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精神病人的健康指导意见范文1
精神疾病是由于在生物、心理和社会环境等因素影响下，导致脑功能失调，人的认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病，不仅严重影响患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，精神病患病率逐年上升，成为严重危害人类健康和社会安定的社会问题。根据2009年调查资料，我国精神病的发病率已由上世纪50年代的2.7‰，上升为13.5‰，近年升幅更明显。
1996年以来，我国启动重性精神病患者的“社会化、开放式、综合性康复项目”，逐步构建社区康复机构与院内康复进行衔接。该模式更强调在政府主导下，行政、精防专业与社会力量多元资源的结合。但由于诸多原因，至今各地社区康复机构的建设进展滞后，导致目前对患者的管理模式仍以院内康复为主，这种封闭管理模式的缺陷在新形势下更为突出，表现为：一是在社会转型期，生存压力大，家属不管不顾患者的现象增多，导致患者与社会疏离的状况更严重；二是靠精神病院去动员、协调社会公共资源力不从心；三是随着精神病发病率的不断攀升和缺少社区康复机构衔接，导致各地精神病院越造越大、床位急速扩张，压床患者越来越多，造成患者进社区康复难，回归社会更难的恶性循环。因此，开展对“医院封闭式治疗”和“社区康复”的现况研究，积极探讨康复效果好、可持续性发展又合乎国情的精神病患者管理模式极有必要。
1.封闭管理模式的历史沿革
1.1封闭管理模式形成
欧洲文艺复兴时期，由于人们对精神病病因不明和对患者破坏行为的痛恨，建立了大量精神病院（庇护所）关押、迫害患者，将病人关进铁笼或用铁链锁住，甚至活活饿死喂老鼠，还吸引好奇的公众买票去观看患者的疯狂“表演”，大量的患者遭受了骇人听闻的非人道待遇，并进行大量想当然的非人道治疗。后经法国人Phillip Pinel 领导的改良运动，对精神病的认识和治疗逐步转向科学主导，为病人打开枷锁，废除放血、拔火罐等野蛮治疗。到[1]20世纪60年代，由于仍对病因了解有限，西方国家依旧将规模庞大的精神病院建在偏远地区，基本性质隔离、收容病人，主要治疗是抑制病患干扰行为。患者的互动对象仅为病友或工作人员，很多患者在这种高压团体封闭的环境中，一直住到死亡。患者由于长期封闭，丧失了与人交往能力，所谓治愈即意味着社会功能的残疾，从疯子变成了呆子，无法承担家庭角色和职业功能。
1.2 我国精神病患者封闭管理模式内容
至上世纪60年代后，随着精神医学科学的发展，有效药物的陆续面世。患者经持续治疗后虽不能完全治愈，但病情改善显著、稳定程度越来越高。目前我国精神病院的主导模式仍是封闭或半封闭的集中管理模式。该模式适用于急性发作期或严重丧失辨认和控制能力的患者，其优点是利于医护人员进行病情观察、及时治疗和实施保护措施；减轻了医务人员的管理压力和精神负担；节约了医院的劳动资源和成本；不留陪制度也减轻了家属的精神和体力负担；减少了由于家属对必要的患者管治措施不理解而引发的医患纠纷。
1.3封闭管理模式的缺陷
1.3.1.病人只进不出，公共资源难以应对
如发达国家美国，在上世纪50年代中期的精神病床位数近56万张，仍供不应求。美国精神卫生学院1993年对2万名成人调查显示，按精神科诊断标准（DSM-Ⅲ），精神障碍者约占28%，即4人中有1个以上患者，而其中20%患者在一年内未经任何诊治，经诊治者中又有75%的患者不能及时就诊。[2]
我国1993年七省流调显示：精神病总患病率为13.47‰，目前全国严重精神障碍患者达1600万，其中2/3在农村。国内精神卫生资源极其匮乏，至2010年底，全国仅有1468家专业机构，精神科医师约2万名。上海市1984年调查显示，全市精神科床位6000张，仅收治患者总数的7.5%，其余现症患者均分散在家庭；[3]经济欠发达的四川，平均104人才有1张精神科床位，住院农村患者仅占患者总数的1.9%。因医疗资源过分集中城市，导致大部分农村患者得不到诊治导致精神残疾。
1.3.2.导致患者的严重社会疏离
长期封闭式治疗与管理，导致患者社会功能显著衰退，大部分患者因“住院综合征”而无法回归社会。Russell Barton将“住院综合征”描述为：患者对一切事物明显淡漠，缺乏始动性并兴趣索然，对不公正或粗暴的命令逆来顺受，个人习惯严重衰退。患者表现为两个极端，一种几乎不说话，邋里邋遢，终日呆坐或无意义动作，甚至需督促进食；另一种表现活跃，仪表整洁，在病房内外表现良好，但缺乏离院要求和兴趣，明显依赖医院。住院综合征不是治愈患者的正常反应，反而增加了患者康复和回归社会的困难和问题。
1.3.3.导致封闭管理模式缺陷的原因
1.3.3.1.对精神病诱因认识不足
目前科学认为精神病的主要诱因：一是精神刺激。过度的良性或恶性刺激都会影响心理，但使人产生损失感、威胁感和不安全感的恶性刺激更易致病。由于个人对社会环境的精神刺激不能适应，导致大脑功能紊乱，出现精神障碍；二是个性素质。在同样环境、承受同样刺激，心理素质差、对刺激耐受力低者易发病。通常性格内向、心胸狭窄、过分自尊、孤僻懒散的人受挫后易发病；三是遗传因素。在精神分裂症、情感性精神障碍患者的家族中，精神病患病率明显高于普通人群，且血缘关系愈近，发病机率愈高。另精神发育迟滞、癫痫性精神障碍的遗传倾向也占相当比重；四是躯体因素。感染、中毒、肿瘤、颅脑外伤、内分泌失调、代谢及营养障碍等均可导致精神障碍，但均可随躯体疾病的好转而缓解。因脑萎缩不可逆，故精神障碍不易缓解。但精神障碍伴有的躯体因素，并不全与精神症状直接相关，有些是躯体因素直接引起，有些则为诱因。部分精神科医生对众多诱因认识不足，导致治疗不当或延误治疗。
1.3.3.2.缺乏有效治疗，饱受歧视偏见
[4]专科药物虽不断发展，但药物往往影响患者的生理、认知功能和健康，导致病人活动受限，产生自卑，独立能力差，不愿出门社交，故仅靠药物治疗对病人的功能改善并不显著。由于患者的始动性缺乏和社交技能缺陷，导致成家立业困难，严重影响心理健康，产生因病情反复波动多次住院的恶性循环。
由于社会缺乏大众心理健康教育，公众缺少对精神病防治科学的了解，政府对残疾人的保护扶持政策往往得不到有效落实。在传统偏见和歧视下，绝大部分精神病康复患者的就业、再就业被拒之门外，使他们自尊心受伤，自信心下降，交友困难、生活孤独，社会功能障碍，享受不到工作、学习等最基本的公民待遇，导致疾病屡屡复发，成为社会弱势群体中的最弱势群体。甚至家属也遭歧视，承受着精神和经济的重压。
2.从封闭管理到社区康复，管理模式的转变背景
2.1. 改革开放以来我国精神病发病的新特点
近20年来，是中国历史上经济发展最迅速的时期，社会快速转型，经历了天翻地覆的深刻变化，由于竞争加剧，家庭、人口结构和生活方式的改变，以及世界观、人生观、价值观的转变，使人们心理紧张、应激因素骤增，环境中的噪音、污染、拥挤等也时刻影响人们的心理健康，各种不良刺激显著增加了公众的精神卫生问题。
2.1.1.精神疾患发病率从相对稳定到持续攀升
我国重症精神病患病率由上世纪50年代的2.7‰，上升到70年代的5.4‰，80年代的8.3‰，90年代跃升至11‰。且患病率还在持续上升。[5]1993年由卫生部、公安部、中国残联组织的全国流调资料表明，精神病总患病率为13.47‰，重症患者达1600多万，其中精神分裂症近700万。2003年，广东省患病率高达15‰，约有患者110万人，每年新增发病率0.03%～0.04%。[6]
卫生部资料显示，我国目前精神障碍和自杀占疾病总负担的20%，居各类疾病之首；近10年全国精神病医院累计收治肇事肇祸患者7.5万例，曾有杀人行为者占30%；全国每年约25万人死于自杀，农村年轻妇女自杀率居世界首位；在受重灾人群中，创伤后应激障碍患病率为9.4-43.0%，有的人精神障碍可持续数十年；我国精神疾患呈现低龄化趋势更令人担忧。[7]
2.1.2.诱因：从遗传因素为主到社会因素为主
生物、心理的内外因素，在精神障碍的发生、发展过程中起着重要作用。影响精神健康的主要生物学因素可分为遗传、感染、创伤、毒物、躯体疾病、营养不良等；社会心理因素的影响主要是应急生活事件、人格特征、情绪状态、父母养育方式、社会阶层、经济状况、性别、种族、文化宗教背景、人际关系等。社会心理因素既可作为诱因起重要作用，如反应性、创伤后、适应精神障碍等，也可作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，精神分裂症等；还可诱发躯体疾病，如心身疾病。
专家普遍认为，社会转型期的工作紧张、学业繁忙、岗位竞争激烈，矛盾增多、名利得失等，使人产生很多心理问题，如不能及时缓解，就容易处于精神亚健康状态，引发精神疾病。 由于精神卫生知识尚不普及，社会、公众对患者缺乏应有的理解和同情，以至许多初期精神障碍者不肯主动就诊，恶化为严重的精神疾患。
2.1.3. 影响：从局部小范围到跨地域流动
大量的流动人口中隐藏着不少精神病患者，[8]流浪患者的主要特点是病种多、病情重、伴随躯体疾病多、以阴性症状为主、诊断难、疗效差。[9]其发病特征常以裸奔、拦车、伤人等突发冲动为主，社会危害大；且此类病人生活自理能力差、易走失、常引起围观，严重影响城市形象。
自2003年《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》实施后，因实行救助自愿原则，使强制收治变成法律困扰，多数地区只能放任自流。另因流浪患者多属被遗弃对象，说不清家乡、住址者居多，一些救助单位怕惹火烧身避开不管，有些政府部门也惟恐避之不及，任其自生自灭。2007年，民政部等六个部委办联合下发的《关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见》也缺乏法律强制力，无法从根本上解决流浪精神病人收治难题。
2.2 90年代以来我国对精神病患者管理的新认识
2.2.1 是构建和谐社会的共同责任
随现代化进程的推进，精神科服务范围逐渐扩大，精神疾病谱也相应发展。如酒和已成为重要社会问题；老龄化带来的老年精神疾病问题日趋显著；澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等国的情感患病率已高出精神分裂症3-4倍；因重症抑郁所致自杀年死亡率占人群自杀死亡的约50%。随物质生活的提高，人们对精神生活要求更高，如儿童心理异常、青少年适应不良、成人应激及心身疾病、家庭心理问题等，都已成为精神卫生工作的重要对象。
目前，我国约1.5亿人有各类精神和行为问题，其中受情绪障碍和行为问题困扰的儿童和青少年约3000万人，因心理疾病而休退学的大学生占休退学总数约50%，加上易出现心理问题的妇女、老人和受灾群体等，仅精神分裂症一项每年损失约74亿元，抑郁症损失高达数百亿元，随各种心理障碍、毒瘾和精神病的患病率不断增加，我国精神疾病负担已排在疾病总负担首位，约占全部疾病总负担的20%，到2020年将升至25%。[10]
由于经济困难等多种因素，目前多数患者得不到及时诊治，现状堪忧。一次住院费用可占农民年人均收入的40%～169%，占城镇居民可支配收入的17.2%～51.6%，不少病人因难以支付住院费用只得出院。患者由于疾病和社会歧视难于就业，单靠病人及家庭的力量，很难摆脱因病致贫、返病的困境。[11]各地精神病人肇事、肇祸现象也屡屡发生。对社会和谐和经济可持续发展产生很大的负面作用，是建设文明社会必须着力解决的重要的现实课题。
2.2.2.实行社会化、综合性、开放式管理模式
对精神病患者的管理必须组织全社会力量参与，不能仅依靠专业机构和人员，具体而言，是以政府为主导，将精神病防治康复工作纳入社会发展计划，卫生、民政、公安、财政等政府职能部门分工协作、齐管共抓，动员组织社会力量，提高公众精神健康意识，建立以医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的工作体系，促使患者的全面康复和回归社会。社区精神卫生服务具有很强的社会性和综合性，“八五”期间，我国对64个试点市、县中70多万患者开展了“社会化、开放式、综合性” 防治康复模式；其中有45万名重型患者监护率达90%，显好率达60%，肇事率下降8%，成效十分显著。[12]
2.2.3.实施多管齐下策略、建立密切协作机制
多管齐下有两个涵义：一是指多措施并举，包括法律、政策、医疗、经济、文化等综合措施；二是是指密切协作，包括政府各职能部门、社区、村委会基层组织、社会慈善组织等共同组成辖区的三级防治管理网络，上下左右、齐心合力抓患者康复工作。
从1987年始，由公安部门牵头，在多地逐步建立了23所安康医院，收治肇事肇祸患者；1993年起，国家残联对部分省、市的智力残疾高发县制定了控制方案，建立了智残儿童康复训练机构，并培训了智残儿童家长；[13] 90年代后，国务院批准下发了《残疾人事业“八五”纲要》，卫生部、公安部、民政部和中国残联联合颁发《中国精神病防治康复‘八五’实施方案》，将精防康复工作纳入国家发展计划；各级政府建立完善了精神病防治领导小组，负责领导、协调辖区的精防康复工作；部分社区建立了康复工疗站；国家的《残疾人事业“九五”纲要（1996-2000年）》及实施方案，强调进一步发展社区精神康复，建立起全国性的精神病防治工作的社会工作体系。尽快推进“社会化、综合性、开放式”工作模式，到“十五”期末，我国精防康复工作已覆盖280个市、459个县的4.6亿人口，使274万重型患者初步得到防治康复；国家实施的彩票公益金项目，对2万名贫困患者实施了医疗救助。
3.1.基层社区建设成效成为患者社区康复的有力支撑
近年来，我国政府借鉴发达国家的经验，切实做大做强社区，全面加强了社区的民主、法制，文化、卫生、教育等事业的建设。使其成为社会管理方式转变的有效载体和平台。政府在社区卫生服务中的规划、政策、投入和监督等措施，均通过政府决策和资源投入，以达到各项卫生服务的可及、有效、均等化和质控目的。基层社区通过整合社会各种资源，为社区居民提供居家养老等多种服务，增强了居民的社区认同感和归属感，提高了他们参与社区建设、管理、服务的积极性，也为全面建立有效运转的精神病社区康复机构打下了坚实基础。
3.2. 社会化、综合性和开放式康复模式的优势
由于精神病病程漫长，很多患者需终身治疗，还有些患者因恐惧而不愿住院治疗，都给社区康复治疗留下很大的空间。英国和美国研究发现，门诊和社区治疗比住院治疗更有效，而医师与患者的信任度，直接影响患者的治疗依从性。国内许多学者也对社区治疗康复进行了研究，发现其疗效好、费用低，在改善患者社会功能，提升生活质量，促进就业回归等方面有明显优势。
通过各级政府的高度重视和强有力的领导，很多地区建立了符合国情的社会化、综合性和开放式的社区康复模式。工作机制为：以政府为主导、精防专业机构（精神病院和疾控机构）治疗康复团队为技术支撑、各级医院精神科为有效技术补充，社会组织积极参与，社区卫生服务机构（精神卫生康复站）为基础，社区监护小组密切观察，患者家属积极配合的精神病管理治疗三级网络工作体系，在社区对患者实施综合性的治疗康复措施，包括药疗，娱疗、工疗、心理治疗、生活、社交和职业技能康复训练等，全面、有效地促进了患者康复，促使他们早日回归社会，如上海市精神卫生中心建立了大型日间康复站，作为经急性期治疗缓解后出院病人的“中转站”，康复患者白天来站接受生活、社交等技能训练，晚上回家休息，使众多患者学到了生存技能和恢复了自信心，许多家长因看到至亲的显著改变而激动落泪。[14]
3.3.营造以家庭关爱为核心的氛围
创造利于患者康复的家庭环境非常重要，采取药物、心理、家庭干预的综合康复措施，循序渐进。为患者及家属耐心讲解调整药量、解除副作用和预防复发的方法、调整患者与亲友间关系和情感表达，制定合理的劳动、作息时间表。患者在家属支持下开展各项功能恢复训练，帮助患者分析各种不良习惯形成原因，引导其自觉参加训练，在家属陪伴督促下，逐渐参与家务劳动，鼓励患者参与各类交流和集体活动。对病情较重、不具备家庭康复条件的患者，由社区日间康复站负责管理照料。积极组织康复良好、病情稳定的患者，深入需帮助的重点患者家庭和康复站，以自身康复实践，引导、说服其它患者树立康复治疗的信心，并协助进行技能和心理康复训练。
4.结语
本文通过对精神病患者两种主要管理模式的研究，提示现代化社会应高度体现以人为本的理念，实现对精神病患者管理观念的根本转变，只有尽快将患者管理纳入社区平台，大力加强社区康复机构的建设，真正普及“社会化、综合性、开放式”的工作模式，才能保障患者顺利回归社会，享受正常公民应有的尊严和权利。
参考文献：
[1]澳大利亚]Neil Preston，王晓慧等《现代社区精神医学》 ，人民军医出版社 2009 年。
[2][法] 米歇尔・福柯，刘北成译《疯癫与文明》，生活・读书・新知三联书店出版 2004年
[3][澳大利亚]Neil Preston，王晓慧等《现代社区精神医学》， 人民军医出版社 2009 年。
[4]《重视精神卫生构建和谐社会――访广东省中医药学会会长张孝娟》，中国中医药报 第2528期2006年4月27日。
[5]张明园 《精神病防治康复》》，华夏出版社，2003
[6]曹连元： 《社区精神病学》，人民卫生出版社2009
[7]日京： 《新发精神病患 大中学生不少》新浪新闻 2005年10月10日
[8]何雪峰：《国家与农村社会互动的路径选择》，《浙江社会科学》，1999年4月
[9]张明园 ：《精神病防治康复》，华夏出版社，2003
[10]邱友胜等.伴发躯体疾病的住院流浪精神病人临床对照分析.中国民康医学，2006，18（6）
[11]卫雪兴等.流浪救助对象精神病人41例临床分析.中国民康医学，2003，15（12）
[12]《重视精神卫生构建和谐社会――访广东省中医药学会会长张孝娟》，中国中医药报 第2528期2006年4月27日
精神病人的健康指导意见范文2
一、加强领导，大力推进社区卫生服务网络建设。
一是制定规划，合理布局。按照国家和省关于发展社区卫生服务指导意见精神，针对的经济社会发展情况和城市居民对医疗卫生服务基本需求，我们制订了《城市社区卫生服务发展规划》，确立了到2012年在全市构建起完善的社区卫生服务体系的总目标；确立了由扩展到三个县级市，再扩展到6个县，分阶段实施，逐步覆盖的发展战略；确立了以公立医疗机构领办或创办为主、社会力量创办为辅的发展方式。对社区卫生服务机构的网点布局、功能定位、科室设置、人员和设备配备都进行了明确的规定。为优化卫生资源配置，我们把社区卫生服务网络建设与整合卫生资源、调整医疗网点布局紧密结合起来，对医疗网点过密的社区采取以现有医疗机构整体转型为主的方式设立，对缺乏医疗网点的社区采取以新建为主的方式设立，以避免重复建设，造成新的浪费。目前，三市一区的16所社区卫生服务中心都是由国有二、三级医院领办或整体转型举办；33所社区卫生服务站分别由社区卫生服务中心下设、企业卫生所转型和社会力量承办，业务上接受社区卫生服务中心管理。对新设置的社区卫生服务机构我们坚持严格把关，要求在网点布局、房屋面积、科室设置、人员数量和资质、药品和设备配备上必须全部达到规定标准，否则不予审批。
二是加强领导，加大投入。对社区卫生服务工作市委、市政府始终给予了高度重视，坚持把这项工作作为落实党和国家的惠民政策，构建新型城市卫生服务体系，解决群众看病难、看病贵问题的一项重要措施来抓。切实把这项工作纳入市委、市政府重要议事日程，把社区卫生服务工作作为社区建设和社区发展的一项重要内容，精心研究部署并认真组织实施。市委连续六年把社区卫生服务列为全市的大事大项，由市委督查室跟踪督办抓落实。每季度听取一次工作进展情况汇报，每半年进行一次实地检查，每年年终进行一次目标完成情况考核。市委胡世英书记经常过问社区卫生服务工作，并多次深入到等地视察社区卫生服务工作。市政府主管领导始终把社区卫生服务工作抓在手上，不但定期听取社区卫生服务工作情况汇报，每年都深入到社区卫生服务机构进行检查指导，并现场办公解决社区卫生服务机构建设过程中遇到的困难和问题。各县（市、区）政府对这项工作也都给予了高度重视，多次召开会议进行研究部署，并在资金和政策上给予了大力支持。为了打造规范化、标准化的社区卫生服务中心，将社区卫生服务机构建设纳入了社区建设总体规划。在规划和建设各社区服务机构办公用房时，专门预留出1000平方米作为社区卫生服务中心业务用房，并通过政府投入、领办医院投入等形式先后投入210万元，为社区卫生服务中心购置了心电机、B超、血球分析仪、电冰箱等仪器设备；在没有上级资金支持的情况下，共投入资金715.5万元用于社区卫生服务中心建设，其中财政连续3年共投入资金430万元（350万元用于业务用房建设，80万元用于设备配置），领办医院自筹资金285.5万元（208.5万元用于业务用房建设，77万元用于设备配置），建设了3所高标准的社区卫生服务中心。
三是积极开展政府购买公共卫生服务试点工作。从2008年开始，我们在市辖区进行了政府购买公共卫生服务试点工作，2009年这项工作在我市三市一区全面铺开。在开展政府购买公共卫生服务工作前，各市、区政府专门出台了《政府购买城市社区公共卫生服务项目补助标准核定暂行办法（试行）》和《政府购买城市社区公共卫生服务绩效考评暂行办法》，提高了政府购买公共卫生服务的公平性和可操作性，为确保政府购买公共卫生服务取得实效提供了可靠的保证。
二、加强管理，全面推进社区卫生服务规范化建设。
在社区卫生服务机构建设过程中，我们认真贯彻国家和省关于社区卫生服务工作精神，严格按照国家和省卫生厅下发的《城市社区卫生服务机构管理实施细则》和《社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，坚持标准、严格监督管理，保证社区卫生服务机构基本标准和功能性质。规定社区卫生服务机构必须具备全科诊室、预防保健室、治疗观察室、资料室、健康教育室等必设科室，人员和设备等必须符合标准要求。并把儿童计划免疫、妇幼保健管理、疾病防治等多项公共卫生服务内容交给社区卫生服务中心，进一步完善了社区卫生服务的功能。针对部分社区卫生服务机构在工作上偏离社区卫生服务宗旨的现象，我们多次召开会议，严格要求社区卫生服务机构必须坚持公益性质原则，必须坚持社区卫生服务机构基本标准，必须发挥社区公共卫生服务职能，并专门出台了《关于进一步加强城市社区卫生服务机构建设与管理规定》、《城市社区卫生服务机构检查评估标准》等9个文件，对社区卫生服务工作的管理提出了更加明确具体的要求。国家新的《社区卫生服务中心（站）基本标准》下发后，我们按照新标准要求，对全市原有的社区卫生机构进行了一次全面清理整顿，全部进行重新审核，对经整改后仍达不到新标准要求的4所社区卫生服务站坚决给予撤销。
为保证社区卫生服务的效果，我们按照国务院《城市社区卫生服务机构管理办法》和《黑龙江省城市社区服务机构管理办法实施细则》及《城市社区公共卫生服务项目管理办法》等有关要求，结合我市的实际，制定了《社区公共卫生服务项目考核标准》，根据此标准对我市社区公共卫生服务工作进行考核。在考核过程中,不仅将服务项目数量、质量有效地结合在一起,提高了考核的科学性和指向性，同时，采取“面对面”的方式，通过调查问卷了解居民对社区卫生服务的综合满意度,并将满意度测评结果与拨付政府购买资金挂购,强化了对购买服务的社会监督,增强了评价效果的公信力。制定社区公共卫生服务规范, 完善各种规章制度,明晰和规范了每一个项目的工作内容、操作流程和质量标准,为社区卫生服务的规范化和评价的科学化奠定了基础。按照考核的标准，对各社区卫生服务机构的工作实行全过程跟踪监管,发现问题及时解决,有力地保证了社区卫生公共服务工作任务的落实。
精神病人的健康指导意见范文3
江苏省政府在2006年批准的残疾人事业“十一五”发展纲要中明确提出实现残疾人“人人享有基本保障”和健全残疾人服务体系的目标。按照2008年中央7号文件关于“健全残疾人社会保障制度和服务体系”的要求,江苏省进一步探索和推进这项工作。通过几年努力,江苏省残疾人社会保障体系和服务体系的基本框架初步形成。江苏省两个体系建设起步早,注重研究和规划,注重在有利科学发展的机制体制方面下工夫,取得了显著的成效,积累了一些行之有效的做法和基本经验。
一、江苏省两个体系建设的主要成就
(一)残疾人社会保障体系建设
以社会保险和社会救助等制度化社会保障逐步取代临时的非制度化的救济式保障是江苏省残疾人社会保障发展的一个重要转向。在社会救助方面,随着最低生活保障制度的发展和完善, 救助模式从单一化的生存救助逐渐发展为多元化救助模式, 在应保尽保的基础上实行“分类施保”。2004年江苏省政府决定将残疾人低保标准提高10%～20%,2006年省政府下发文件对低保家庭中的残疾人按当地低保标准单独全额发放低保金,2007年省民政厅、财政厅、卫生厅、残联等部门联合出台对全省低保对象以外的无固定收入重残人员按低保标准全额发放生活救助金的政策。近年来,江苏省共有10.1万名贫困残疾人被纳入低保,7.57万人享受低保标准生活救助金。江苏省还加大对残疾人危房的改造力度,形成了“有一改一”的机制。
在社会保险和社会福利方面,规定用工单位对新招(录)用的残疾职工必须依法与其签订劳动合同或办理录用手续, 办理社会保险, 要求残疾人集中就业单位从减免税金中安排一定的比例, 补贴困难残疾职工个人应缴纳的社会保险费。帮助个体创业、灵活就业残疾人参加养老、医疗、失业等社会保险。积极帮助残疾人参加城镇居民基本养老保险、基本医疗保险和农村居民养老保险。部分地区利用“残疾人就业保障金”对城镇贫困残疾人个体户缴纳基本养老保险费给予补贴。农村残疾人的新农合参保率已达98%以上。苏南各市还积极推行重度残疾人生活补贴制度,苏州和无锡部分地区根据重度残疾人的家庭收入状况发放重残护理补贴。从2009年开始江苏省政府向特殊困难残疾人发放社会保险补贴和向生活不能自理的残疾人发放护理补贴。
今后一个时期,江苏将全面建设普惠加特惠的残疾人社会保障体系,在全国率先建立残疾人社会保障体系的基本框架。重点加强四个方面的专项残疾人社会保障制度建设:
一是全面落实重度残疾人低保救助政策。重点解决无法正常就业、无法组建家庭、依靠父母供养生活的成年残疾人,解决因与父母捆绑计算收入而不能纳入低保的现实问题,协调民政等部门将其单独认定为低保救助对象。
二是全面实施贫困残疾人保险补贴制度。对自谋职业残疾人、低保残疾人、失业残疾人和无业重度残疾人等给予社会保险缴费补贴。积极倡导各类商业保险机构增设针对残疾人和其监护人的各种意外伤害、伤残、事故风险的专项险种。
三是加快推行向生活不能自理的残疾人发放护理补贴制度。目前已争取省财政安排400万元专项资金用于对各地的补助,计划选择20个区(县、市)进行居家安养服务工作试点,并针对居家安养和在机构日托、全托的贫困残疾人制定具体补贴标准。
四是积极探索建立对贫困残疾人的福利补贴政策。积极争取政府和有关部门的支持,逐步制定对贫困残疾人家庭从基本生活到交通、通讯、娱乐、文化消费的减免补助福利制度,让贫困残疾人都能共享改革发展的成果。
(二)残疾人服务体系建设
江苏省积极推进残疾人康复、教育培训、就业、扶贫、托养、文化体育、信息化等六大服务体系建设,作为改善对残疾人服务、提高为残疾人服务能力的重要抓手和残疾人事业发展的战略重点,积极推进,切实加强指导和规划,大力加强服务机构设施和人才队伍建设,探索建立科学有效的管理运行机制,促进各类服务机构健康发展和有序竞争,稳步提高为残疾人服务的能力和水平。
1.康复服务方面:江苏省提出了2012年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标,在制度建设方面,全面实施6岁以下残疾儿童抢救性康复训练,省政府投入专项资金8000多万元,免费为5199名贫困家庭残疾儿童进入康复机构培训。推进 “白内障无障碍省” 创建工作,建立贫困白内障患者免费复明手术长效机制。重点康复工程方面,结合彩票公益金项目任务,大力推进以助视、助行、助听和精神病人免费给药的“三助一给”康复救助工程,取得良好效果。江苏重视加快推进康复设施建设和整合社会康复服务资源,制定了各类机构建设规模、专业人员配比等方面的指导意见,通过创建示范机构加强规范指导,并重点支持县级残疾人服务机构建设。全省现有各类残疾人康复机构328个,2009年底将全面完成县级康复中心建设。采取民办公助、公办民营、购买服务等方式鼓励社会力量举办残疾人康复服务机构。
2.教育:江苏在全国率先对残疾儿童少年实行免费义务教育,苏州、无锡、泰州市则延伸至高中阶段。鼓励各地对残疾幼儿学前康复教育给予补助,对考入大中专院校的残疾学生给予奖励和补助学费、生活费等政策。通过与南京中医药大学、南京特教学院、金陵科技学院、南京财经大学等院校合作办学,积极推进残疾人中高等教育发展,提升教育层次和质量。目前,全省特殊教育学校达到109所,在校的盲、聋、智障学生4万多人。
3.就业、扶贫:江苏省修订出台了《江苏省按比例安排残疾人就业办法》等法规政策,形成比较完整的地方残疾人就业法规政策体系;就业服务网络更加健全,建立各级残疾人就业服务机构116个,均有固定场所,专职人员,健全的工作制度,齐全的设备实施。南京等地还将按比例就业管理服务延伸至乡镇、街道、社区。残疾人就业服务工作人员专本科率达100%,持有《职业介绍经理人证书》等相关资格证书。采取开发公益和专营岗位,购买商铺、贷款贴息、建立创业示范基地、设立创业扶助基金等手段,鼓励残疾人灵活就业、自主创业。积极推动苏北地区农村残疾人到苏南及沿海省、市转移就业。省政府将每年对1万名残疾人进行职业技能培训、帮助1万名残疾人实现就业、扶持农村1万名残疾人脱贫致富,全面推进残疾人就业和扶贫工作。3年来,集中安排3.61万名残疾人就业;按比例安排2.03万名残疾人就业,征收就业保障金18.6亿元;扶持1.3万名残疾人自主创业,盲人按摩就业1500余人,培训后就业率达84.4%,有序推动苏北地区农村残疾人到苏南转移就业2.25万人。
4.托养服务:江苏省于2006年率先启动托养工作,研究形成了托养服务建设的指导方针、工作思路,逐步明确了服务对象、内容和机构建设等问题,确定了试点地区,制定出台《省级残疾人庇护安养示范机构管理办法》、《省级残疾人庇护安养示范机构考评办法》,将庇护安养机构建设列入就业保障金支出范围,建立公办机构为主导,非公办机构为主体,市场推动,共同发展的运行机制。常州把庇护安养机构建设列入城市社会经济建设必建项目,已实现每个区都建有一所示范机构;南京市推出了建邺区方舟、鼓楼区博爱、爱德慈佑院、玄武区万家帮希望庇护所等一批民办机构;常熟市残疾人庇护所与企业联办,开发庇护性就业岗位,实现残疾人就业、用人单位得到税收优惠的“双赢”局面;苏州、无锡等地推出“善爱之家”等品牌建设模式,推动统一标识、连锁经营。苏州所属沧浪区建立的“居家乐”211服务系统有效的支持残疾人居家服务、日间照料和寄宿托养机构的工作开展。3年来,江苏省已建成多种形式的残疾人托养(含原已建成的工农疗机构)300多个,服务智力、精神和重度残疾人5000多人。经省残联检查验收的省级示范机构达到84家,服务人数占托养总数的1/3强。
今后一个时期,江苏将全力推进以康复和托养机构为主体的服务体系建设。通过整合各类公共资源,逐步实现每个市、县达到有残疾人康复、托养、扶贫基地、就业服务和文体活动设施等“五有”目标,形成能满足残疾人基本需求的服务体系,使残疾人事业发展水平与省经济社会发展相适应(见附表)。
二、主要经验及其启示
江苏省紧紧围绕着残疾人的生存与发展,从残疾人“最关心、最直接、最现实”的利益问题入手,紧密结合当地经济社会发展实际,对残疾人社会保障体系和服务体系建设进行了积极有益的探索。主要取得了以下几个方面经验:
一是残疾人社会保障体系与服务体系的内容和范围的确定必须量力而行,循序渐进。对于江苏这样一个经济发达省份,在建立残疾人社会保障体系和服务体系的过程中,并没有面面俱到,无所不包,而是按照残疾人需求,分清轻重缓急,把残疾人的生活保障和就业、康复、教育、托养服务、居家服务等残疾人最迫切需要解决的问题作为“两个体系”建设的重点,提倡建设小型分散的社区型机构,把有限的资金、人力等资源最大限度地发挥作用。这一点,对于在全国建立残疾人社会保障和服务体系建设具有重要的参考意义。我国长期处于社会主义初级阶段,残疾人需求的增长与资金投入不足的矛盾将长期存在,经济发达省份是这样,经济欠发达省份更是如此。因此,在残疾人“两个体系”建设中,必须充分考虑到这个国情,不能面面俱到,要以保障残疾人的生活保障为重点,随着社会财力的增长,逐步扩大残疾人保障和服务的内容。当然,保障重点不等于没有一个相对明晰的目标。从这次调研的宿迁、扬州、常州等地的情况来看,具体的发展目标还不够明确,应该把建立残疾人社会保障体系和服务体系的近期和中期目标与当地国民经济和社会发展的总体规划统筹安排。
二是“两个体系”建设必须紧密结合当地经济社会发展实际。江苏各地区、各县之间的经济社会发展不平衡,苏南经济发达,苏中次之,苏北为欠发达地区。因此,江苏各地在探索和推进残疾人“两个体系”建设中,并没有采取统一的模式, 比如在残疾人托养机构、聋儿语言训练、残疾人康复、假肢安装等设施建设中,欠发达的苏北地区更注重分类化、专业化、不在同一行政区域内搞大型的综合服务设施建设;而在经济发达的苏南地区,则倾向于综合服务设施的建设。省财政在资金的投入上也是区别对待,经济发达的地区由当地解决,经济欠发达地区由省给予补贴。这给我们两点启示,一是即使是在经济发达地区,也要在残疾人服务体系建设中,特别是在托养机构、聋儿康复、就业培训等设施的建设中,避免追求大而全、小而全,要充分整合资源,从而使人力、物力的效益得到更充分的发挥。二是建立残疾人保障体系和服务体系的财政资金转移支付制度,解决区域内不同发展水平地区的经费保障问题,应该是各省在推进残疾人“两个体系”建设中不可回避的问题,如果没有有力的财政转移支付制度,就不可能建立起在本省范围内保障水平相当、残疾人普遍受益、人人享有所需要的基本服务的社会保障和服务体系。
三是建设“两个体系”必须运用两种手段、挖掘两种资源。江苏省在推进残疾人“两个体系”建设中,一方面,坚持政府的主导作用,在残疾人生活保障、残疾人康复、聋儿语训、残疾人辅助器具配置等服务项目上,坚持政府投入为主;而在残疾人综合服务设施、托养机构等残疾人服务设施的建设和管理上,则充分利用了市场配置资源的作用。比如,残疾人综合服务设施建设和管理, 运用了“公办公管”、“公办民营”、“民办公助”三种方式。这样的运作方式,使广大残疾人的利益得到了保障,同时,能够节省人力、物力、吸收社会资源为残疾人服务。但是,在引入市场手段和社会资源的同时,也存在着一些不容忽视的隐患:其一,产权归属。比如,由个体企业投资兴建的残疾人服务设施,虽然政府在建设之初没有直接的资金投入,但土地是国有的,后期运作中,政府通过残联给予了“公助”。如果产生产权纠纷,怎么界定?江苏目前还没有明确的解决办法。其二,是“民办公助”的问题。残疾人综合服务设施建起来并投入使用之后,政府通过残联给予这些民办机构补贴,对于这些机构的正常运行是完全必要的,但这些钱(或许是就业保障金)补贴到哪里?是残疾人?还是机构?补贴多少?有没有标准和程序?其三,从江苏省来看,“公办公管”遇到的最大的问题是人员编制,建一个机构,就需要增加工作人员,但控制人员编制是硬性要求。江苏解决这个矛盾的方法是安排少数有编制的人员为管理人员,其他技术和服务人员采用聘用制。这样,虽然解决了人员紧缺的矛盾,但也存在着对聘用人员重使用轻培养甚至有不交养老、医疗保险等现象。应该建立起一套残疾人服务机构中聘用人员的培养、使用制度、落实待遇,以增强其责任心和使命感,从而提高为残疾人服务的能力。这些问题,不仅仅是江苏省遇到的问题,全国在推进残疾人“两个体系”建设中都会遇到。
四是残疾人社会保障必须坚持普惠基础上的特惠。不论是经济发达的常州、苏州、无锡,还是经济相对落后的宿迁、盐城,在把贫困残疾人低保纳入当地低保政策范围的同时,对残疾人的保障标准普遍提高10%～20%,并且对重度残疾人实行了全额保障。在农村新型合作医疗、城镇廉租房政策等方面,也都体现了对残疾人特殊的照顾。这样做的结果是使残疾人的特殊需求得到兼顾。但也产生了另一个问题:就是社会保障政策是针对穷人的政策,保障对象享受待遇的依据是家庭生计,如果家庭人均收入水平低于当地人均收入水平,其差额由社会保障资金补足,而不以身份作为补贴的依据。同时,提高补贴标准的做法与现实的行政法规和社会保险的有关规定不尽符合。一个没有法律法规支撑的优惠政策很难得到完全彻底的贯彻。
还有一个问题是:对残疾人给予特惠的理论依据是因为残疾人的特殊需求,因为这些特殊需求导致了残疾人必要的生存支出增加,所以,必须由“特惠”给予补偿。问题是无法明确界定哪些残疾人有什么样的特殊需求,满足这些特殊需求需要增加多少支出。这就使得在一般低保对象享受低保标准的基础上给残疾人提高10%～20%幅度的政策显得缺乏令人信服的依据。调研中,有关专家给出了解决这个问题的对策:在一般的社会保障政策之外建立对特殊人员的补充保障政策,比如建立残疾人的护理补贴制度、养老补贴制度等等。专家给出的建议无疑是解决残疾人“特惠”问题的出路,但是,因为经济发展状况的不平衡,中国残疾人群体数量的庞大,使得专家给出的出路在短期内难以实现。即使在不久的将来我国建立起对残疾人的专项补贴制度,那也是针对贫困残疾人的,而不会是针对所有残疾人的,起码在经济欠发达地区建立这样的专项补贴制度尚需时日。在目前情况下,像江苏这样的经济发达地区,应该在现有的适当提高对残疾人的保障标准的同时,积极探索建立残疾人专项补贴制度的路子,为全国提供经验。
五是“两个体系”的政策制定必须以不同类别的残疾人的需求为依据,坚持以残疾人为本。如对残疾人的生活服务,江苏省在全力推进残疾人托养机构的建设,完善残疾人综合服务设施的同时,通过建立服务信息平台、政府购买服务、为残疾人发放服务券等方式,把集中供养和居家服务结合起来,既兼顾了不同类别残疾人的需求,又整合了社会资源,还照顾到了中国人居家养老的习惯。应该说,在中国这么一个残疾人口大国,走残疾人集中供养的路子不是最佳的选择,而应该是集中供养和居家服务相结合的路子。与此相关联的自然是居家服务。从江苏省的情况来看,居家服务和居家养老(指通过政府购买服务为老年残疾人提供的满足残疾人生活需求)只是在城市社区实行,而在残疾人口占绝大多数的农村,因缺少服务组织和专业机构,这种服务形式还不多,更谈不上制度层面。从长远来说,特别是推进城乡一体化,消除城乡二元结构已成为党和国家的既定政策,在农村建立针对残疾人的居家服务制度,对于增强财政投入效益、满足更多残疾人的生活需求,显得更为迫切和重要。因此,像江苏省这样的经济发达地区,应该把服务的重点(包括政策、资金、人力等)向农村倾斜。在其他地区也一样,要逐步消除城乡二元结构对残疾人利益的影响。
