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医保监管条例范文1
现在我们生活在信息化迅猛发展的时代，医保制度已经走进了各个城镇，这在一定程度上解决了人们看病难和贵的难题。可是目前在医保体制运行过程中，还存在诸多安全管理问题需要继续解决，进而使医保制度能够平稳向前发展。对此，作者分析了在医保管理中潜藏的安全问题，之后又探究了解决对策，具体如下：
1 医保管理中潜藏的安全问题
1.1 欺报行为时有发生
首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。
其次，持有医保卡的人们，尤其是那些特殊疾病和门诊慢性病等参保人员，把自己的医保卡借给别人使用，致使出现了一张医保卡多人使用的情况发生。
最后，经常会发生多重报销的情况。现在新农合以及城镇居民和职工等各种险种实施了归属地管理，并且还降低了统筹层次。医保管理过程中依旧应用传统的方式进行结算，未实现联网制度，致使一部分人员在各个地区进行重复的参保、多次报销，而此种情况在审核过程中很难发现，致使医保基金大量的流失。
1.2 未进行规范的医疗服务
首先，在医生的诱导下，患者重复就医，具体表现是：应用高档仪器做检查或一次又一次的进行检查；为患者开一些不合理的药物和处方，进而呈现出滥用药以及用药贵和多用药的情况。
其次，弄虚作假的现象时有发生。医保管理过程中经常会出现的一种现象就是医保管理人员把那些不在报销范围的项目进行了更改，将它们变成了报销项目，任意把众多基诊疗目标、医保药品、服务设施等目录都变成了医保目录，以此来骗取相应的医保资金，把一些吸毒、交通肇事、自杀、自残、医疗美容、故意犯罪等费用都归结成医保费用进行结算。
1.3 药店进行违规售药
首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。
其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。
最后，未严格对医保进行管理。部分药店没有在医保药品方面建立单独销存账，致使实际销售自己不能与医保结算相符合；部门药店在对费用进行结算时，只单一地传输药品总体金额，而不传输药品的明细账。
2 对医保进行安全管理的方案
2.1 对欺保行为进行处理
针对多人使用一张医保卡进行就医或取药的行为而言，现在应用了不定期抽查、实地稽核、增强监管力度、处理举报、专项检查等诸多检查方式，对医保服务行为进行了严格的监管，使所有参保人员的权益得到保障，可是这并没有达到理想的效果。因此就可以利用指纹识别系统对参保人员进行身份认证，这样能够确保就保人员是持卡本人。同时身份认证还能够预防那些不具备访问权的人员来对网络资源进行访问，进而使网络资产得到保护。而在目前的众多应用系统当中，用户的访问控制以及身份认证就是应用用户名与密码这种模式进行访问。此模式当中人们很容易忘记密保，或者自己的密码被其他人盗用，当用户不记得密码时，就一定要持有效证件在管理员的帮助下重新设置密码。如果自己的密码被其他人盗用，那么用户和国家的经济都会有相应损失。而现阶段人们所使用的身份认证具有下述特点：指纹是唯一的，目前世界上还没有两个人具有相同的指纹；指纹十分稳定，即当人在出生6个月以后，指纹的类型和结构就已经成型。现在指纹识别这种算法逐渐趋向于成熟，并且一些新指纹算法不断涌现，所以应用指纹识别方法来对人们进行身份认证，能够将存在于以前身份认证当中潜藏的问题有效解决，防止多人使用一张医保卡的情况，进而使医保管理变得更加的安全。
2.2 完善医疗服务系统
对于通过弄虚作假和过度医疗等方式来获取医保资金的状况，应该应用下列两种方式进行管理：
首先，应该对医生工作站系统进行完善，不但要达到合理分配以及组织临床资源、共享每个科室的信息、快速治疗以及诊断的目的，还要对计算机管理系统进行应用，有效实施动态监控，而医生可以从医保数据中心库当中查询到患者的就诊信息，例如诊断请款、诊断的次数、就诊的时间和医院、发生的费用、医师处方等，在此基础上制定合理的治疗方案，预防浪费医保资金的情况发生，使医保基金变得更加安全。
其次，开发研究新的医保付费系统，并在此数据库当中将药品明确的划分出来，并将新农合、药品和医保等有效区分开，适当增加相应的警示管理功能，这样就可以避免医生开贵药的情况发生。假如患者在取药时发现药物费用比规定数额多，就会自动弹出一个消息框，在上边显示医师超量，这时监督人员能够利用监控系统对疑似信息进行筛查，同时还要开展目的明确的现场稽核工作，针对那些未按照医保政策为患者进行不合理的检查以及乱用药等进行处罚，进而使监管效率得到真正提升。
2.3 对定点药店进行监督管理
想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员，进而使医保管理更加安全。
医保监管条例范文2
关键词：工程建设；项目管理；一体化承包
前言
工程建设项目管理是一项系统性的管理工作，其管理内容涉及到从涉及到调试的一体化管理工作中。因此只有管理人员对于管理的内容有着足够的了解，才能够在此基础上切实的提升工程建设项目管理的整体水平。
1设计、制造、施工、调试一体化承包模式简析
设计、制造、施工、调试一体化承包模式的应用从模式应用特点、承包人选择要点、系统隔离方案确定、招标工作基本原则等方面出发，对于设计、制造、施工、调试一体化承包模式进行了简析。
1.1模式应用特点
一体化承包模式有着自身的特点。众所周知设计、制造、施工一体化承包模式在工程建设项目规模大和管理协调工作复杂的项目中可以得到良好的应用。这主要是以为这一模式能够有效的应对专业技术性强的项目建设。其次，能够合理的按照招标人的要求来负责项目的工程设计和制造和施工，在此基础上有效的提升项目的稳定性与责任性。同时，一体化承包模式的应用特点还集中的体现在能够对于项目建设的工程质量、工程进度、工程造价和工程安全等方面进行有效的提升，让项目整体水平得到进一步的提升。
1.2承包人选择要点
一体化承包模式在承包人的选择上应当有着明确的要求。企业在承包人的选择过程中首先应当努力的保证该改造工程建设项目顺利完成，在这一过程中项目部门可以通过邀请国内多家规模较大的锅炉厂和具有锅炉二级以上安装资质的施工单位到现场进行实地考察和技术交流，从而能够在此基础上对于承包人的资质进行进一步的确认。另外，企业在承包人的选择过程中还应当确保承包人在设备专业、工艺专业、电气专业、仪表专业、土建专业、安全监督等方面都具有足够的能力和人才，从而才能够确保工程建设项目一体化水平的有效提升。
1.3系统隔离方案确定
一体化承包模式的关键是系统隔离方案的确定。企业在系统隔离方案的确定过程中首先应当经过多环节、多方的论证，然后在论证的结果上合理的与投标人进行技术沟通，在此基础上有效的制定出承包人中标后要提前铺设新电气线路。其次，企业在系统方案确定的过程中还应当合理的利用装置系统生产短停的48小时与老电气系统进行隔离，从而在此基础上确保生产更加稳定，使项目能够顺利的完成。企业在系统隔离方案的确定过程中，还应当秉持着资源合理利用，努力减少浪费的原则，保证隔离方案进行更加顺利的完成。
1.4招标工作基本原则
一体化承包模式有着执行的基本原则。在进行招标工作时首先应当要求承包人的项目经理具有项目经理资质，并且在项目执行上有着足够的经验。其次，企业在进行招标工作时应当邀请不少于三家合格的承包人进行邀请招标，从而能够在此基础上真正的确保项目顺利完成。还应当全面的建立起专业的安全职能部门，对于施工安全的各个环节起到更加良好的优化，有效的避免出现影响生产稳定和人身安全的意外事故发生。
2工程建设项目管理的具体应用
工程建设项目管理的具体应用需要从施工监理工作、检查安全隐患、施工进度控制、施工质量管理等方面出发，对于工程建设项目管理的具体应用进行了分析。
2.1施工监理工作
第一步是施工监理工作。监理人员在施工监理工作的过程中为了能够有效的保证改造项目的顺利实施，则应当对于包括施工安全管理和施工质量管理在内的工作进行严格的控制。其次，管理人员在施工监理工作的过程中还应当努力的使项目管理更具有科学性，在这一过程中监理单位专业工程师严格按照国家相关规定对承包人的设备进场的质量进行严格的控制，从而能够有效的提升全过程监督的实际效果，这对于保证项目建设的顺利进行也有着很大的帮助。监理人员在进行施工监理工作时还应当做好包括图表确认工作在内的实施工作，能够在保证改造施的安全性的同时也能够有效的确保生产系统稳定的安全性，最终能够使得项目的整体管理工作变得更加清晰化与规范化。
2.2检查安全隐患
需要着眼于检查出可能存在的安全隐患。企业在检查安全隐患的过程中首先应当建立起专业安全检查的职能部门，从而能够在此基础上对于现场施工存在的安全隐患进行细致与全面的检查。其次，企业在检查安全隐患的过程中应当做好定期整改工作，并且在这一过程中对于未达标的安全整改项目，坚决的进行停工。企业在检查安全隐患的过程中还应当制定出机动灵活的奖励、处罚机制，有效的减少项目中存在的安全隐患。
2.3施工进度控制
关键是施工进度的控制工作。管理人员在施工进度控制的过程中首先应当从改造初期的技术交流阶段就做好改造方案的论证工作。其次，管理人员在施工进度控制的过程中还应当对于质量控制阶段的各项工作都能够做到全面参与，使得改造项目大节点按期完成。管理人员在施工进度控制的过程中还应当确保各项改造工作完全按照项目总体网络计划实施，能够有效的避免施工进度受到不必要的延误。
2.4施工质量管理
重点是施工质量的管理。企业在施工质量管理的过程中首先应当着眼于建立起一支精通业务的专业项目组织机构，然后让其深入到施工现场，从而能够更加及时的了解并施工质量的实际管理情况。其次，企业在施工质量管理的过程中还应当做好安全等进行施工工序进行控制，有效的避免出现重大施工质量和施工安全事故发生。企业在施工质量管理的过程中应当确保承包人的项目经理不仅具有过硬的专业技术，并且还要具有强有力督导作用，确保一体化承包模式实际执行的效率能够得到保障。
2.5项目整体性能考核
离不开项目整体性能考核。企业在项目整体性能考核的过程中首先应当从技术层面对项目质量、安全、进度等方面进行控制，并且在这一过程中还应当从项目进度资金的支付进行考核。其次，企业在项目整体性能考核的过程中还应当着眼从项目整体性能考核结果进行资金控制，促进项目圆满完成。与此同时，企业在项目整体性能考核的过程中还应当根据一体化承包模式的成功经验，来对于细节的部分进行优化，促进项目整体性能得到更大的提升。
3结语
工程建设项目作为一项系统性的项目，其质量的提升需要以不同环节的合理一体化才能够达到预期的效果。因此项目管理人员在工作中应当做好一体化的执行工作，从而能够在此基础上切实的提升工程建设项目的整体水平。
参考文献：
医保监管条例范文3
你局《关于在京煤炭企业离退休人员1998年养老金调整意见的函》（煤司企改函字〔1999〕第54号）及《关于商请核定在京煤炭企业统筹项目的函》（煤司企改函字〔1999〕第65号）收悉，经研究，现将有关问题函复如下：
一、你局在1998年养老保险统筹工作移交我市管理过程中由于政策衔接问题，没有进行1998年度离退休人员养老金正常调整的工作，致使在京煤炭企业离退休人员1998年未能按正常增长机制调整养老金，造成离退休人员强烈不满。考虑到离退休人员基本养老金正常调整制度是保证离退休人员基本生活的重要措施，关系到离退休人员的切身利益，同时考虑到其它行业在京企业1998年基本上已按有关规定调整了离退休人员基本养老金，因此，为保证在京煤炭企业离退休人员基本生活，维护社会稳定，切实做好行业统筹移交后的政策衔接工作，同意你局关于在京煤炭企业离退休人员1998年按照《关于北京市城镇企业离退休人员1998年调整基本养老金的通知》（京劳险发〔1998〕99号）规定调整养老金的意见，其按京劳险发〔1998〕99号文件规定调整养老金增加的费用，从1999年8月1日起列入我市养老保险统筹，在此之前增加的费用由企业负担。
二、关于你局在京企业统筹项目的核定问题，请按《关于印发〈北京市关于调整原行业统筹企业缴纳基本养老保险费比例及并轨方案〉的通知》（京劳社养发〔1999〕26号）的规定执行。
医保监管条例范文4
关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新
1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析
随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。
医保监管条例范文5
关键词：医疗保险 基金监管 法律制度 职工权利
中图分类号：D92228文献标识码：A文章编号：1009-5349（2016）13-0076-01
近年来，随着我国经济形势不断变化，原有的城镇职工医疗保险基金运行的法律监管暴露出不少问题，如何对医疗保险基金运行进行监管，已经提到了议事日程上。通过监管，可以使医疗基金健康运行，并使广大人民群众对于医疗保险制度重新树立信心；通过提出、发现问题，可以为以后的立法提供现实根据；通过梳理具体问题，可以明确定位政府与市场的角色，让医疗保险基金的运作更公平的同时也更加有效率。
一、监管城镇职工医疗保险基金运行的法制存在漏洞
1.监管基金的法制不健全
我国目前有关医疗保险基金监管的法律法规基本上存在于一些“决定”或者“办法”中，几乎没有关于如何对医疗保险基金及其监管的具体条例。有关职工医疗保险的法律层次较低，监管事项也较少，因而在执法尺度上没有统一标准，基金运行的监管较为不便。
2.监管基金救济权利的途径不通畅
我国的民众参保后，权利受到侵害一般有两种情况：第一，用工企业找各种借口拒绝为劳动者缴纳医疗保险金；第二，相关医保机构对符合要求应予以报销的费用不予报销，或在办理报销过程中人为制造障碍。
权利救济困难出现的原因有如下几点：第一，一些地方政府为了政绩的考虑，对一些大型企业的违反医疗保险规定的行为视而不见，更有甚者为招商引资，以降低医疗保险基金监管作为吸引的条件；第二，相对参保民众而言，用工企业或医保机构一般处于强势地位；第三，在授理相关医疗保险基金的行政诉讼案件时，法院很可能会受到行政机关的压力，而作出对参保民众不利的判决。
3.监管基金信息披露的制度不健全
从目前我国的医疗保险基金监管现状来看，基金监管很不透明。没有任何一部法律对医保信息的披露作出明确规定，在一些医保经办的单位，个别工作人员利用职务之便谋取利益，如同样的病例可以给自己的家人、朋友多报销。
二、解决并完善监管我国城镇职工医疗保险基金运行的法律法规
1.建立三方制约机制
当今，医疗费用增速快、医疗资源过度消费是我国医疗保险基金支付面临的两大难题，欲从根源上解决之，必须建立医、患、保三方的制约管理机制，并明确规定定点医疗机构的医疗服务范畴以及相对应的服务标准；第二，将医疗服务与药品销售分开，即建立医药分开核算、分别管理的制度，允许正规药品公司合理竞争；第三，通过市场需求来对医疗技术服务定价，通过积极的竞争来改变原有的医疗服务格局；第四，制定科学合理的结算方式，基本信息对社会公众公开，并使医疗机构时刻处于患者的监督之下。
2.增强医疗保险基金运行的预决算监管
科学合理的财务预算制度可以控制基金收支平衡，有效地保证法律规定的支出项目及时履行。基金的决算对于考核医疗保险基金在运行过程中是否严格按照计划履行具有重要作用。因此，制定一部专门的《医疗保险基金预决算制度》是很有必要的。
3.建立独立医保基金运行监管机构
基于国情，我国城镇职工的医保基金运行大多是县级统筹，但一般县域层级不高，管辖范围小，致使同级别的财政、审计等其他相关部门与医疗保险经办机构之间的关系错综复杂，这很不利于基金的安全监管。为提高医保基金运行的安全性，应逐步实现城镇职工医疗保险的省级统筹，并建立独立于行政部门之外的新机构，主要负责医保基金的监管。
4.完善城镇职工医疗保险基金运行的司法监督制度
第一，一旦城镇职工医疗保险基金运行发生纠纷，一方是行政机关，一方是普通参保民众，从民事主体地位考虑，是不平等的，应明确对医疗保险基金运行纠纷的诉讼应划分到行政诉讼的行列，而不是民事诉讼；第二，我国应向发达国家学习相关经验，从而完善立法，增加司法救济的内容；第三，由于医疗保险有其独有的运行过程和规则，具有一定的专业性，需培养一批精通医疗保险基金运行法律法规的法官；第四，具备专业知识的法官出现后，在人民法院行政庭增加专业的保险法庭，从而保障参保城镇职工的利益。
参考文献：
医保监管条例范文6
1.1传统医疗保险制度初步建立
1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的，是在社会成员不同分类基础上建立起来的，主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成，制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应，劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》，公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现，农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可，这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。
1.2社会医疗保险制度探索阶段
1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始，传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下，我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为核心的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时，我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段，相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章，为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。
1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点
1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导，我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度，1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标，加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制，指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向，进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。
1.4基本医疗保险制度形成阶段
1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系，主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施，标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式，新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年，《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发，城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台，极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。
1.5医疗保险制度法制化新阶段
2010年至今2010年，我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位，在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义，既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定，也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述，随着医疗保险制度的不断改革和发展，我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善，其具体过程及已取得成就如表1所示。
2我国医疗保险法律体系存在的问题
通过上述研究发现，过去几十年，我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言，我国医疗保险法律体系还存在着许多问题，本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。
2.1立法方面
2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前，我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的，相关法律立法滞后、层次较低，严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比，我国立法工作相对滞后。目前，在《社会保险法》第三章基本医疗保险中，对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定，并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位，但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段，受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，主要表现在立法主体和形式两方面，我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主，立法主体以省、市级的地方政府为主，如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作，内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面，专项立法相对较少，只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主，法律范围和影响力有限，缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成，整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系，这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而，就我国医疗保险法律体系建设而言，系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲，进城务工前参加了新型农村合作医疗保险，进城务工后参加了城镇职工医疗保险，这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性，变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外，目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范，在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等核心问题上缺乏法律条文的支持。
2.2执法方面
与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础，但是对于广大医疗保险参保者来讲，法律的如实贯彻实施更为重要。近年来，随着医疗保险问题的逐渐暴露，相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识，不断提高执法合法性和改善执法行为。然而，受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响，我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题，主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为核心的执法主体队伍，但是，在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中，受执法人员个人主观意志和客观因素影响，执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中，患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢，一般需要花费3～4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇，会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径，对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前，医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的核心问题，主要表现为医保基金欺诈行为频频发生，如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费，同时也会损害参保人的利益。
2.3司法方面
近年来，随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显，司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而，在我国医疗保险法律体系的实践中，司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护，针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中，行政救济占据了主导地位，而行政救济的核心在于审查医疗保险执法行为的合法性，反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注，即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题，偏离了医疗保险司法救济的初衷。
3完善我国医疗保险法律体系的对策建议
3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束
参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者，作为医疗保险依法行政的对象，其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者，应该建立宣传机制，加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传，引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性，提高参保患者的法律意识，使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员，要加强职业道德教育，使其主动杜绝违规行为发生。
3.2加快推进医疗保险立法工作
从医疗保险法律体系构成内容上来讲，要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步，但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权，对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此，要推进立法细化工作，丰富、完善医疗保险法律体系，在《社会保险法》的指导下，加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程，尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》，建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律，如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时，就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的核心关键问题，要在《医疗保险法》的指导下，制定与其相适应的配套实施制度。
3.3严格医疗保险执法工作
3.3.1整合部门资源，建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程，必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此，要以医疗保险基金为核心建立执法部门协同合作体系。首先，要合理划分职责、界定权力边界，形成权力清单，各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为核心，整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中，人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构，主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作，医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者，主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付，卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理，财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次，要借助大数据、互联网等先进技术，搭建医疗保险运行信息共享平台，在执法部门之间实现信息实时动态传输，为多部门协同合作提供前提。最后，建立执法协作制度，在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题，转变依法监管理念，由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型，通过相关制度建设与完善等措施，促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托，建立参保患者个人信用体系，并将其纳入到医保基金监管中，建立医疗保险基金实时监控系统，探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制，加强对参保患者的行为约束，提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为，与卫生部门通力合作，探索建立部门之间的协同监管机制，开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统，将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时，相应建立配套惩处制度，加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。
3.4明确并公开医疗保险司法工作
