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医保审批管理制度范文1
医院特殊的经营性质使其在社会经济体制发生转变时出现财务管理的滞后现象，当社会上大多数盈利性质的企业都根据自身的市场定位以及市场竞争做出内部管理调整的时候，医院还没有就其所处的医疗市场做出快速反应。由于医院内部的结构具有一定的复杂性，如果在管理过程中缺少相应的财务管理制度，那么必将引起医院财务管理中多种问题的发生，所以，医院有必要从多方面加强对财务管理工作的改善。医院对医疗环境的改善及对财务管理工作的加强不仅能够确保医院的健康发展，而且能够提高医院为人民服务的质量水平。
1加强医院财务管理的必要性
在市场经济条件下，优胜劣汰的机制成为主流。要想在激烈的市场竞争中获得生产和发展，就必须根据市场环境的要求不断地进行完善。现阶段，在整个医疗市场发展中，医院面对的竞争压力在不断的增大，所以医院必须对自身的竞争意识及服务质量进行不断的提升，才能够更好的促进医院的发展。财务管理是医院正常运行过程中的重要环节，它的管理水平直接影响医院的市场竞争力。医院是一个内部资源有限的整体，为了更好的对内部资源做好规划，医院就必须加强对医院财务的管理工作。但是，在目前的医院财务管理当中仍然存在很多问题，因此，探讨医院财务管理问题很有必要。
2医院财务管理中存在的问题
2.1对财务预算管理重视程度不太够
医院作为医疗服务行业，资金预算管理是医院平稳发展的重要基石，医院预算管理是根据医院的职工、工作任务以及发展计划进行估计和分析的，是对医院各项财务活动进行统筹安排和计划实施的重要基础。现阶段，部分医院还没有充分认识到预算管理工作对于医院发展的重要性，也没有认识到医院财务管理工作的重要功能，只是简单的将预算管理作为财务部门的一项工作，在预算过程中并没有与其他部门进行一定的沟通交流，从而忽略预算过程，错误的财务预算思维造成医院的预算处理缺乏科学性、可靠性和有效的控制监督。
2.2医保部门与财务部门的沟通合作不太好
随着现代社会的发展，医保已经成为了人们看病治病中的重要保障，同时，医保的审批结算工作需要多个部门共同配合完成，所以，加强财务部门与医保部门之间的沟通工作具有重要的意义。医保部门职责是向医保申办机构申请医保资金及催要相应的医保欠款，财务管理部门的主要职责就是对财务应用情况进行记录。然而，部分医院在开展医保财务管理过程中，部门间的交流机制不完善，直接影响医保部门与财务部门之间的交流工作，降低了对医保补发数量、医保应用情况等信息的核对效率，进而对医保财务管理的真实性与准确性造成一定的影响。
2.3医院的财务管理制度不太完善
在过去的经济发展条件下，医院在社会当中的公益性角色比重更多一些，因此，多数医院是在政策扶持下运行和发展起来的。而医院的财务管理制度也比较滞后，其制度大多停留在过去的经济体制模式下，对于现今市场经济发展所形成的竞争模式没有进行及时的反应，在制度的拟定和内部管理上存在滞后。部分医院在开展财务管理工作过程中，没有充分认识到财务管理制度对于财务管理工作的重要作用，这也直接影响了医院财务管理制度的改革及完善工作。目前，医疗市场的竞争越来越大，医院的发展压力也逐渐增强，如果医院仍以原有的财务管理制度对财务管理工作进行指导，那么医院的发展必然不适应时展的要求。当医院面对市场竞争所带来的风险时，旧财务管理制度会造成无章可循的态势，这对于医院在市场竞争大潮中把握方向、保持发展是极为不利的。
3医院财务管理改进措施
3.1加强对财务预算管理的重视程度
财务预算问题是影响医院财务管理的重要障碍，因此加强医院财务管理水平要积极从财务预算出发，进行合理的制度改革。医院在进行财务预算管理过程中，要充分考虑到整个医院的发展情况，同时，加强财务部门、业务部门、领导等多方面的结合，从而更好的提高医院全体人员对于财务预算工作重要性的认识程度，只有这样，才能够更好的确保医院财务管理工作的正常运行。医院在对预算编制进行改革过程中，应积极采用零基础预算的财务管理模式，加强医院财务预算管理工作，完善相关的预算、评估制度。零基础的预算制度能够完全按照市场条件对全部收支项目进行合理的分析和评价，减少主观的个人意识，有助于建立一个更加公平、合理的财务评估体系。
3.2加强医保部门与财务部门的沟通合作
为了更好的加强医院医保财务管理工作的进行，医院应该加强医保管理部门与财务部门之间的沟通交流工作，只有这样，才能够更好提高医院财务管理的整体水平。医院的医保管理部门应充分结合医院自身的实际状况，以月为单位向相应的结构进行资金的申请，同时加强与财务管理部门的交流，确保财务管理信息的时效性。此外，??建完善的明细账目，及时找出结算过程中出现的差额因素，并且对其进行分析，提出相应的处理措施，保证医院医保财务信息的准确性和真实性。另外，医院财务管理部门加强与医保管理部门之间的合作，医院应该对医保管理部门及财务管理部门工作人员进行专业技能及专业知识的定期培训等，从而更好的提升他们的医保服务意识，降低记帐差错现象的出现几率。
3.3加强对财务管理制度的完善
财务管理制度是医院进行财务管理工作的重要保障。为了更好的开展财务管理工作，医院应该加强对会计机构及各项财务会计管理制度的改革及完善。传统的财务管理制度已经不能适应医院现代化的发展，所以医院必须结合自身的实际情况对现有的财务管理制度进行一定的健全，加强对财务管理的标准及制度的完善，从而更好的确保医院财务管理工作的进行。比如，医院需要全面落实上级部门的文件精神，做好医保费用支付制度的改革工作，同时结合每年医院医保费用的控制标准，来进行合理的配置，保证参保人员可以符合医疗要求，实现医疗卫生资源的高效应用，对医疗费用的增长情况进行合理控制。
医保审批管理制度范文2
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.
医保审批管理制度范文3
中图分类号：F253.7文献标识码： A
随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。
一、医保财务管理内容
1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。
2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。 为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。
3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后,医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。
4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。
二、现状分析
1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。
医保审批管理制度范文4
关键词：医疗保险；门诊；统筹
随着病种范围的拓展，医保门诊大病支出逐年增加，成为影响医保基金平衡的重要方面，但管理中还有许多地方不够完善。下面笔者从江苏省兴化市门诊大病结报政策入手，对门诊大病管理进行分析和探讨。
一、结报政策
1.门诊慢性病
目前我市门诊慢性病病种有33种，根据病情轻重和费用高低，病种分为三类，支付限额标准分别为：一类2000元/年、二类4000元/年、三类10000元/年。限额标准按高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种提高500元，最高增加1000元。在同一医保年度内发生的符合医保范围的相关费用，起付线（在职800元、退休500元）以上限额标准以下医保统筹基金结报60%，限额标准以上部分报销比例下浮10%。
2. 门诊精神病
精神分裂症（非单纯型）、情感性精神病，其相关的符合医保范围的门诊费用按实结报，年最高限额9600元（800元/月），限额以上部分报销比例下浮10%。
3. 门诊特殊病
恶性肿瘤化放疗、需透析的肾功能衰竭、肾移植，其相关的符合医保范围的门诊费用，起付标准400元以上统筹基金最高限额以内，在本市就医报销比例95%，转市外报销比例85%；统筹基金以上部分，按大病救助结报标准结报。需透析的肾功能衰竭、肾移植抗排异治疗的门诊实行最高限额，限额标准为7万元/年，限额以上部分报销比例下浮10%。
二、管理现状
随着医保参保面的扩大和社会老龄化进程的加快，门诊大病人数逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增长势头。2009～2013年间，门诊大病发病人数由2821人增至6106人，年均增长21.29%。门诊大病年人均统筹支出由5832元增至7687元，年均增长7.15%。
在人数和费用双重增长因素作用下，门诊大病年统筹支出由1645万元增至4693万元，年均增长29.96%。门诊大病占用统筹基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（见附表）
2009～2013年门诊大病人数及统筹基金支出情况表
三、对基金影响
从2012年起，门诊大病占用统筹基金比重突破20%，医保统筹基金支付压力逐渐显现，2013统筹基金当期出现赤字，门诊大病开始挤占住院统筹。
四、影响因素
门诊大病对基金支出产生影响，可由内部因素引起，也可由外部因素引起。
（一）内部因素：
1.制度风险因素。为体现社保福利性，灵活就业人员带病参加职工医保无门槛。门诊大病患者往往选择参加职工医保而非城乡居民医保。
2.病种范围扩大。门诊慢性病种由最初9种扩增到目前33种，病种数是原来的3.67倍。这是门诊大病统筹支出增加的重要原因。
3.社会老龄化影响。社会老龄化进程加快，老龄人口数量逐年增多，参保人员结构中退休人员在逐年增加。由于年龄的增长，参保人员患门诊大病风险增加，许多跟年龄有关的疾病相继出现，医疗需求增加。
4.生活条件因素。改革开放后，我国经济飞速发展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，医疗消费增加。
（二）外部因素：
1.不规范的就医行为。随着医保待遇的提高，医疗需求明显释放，参保人员多选择高价、特效和进口药品及创伤小、效果好但价格高的项目，以高消费谋求高疗效。
2.不规范的诊疗行为。医疗机构过分注重经济效益，为追求经济利益最大化，将医务人员福利与科室或病区业务量挂钩。医务人员通过增加参保人员医疗消费来满足自身利益要求，迫使参保人员医疗消费水平被动提高。
3.投机行为。为方便门诊大病人员就医，各地都开通了网络实时就医结算功能，个别参保人员利用医保信息系统管理的漏洞，同时在多家定点医疗单位购药，通过重复开药和重复报销，将超量药品截留和出售，谋取私利。
五、管理对策
加强门诊大病管理，主要是要控制内部影响因素：
1.严格管理制度。在定点医院设立专门诊、专科室，由专医生开方，并要求核实参保人员身份。严格控制药量，原则上15日内量，最长不超过1个月量；超出正常用量，需说明情况，并报批备案。严格控制处方金额，避免大处方、人情方和重复开药。加强医保门诊专用病历使用管理，通过规范医保门诊专用病历使用，对参保人员累计开药量进行管理。制定门诊大病治疗方案，将符合治疗方案的费用纳入报销，否则不予报销。
2.加强门诊大病审批管理。制定门诊大病鉴定审批标准，建立专家库，随机抽取专家，对门诊大病从严鉴定和复审。
3.建立门诊定点管理制度。为防止在多家医疗单位重复开药，严堵网络管理漏洞，应让门诊大病人员自由选择一家医疗单位进行定点管理。定点单位半年或一年后可申请调整。
4.实行门诊大病费用限额结算。为提高定点单位主动控制门诊大病费用意识，在不降参保人员医保待遇情况下，门诊大病费用月结实行按人头限额付费。
建立实名结报制度。门诊大病费用代报时签署代报人姓名，要求代报人提供身份证明，明确代报人责任。同时，加强门诊大病代报数据统计，为查处弄虚作假和不法行为收集证据。
5.加强医保监控管理。研发医保监控软件系统，利用现代技术手段进行网络实时监控。通过对单次就诊费用、就诊频次、累计就诊费用等信息的监控，促进医务人员诊疗和参保人员就医行为的规范。
六、结语
随着医疗保险的发展，门诊大病在医保管理中地位将更加突出，对医保基金影响也会越明显。管理稍有不慎，就会引起医保基金失衡，需要采取有效管理措施，加强规范引导，实现医保健康、稳定和持续发展！（作者单位：兴化市人力资源和社会保障局）
医保审批管理制度范文5
［关键词］ 新医改；医院；财务管理；目标
2009年，我国实施《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》（简称“新医改”），方案中提出医院总体改革思路是改革管理体制、运行机制和监管机制，一方面健全完善公共医疗服务体系，另一方面要切实减轻公民个人支付的医药费用负担，体现公共医疗卫生事业的公益性质，以坚持政事分开、管办分开为方向。医疗改革为医院财务管理提出了新的目标。
一、新医改背景下医院财务管理目标
随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。
二、新医改背景下医院财务管理的实现途径
1.实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。
2.分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。
3.加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。
4.建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。
5.加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。
6.加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。
7.强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。
8.强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。
三、结束语
随着我国医疗制度的改革，医疗市场竞争日趋激烈，只有加强医院财务管理，更新观念，才能实现新医改背景下的财务管理目标以适应社会的飞速发展。
主要参考文献
［1］李兴灵．新医改下公立医院财务管理目标及实现途径［j］．会计之友，2010（26）.
医保审批管理制度范文6
关键词:信息系统;医保管理;医保接口
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。
1 医保信息系统介绍
(1)总体结构。
医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。
数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。
(2)医保业务流程。
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(3)医保信息系统业务功能。
①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。
②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。
③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。
④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。
⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。
⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。
⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。
⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。
⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。
2 依托信息平台,加强医保管理
(1)加强组织领导和政策宣传。
医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。
(2)不断完善医保信息管理系统。
由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。
①药品和诊疗项目管理。
信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。
②费用管理。
费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。
未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。
已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。
3 讨论
我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。
参考文献
[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.
[2] 何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.
