾的学生儿童），每人每年10元。
(二)18周岁以上城镇居民（包括其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本医疗保险待遇
第八条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构500元，异地转诊（省内和省外）600元。
一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额暂定为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付65％；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。
城镇居民连续缴费每满3年的，其基本医疗保险支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超过10%。
第九条参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊重症慢性病，其符合规定的门诊医疗费用，城镇居民医保基金支付50%。
第十条参保居民建立门诊个人账户，标准为每人每年20元，从城镇居民医保基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。
第十一条参保居民门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付60%。
在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时，应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须3日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。
急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。
第十二条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
第十三条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为城镇居民医保基金支付范围。
第十四条参保居民符合计划生育政策、因生育发生的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。
第十五条参保居民异地居住、外地转诊、门诊重症慢性病、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行规定。
第十六条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；
（三）交通事故、意外伤害（第十三条规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）戒毒、性传播性疾病治疗的；
（六）未使用医保IC卡住院发生的费用；
（七）按规定不予支付的其他情形。
第十七条参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第十八条参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第五章参保程序和缴费办法
第十九条参保登记
（一）医疗保险经办机构委托学校组织学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。
属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第二十条参保审核
（一）社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。
（二）医疗保险经办机构收到资料后，应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。
（三）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。
第二十一条医疗保险费个人部分缴纳办法
（一）经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处、乡（镇）劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。中小学生、大中专在校生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
（二）参保居民在缴纳医疗保险费（个人部分）后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构记账。
第二十二条参保登记、缴费时间
（一）城镇居民应于每年7月至9月进行申报登记，9月至10月缴纳下一自然年度的医疗保险费。
（二）城镇居民参保，自缴费次年的1月1日起开始享受医疗保险待遇；未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，3个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。
第六章就医程序
第二十三条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保IC卡和住院证，到医院医保办（科）办理相关手续后方可入院。
第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分由个人用现金支付；城镇居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第二十五条参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保IC卡、费用总清单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在20日内审结完毕。
第七章医疗服务管理和费用结算
第二十六条劳动保障行政部门负责统筹地区城镇居民医疗保险定点医疗机构的审批认定和监督管理工作。
第二十七条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十八条城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。儿童用药按照劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*7〕37号）有关规定执行。
第二十九条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。
第三十条经医疗保险经办机构审核，符合城镇居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。
第三十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照现行的定点医疗机构费用结算办法执行。
第八章基金管理与监督
第三十二条各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各级统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十三条城镇居民医保财政补助资金，由市、县（市、区）政府列入财政预算。
第三十四条城镇居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民医保基金。
第三十五条城镇居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第三十六条大额医疗保险费用管理参照《*市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔*1〕59号）有关规定执行。
第三十七条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第三十八条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告城镇居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第九章奖惩
第三十九条鼓励公民、法人和其他组织对城镇居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法依照《河南省社会保险基金举报奖励办法》（豫劳社基金〔*8〕1号）执行。
第四十条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员、、，造成城镇居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第四十一条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章附则
第四十二条市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对城镇居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、城镇居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第四十三条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，建立全市城镇居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障部门与市财政部门另行制定。
第四十四条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。
第四十五条开展城镇居民医保工作所需工作人员和经费由同级人民政府解决。
医保经办机构管理办法范文3
关键词：医疗保险；和谐社会；宣传力度
1. 前言
我国的医疗保险制度改革已经走过了十多年风雨历程，也取得了阶段性的成果。有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内初步建立，基本实现了公费、劳保医疗福利型医疗保障制度向基本医疗保险的历史性转变。医疗保险基金被广大参保群众称为“救命钱”，在社会保障体系中举足轻重。积极推进医疗保险，对于构建和谐社会来说极为重要。
2. 医疗保险在构建和谐社会主义社会的作用
2.1有利于提高劳动生产率，促进生产的发展
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
2.2调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。社会保障的根本原则就是社会公平，社会保障是所有社会成员效用的最大化。著名经济学家A.C.庇古教授在《福利经济学》一书中指出：“社会保障政策可以扩大一国的经济福利，因为穷人得到效用的增加要大于富人效用的损失，使社会总效用增加。”它通过设计一种制度，使人们不因没有特权而受到伤害，不因分工形成的社会地位而变得卑贱。
2.3维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
2.4促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
3. 如何积极推进医疗保险来努力构建和谐社会
3.1规范城乡医保基金监管模式
为最大限度发挥城乡医保基金效益，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，应该将医疗保险基金实行专户管理，将各级财政、集体、社会力量扶持和城乡居民缴交的医疗保险资金，全部纳入城乡居民医疗保险基金财政专户，确保专款专用。对医保资金支付严格执行“双印鉴制度”，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱；专门设立了医疗保险基金支出账户，实行市县“两级审核制”，逐月审核结算，做到一个机构、一个办法、一个指标，并定期将参保城乡居民的医疗保险补偿资金进行张榜公示，接受群众监督；城乡医保基金会计统计制度和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立城乡医保基金预决算制度和内部审计制度，财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。同时，要依托社区管理的社会化机制。构建社会保障经办机构牵头，城市社区服务组织参与，连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的管理服务体系。
3.2完善基本医保制度，不断扩大基本医保的受惠面
在城镇职工基本医疗大额补充保险的基础上，推行城镇居民基本医疗大额补充保险，参保人超过基本医疗保险最高支付限额部分的医疗费用，由商业承保公司按规定支付。积极研究制定进一步扩大城镇职工医保个人账户支出范围和门诊特殊病种范围政策；不断增加城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种数量。
同时，实行信用评级管理，提高基本医保管理服务质量。出台基本医疗保险定点医疗机构信用评级管理办法，建立工作联席会议制度，定期对定点医疗机构执行基本医疗保险政策、费用管理等情况进行考评。同时，建立仲裁纠错制度。联席会议设立基本医疗保险违规项目仲裁委员会，负责对基本医保违规项目争议进行仲裁。
3.3进一步加大宣传力度，增强居民参保意识
城镇居民比较分散，组织化程度较低，只有将政策的优越性讲清楚，使政策“入脑、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸纳更多的居民参保。对从居民医保中剥离出来的部分人员，要做好政策的解释和说明工作，确保平稳过渡。要结合财政分级分类补贴政策，以享受重点补贴人群为重点，让补贴政策家喻户晓。针对低保户和学生等特殊群体，劳动保障部门要与民政部门、教育部门开展有针对性的宣传活动，提高制度的影响力。要充分发挥社区劳动保障服务平台作用，组织工作人员深入社区开展宣传，使广大城镇居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的必要性，并做好跟踪回访，为明年城镇居民的持续参保打好基础。
3.4加强医疗保险经办机构建设，提高管理服务水平
一是要增加经办人员数量。各级政府要支持和关心医疗保险经办机构及社区劳动保障服务平台建设，协调有关部门为经办机构增加编制和人员，必要时可以合理利用公益性岗位。二是加强业务培训。各地要针对居民医保经办工作实际需要，以社区劳动保障服务平台工作人员为重点，针对性地开展业务培训，让经办人员了解政策、熟知流程，提高业务素质。三是要加强基础设施建设。目前一些医疗保险经办机构办公手段还比较落后，办公场所简陋，甚至部分医疗保险经办机构依托手工操作，管理服务工作很不规范。四是要坚持以人为本的思想，提升服务理念、创新服务手段，建立起医患和谐、群众满意的管理服务体系。配强工作人员，抓好专业培训，增强管理和服务能力。科学设置参保、缴费、就医、支付等各种流程，实现医疗保险经办机构和定点医药机构的直接结算。建立健全基本医疗保险的统计报表体系，完善报表制度，拓展和完善医疗保险信息网络化管理。
4.结语
总之，医疗保障是当前人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，实现人人享有医疗保障、病有所医的目标，对改善民生具有十分重要的意义，值得大力关注。
参考文献：
医保经办机构管理办法范文4
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
医保经办机构管理办法范文5
一、河南支付制度改革的实践
2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。
（一）建立新的医疗服务责任体系
因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。
（二）建立核心购买机制
新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径，A组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例，纳入A组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及A组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。
二、对医疗服务管理方行为的影响
（一）对医保行为的影响
通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径，且A组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。
（二）对医疗行为的影响
增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。
三、讨论
河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。
（一）对改善医保经办机构管理的启示
关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。
（二）对加强医院内部运营管理的启示
医保经办机构管理办法范文6
关键词：医疗保险；异地就医；基金支付风险
异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区的就医行为。异地就医及时结算制度解决了参保人，资金垫付压力、报销手续繁杂、报销周期长等问题，极大地方便了人民群众。当前，由于异地就医人群规模增长较快，异地就医医疗费用增长较大，基金面临较大的支付压力和支付风险。正确引导参保人有序就医、提高异地就医经办管理水平、完善异地及时结算平台功能、加大对异地骗取医保基金打击力度以降低基金支付压力和降低基金支付风险。
一、基本医疗保险异地就医制度概述
异地就医最初实行参保人到参保地医疗保险经办机构备案后，到就医地现金垫付费用，就诊结束后回参保地报销的垫付为主的报销管理办法。2017年3月，国家异地就医结算系统正式上线运行，异地就医及时结算在全国得以推广。异地就医费用结算也改变了传统的参保地手工报销方式，结算方式主要以基本医疗异地联网平台及时结算为主和参保地手工报销为辅两种方式。异地就医待遇执行“参保地待遇，就医地目录”和“就医地管理”的管理方式。随着异地就医制度推进，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地异地就医医疗费用支出规模也快速上升。
二、异地就医基金支付风险因素分析
1.异地就医基金支付增长过快因素以云南省为例，2017年全省省内异地就医直接结算420.62万人次，结算金额36.49亿，2018年全省省内异地就医直接结算507.73万人次，结算金额190.36亿，异地就医人群及基金支付规模增长较快，基金的支付压力和支付风险加大。究其原因：其一，我国人口的老龄化和城市化进程加快人口流动规模增长；其二，随着“基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算”和“放管服解决群众堵点问题”两大民心工程推进取得显著成果。参保人享受到更高效、便捷的异地就医服务，需求量得到释放；其三，改革开放经济快速增长，人民群众医疗保障待遇水平显著提高。人民对健康保障的需求也不断增加，就医需求增加，医疗费用增长过快。
2.引导参保人有序异地就医管理难异地就医过程中，参保人有序就医可以对合理利用卫生资源、提高异地刷卡及时结算成功率，减少参保地经办压力起到了促进作用。在异地就医过程中，阻碍有序就医的管理的难点：其一，人们选择异地就医地主要影响因素为医疗技术、疾病严重程度和就医成本，当参保人随意选择就医地的情况较多，将导致了卫生资源较为紧张的一线城市出现就诊量增加的情况；其二，异地就医待遇执行就医地支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因各地基金统筹水平不同，支付标准不同，存在异地结算医疗待遇和参保地待遇结算差异情况，导致部分参保人就医后不愿选择刷卡联网直接结算，而采取现金垫付方式回参保地手工报销的情况，增加了参保地的报销经办压力，同时现金垫付的异地医疗费用审核、稽核成为经办管理的难点。
3.异地就医费用审核、稽核困难异地就医经办管理并没有统一标准的经办管理规范，各地医保经办部门对异地就医管理服务水平存在较大差异。在经办过程中存在费用审核不全面、实地稽核不到位的情况较突出。主要原因与各地医保管理机构经办人员数量不足，异地医疗费用审核、稽核力量较薄弱有关。现阶段社会医疗保险国家的医保经办管理人员与参保人员的平均比标准1：4000为较合理的范围，以云南省为例2018年医保经办管理人员服务比例为1：1.23万，经办人员严重不足。其次异地就医费用，尚未建立共享的经办服务信息共享查询平台，参保地实地审核异地就医费用成本高，难度大，且对异地就医过程中形成的不合理医疗费用监管困难和存在处罚缺失情况。
4.异地就医过程中道德风险难以防控异地就医过程中产生的道德风险，是指就医地医疗服务供给方和异地就医患者，通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的机会主义行为。首先，从医疗消费行为分析来看，人们就医过程行为符合经济人假设模式，比如参保患者易出现夸大病情要求过度治疗的行为，在此情形下就医地医疗服务机构并非待遇支付主体，为了避免发生医患矛盾纠纷和稳定自己客户源，易出现尽量满足参保患者的就诊需求的行为；其次，异地就医现金垫付的医疗费用就医地监管缺失，参保地经办管理实地审核困难和处罚难以落实原因，医患双方共谋使道德风险高发；最后，由于异地门诊即时结算未开通，异地就医门诊费用成为不合理医疗费用产生的监管难点和费用上涨的新动力。
三、异地就医管理改进策略
1.加大异地就医政策宣传，引导参保人有序就医“放管服”政策落实后，各地医保经办机构简化了异地就医备案流程，备案渠道实现了窗口经办、电话备案、网络备案多渠道及时办理，极大地方便了参保人。便捷的异地就医服务前提是形成有序就医次序，加大异地就医管理制度的宣传，引导参保人合理就医，是形成有序就医的关键。同时，还应加强分级诊疗制度的宣传。我国居民对分级诊疗制度的知晓率还有待提高，参保人对分级诊疗的理解和支持是分级诊疗推行的关键。在参保人选择异地就医过程中，对分级诊疗的认识和态度直接影响其就医行为。分级诊疗制度的推进，对医疗卫生资源合理利用具有促进作用。只有形成公平、有序的就医次序才能起减轻基金支付压力和减少医保基金支付风险的作用。
2.异地就医及时结算平台仍需进一步完善异地就医及时结算平台开通后，在参保地备案成功后到就医地就诊后未能完成及时结算的情况也较多。及时结算失败反馈原因多与网络运行环境故障，致使网络中断、及报备信息错误等导致结算失败有关。畅通、高效的及时结算系统平台是保障异地医疗发生费用得到及时结算的关键。进一步优化、提升异地及时结算系统平台功能，保障信息数据稳定交换顺畅和及时对异地系统数据进行维护以提高及时结算效率。高效的及时结算效率，减少现金垫付费用的产生，可以大大降低基金的支付风险。此外，利用结算信息系统平台数据优势，进一步搭建跨系统资源信息共享的异地就医信息平台，让异地就医信息变得透明和可控。
