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医保科管理制度范文1
(一)收费处监督管理
1、门诊收费处监督管理每年第四季度是公务员医保卡消费的高峰季节，很多公务员和收费处、中药房结合，换药情况严重，将不在医保范围的贵重中草药，如贵重滋补品：冬虫夏草、东阿阿胶等调换成普通草头药。造成月末盘库金额匹配，库存和实物严重不符的情况。针对这种情况，每月重点盘点冬虫夏草、东阿阿胶等贵重药品，逐步将中草药纳入系统管理，取消手工出入库管理。
2、住院收费处监督管理制定住院欠费管理，催欠职责等。年年有住院病人欠费或逃费，有经济确实困难的；有在就医期间与医生存在一些矛盾或与医院存在医患纠纷的；也有恶意逃费的。虽然这种情况是哪个医院多多少少都存在的，但我们尽量完善住院收费管理监督制度，并与绩效工资挂钩。病人凭身份证办理入院手续，并预留身份复印件，详细病人基本情况。未成年人除了填写地址外，还必须填写监护人姓名、联系电话，以备联系。床位护士随时掌握病人住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，由临床经治医生和床位护理人员催促欠款病人续交各项费用，不续交者暂停记账，抢救危重病人除外。对出入院的各项费用要及时结账，结算时，严格按物价局规定的住院收费标准收费，逐项核对，防止多收费用或漏收。做到日清月结，按时上报财务科。制定住院欠费监督管理制度后，原来每年住院欠费十几人次，费用呆账约5万元左右，现在每年欠费2-3人次，欠账费用不超过2千元，收效显著。
3、窗口服务态度投诉管理制度收费窗口原有一名收费员态度傲慢，投诉率院内最高，被病人投诉上电视台《社会写真》节目的曝光率也最高，虽然没有原则性错误，但给医院带来了不少负面影响。对此，新增财务制度，第一次遭病人投诉，对当事收费员罚款100元人民币，第二次投诉，立即待岗处理。从此，收费处接待病人态度和蔼，耐心解释问题，对刁难坚持使用文明用语。
4、退票监督管理制度妥善处理患者退票退款。凡退票，须经开单医生签字，患者签字认可。涉及退药的，须经药房收回药品，由医生在系统内点击退票，退到药房，再由药房点击确认推到收费处，方可退票退款。2天以内的退票由原经手人直接根据上述程序进行退药退款，超过2天以上则由财务管理员负责审核后进行退票退款。
(二)制约控制开大金额、超范围处方监督管理
每月末与常州市医保中心和农保中心核对每月上传医保金额是否一致，有无违规费用，一旦查出有医生开具大金额处方、单张处方超出三天剂量的口服药品、成人医保卡结报儿童药品或男人医保卡结报妇科药品的，立即核对当天电脑处方与发票，找出开单责任医生，由责任医生赔付处方相等金额，按有关绩效考核制度罚则扣分，并与当月绩效工资挂钩。
(三)盘点清查监督管理
每月月末对药房、药库、疫苗、材料库和村卫生室进行清查盘点，核实数量价值，看账物是否相符。如有盘盈盘亏，查找盈亏原因，找出责任人，承担相应责任。特别规定库存量的上、下限，保证能及时采购，避免药品过期失效，过期报废率为千分之二。规定药品实行先进先出法，上一批药品全部用完才允许用下一批药品。严禁内部职工用药不付钱，平时佘药必须写借条，拖欠一周必须结账。
(四)收费系统软件管理监督
医生收受“回扣”已经不是秘密。药库药房利用工作便利，通过其在药房药库日常工作模块系统中拥有的统计销药权限，统计医生单一药品使用量，将内部信息透露给药商，药商根据多劳多得分红给开单医生。财务科获悉后，与软件开发公司联系，取消药房和药库统计医生单一药品使用量的权限，对药房药库功能权限进行一定的限制，对相关人员进行批评教育。并倡导医生主动上缴灰色收入，否则一律以收受回扣处理。情节严重的给予行政记过，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。2009年，某院财务科将医生返回收受药扣49000多元全部上缴给区卫生局。规定除财务科外有需要，其他科室使用的软件有任何问题，一律上报财务部门，由财务部门负责联系软件工程师，当日维修和维护必须出具工作单，由财务部门签字认可。一旦发现工程师私自给员工开启超越工作范围的功能权限，造成损失和不良后果，由软件公司承担相关责任。对此财务科不定期对疗效相同、价格悬殊的药品进行电脑汇总抽查，查看医生是否遵纪守法，以医谋私。同时每月末通过核算医生药占比，单张处方平均值来进行相关控制。
(五)病历卡收费管理监督
出纳必须认真负责，做好对门诊收费处、住院收费处各项工作中的复核工作。保管空白收款收据、挂号票据、病历卡，要做到顺号发放、销号回收，随时登记签名。出纳主要负责医院的货币资金核算、往来结算、工资核发。办理现金支出，严格按照国家有关现金管理制度的规定，必须经过会计审核、院长签批，方可办理款项收支。单笔1000元以下的零星支出才可以使用现金方式支付。1000元以上，必需转账支出。收付款后，加盖“收讫”、“付讫”戳记。日常周转资金不得超过5000元，如有超出，需缴存银行。保险柜存放隔夜现金不得超过控制金额，特殊情况下的大额现金必须及时向财务主管反映，采取相应的安全措施。不许坐支收到的现金，要及时送存银行。不得以“白条”抵库，更不得随意挪用现金。月末出纳编制现金盘点表，财务部门负责人负责监盘库存现金的抽盘工作。如有差错，财务主管和出纳一起查找原因，作出相关的账务处理和责任追究。
二、结束语
医保科管理制度范文2
药店医保自查报告一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
医保科管理制度范文3
关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢
医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。
1 建立了完善、有效的医保管理组织
建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。
2 加强医保政策宣传学习
2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。
2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。
2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。
3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系
3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。
3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。
3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。
3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。
3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。
3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。
3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。
3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。
3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。
3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。
3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。
4 指标对照及效果评价
作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。
4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。
4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。
4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。
4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。
4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。
5 总结
医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。
参考文献：
[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.
医保科管理制度范文4
下午好!
非常感谢院领导多年来对我的关怀与信任，也感谢在座各位对我工作的支持与帮助!两年来，在院领导的正确领导下，我院财务工作紧紧围绕医院总体目标，严格按照“规范化、精细化”管理要求，着力加强收支管理、提升资金运营效率，促进医院各项工作有序开展，财务管理工作取得了一定成效，多次迎接省市税务、物价、财务等部门检查并获得一致好评，荣获市卫生系统两年一度的财务工作先进集体荣誉。现将两年来的工作情况汇报如下：
一、 完善财务制度，规范工作流程。
为规范财务会计行为，提高财务管理水平，做到有法可依、有章可循,进一步建立、健全内部财务管理制度，在不断总结工作经验的基础上，完善原有财务管理制度，建立和修订了内部管理制度41项、岗位职责18个及相关规定25条，收集相关法律法规，整理装订成册，编制成xx市中心医院《财务管理制度汇编》，使财务人员的日常工作及操作流程有了更明确的规范与指导。
二、强化预算管理，注重实施成效。
按照“统筹兼顾，量入为出、收支平衡“的原则，认真编制和执行医院财务预算，同时，为了使院领导尽早掌握医院业务发展状况，财务科实行“周报制”，及时汇报各科收入完成情况。每季分析医院的经济运行形势及预算执行情况，查找问题，提出应对措施，为院领导决策提供可靠依据，保证了年度预算的顺利实施。每年向职代会通报财务预决算报告，增强财务公开透明度和民主理财意识，让全院职工在关注自身经济利益的同时关注医院经济运行状况和未来发展趋势。
三、积极筹集资金，加速资金周转。
通过对有限资金的合理调配，确保医院正常运转。为了缓解还贷压力，我们多次与建行、交行联系申请并批准了医院1.3亿元流动资金贷款转为固定资产贷款，紧接着通过多方努力，与交通银行签订了项目资金贷款合同，新增固定资产贷款6000万元，另外追加流动资金贷款3600万元，到目前为止，两年内归还原固定资产贷款8000万元，外资贷款1450万元，偿还职工借款4270万元，新旧债务相抵后减少借款4570万元。并与医保科、医务科、保卫科等通力协作，及时催缴医保中心及各项医疗欠款，加速资金回笼，确保职工工资、奖金、福利的按时发放。
四、加强资产管理，提高设备使用效率。
随着医院规模不断扩大，两年来共投入设备资产8370万元，目前医院总资产达到8.4亿元。我们进一步加大了资产管理力度，与总务科、器械科组成清查小组，每年对全院的固定资产进行全面、细致的清查，并对报废、闲置资产制订了严格的审批流程和管理制度。同时，强调申购设备时必须附有详细的可行性报告和成本效益分析;为了减少浪费，堵塞漏洞，财务科将建立贵重耗材监管盘存机制，对设备和高值耗材的使用进行全程监控。
五、加强人员队伍建设，提高服务意识。
财务人员队伍庞大，岗位众多且分散，窗口服务一直是医院的热点和焦点问题。为提高财务人员的综合素质和服务意识，科室针对多班制情况组织财务人员在业余时间分期分批培训学习、定期考试，考后统一公布成绩，组织讲评，将成绩列入年度绩效考核体系并作为每年公开竞聘上岗的依据，极大提高了财务人员的业务能力和服务水平。
六、完善物价管理，履行服务承诺。
为了让人民群众便捷、清楚的了解医疗价格，增强医院价格透明度，财务科主动与相关科室衔接，以多种形式将药品和医用材料价格、医疗服务收费标准向社会和患者进行公示;通过公开投诉电话、设立价格咨询服务台等渠道，认真接受患者对医疗服务收费项目和标准的咨询，受理群众举报投诉、解答患者问题，及时化解各种矛盾。
过去两年，虽然取得了一些成绩，但仍有不少困难和差距，财务人员业务能力和整体水平还有待提高，仍需提高认识，创新思维，开拓进取。
201x年的工作思路主要有以下三点：
1、加强资产管理，收集整理资料，对近三年来购置的大型设备收入及费用耗用情况进行统计，建立电子档案，进行成本效益分析和监测，为提高设备使用效益提供切实可行的依据。
2、合理控制费用成本，加强核算监督。针对医院目前运营成本较高的情况，我们将进一步细化成本管理，开源节流。财务科将对房屋设备的维修进行信息化管理，分项目设置台账，充分发挥财务工作监督职能。
医保科管理制度范文5
一、公费医疗药品报销范围不够合理
现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。
3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。
二、具体操作有诸多不便
1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。
三、医疗单位工作难度加大
四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦
五、一些费用收取欠科学
医保科管理制度范文6
[关键词] 医疗保险；管理
[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下：
1完善院内监督管理机制
1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构
由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。
1.2规范医疗行为，强化监督管理
医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。
1.3建立临床科室的医保专管员制度
制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。
2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用
医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。
为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。
3加强院内医护人员的医保知识培训
高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。
虽然我院医保管理工作取得了较大的发展，但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说，要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高。医疗保险管理工作者要本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。
[参考文献]
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[2]广州市劳动和社会保障局、广州市财政局.关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知[S].穗劳社医[2007]2号.
