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医院医保科规章制度范文1
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
医院医保科规章制度范文2
为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识
我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
三、加强自律管理，严格执行医保政策法规
为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《xxx医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。
5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
四、自查中存在的问题：
(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。
(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。
五、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医院医保科规章制度范文3
我院是2008年由市政府批准在卫生局组织下，由两个具有独立资质的医院合署办公形成，并与市第一医院实行集团化管理的医院。市精神卫生中心、市五官医院与市第一医院实行集团化管理后，真正实现了人才、技术、设备和管理的资源共享。它的诞生标志着我市医疗卫生资源整合又迈出了坚实的一步，使两个十分落后的专科医院获得新的生机，为我市医疗卫生事业的蓬勃发展续写了精彩华章！
我院建筑面积1.9万平方米，现有职工555人，副高职以上专业技术人员84人，硕士研究生15人，开放床位500张，年门诊量近12.5万人次，收入院病人8500人次。2011年业务收入达到了5430万元，是整合前的2.4倍，净资产翻了一番！医院领导班子开拓创新、锐意进取，带领全院职工内强素质、外塑形象，秉承“质量立院、依法治院、勤俭办院、科技兴院”的办院方针，深化医药卫生体制改革，全面提高医疗质量和服务质量，为鹤城百姓提供强有力的健康保障。
我院建筑面积1.9万平方米，现有职工555人，副高职以上专业技术人员84人，硕士研究生15人，开放床位500张，年门诊量近12.5万人次，收入院病人8500人次。2011年业务收入达到了5430万元，是整合前的2.4倍，净资产翻了一番！医院领导班子开拓创新、锐意进取，带领全院职工内强素质、外塑形象，秉承“质量立院、依法治院、勤俭办院、科技兴院”的办院方针，深化医药卫生体制改革，全面提高医疗质量和服务质量，为鹤城百姓提供强有力的健康保障。
一、全面加强医院领导班子及中层干部队伍建设，提高医院管理执行力
一、全面加强医院领导班子及中层干部队伍建设，提高医院管理执行力
1.加强领导班子建设，发挥领导班子核心作用。2009年在市卫生局及总院的监督下，精神五官分院按照公开、公平、公正的原则，组织了行政班子成员及中层干部的竞聘工作，完成了党、政、工、青四个班子的组建工作，为医院改革与发展奠定了坚实基础。医院十分注重班子建设，各项工作制度健全，议事规则明确。院长率先垂范，严于律己，以身作则，宽以待人，领导班子团结务实、开拓创新。坚持定期召开班子民主生活会，广泛征求党内外群众意见，广纳贤谏，改进工作。医院积极争取国家、省、市各项有利医院发展的政策支持，筹措资金进行基本建设、设备购置与基础设施改造，全面打造品牌专科区域中心地位。
1.加强领导班子建设，发挥领导班子核心作用。2009年在市卫生局及总院的监督下，精神五官分院按照公开、公平、公正的原则，组织了行政班子成员及中层干部的竞聘工作，完成了党、政、工、青四个班子的组建工作，为医院改革与发展奠定了坚实基础。医院十分注重班子建设，各项工作制度健全，议事规则明确。院长率先垂范，严于律己，以身作则，宽以待人，领导班子团结务实、开拓创新。坚持定期召开班子民主生活会，广泛征求党内外群众意见，广纳贤谏，改进工作。医院积极争取国家、省、市各项有利医院发展的政策支持，筹措资金进行基本建设、设备购置与基础设施改造，全面打造品牌专科区域中心地位。
2.加强中层干部队伍建设，提高政策执行力。医院在中层干部选拔上本着公平、公正、公开的原则，选贤任能，让优秀人才脱颖而出。在干部管理使用上采取目标考核、优胜劣汰、奖优罚劣的竞争、激励机制，充分发挥中层干部的积极性，推动医院全面管理上水平。
2.加强中层干部队伍建设，提高政策执行力。医院在中层干部选拔上本着公平、公正、公开的原则，选贤任能，让优秀人才脱颖而出。在干部管理使用上采取目标考核、优胜劣汰、奖优罚劣的竞争、激励机制，充分发挥中层干部的积极性，推动医院全面管理上水平。
二、全面加强制度建设，依法治院，科学管理
二、全面加强制度建设，依法治院，科学管理
1.建立健全各项规章制度。在全面落实总院各项规章制度的同时，医院不断完善内部管理制度，对人事、分配、采购等重大问题，医疗、护理核心制度贯彻落实问题，党务、行政、后勤管理问题分别制定相关管理制度，三年多来共修订40多项规章制度，为医院向规范化、科学化发展提供了制度保障。
1.建立健全各项规章制度。在全面落实总院各项规章制度的同时，医院不断完善内部管理制度，对人事、分配、采购等重大问题，医疗、护理核心制度贯彻落实问题，党务、行政、后勤管理问题分别制定相关管理制度，三年多来共修订40多项规章制度，为医院向规范化、科学化发展提供了制度保障。
2.实行院务公开，民主管理。医院定期召开职代会，充分发挥职工代表在医院管理中的民主监督作用。在人事劳资、奖金福利分配，物资采购、基建工程、药品耗材招投标，经营状况及重大决策等事宜实行院务公开制度，增加决策的透明度。
2.实行院务公开，民主管理。医院定期召开职代会，充分发挥职工代表在医院管理中的民主监督作用。在人事劳资、奖金福利分配，物资采购、基建工程、药品耗材招投标，经营状况及重大决策等事宜实行院务公开制度，增加决策的透明度。
3.加强绩效考核工作，保证各项制度贯彻落实。医院成立了绩效考核领导小组，医院年初制定详细的医院工作目标，指标细化到科室，签订责任状，职责落实到岗位，每季对员工在劳动纪律、工作质量、医德医风、科研教学、安全管理等工作全方位进行绩效考核，跟踪问效。通过强化绩效管理，全提升了医院核心竞争力，推动医院各项工作健康有序稳步发展。
3.加强绩效考核工作，保证各项制度贯彻落实。医院成立了绩效考核领导小组，医院年初制定详细的医院工作目标，指标细化到科室，签订责任状，职责落实到岗位，每季对员工在劳动纪律、工作质量、医德医风、科研教学、安全管理等工作全方位进行绩效考核，跟踪问效。通过强化绩效管理，全提升了医院核心竞争力，推动医院各项工作健康有序稳步发展。
三、拓展发展空间，改善基础设施，提升医院服务能力
三、拓展发展空间，改善基础设施，提升医院服务能力
1.审时度势，拓展医院发展空间。为了克服五官医院规模小，管理成本大，收益能力低，不能很好发挥品牌效应的问题，借助合并后精神部分闲置的房屋，开辟了业务新领域，增强了收益能力。新建眼科二病区、三病区、耳鼻喉科二病区、心血管内科病房、精神无抽搐电休克治疗室、接纳化疗科病房、成立了内科门诊及静点室、文宾社区卫生服务站，使原有的7个病区发展到现在的13个病区，精神五官分院的床位由350张发展到530张，床位使用率平均在90%以上，高峰时达到110%，提高了服务能力，满足了市场需求。2011年4月乔迁新址的文化社区卫生中心，在短短的9个月时间，就晋升为全市先进社区行列，成为国家标准化示范社区，代表我市迎接省医改领导小组、省卫生厅专家组及省市各部门的检查指导，得到了一致好评与高度赞誉。
1.审时度势，拓展医院发展空间。为了克服五官医院规模小，管理成本大，收益能力低，不能很好发挥品牌效应的问题，借助合并后精神部分闲置的房屋，开辟了业务新领域，增强了收益能力。新建眼科二病区、三病区、耳鼻喉科二病区、心血管内科病房、精神无抽搐电休克治疗室、接纳化疗科病房、成立了内科门诊及静点室、文宾社区卫生服务站，使原有的7个病区发展到现在的13个病区，精神五官分院的床位由350张发展到530张，床位使用率平均在90%以上，高峰时达到110%，提高了服务能力，满足了市场需求。2011年4月乔迁新址的文化社区卫生中心，在短短的9个月时间，就晋升为全市先进社区行列，成为国家标准化示范社区，代表我市迎接省医改领导小组、省卫生厅专家组及省市各部门的检查指导，得到了一致好评与高度赞誉。
2.强化基本建设及基础设施改造工作，全面提高医院竞争力。三年前，五官医院电脑没几台，办公设施、医疗设备十分简陋，已远远满足不了市场需要。三年多来，医院添置了近80台电脑，开通了HIS管理、财务管理、医保及新农合管理、电子病历管理、安全监控、消防监控等六大系统，医院的办公实现了信息化管理；为了满足临床诊断需要，医院购置了多台心电监护仪、麻醉机、环氧乙烷消毒机、无抽搐电休克治疗仪、药物浓度监测系统、睡眠检测仪、进口全自动生化分析仪、进口液相色谱仪、超声生物显微镜、曲面断层X光机、B超、CR影像系统和X光设备等，从总院调来了美国GE双排螺旋CT、医院的设备完全满足医疗需要。医院病房还上了多功能治疗带，方便患者治疗，提高了病房应急能力，提高了全院诊疗水平。医院利用争取的国家项目资金，科学设计建筑流程，认真监督工程质量，2011年经过一年的精心努力，对全院门诊及病房楼进行了彻底改造。精神五官分院的医疗设备进行了全面升级换代，医院环境面貌、办公设施、信息化管理水平、服务能力都发生了翻天覆地的变化。医院达到了三级医院的诊疗水平，精神与五官两大重点专科的功能得以发挥，品牌效应得以充分彰显。
2.强化基本建设及基础设施改造工作，全面提高医院竞争力。三年前，五官医院电脑没几台，办公设施、医疗设备十分简陋，已远远满足不了市场需要。三年多来，医院添置了近80台电脑，开通了HIS管理、财务管理、医保及新农合管理、电子病历管理、安全监控、消防监控等六大系统，医院的办公实现了信息化管理；为了满足临床诊断需要，医院购置了多台心电监护仪、麻醉机、环氧乙烷消毒机、无抽搐电休克治疗仪、药物浓度监测系统、睡眠检测仪、进口全自动生化分析仪、进口液相色谱仪、超声生物显微镜、曲面断层X光机、B超、CR影像系统和X光设备等，从总院调来了美国GE双排螺旋CT、医院的设备完全满足医疗需要。医院病房还上了多功能治疗带，方便患者治疗，提高了病房应急能力，提高了全院诊疗水平。医院利用争取的国家项目资金，科学设计建筑流程，认真监督工程质量，2011年经过一年的精心努力，对全院门诊及病房楼进行了彻底改造。精神五官分院的医疗设备进行了全面升级换代，医院环境面貌、办公设施、信息化管理水平、服务能力都发生了翻天覆地的变化。医院达到了三级医院的诊疗水平，精神与五官两大重点专科的功能得以发挥，品牌效应得以充分彰显。
四、积极争取国家政策，为医院发展创造宽松环境
四、积极争取国家政策，为医院发展创造宽松环境
在相关部门及总院支持下，经医院一年多的努力，2010年我院获国家精神项目建设资金1800万元，为精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房楼增加空间奠定了基础。获得社区卫生用房项目补助资金170万元。三年多来，还从卫生、财政、残联等部门获得专项经费补助资金200万元左右。三项资金总额达2170万元。精神科还获得686国家重性精神疾病补助项目，残联“阳光家园”项目；五官获得了卫生、残联“百万白内障复明工程”项目，口腔科儿童牙齿“窝沟封闭”等公益项目。医院积极与九县七区的医保局、农合办进行协调沟通，基本上实现了定点医院全覆盖，另外还积极与市医保局沟通上调了65个单病种结算标准，实现了龙江、泰来等六城区和7个县区农合直补功能，为医院开辟了广阔的市场。
在相关部门及总院支持下，经医院一年多的努力，2010年我院获国家精神项目建设资金1800万元，为精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房楼增加空间奠定了基础。获得社区卫生用房项目补助资金170万元。三年多来，还从卫生、财政、残联等部门获得专项经费补助资金200万元左右。三项资金总额达2170万元。精神科还获得686国家重性精神疾病补助项目，残联“阳光家园”项目；五官获得了卫生、残联“百万白内障复明工程”项目，口腔科儿童牙齿“窝沟封闭”等公益项目。医院积极与九县七区的医保局、农合办进行协调沟通，基本上实现了定点医院全覆盖，另外还积极与市医保局沟通上调了65个单病种结算标准，实现了龙江、泰来等六城区和7个县区农合直补功能，为医院开辟了广阔的市场。
五、积极引进、培养、使用人才，加强梯队建设，开展科研项目，打造重点专科
五、积极引进、培养、使用人才，加强梯队建设，开展科研项目，打造重点专科
精神卫生中心和五官医院的几大临床科系均为我市首批重点专科与市级学科带头人所在科室。医院十分重视人才引进与学科梯队建设。首先，三年多来，本院与总院经市领导批准，在纪检、人事、卫生等部门的组织与监督下，招收硕士研究生与本科生15名。对总院达到退休年龄，但身体素质好的10名优秀专家返聘到我院，充实了我院的优秀人才队伍。其次，医院积极组织学术活动，鼓励专业技术人员开展科研立项。三年多来共举办岗位培训、继续教育讲座100余个专题，受教育面100%，发表国家、省市级论文110项，获得省级科技成果三等奖2项、省社科成果1项，省卫生厅新技术应用奖三等奖3项，市科技局立项16个，市级科技进步三等奖2项，管理科研获市社科成果奖5项；同时对新上岗的职工进行文明行医、礼貌待患、依法执业、医院文化、团队精神等内容集中培训，迅速提高员工整体素质。第三、请进来，走出去。我院已先后与北京同仁医院、北大口腔医院、哈医大一院、哈医大口腔医院建立了协作关系，他们定期选派知名专家来我院做手术，为鹤城百姓足不出城就解决了疑难疾病的诊治。同时我院每年选派临床骨干力量到国家知名综合医院进修学习，带回国内最高端的诊疗技术，造福鹤城百姓。第四、加强了临床教学工作，提升带教医生素质，完成教学基地任务，达到教育相长，提高医院综合能力。精神卫生中心和五官医院均为齐医学院教学医院，三年共接收了93名本专科毕业生在院实习，接收了11名医师来院进修。
医院医保科规章制度范文4
［关键词］绩效考核评价；国考；公立医院；规范化管理；医疗控费
公立医院医疗控费能力是三级公立医院绩效考核评价（简称“国考”）的重要评估项目之一。国考目的在于提高公立医院的市场占位，明确自身公益属性转型的重要性，辨认未来需要努力改革的方向［1］。本研究以江阴市人民医院为例，探讨公立医院促进基于国考背景下医疗控费工作落实的有效途径和实施策略。
1研究目标
2020年国考结果显示，该医院整体医疗费用呈较快上升趋势：跟前一年相比，门诊次均总费用上升16.66%，门诊次均药品费用上升13.92%，住院次均总费用上升7.3%，住院次均药品费用上升8.24%，百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗下降2.62%，平均住院天数下降1.33%，表明医院2020年的运行情况偏离公立医院改革相关指标要求，在医疗服务合理控费上存在偏差（见表1）。医院基于这一国考结果进行反思，提出要进一步规范公立医院管理，加强公立医院医疗控费水平，在未来的国考工作中取得理想成绩。
2方法
2.1完善规章制度
（1）制定《医院合理控费实施方案》，成立各级各类工作小组。包括合理用药监督指导小组、抗菌药物临床应用管理小组、耗材使用管理小组等。（2）进一步完善制度，制定医院合理用药和耗材使用考核管理规定、办法等文件。（3）落实责任，明确院、科两级目标责任，将控费指标纳入各临床科室目标责任状。
2.2推行规范化管理
2.2.1提升医疗质量。有效落实医疗核心制度，成立多学科联合会诊（MDT）团队，推动日间手术与日间病房的发展，建设新病种临床路径标准化流程，加强院感预防措施，改善预后，减少治疗费用。2.2.2药品规范化管理。做好医院的药事管理工作，确保处方点评工作科学进行，严格管理抗菌药，实施药品使用动态监测与超常预警管理，对异常增长的药品加强审核，采取限量与熔断管理。设置惩罚机制，针对不合理用药的行为予以适当惩处［2］。2.2.3合理使用耗材。优化耗材名录，提倡非刚需耗材以低价耗材使用为主；严格执行专科耗材专科领用；高值耗材在不影响医疗刚需的前提下限量使用（新技术新项目所需耗材除外）。
2.3实施全面预算管理
根据医院的实际运营情况，设定全面预算管理目标，做好预算归口管理。加强责任主体与监管主体的职能界定，将预算管理纳入科主任目标责任状；确保全面预算管理能够准确、高效、严谨地执行，避免执行过程随意。医院的各项运营依照预算严格执行，避免出现超支情况。
2.4实行信息化监管
在信息系统支撑下实施精准控费，门诊数据统计到医生，住院数据统计到医疗组。信息系统有事中提醒、事后分析功能；可按病人、药品、医生、专科进行分析。按照“谁开单谁负责”的原则归集门诊数据，按专科设置门诊次均药品费用考核指标。按照“谁做主谁负责”的原则归集住院数据，分别设置住院科室次均药品费用、住院次均耗材费用、平均住院日、麻醉科次均药品费用、医技科室次均药品费用、医技科室次均耗材费用等考核指标。
3成效
通过规范化管理，医疗费用上涨得到有效控制，平均住院日缩短明显。本单位2021年的门诊次均总费用、门诊次均药品费用、住院次均总费用、住院次均药品费用、平均住院天数指标较之2020年，分别降低了3.59%、8.88%、4.07%、11.44%和7.35%；百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗比2020年提升了0.91%（见表2）。表明通过一系列管理措施，大部分监控指标向好，能够帮助医院实现合理控费，适应新医改政策，造福患者。
4讨论
4.1落实制度明确责任主体
公立医院实施规范化管理，促进自身医疗控费水平进一步提升，就必须加强制度建设，保障医院规范化管理各项细节工作的执行有制可依。规范化管理促医疗控费是全院的系统性工程，院长是该项工作的第一负责人，主要负责医院规范化管理促医疗控费各项相关制度的制定与组织实施。业务副院长和各职能部门要配合院长领导、牵头组织相关制度的执行，包括对控费目标的分解、实施、过程质控与质量考核，确保各项规章制度依照规范开展与落实，保障医疗控费目标如期达成。在制度约束下，明确各项业务开展的责任主体，确保责任到人，避免九龙治水或工作互相推诿的情况发生［3］。
4.2全面预算执行到位
医院财务部门落实好全面预算管理工作，是医院有效落实规范化管理工作，促进医疗控费的具体途径。医院财务部门要重视管理会计，全方位推进执行全面预算管理工作。要不断提高全院人员对全面预算管理的正确认识，充分利用预算实现医疗控费。思想认识是行动的内生动力，提升认识的途径可以是科室例会、领导谈话、思政教育或常态化的业务培训等［4］。
4.3建立快速反馈信息系统
医疗控费管理，是公立医院体现自身公益属性的重要与核心工作。开发合理控费软件系统非常有必要。该系统包含质量控制、费用控制和数据分析等模块。在AI质控软件的加持下，医院加强“五合理、四统一”工作的监管，由既往的固定检查，转变为突击检查；病人次均药品费用等费用控制指标由事后考核转变为事中提醒，提升警示作用。对所有耗材的使用做到清晰明确，基于信息化技术之上，分析耗材使用情况，提升耗材使用质量与合理性［5］。
4.4建立长效机制
在采取一系列严格举措后，医院2021年次均费用等指标较前一年下降明显。国考指标对各项医疗费用的要求是持续向好。未来的控费依然不能有一丝一毫的松懈，医院管理层需要带领所有部门、科室医务人员，系统回顾此前国考成绩，明确当前医院运营情况，进而明确下一步的控费目标和举措。同时，注意到医院2021年百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料消耗比2020年提升了0.91%。分析原因，在耗材指标控制上没有采取一刀切模式，对专科开展新技术的耗材开了绿色通道，下一步将在新技术耗材合理使用上进一步完善制度。
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医院医保科规章制度范文5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0239-01
“异名”检验标本,在这里是指检验申请单的患者资料与实际样本提供者不符的检验标本,即“非实名”的检验标本。“异名”检验标本不仅给检验工作带来很多不必要的麻烦,而且直接影响检验工作质量,同时也是医疗工作中严重的安全隐患。
1“异名”检验标本的来源
“异名”检验标本的来源大致可分为三个方面:一是医保卡一卡多用。随着医保制度的建立和实行,在参保人享受到医保制度带来的优越性的同时,一张医保卡多人使用的现象屡见不鲜,为了能报销医疗费用,在用医保卡给他人做实验检查时申请单往往使用原医保人的姓名和ID号,导致同一个姓名和ID号下有两个或多人的检验结果,造成检验数据库的混乱。病例一:赵某,医保病人,急性阑尾炎,入院时酶联免疫吸附试验检测血清乙肝二对半全阴,血型“A”型,术中无输血。出院前复检乙肝二对半结果为HBsAg、HBeAb、HbcAb阳性,HbsAb和HbeAg阴性,与入院时的二对半结果明显不符,这引起我们的高度重视。核对标本无误,再用两种酶联免疫吸附试剂复检确认检验结果正确。此标本经血型鉴定为“O”型,可以确认这份标本不是赵某的。经过与临床交涉发现这份检验标本是经治医生应患者要求为陪护做的检查。二是医务人员开的人情单。作为部队医院军人医疗费全免,医务人员借用军人的名义和医保卡免费为亲戚朋友做检验的时有发生。病例二:邱某,军队免费病人,右膝外侧肌疝入院,生化检查结果:总胆红素16.3μmol/L;直接胆红素6.6μmol/L;谷丙转氨酶10U/L;碱性磷酸酶86U/L;谷氨酰转肽酶10U/L;谷草转氨酶14U/L;总蛋白69.0g/L;白蛋白44.0g/L;血糖3.9mmol/L;尿素氮6.7mmol/L;肌酐76mmol/L均正常。入院一周复检肝功能结果有异常:总胆红素25.3μmol/L;直接胆红素10.8μmol/L;谷丙转氨酶56U/L;碱性磷酸酶140U/L;谷氨酰转肽酶35U/L;谷草转氨酶32U/L;总蛋白75.0g/L;白蛋白45.6g/L。经复检审核结果无误,治疗过程中也没有导致患者肝功能异常的因素。后经临床查证,此标本是本科一名聘用护士以病人邱某的名义为自已的母亲做的检查。三是重要的体检或特殊检查如HIV-抗体检查中出现的冒名顶替和匿名的检验标本。我们回顾门诊2000-2005年间HIV-抗体筛查最终被确认的15例HIV-抗体阳性的病例中,初诊时有7例是“异名”检验申请单。
2“异名”检验标本存在的问题
“异名”检验标本存在的问题不可小视。首先,给检验科的工作造成很大麻烦。检验科一般不直接接触病人,特别是住院病人的检验标本都是临床医护人员采集并由护工送到检验科,在标本验收时即使有申请单与标本不一致的情况也无法辨别,标本一旦收下,临床科就认为检验科认可了这份标本,就应该对其负责。在检验中,通过与历史数据的比对审核能发现并确认申请单与标本不一致的也只是少数。尽管检验科在检验报告单上声明“结果仅对此标本负责”,但检验标本只能保留一段时间,标本一旦丢弃,由此引发的责疑检验科就显得无能为力。其二,检验科数据库与每个患者对应的ID号应该是唯一的,是病人诊断和治疗的重要依据。但某个病人的检验结果中如果混入他人的检查数据就失去了应有的价值,甚至于发生错误或误导是潜在的事故隐患。其三,“异名”现象的存在容易被不怀好意的人钻空子,可能造成医疗“纠纷”和不必要的经济损失。
3杜绝“异名”检验标本的措施
医院医保科规章制度范文6
关键词： 住院处 ；优质服务；管理
医院住院处承担着患者入院手续登记、收取押金，以及出院患者医药费结算工作。在新医改背景下，住院处又多了一项重要工作，为医保患者出院现场报销。可见医院住院处与人民群众的生活息息相关，直接面向社会，是医院精神风貌展示的重要窗口。同时，住院处的办事效率、服务好坏直接反映一个医院整体服务的水平。所以住院处必须严管理、重实效，不断组织员工学习，更新服务理念，变被动服务为主动服务，使"以患者为中心"的口号转变为每个人的自觉行为。我结合多年的工作实践，总结了一些经验，现介绍如下，与大家交流讨论，共同提高。
1住院处的优质服务管理
住院处是医院的辅助部门，也是一个特殊部门。患者入院、交押金、出院报销都离不开住院处；住院处直接与钱打交道，责任重大；住院处的工作离不开医院临床科室的支持和配合；由此我认为加强和优化住院处的管理非常重要，尤其是在医疗资源有限的情况下，住院处的服务好坏，办事效率的高低更显得至关重要。所以我觉得应从以下四方面来建设并管理住院处：
1.1住院处各窗口应安排在医院较明显位置并有醒目标识，窗口工作人员应挂牌服务.同时每天安排一名工作人员在窗外进行疏导指引服务，这样做，一方面能指引患者及时找到办手续的窗口，另一方面可以提醒患者办理出入院及报销手续时应准备好哪些材料，材料不全时应及时补全再排队等侯，体现处处为患者着想的理念。
1.2对住院处硬件要求 住院处的计算机、打印机，点钞机要及时维护、维修。正常工作期间出现故障的机器设备能及时更换。我院是巴彦淖尔市最大、集教学与医疗一体的综合性医院，年出入院患者达15万人次。患者大多都是本地农户及居民，住院时一次不会押很多钱，我院实行住院患者24h交费制，同时为患者报销打印清单也由住院处完成，这使得住院处的机器使用频率相当高，如不及时维护，很容易出故障。所以，住院处应安排维修人员，定期保养及维护机器。另外所有机器设备都应有备用，一有故障能及时更换，以免服务窗口减少，担误患者办理出入院手续。
1.3住院处职工素质要求 ①严以律己，秉公守法。住院处是一个特殊的经济管理科室，每位员工天天都与钱打交道，每天都有几十万元的资金过手。科室必须经常组织员工学习各项规章制度和法律、法规，严格财经纪律、相互监督、自查自纠。②具备熟练操作计算机的能力，同时具备处理一般的计算机、打印机故障的能力。随着医院的发展医院住院处也得到了长足的发展和建设，所有程序都实行网络系统化管理，所以要求每个工作人员都能熟练操作计算机，对一般机械故障能判断并处理，要爱护机器设备，及时维护保养，确保医院系统正常运行。③要有耐心、爱心：医院窗口不同于其它单位，面对的不是疼痛难忍的病患，就是焦急无耐的陪护，所以最需要我们方便快捷的服务和耐心细致的解答。这就要求窗口工作人员要极富爱心和耐心，要及时给予患者帮助和同情。人非圣贤，孰能无过，但只要我们耐心地服务好患者，你即使有错也会很容易得到患者谅解。同时，只要是患者投诉或和你理论，99%都是我们有错在先，大多是我们的语气或生冷的态度，招致患者不满。因此，我们要规范行为，注重与患者交流的语气和目光注视的培养，注重语言艺术的培养。同时，加大服务态度考核力度，组织向临床学习、向身边的服务明星学习等活动，提高员工自身的修养，让文明阳光的服务成为每个员工的常态。④要有主动服务意识：窗口工作人员要转变观念，提高服务意识，变被动服务为主动服务，努力做到待患者如亲人。窗口科室应注重主动服务和首诊负责制的监督和管理，切实贯彻"以患者为中心"的服务理念。管理者要深入患者调研，多听多看，要允许患者用不同方式表达自己对窗口服务的感受，允许他们对我们的窗口服务提出批评和质疑，监督我们的工作。我们也要从患者投诉、批评和质疑中找出我们的不足，及时弥补，并制定出更具人性化的工作措施。⑤要具备高度的责任心和良好沟通能力：窗口工作人员的责任心不强，沟通不到位，就会对患者姓名、年龄、医保种类等信息填写不完全，有的工作人员根本不和患者交流，让患者自己填写入院信息（即使有错也是患者自己造成与医院无关），为同一患者频繁更换住院号。这样工作不仅会给医院的病案管理带来麻烦，还会让患者感觉有冷漠、推诿之嫌，甚至因为患者无法报销和我院产生纠纷。我们要处处为患者着想，就要制定严格的操作规程，每位患者的住院信息必须填写准确完整。住院处工作人员的业绩考核应和填写信息的完整性挂钩，信息填写每日一查，及时回访补全。现在全民医保，每位患者出院时都要报销，各种医保报销要的手续又不一样，这就要求住院处工作人员及时和科室做好沟通，让每位患者出院时都能手续齐全，及时得到报销，避免出现"患者病治好了，陪护腿跑断了"的情况 。⑥窗口工作人员应熟悉医院所有收费及报销系统，熟悉医院出入院及报销流程，熟悉各种医保报销比例；尤其是医保报销人员，对医保政策及时掌握并加以宣传，对医保报销比例的调整及程序的更换、升级都能及时学习并掌握。在报销过程中，既能准确地核算还要向患者做好解释，让患者满意。
1.4有效的激励机制 窗口工作琐碎繁重，稍不留神就会出错，所以干的多错也多，奖金吃大锅饭，就会让职工丧失工作积极性，降低工作效率。所以窗口应实行多劳多得的奖金分配制，充分调动工作人员的积极性。另外，窗口工作人员的形象、服务态度体现着整个医院的形象和管理，所以对服务态度好的员工在窗口显要位置张贴表彰并实行星级挂牌服务，接受患者、同事监督，同时加大奖励力度，调动职工积极性，倡导主动服务意识，争当优质服务标兵。
2住院处财务管理
住院处是财务科的一个附属部门，但它在整个医院中的地位是不容忽视的，住院处直接与钱打交道，责任重大，因此对住院处的财务管理也就显得至关重要了。住院处财务管理主要涉及以下四方面：
2.1预交金管理 对所有收费人员账户实行日清月结，由专人负责每日清查、清缴工作，防止坐支挪用等现象发生，杜绝财务漏洞。
2.2医院的POS机应有专人管理，严厉禁止工作人员利用职务之便为他人刷卡套现。POS机是医院为方便患者才安装的，由于是新事物，医院还没有制定相关规章制度，很多医院工作人员把住院处当成银行，经常取款提现，我认为这很不规范，不符合财务制度要求，应及时制定操作规程，杜绝刷卡套现行为。
2.3窗口医保报销岗位应实行岗位轮换制，医保报销人员的账户应日日清查，防止挪用。
2.4各类医保的资金回笼，应由专人管理。窗口报销人员应及时和医保办对账并和医院财务科管理人员及时核实回款情况。
综上所述，住院收入是医院赖以生存和发展的主要经济来源，住院处也是体现医院精神风貌的重要窗口，所以加强住院处工作管理，提高住院处工作人员的素质，才能在保证医院有良好社会效益的同时提高经济效益。
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