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药店定点医保管理制度范文1
关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议
众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。
一、医疗保险档案管理的内容
医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。
二、当前医疗保险档案管理的发展现状
随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。
三、医疗保险档案标准化管理的措施
结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。
参考文献
[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013
药店定点医保管理制度范文2
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
药店定点医保管理制度范文3
正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。
这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。
根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。
伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。
此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。
在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。
破冰之旅
和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。
4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险(集团)股份有限公司（601601.SH，下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”
医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。
2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。
在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。
1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。
有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然（详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”）。
2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。
与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。
彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？
此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。
不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。
进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。
实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”
新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。
药店定点医保管理制度范文4
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【正文】
2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。
（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
药店定点医保管理制度范文5
[关键词] 加强 财务 核算 管理
管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。
1 会计核算方式的改变及规范
铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。
2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。
2 会计报表的编制与分析
2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。
通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.
3 会计制度的制定和执行
会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。
铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。
4 债权债务的台账管理
对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。
5 基金征缴的强化管理
医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。
单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。
个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。
医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。
对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。
6 医疗费用的审核把关
借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。
加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。
7 建立基金预警机制
医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。
平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。
8 结语
医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。
参考文献
药店定点医保管理制度范文6
[关键词]医疗保险 档案管理 意义 存在的问题 对策
中图分类号：R842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）47-0400-01
引言
提起档案管理人们都不陌生，档案管理学是研究档案信息系统的运行规律，阐述档案管理的一般原理的技术和方法的学科，并且通过工作实践探讨不同领域档案管理工作的特点和规律。医疗保险档案管理是一门新兴的档案管理业务，相比较其它领域的档案管理有其独特的特点和规律，实际工作中不能生拉硬套其它领域的档案管理模式，必须根据医疗保险工作的特点和运行规律，找出符合实际的档案管理特性。
1、医疗保险档案管理的意义
医疗保险档案管理是医疗保险工作的重中之重，其涉及面十分广泛，政策性与专业性较强，是社会医疗保险制度制定的主要依据，也是完善我国社会保障体系的重要途径和医疗保险工作顺利开展的重要保障。其中，医疗保险档案管理包括了“医、保、患、药”四大方面。所谓“医”，就是定点医疗机构，即对定点医疗机构资格认证、医疗费用清单与结算凭证等档案资料的管理；所谓“保”即医疗保险经办机构，是指参保单位的基金征缴与支付资料；“患”是指参保病人，即病患的基本信息与个人账户信息；“药”是指定点零售药，即药店的资格认证资料、药费清单等资料。“医、保、患、药”是医疗保险工作的重点，是医疗保险工作开展的必备资料，也是制定医疗保险制度的依据，因此医疗保险档案管理具有重要地位。
2、医疗保险档案管理中存在的问题
2.1对档案管理的重视程度不够
在现实中，由于医疗保险工作的领导和员工缺乏对档案管理的深入认识，没有意识到档案管理的重要性，从而在日常的工作中不够重视档案管理工作，导致档案管理工作混乱。
2.2档案管理信息化建设落后
虽然信息化步伐逐渐加大，但是在医疗保险档案管理工作中，信息化建设还只是刚刚起步，存在着诸多的不完善之处，比如硬件设施不完善，计算机、硬盘、服务器都没有达到标准；软件设施不规范，医疗保险档案管理网站存在种种问题；档案管理工作的互联网环境不安全，导致资料泄密甚至被篡改……这些都阻碍了医疗保险档案管理工作的有序开展。
2.3医疗保险档案规范化尚未形成
由于医疗信息化建设逐渐推进，我国的城镇居民医疗保险档案已经初步的完成信息化。然而，在信息化的过程中却出现一个问题，即我国没有形成规范化的信息化档案格式，不同的省、市，甚至不同的医院都依自己的需要建立信息化档案。不规范的信息化档案建立的方式给未来整合信息化档案资源带来很多问题。比如如果两份格式不同的医疗保险档案资料要整合在一起，就有可能会出现丢失数据的问题。
3、做好医疗保险档案管理的对策
3.1高度重视档案管理
高度重视档案管理是保证档案管理工作顺利开展的基础和前提条件。具体来讲，在日常管理工作中，要加强对档案管理重要性的宣传和教育，使领导和员工都认识到它的重要作用，从而在具体工作中高度重视，做好档案管理中的每项业务，不断提高档案管理水平。
3.2加强培训，提高现有管理人员素质
对当前的医疗保险档案管理工作人员要加强培训，促使其不断学习，定期提升，举办培训班，增加培训交流机会，不断丰富其工作内容，开阔眼界，并且要定期进行考核，及时发现工作环节中的显性与隐性问题，切实推动档案管理工作人员综合业务能力的提升。
3.3促进档案管理信息化建设
医疗保险体系逐渐完善，但是在信息化建设方面长期存在的欠缺则将阻碍医疗保险体系的长远发展，因此要从硬件设施建设、软件设施建设与安全工作平台这三个层面对医疗保险档案管理进行信息化建设。
（1）加强硬件设施建设
由于医疗保险业务档案属于海量的数据文件，且文件的数量会持续更新，因此要选择高速的、大容量的硬盘作存储介质；为了稳定的备份档案文件，相关工作人员要以光盘介质存储数据档案；为了便于档案文件能迅速被调阅，网络平台要使用高速的服务器……这些都是硬件设施建设中必不可少的内容。
（2）加强软件设施建设
为了让档案管理信息化建设具有规范性，相关的单位要使用自上而下、统一建设的方案进行软件建设。通过软件建设，可以建立一套界面美观、交互友好、便于管理、适合数据共享的医疗保险档案管理网站。
（3）创造安全工作平台
当互联网时代的档案信息化管理存在安全隐患时，要做好档案管理工作，相关部门要创造一个安全的档案管理工作平台，利用封闭的、安全的管理环境来保护数据安全与资料安全。同时医疗保险业务档案的调阅权限要严格分级，使调阅者只能在自己的权限范围内自由调阅数据，以此排除安全隐患。
3.4完善信息化档案的标准
要让医疗保险档案信息化实现，就要在全国的范围内统一一个科学的医疗保险档案建立标准，它必须要能准确地记录持有人的姓名、性别、年龄、身份证号、参保的方式等等一系列信息，这些信息使用的字段必须是标准的、录入的格式必须是统一的、使用的标签必须是科学的。如果不能做好这一系列的基础建设工作，那么医疗保险信息化建设的根基会非常薄弱。要确保这个环节能够顺利进行，我国相关的部门要统一建设意见，督促执行过程、严格审核结果。
3.5加强管理，夯实基础，严把社会保险业务档案质量关。为此，要从社会保险档案的源头抓起。做好参保登记、缴费申报、基金征缴、账户管理、退休审批、企业退休人员社会化管理和稽核等具体业务，做到一月一整理，一月一立卷。基金管理过程中形成的财务管理凭证和各科室具体负责的统计报表、统计材料收集、整理、立卷，做到及时整理、随时立卷，按时归档。
4、结语
虽然新时期医疗保险档案管理工作备受重视，但是存在问题大大影响了医疗保险档案管理工作的顺利开展，使医疗保险工作受阻，给社会保障工作造成了一定的影响。为此，我们应加强档案管理工作，解决工作中存在的一切问题，从管理制度、管理方式与管理人员三个层面进行改进与提升，从而真正地实现医疗保险档案管理工作高效化，促进我国医保体系的发展。
参考文献
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