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医保管理细则范文1
关键词：保险合同；格式免责条款；说明义务；效力认定
保险纠纷中，保险合同中的免责条款对于保险人的赔付责任及赔付数额往往具有决定性的影响。因此，保险合同免责条款效力的认定是纠纷双方最为常见的争议焦点。学者曾以江苏省高级人民法院2008年复查的1 000余件保险纠纷案件为分析样本考察保险纠纷争议焦点的分布情况发现，以保险合同免责条款效力为争议焦点的案件占比约为60%。足见保险合同免责条款效力认定对于纠纷双方当事人权利义务影响之卓著。
我国《保险法》有关保险合同格式免责条款效力的认定规则被规定在第17条第2款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。以上法律规则确立了保险人对于格式免责条款的明确说明义务，并规定了保险人不履行明确说明义务的法律后果――“免责条款不产生效力”。该条文的立法意旨在于敦促保险人在保险营销中就保险合同免责条款的内容向投保方进行明确的提示和说明，使作为非格式合同提供方投保人能够充分了解条款内容、在不存在误解的情况下订立保险合同。然而，审判实务中，该条款的法律适用仍存在诸多悬而未决的问题，有关保险人明确说明义务与免责条款效力之间的逻辑关系就是其中之一。
一、 问题的提出：如何认定保险人说明义务与免责条款效力的逻辑关系？
根据《保险法》第17条的规定，保险人对于免除其责任的条款未作提示或明确说明的，该条款“不产生效力”。在法律适用中，应如何理解“免责条款不产生效力”的含义？是否保险人一旦未尽到明确说明义务，即导致免责条款“无效”；反之，若保险人尽到明确说明义务，是否保险合同免责条款便“有效”？笔者通过考察从北大法意中收集的大量保险纠纷案件裁判文书发现，不仅纠纷双方当事人对于这些问题的理解颇为混乱；司法裁判中，法官的理解也不尽相同，导致相似案情的裁判结果迥异，严重危害司法的公正与权威。保险诉讼中，免责条款“不产生法律效力”等同于“无效”的观点频繁地被投保人和被保险人提出，无论何种性质的免责条款，投保人或被保险人均以保险人未尽明确说明义务而主张免责条款无效。在举证责任由保险人承担的情况下，若保险人无法提供充分证据证明其已尽到明确说明义务，有些判例便支持被保险人的主张。这导致一些法定免责条款也因为保险人明确说明义务履行的瑕疵而丧失效力。如在车险合同领域，保险人因未对“投保人醉酒驾车保险人免责的条款”进行明确说明而败诉的报道屡见报端。而在另一些情形下，一些被投保人视为霸王条款的免责条款又经常因为保险人已尽到明确说明义务而被判决有效，如车辆损失险中的“无责不赔”、“高保低赔”等条款。
这些裁判结果不禁引人质疑：法律明文规定的规则仅仅因保险人未进行说明便归于无效，这是否与法律的普遍约束力原则相违背？而另一些显失公平的免责条款仅因为保险人对此充分说明法院即承认其效力，是否又有违法律的公平正义？应如何正确理解保险人明确说明义务与免责条款效力之间的逻辑关系？对于这些问题的合理答案不仅可为司法裁判提供借鉴，也有助于保护投保人的利益及帮助保险公司规范保险合同条款设计、减少诉累。
二、 2013年《〈保险法〉法释（二）》给出的答案及留下的悬念
2013年3月，最高院出台了《〈保险法〉法释（二）》（以下称“《法释（二）》）”，对这些问题给出了部分答案。《法释（二）》第9条第1款和第2款用正面定义与反向排除相结合的方式界定了“免除保险人责任的条款”的范围：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”；“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。此外，对于法定免责条款与说明义务的关系问题，《法释（二）》第10条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由、保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款无效的，人民法院不予支持。”
《法释（二）》的上述规定为法院对于保险合同格式免责条款效力的认定提供了指引。其一，通过对于“免除保险人责任的条款”的范围进行界定，间接明确了保险人需要履行明确说明义务的保险合同条款范围。《法释（二）》将保险合同中约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有解除合同权利的条款排除在第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”的范围之外，意味着保险人签订合同时对于这些条款按照《保险法》第17条第1款对于一般格式条款的要求进行一般性说明即可；保险人明确说明义务的范围仅限于这些条款之外的格式合同文本中“责任免除条款”及其它具有实质减免保险人责任效果的条款，如免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等。
其二，《法释（二）》明确了法定免责条款不因保险人未履行明确说明义务而无效。我国《保险法》多个条文明确规定了保险人不承担或减轻保险责任的情形：如投保人故意不履行如实告知义务、投保人、被保险人和受益人因故意或重大过失违反出险通知义务致保险事故的性质、原因、损失程度无法确定等等。只要出现这些法定的免责事由，保险人赔付责任即告解除，不因为保险人未尽说明义务而丧失对抗力。现实中，保险人设计格式合同时通常将《保险法》中规定的保险人责任免除的条款直接纳入保险合同免责条款。《法释（二）》如此规定是因为这些法定免责条款属于强制性法律规范，既不能因当事人协商而改变，也不应因为保险人未尽说明义务而被剥夺法律效力。否则，会产生任何人均可以其对于法律的无知而提出抗辩或法律规则不经向当事人说明就不生效的荒谬后果，甚至会助长投保人、被保险人或者受益人的道德风险，与保险的基本功能相悖。
《法释（二）》的上述规定对于法院在司法审判中认定保险合同格式免责条款的效力提供了指引。综合分析《法释（二）》第9条和第10条可以得出如下结论：在保险人未尽明确说明义务的情形下，法定免责条款与合同中约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有合同解除权的条款不因保险人未尽明确说明义务而无效。但《法释（二）》也留下一些悬念：如，保险人未尽明确说明义务情形下，保险合同免责条款是否自动生效？若保险人缔约时对于免责条款未尽说明义务，保险合同期间、保险事故尚未发生时，投保人是否还有其它救济途径？《法释（二）》并未能对保险人明确说明义务与免责条款之间的逻辑关系问题给出完整的答案。
基于此，本文尝试在我国现有法律框架下，结合《保险法》、《法释（二）》以及《合同法》、《民法通则》等一般法的相关规则对于这一问题进行系统性分析。其结论不仅可以为保险司法审判工作提供借鉴、为保险公司拟定合同条款及保险展业提供参考，也可为保险监管部门审查备案的保险合同条款及监督保险人合规经营提供启示。
三、 现有法律框架下保险人说明义务与免责条款效力的逻辑关系分析
对于保险合同免责条款效力的司法认定中，程序正义与实质正义缺一不可、不可偏废。《保险法》对于保险人明确说明义务的规定是从“程序正义”的角度保护投保人的知情权；而同时《保险法》及《合同法》等一般法也对于合同条款内容的“实质正义”有所要求。因此，本文认为保险人明确说明义务履行与否并非是认定免责条款能否产生法律效力的最终依据，免责条款的效力应通过对保险人说明义务的履行和对免责条款内容的司法审查相结合的方式来最终确定。
1. 保险人履行说明义务情形下免责条款效力的认定。保险人缔约时若已向投保方就免责条款尽到明确说明义务，应首先采用合同法的“条款订入合同理论”，认定当事人在订约时已经意识到免责条款的存在，并就此达成了协议，免责条款就此成为了合同的有效组成部分。然而，这一认定仅是这些免责条款生效的前提条件，订入合同的免责条款只有经过法院对其内容审查认定有效后，方产生法律约束力；反之，若免责条款的内容属于法律规定的无效情形，则保险人不能以此对抗被保险人。对于免责条款内容公平性的审查是认定免责条款法律效力不可或缺的步骤。对此，《保险法》第19条与《合同法》等一般法规则均可成为认定依据。
（1）适用《保险法》第19条审查条款内容的公平性。《保险法》在第17条规定了保险人说明义务之后，《保险法》第19条又规定，免除保险人依法应承担的义务、加重投保人、被保险人责任以及排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款无效。这一条文是审查保险合同免责条款效力的重要法源依据。若保险合同免责条款的内容实质上“免除了保险人依法应承担的义务”或“加重了被保险人、投保人责任或排除其依法应该享有的权利”，即使保险人缔约时以对此向投保人进行了明确说明，仍不能以该条款对抗被保险人。以《保险法》规定的“保险人先行支付保险赔偿金的义务”为例，保险实务中，很多保险合同将“存在第三者责任”的情况作为免责事由。如车辆损失险合同规定的“无责免赔”的条款“保险车辆方无事故责任的，保险公司不承担保险责任”。该条款实质上违背了《保险法》有关保险人应先行给付保险金的规定，属于免除保险人的法定义务，应认定为无效。
（2）适用一般法规则审察条款内容的公正性。除《保险法》第19条之外，认定保险合同免责条款效力时，《合同法》、《民法通则》对于合同条款效力的规定也应予以考虑。如《民法通则》第55条规定一项法律行为生效的要件之一是不违反法律或社会公共利益。这是对一般民事法律行为内容的要求，而保险免责条款自然也不得违背这一要求。因此，即便免责条款经保险人明确说明成为保险合同的有效组成部分，但若其内容违反了保险法之外的法律或有损于社会公共利益，也应依法认定为无效条款。此外，《合同法》第52条列举的合同无效的情形中，第5项规定违反法律与行政法规的合同无效。因此，若保险合同免责条款违反强制性法律规范也应认定无效。如《保险法》第26条第1款规定被保险人进行索赔的诉讼期限为2年。本条款属于强制性法律规范。而如果某机动车保险合同规定投保人应在交通事故处理结案起10日内向保险人提供相关单证，否则保险人有权拒赔，则该条款应认定为无效。
2. 保险人未尽明确说明义务情形下免责条款效力的认定。同理，若保险人对于免责条款未尽明确说明义务，这些条款则被视为未订入保险合同，但其规定的内容并非一定无效。而应依据《法释（二）》的精神，依据免责条款的不同类型进行区分。此外，在因保险为未尽明确说明义务而导致投保人谛约时意思表示存在瑕疵的情形下，《保险法》对此未作特别规定，此时应依据一般法规则为纠纷处理依据。
（1）不同类型免责条款效力的认定。如前所述，根据《法释（二）》的规定，如果属于一般的约定免责条款，则该免责条款不产生法律效力；但若保险合同免责条款内容涉及的是对于法定免责条款的重复或是约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有解除合同权利的条款，这些条款不应因保险人未尽说明义务的程序性瑕疵而丧失法律约束力。
（2）保险事故发生前免责条款效力的认定：一般法规则的适用。以上关于保险人未尽说明义务时保险合同免责条款效力的探讨主要针对保险事故已经发生的情形。然而，若保险人缔约时对于免责条款未尽明确说明义务导致投保人存在重大误解，合同期间内保险事故尚未发生时，投保人是否还有其他救济途径？《保险法》对此并未进行规定。此种情形，笔者认为，若保险人违反明确说明义务导致投保人决定缔约的意思表示存在瑕疵，应适用《合同法》第54条与《民法通则》第59条，赋予投保人申请变更或撤销保险合同的权利。
保险人的明确说明义务不仅关涉投保人缔约时的“知情权”，也可能关系到其缔约的“决定权”。在某些情形下，保险人故意不对某些免责条款向投保人进行明确说明，这可能会使投保人对于合同内容存在“重大误解”，而这些因素又对投保人最终缔约起着决定性作用。此时，应认定投保人缔约意思表示存在瑕疵，保险合同的效力处于待定状态，投保人既可要求对合同进行变更、补正使之生效，亦可申请撤销合同。在投保人选择申请撤销保险合同的情况下，投保人除了有权要求保险人退还全部保费外，还可依缔约过失责任保险人。保险人对于保险合同免责条款的明确说明义务为先契约义务，因此，在此情形下保险人需承担缔约过失责任。
四、 结论
综上，司法审判中，法院在认定保险合同格式免责条款的最终效力时，不仅需要审查保险公司在签订保险合同时是否对这些条款向投保人履行了明确说明义务，还要审查免责条款内容本身是否公平，这两项标准缺一不可。
这一结论也可给保险合同双方当事人及保险监管部门的监管工作带来若干启示。首先，对于保险人而言，需要遵循公平原则拟定免责条款，并在与投保人缔约时对这些条款进行明确说明；否则，不仅可能因为免责条款无效而承担赔付责任，也有承担缔约过失责任的风险。其次，对于投保人和被保险人而言，对于保险合同中显失公平的免责条款，可利用法律武器保护自身利益。
再次，对于监管部门而言，在审批保险公司呈交的保险合同免责条款时也应加强对其内容公正性的审查。此外，保险法《法释（二）》第10条对于法定免责条款不因保险人未尽说明义务而无效的规定，也可能造成保险公司认为既然将这些法定免责条款纳入保险合同与否均不影响其效力，则没有必要将其写入合同并履行说明义务。但现实中，由于投保人知识水平的差异，并非所有投保人均全面清晰地了解这些法定免责条款的内容。若保险人不将法定免责条款订入合同或者不进行明确说明，将严重影响投保人对其权利义务的认知。对此，保险监管部门应通过行政规章等规范性文件明确规定保险人应将法定免责条款订入合同，以充分保证投保人对于法定免责条款内容的了解。
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基金项目：2012年度上海市高校青年教师培养资助计划课题项目（项目号：ZZHD2F12006）；华东政法大学2012年度科研课题（项目号：11H2K033）；中国博士后科学基金资助项目（项目号：2012M511068）；浦江人才计划资助项目。
医保管理细则范文2
全民医保时代的到来，将医院带进了医保管理新环境。社保管理机构的拒付制，把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中。如何降低医保剔除率，减少医保拒付，我们采取了如下做法，取得较显著效果，分析如下。
1 拒付原因分析
1.1 无医嘱收费 漏下医嘱大多是中药方剂、辅助检查项目（如CT、拍片、核磁共振、床边快速血糖监测等）急诊采血进行的临时血气分析及某些抢救项目，医师未及时下医嘱，事后又未及时补医嘱者，造成了工作失误性拒付。
1.2 不合理用药 在使用抗生素时没有执行抗生素用药原则，有些是没有遵守药品说明书的用量及用药适应症，还有的是开人情大处方，责任心不强等，造成了责任性拒付。
1.3 未执行医保限用药 医保限用药是指某些药品在医保中心管理部门下发的药品库中有标示极限于某种病种才给予报销的药物。医师没有执行医保政策，就给患者使用并报销造成拒付（例如生长抑素、重组人白细胞介素、促肝细胞生成素等）。造成了误报性拒付。
1.4 未按病种开药 医疗保险特殊门诊是按病种申请，医师必须遵照病种来开药品及各种辅助检查项目。在实际工作中，很多医师没有按照医疗保险制度执行，造成盲目给病人检查和用药；另外做人情，违规用药、超常规剂量用药、超疗程用药、搭车用药、搭车检查等现象时有发生，造成了责任性拒付。
1.5 报告单未归档 患者检查完毕医师未及时把检查报告单放到病历归档，造成有检查收费而无报告单（因办公智能化医师在自已的工作站就能及时查阅病人的拍片情况及各种检查报告单）。其原因是：医师因受医疗事故处理“举证倒置”的影响而产生“防卫性治疗”的心态，对患者进行“撤网式”检查，增加了医疗费用[1]，出现及不符合住院标准、超范围检查等造成的自保性拒付。
2 改进对策
2.1 强化制度管理 切实可行的规章制度是保证新生事物健康发展的必要前提。
我院针对前期医保工作中存在的种种问题，及时进行制度规定调整，从人事编制、医保政策落实、病案质量管理等方面制定出一套行之有效的制度规定，如制定“医保审核制度”、“医保考核实施细则”、“医保单病种临床管理规范”；各临床科设立了“临床科室医保专管员”；使之医保管理有章可循。
2.2 重视医保人员专业培训 医保办人员多来自临床科室，首先抓好医院医保办人员的业务训练至关重要。我们采取填鸭式训练方法，在规定时间内强化训练，精读熟记医保政策和规定，使之所有从事医保工作的人员均达到专业化、业务熟悉化，并要求全体医务人员对医保政策、规定的学习和加强认识。 转贴于
2.3 合理用药、合理收费 一是医院的医疗管理部门要加大力度严格执行处方规定，杜绝“大处方”、“人情方”的出现，每出现一次就查处一次；二是严格执行抗生素药物分级管理制度，要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。医院每星期对抗生素的使用情况都进行分析并公布，整体上减少患者医疗总费用，降低医保次均费用、同时也降低了医保对抗菌药物这方面的拒付额度。
2.4 利用办公网络标示限用药品 我们在办公自动化网络系统中建立药品字典库时，就对每一种限用药品进行提示性标示，医师在开医嘱时很容易分辨出医保用药。如遇到药品限用范围比较极限，而病人的病情必须使用时，医师必须争取患者及家属的同意并签自费用药同意书。医院医保科将对出院的病历进行二次审核，对于多收费、重复收费的给予剔除；漏医嘱的或对病历书写不完整者及时返回给医师补充完整，同时根据病情对限用药品做好结算时对应信息的调整。
2.5 把好收费窗口第一关 收费处对特殊病种的医保刷卡患者进行认真核对，如有超时间、超药量者不予受理，及时返还给医师立即修改后再给予录入。医保科的工作人员每月对特殊门诊处方进行检查，对搭车用药、搭车诊疗和超病种开药、诊疗者给予上报机关，酌情处理。
为了让医保患者配合医保消费，减少医患矛盾，让医疗消费者了解医保政策和就医的各种相关规定，使医保人员在诊疗前充分认识医保费用信息。我院在门诊大厅利用电子显示屏，把医保信息用大屏幕显示在醒目位置，供医保就诊人员参考。
2.6 搞好与医保管理中心信息互通 医保管理中心是终末医疗费用审核、结算、支付管理机构，他代表所有参保者与医院进行医疗费用结算。我们医保科每月都与医保管理中心进行有效沟通，针对医保拒付问题和医疗过程中出现的各种问题进行交流。对拒付部分与临床科医师进行讨论分析，对不合理拒付部分及时与医保管理中心协商，减少拒付挽回医院损失。
医保管理细则范文3
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604
[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306
[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54
[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17
医保管理细则范文4
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
医保管理细则范文5
关键词：城乡基本医疗保险；管理体制；整合统一
一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程
我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。
二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题
面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经办能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。
医保管理细则范文6
三亚、儋州、陵水县卫生局：
根据海南省人民政府办公厅关于印发陵水县医疗、医药和医保联动综合改革方案的通知（琼府办【2016】43号）与海南省深化医药卫生体制改革领导小组关于同意三亚市和儋州市等公立医院综合改革试点城市参照执行陵水县药品带量采购相关政策的通知（琼医改【2016】1号）的文件精神，为巩固医改成果，推进三市县公立医院综合改革不断深入，制定此实施办法。
一、工作目标
坚持“为用而采、按需而设”的基本原则，采取“单一货源、联合采购、量价挂钩、严格监管”的办法进行带量议价采购，进一步有效降低药品虚高价格，保障临床用药质量和需求。
二、组织领导
在省卫计委和省医改办的指导和监督下，成立药品带量采购联合体领导小组、专家小组等工作议事机构，各小组各司其责，药品带量采购联合体专家小组负责具体实施。
三、基本原则
坚持政府引导、市场运作，质量优先、招采合一，阳光操作、严格监管。
四、实施范围、采购主体和周期
（一）实施范围
三亚市、儋州市、陵水县三市县范围内的市、县级公立医院、乡镇卫生院、实行药品零差率销售的农场医院、村卫生室和实行药品零差率销售的社区卫生服务机构（不含部队医院）。
（二）采购主体和周期
带量采购工作以三市县医疗机构组建的联合体为单位，原则上一年为一周期。
五、药品采购
三市县全部执行药品零差率销售的政府办医疗卫生机构，必须参加药品带量采购。采购目录和采购计划量，必须符合《三亚、儋州、陵水改革试点市县公立医院药品带量采购方案》与《三亚、儋州、陵水改革试点市县公立医院药品带量采购实施细则》规定；其中抗菌药物品种、规格数必须符合国家卫计委的《抗菌药物临床应用管理办法》规定，其他药品品种、规格数必须符合原国家卫生部《处方管理办法》规定。为了使药品带量采购能顺利展开，对第一批因不符合“比选公告”条件从而落标的5个品种，三市县各公立医院应限量采购，限量的具体实施办法由各医院药事管理委员会制定。
