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医疗保障定点管理暂行办法范文1
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【正文】
2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。
（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医疗保障定点管理暂行办法范文2
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。年市政府出台《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《市困难企业基本医疗保险实施办法》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《市大病医疗保险管理办法》、《市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
医疗保障定点管理暂行办法范文3
城镇职工医保工作存在的问题
一、参保个人负担较重
20__年__市医保工作依据国发〔1998〕44号和省政府的有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以20__年10月份的工资水平测算，按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元，统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档，分别为3000、10000、21000元，个人自负比例20__年分别调整为18、10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元，基金负担80。
对照江苏其他地区的政策，__政策制定倾向于保证医保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力，因此参保人员负担比例偏高，基金积累率较高。四年时间基本医疗保险基金的收入8300多万元，而积累3700多万元。四年来，政府对医保投入逐年加大，而参保人员的负担却没有降低。20__年__统计年鉴的工资水平8437元，那么人均缴纳的统筹基金比20__年增加了60，20__年政府进行基本医疗政策调整，其中二级医疗机构起付标准为400元，乙类药物自负比例下降为15，医保统筹部分个人住院费用有所下降。尽管如此，我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距，具体表现在基金积累偏高，医保病人的负担也偏高。
二、大病医保矛盾突出：
我市20__年收入大病医保基金约260万元（人均72元）。20__年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。20__年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施，而参保额下调到32元/人，而保险处救助基金当年积累率高达56。由于20__年大病总量增加，大病救助商业保险需赔付250多万元，赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，20__年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下，而且个人负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜；二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级，费用难以结算。
三、医保处软硬件建设薄弱：
首先，目前医保处领导机构缺员（缺少主要负责人），具有专业知识的工作人员严重缺乏，16名工作人员中只有一名熟知专业的人员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地开展工作。
其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于对政策的理解、20__年政策的调整、与保险公司的合作等原因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题；统筹基金最高支付限额的问题；大病救助对退休职工优惠的问题。
再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素；大剂量、大处方问题突出；药品价格普遍接近国家指导价上限，或者是药品进价的好几倍；造成住院费用居高不下，既增加了医保基金和患者的负担，也助长了医疗行业的不正之风。
对城镇职工医保工作的建议
一、适时调整政策，进一步减轻参保人员负担。
1、调整医保费用结算系统，确保20__年政策的落实。20__年医保费用结算系统由于软件设计的差错，造成政策不落实，沿用至今。四年以来，既增加了参保病人的负担，也加大了医保处的工作量，造成了各方面的矛盾，特别在20__年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时，能够人工调整参数以满足政策需要，而不需再花费几十万的升级费用，避免严重的浪费。
2、进一步降低医保个人承担比例，切实减轻参保人员负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费用的增长，找出一般规律，在保证基金安全运行的前提下，结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化情况，及时调整政策。
3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以20__年测算的医疗费用达到21000元，而以统筹基金支付21000元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城镇医保每人支付近千元，基金支付限额不到21000元明显偏低。
4、退休职工大病医保也应享受规定70的自费政策。退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水平的30进行
测算的，基本医疗保险政策规定退休人员自费按在职职工的70支付。在大病医疗救助管理暂行办法中，没有明确规定退休职工不再享有70的照顾，那么退休人员的大病医保还是应该享受70的照顾政策。
5、推进和完善医疗保险政策措施，建立多层次医疗保障体系。要落实公务员医疗补助政策；尽快将工伤、女工生育纳入医疗保障范围，使我市的城镇职工基本医疗保险制度不断得到补充和完善。
二、实行商业保险，使大病基金得到良性循环。
大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负担的有效措施，体现了党和政府对弱势群体的关怀，也是国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省95以上、徐州其它各县（市）对大病救助实行了商业再保险的方式。
建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。20__年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决，在此基础上，继续实行大病救助商业保险。建议：1．调整大病救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限30万元明显高于全省水平，可以适当下调；个人自负部分适当增加。2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制，促进救助基金的有效使用。3、调整投保金额。总结大病救助费用的使用情况，虽不能把个人大病保险的72元全部投入商业保险，造成没有积累，但也不能形成过高的积累，这样有助于大病救助商业保险的健康运行，也体现对大病参保人员更多的关心。
三、加强与部门的配合，进一步强化监督管理职能。
医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门，工作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。
加强对定点医院的监管，形成住院病人的医疗费用有统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等方面有原则的规定，以规范医疗行为，切实做到“因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。
药价猛如虎是全社会的反应，保证医患双方合理的负担和利益体现了社会公平原则，也是医保基金安全运行的前提。应会同物价部门，根据国家政策、地区消费水平、医院的合理利润，制定地区性的常用药物的最高限价，外地已有采取此措施的先例。
扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时，通过引进民营平价药房作为定点药店，促进药品价格趋向合理，这样既能方便患者，又能减轻医保基金的负担。对定点零售药店，实行“准入准出”的优胜劣汰机制，抑制我市居高不下的药品价格。
进一步加大社会监督力度，鼓励患者举报医疗行业的不正之风，会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的违法违规行为。
四、加强队伍建设，提供优质服务。
医疗保障定点管理暂行办法范文4
摘要我国的社会保障体系由社会保险、社会福利、社会救助以及医疗保险等组成，其中医疗保险制度是其中的重要一环，医疗保险制度是一种为了居民身患疾病或者是受到意外伤害的时候可以得到来自国家和社会必要医疗救助或是补助，但是目前我国因某种原因普遍出现了“看病难、看病贵”的现象，本文欲从这一现象入手来简要说明我国的医疗保险目前的发展状况，探讨医疗保险目前所存在的问题以及应对措施。
关键词新农合医疗保险制度弱势群体
所谓的医疗保险是指保险人与某个从事保险行业的组织或许国家签订协议，当保险人身患疾病或者受到意外伤害时，这个组织按照合同约定为保险人在接受治疗期间提供所需的治疗费用。我国的医疗保险体系可分为商业医疗保险、费用医疗保险和社会医疗保险等，因为主导力量不同又可分为两种不同的类型：一是以政府为主要主导力量的职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险；二是以企业为主导力量的各类商业保险。虽然存在着各种不同类型的医疗保险类型，但是诸如“看病难、看病贵”的问题依然严重，本文是以这一现象为出发点来探讨我国医疗保险制度的现状来其所存在问题和应对措施。
一、当前我国医疗保险制度的现状
改革开放后，我国的医疗保障制度改革就陆续开展起来，首先是1984年的公费医疗改革，这一措施将原来由国家独自承担的医疗费改为由个人、单位和国家共同承担的方式进行。其次是1990年的劳保改革，这次改革开始于当年11月份召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。这次改革为我国的医疗保险制度的改革奠定基础并且积累了经验。我国目前现行的医疗保险制度是在1994年正式确立的，确定我国医疗保险制度改革的目标为“多层次、广覆盖”的职工基本医疗保险制度。但是随着经济社会的发展，医疗保险制度中所存在的不足也逐渐显现出来。首先是对逐渐发展起来的非公有制经济的单位和个人以及城乡居民来说，他们面对的主要问题缺乏相应的医疗制度安排。其次是医疗保险所花费的资金缺乏一个强有力的后盾作支撑，譬如机关挂账等现象仍然存在。最后是对于在职工医疗保险体制之外的社会公民来说，他们无法同体制之内的人员一样享受同等的医疗保险待遇。
进入改革开放的新时期之后，我国的社会经济结构不断转型升级取得了举世瞩目的成就，与此同时随着社会经济结构的变化，国内的就业形势和格局也在不断的发生变化，农村中大量青年涌向城市，对于这部分人员的医疗保险的安排是各省市面对的难题之一。就目前来看对外出务工人员的医疗保险安排主要有这两种情况：一是在城镇工作并且有稳定劳动关系的人员由用人单负责按照《社会保险登记管理暂行办法》中的相关规定为其办理相关医疗保险手续；二是流动就业人口可以灵活选择其户籍所在地农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地医疗保险经办机构办理登记手续。这种做法暂时性的解决了外来务工人员的医疗问题，但是在实际操作中面对情况和问题往往更加复杂，在这种情况下一个健全的、多层次的医疗保险制度就显得十分迫切。
二、我国医疗保险制度存在的问题分析
目前，我国医疗保险制度体系所取得成绩傲人，比如收益面积扩大、覆盖面广，但是存在的问题也不少，进一步的发展必须要正视这些问题并且找出其症结所在才能使医疗保险事业更上一层楼。
首先，社会上相当一部分人的医疗问题难以得到保证，这部分人通常是所谓的弱势群体。改革开放后，我国的经济取得举世瞩目的成就，社会经济取得持续的进步，人民群众的物质生活得到了极大丰富，生活水平有了显著的改善，但是也造成了社会上贫富巨大差距，社会上还是相当一部分人口刚刚解决了温饱问题，“看病难、看病贵”的问题却接踵而至。虽然发展起来的医疗保险制度为人民看病的问题解决了制度上障碍，但是在实际操作中仍然存在的许许多多的问题。这部分社会弱势群体在看病这个问题上变得更加“弱势”。具体来说，这部分人主要包括：下岗、失业群体，城市低保人员、五保户和一些患有重大疾病人员及家属。
其次，医疗保险费用超支的问题，这种情况与上述问题形成了鲜明的对比，在改革职工基本医疗保险制度过程中 ， 定点医院的出现为职工的医疗服务承担了大部分的责任，发挥了重要作用。但由于实行了医疗保险结算的费用分为两种：一是单病种费用；二是普通住院病人并对这两种费用实行包干制度，这样一来就出现了医疗保险费用超支严重的现象
最后，外出务工人员中的流动性就业人口参保程序较为复杂，并且还存在着一系列急需解决的问题。大量的农村劳动力开始涌向城市，越来越多的人有意愿到一二线城市发展，在这种情况下使得我国就业结构开始出现了新的变化，相较与具有稳定劳动关系的人来说，选择流动性就业人群在总的就业人群中比例越来越大，这种情况在南方较为发达的城市更为明显。
三、针对存在问题的解决措施
（一）扩大医疗保险收益面积
针对参保人员的范围不够大的问题，有以下三种解决办法：一是将员工的待遇水平与缴纳费用相关联。二是积极引导流动性就业人员参加医疗保险。下岗人员、失业人员、从事临时性工作或个体经营人员的医疗保险权益要充分保障。可以允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。三是积极推动企事业单位为职工建立健全其他辅助补充性保险。比如针对患有长期性疾病的职工购买大额医疗费用补助保险、职工互助保险等，以此来解决参保人员因患有大病而导致个人负担过重的问题。
（二）建立健全医疗保障体系
我国目前的医疗保障体系尚不健全，针对这一现状必须要积极推进递进式医疗保障体系的建立，这一体系主要三层含义：其一是基本医疗保险制度，基本医疗保险是保障职工基本医疗的基础。这笔费用由国家、用人单位、职工三方共同承担，这样一来可以减轻国家和企业的财政压力不至于因医疗保险出现财政赤字，另一方面也使得个人支出减少。其二是采取多种形式的补充保险。目前单一的保险形式已经无法保证个人和单位的需要，因此需要用人单位采用多样化的保险补充形式来对员工的医疗方面的事务负责。一般情况下，政府为事业单位员工补助等相关事宜制定政策，然后经由社会保险机构经办。企业补充医疗保险则是在商业保险公司操办下完成的，商业保险一般种类较多，可供选择的范围就相对较广，可以满足员工的不同形式的需要。其三是职工个人向商业保险公司投保医疗保险。另外，还可以考虑采取多种方式筹集资金，比如工会组织举办的职工互助补充保险等方式来帮助职工。
（三）更新医疗费用结算方式和加强对医疗保险的监管
针对医疗费用超支情况，必须要运用科学合理的结算方式和监管手段来控制费用超标的情况。在医疗保险制度中科学合理地医疗费用结算方式是医保基金正常使用和运行的重要因素，在现阶段的医改中应该始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的方针以及必须要保障职工基本医疗的原则。在此基础上，运用现代的科学技术来探寻更加合理和人性化的结算方式。在实践操作中要做到取长补短、优势互补，摒弃以往的旧观念旧思想所指导下的单一结算方式，代之以新型的复合型的结算方式。对医疗费用必须要进行监控，从而保证结算管理的规范化，防止有人乘机为自己牟利。还必须要加强医疗成本核算，坚持医疗保险财务和业务的对账制度。要将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细化到临床科室，甚至到执业医师个人。这样可以从根源上保证医疗保险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率。
四、结语
国家的医疗保险制度，必须要随着经济社会的发展和时代演变不断完善。在医疗保险制度实施的过程中，政府既要发挥国家宏观调控的作用，又要充分发挥市场的调节作用，双管齐下以确保医疗保险制度走上良好发展之路。
参考文献：
[1]王瑞.浅谈我国城镇职工医疗保险制度存在的问题[J].商，2014（12）.
医疗保障定点管理暂行办法范文5
一、引言
遏制医疗费用不断上涨，提高医疗服务的可及性是医疗卫生体制改革的重要内容。而造成“看病贵”的原因:一是医学科学进步、医疗卫生价格体系调整和通货膨胀等不可避免的因素;二是源于过度市场化、药品流通领域存在的顽疾和医疗卫生体制改革滞后等不合理因素。本文仅从卫生经济政策的角度对医院的医疗服务提供行为加以分析，以窥探“看病贵”的成因。
二、“看病贵”成因分析
卫生经济政策是国家在社会发展领域里宏观经济政策的组成部分，是政府发展和管理卫生事业的重要手段，它同政策、经济制度和经济发展水平有着密切的关系。其主要形式有财政政策、保障政策和管制。
(一)财政政策
卫生领域财政政策主要包括:财政补助、税收、转移支付和公共供给。公共供给一般适用于外溢性很强的公共卫生领域。我国公立医院主要受前三者影响。建国以来，我国的财政补助大致经历了“统收统支”、“全额管理，差额补助”、“统收统支、全额管理、定额补助”和“预算包干，定项补助，结余留用”等四个阶段。补助的范围由全额补助过渡到定额、定项补助;补助的主体由中央财政让位于地方财政，采用“分级包干”的方式。补偿责任的下移始于20世纪80年代的分税财政体制改革，定型于1988年的预算包干方式。各级政府间的支出责任重新划分，中央将更多的支出职责交给了地方。补助形式主要发展成包死基数和核定基数，比例递减两种。
无论何种补助形式，医院的补偿一直处于不足的状态。特别是改革开放初期，情况更为严重。社会主义市场化改革促进了国民经济的发展，但对医疗行业产生了一定的冲击。一方面医疗卫生原材料价格飞速上涨;为体现福利性，医院依然维持低价运行，致使亏损更为严重;另一方面，其他行业员工的经济收入大幅提升，与医务人员一直沿用的薪酬标准形成巨大反差。医院行业的发展明显落后于其他部门，服务提供能力不能满足民众日益增长的就医需求。借鉴企业改革成功经验，卫生部、财政部下发了《医院经济管理暂行办法(修改稿)》、《关于扩大医疗服务有关问题的意见》等系列文件。旨在通过增加服务项目，以药养医等方式，让医院自己解决收入不足的问题;采用让度盈余索取权的手段，允许医务人员采取超额劳动或业余服务的方式获得额外收入，以稳定医疗卫生队伍的人心，提高医院效率。其后还试行承包经营、药品加成销售等方法来激励医院提高服务效率，准许医院用预算外收入弥补财政拨付预算内的不足，缓和“看病难”的矛盾。客观来说，此阶段的卫生财政政策有其形成的特定历史原因。改革开放前期，国家既面临大力发展经济的难题，又面对医疗资源总量匮乏，人民群众“看病难”的矛盾，在财力拮据的情况下，本着效率优先，充分调动医务人员积极性的初衷，采取分权让利的办法，通过医院自谋发展的手段来缓解医疗服务供给严重不足的局面，可能是当时惟一的选择。实际上，它在一定程度上的确非常奏效。医院由于获得了部分经营自和剩余索取权，积极性大增，工作效率和医院的规模得到较快的提高和增长。其后随国民经济的发展，国家为保证对医院的补助力度，提出中央和地方政府对卫生事业的投入要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但统计资料表明，卫生事业经费与同期财政支出相比处于明显的滞后状态。1991年至2003年间，仅有2年的卫生事业投入保持与财政支出同比增长［1］。受之影响医院实际得到的财政补助与正常经营支出之间的差额逐年扩大。
财政转移支付的重点是公共卫生领域，医院始终不是其青睐的对象。各级医院的转移支付始于20世纪50年代设立的病人欠费基金。1979年国家将病人欠费基金从财政补助中剔除，改由医院自行承担。直至本世纪初，由于社会贫富差距的加大，各地零星出现由地方政府组织，采用专项医疗补助的形式，对部分贫困人口实施转移支付。全国则在2003年颁布的《关于实施农村医疗救助的意见》中才再次提到，中央财政通过专项转移支付对中西部贫困地区农民和贫困家庭就医需求给予适当支持。但操作层面的细则至今未出台。医院补助尚且不足，力所能及的无非是减免挂号费、诊疗费之类收费较便宜的项目。税务体制改革以来，无论何种所有制形式的非营利性医院提供的医疗服务均可享受免税待遇。同时，为吸引社会资本进入医疗卫生领域，发展当地医院行业，各级财政在税收方面也给予营利性医院较大的优惠政策。如:浙江、甘肃等省都对新开业的民营医院实行三年的免税政策。这大大促进了民营医院的发展，拓宽了卫生领域的资金渠道，满足了居民不同层次的医疗服务需求。
纵观我国的财政政策和实际运行的效果，不难看出，国家对医院的财政支持力度是相当有限的。原因一是我国的财政税入不充裕;二是部分决策者过分看中经济发展粗放式的规模，忽视了医疗卫生是保证经济持续、平稳发展的存量投资。其次，补助数额僵化不变，在经济和物价指数都迅速增长的年代，多年不变的预算包干结果，致使医院获得的政府事业经费在消除通货膨胀因素后，实际所得越来越小。将市场机制引入医疗卫生领域，的确促进了医院的发展，但医院也必然会彰显竞争和营利的特性。出于生存的本能，必须追求经济利润。现实中，财力薄弱的地方，部分医院曾被完全强行推向市场［2］。为鼓励创收，一些医院对内部分配制度进行了相应的调整，将创收与小集体收益挂钩，实行综合目标责任制或科室全成本核算。医务人员的工资、奖金都要随工作量、净收益挂钩。如此，经济利益诱导作用的不断强化，创收逐步演变为医院及医务人员的主动行为。医院为了发展，职工为了完成任务，供给诱导消费，不合理的医疗行为成为必然。究其原由，管理方式转变之际，没有明确各级政府和各职能部门之间对医院的管理的责任、相关的事权与财权，造成对医院监管的缺位。更糟糕的是，政策获准医院取得了部分经营盈余的分配权，完全违背了非营利性组织不可分配约束的限制，从而使医院和医务人员在面对自身利益和患者利益时产生矛盾，置之于契约失灵的道德风险之下。道德的约束力是相当有限的，最终的结果只能是供给诱导消费，造成“看病贵”。
(二)保障政策#p#分页标题#e#
我国的典型的保障政策就是上世纪50年代开始对部分城镇职工实行的公费医疗、劳保医疗，以及农村合作医疗。医疗经费分别由政府财政、职工所在单位和群众集资承担。由于此三制度设计时完全没有考虑共付保险和起付线，再加上后来医院对医保、劳保病人实行双轨制收费政策，出现供给诱导消费的现象。享受者本人和医院没有费用意识，致使经费增长过快，国家和单位难以承受。根据有关统计资料，“七五”期间公费医疗经费每年均以25%的速度增长［3］。80年代末八部委对之进行改革，主要内容是设置共付制，对定点医院实行按人头定额费用拨付，超支部分由医院、享受单位、财政三方共同负担。1994年国家开始进行医疗保险制度改革，逐步缩小公费医疗和劳保医疗的范围。4年后在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度，保费的筹措以行政区为统筹单位，由用工单位和员工共同承担。这在很大程度上解决了城镇就业人口的就医问题。不过，城镇流动就业人口的医疗保险便处于真空状态。此外，伴随经济结构的调整，城市中下岗、失业人口逐年增多，他们也成为游离于保险覆盖范围之外的边缘人群。农村人口也一度缺乏任何形式的保障。缺乏保障，自付比例过高，自然就觉得看病贵。可喜的是，自2008年开始推行全民医保以来，通过城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，我国目前已基本实现医疗保险全覆盖。部分缓解了看病贵的矛盾。现需解决的问题是，以行政区划为统筹单位的医疗保险制度决定保险资金隶属于各地社会保险经办机构管辖，属于块块分割状态，并没有设立全国统一的保险基金。保险账户难以随人员迁徙而变更;以及如何规划保险资金的使用。
(三)管制
管制主要是对医院提供医疗服务的价格、数量和质量进行调节。价格政策上，基本体现由紧到松的指导思想。改革开放前完全实行国家定价。其后，出于财政补偿的不足，逐步放宽了对医疗服务价格的绝对控制。从对公费、劳保医疗实行不含工资成本的双轨制收费，对新项目、新设备实行不含工资的全成本要价，发展到针对不同级别医院实行的差别化价格政策，再到现在执行的国家指导定价、市场调节定价。医院渐渐获得了一定的定价权限。随后针对群众反映医院收费太贵的现象，政府出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进行总量控制、结构调整，降低了部分大型医疗设备检查费，增设诊疗费、护理费、挂号费，适当提高手术费、床位费等体现医务人员技术劳动价值的收费项目，来理顺医疗价格体系。常规性项目收费，政府基本能把握涨价的力度，使收费和原有水平没有拉开太大的差距。但对新增项目，开始几乎处于无据可依的状态，没有历史经验作比较，对所需成本不了解，故控制力度不足。相反，在新项目的定价上医院则拥有相对信息优势。这种状况在上世纪八、九十年代表现得尤为突出。故确实存在价格虚高的问题，对看病贵造成一定影响。不过通过近几年的数次价格调整，情况已基本上得到扭转。倒是真正体现医务人员人力资本成本的诊疗费、手术费、护理费、挂号费等收费的调整进展相当缓慢。政策的制定者只看到价格调整给医院带来的费用补偿作用，忽视了价格调整对资源的配置和使用所产生的巨大影响。新业务、新技术和各种大型仪器设备的短期边际成本较低，收费价格相对较高。纯劳务性医疗服务中，边际收入很低，大大低于边际成本，处于亏损状态。因此，临床中合理使用劳务性医疗服务的激励动机就很小。这就导致仪器诊断过度使用，看病自然也就贵了。
此外，不同医院级别之间的等级性收费制度并不能充分调节医疗服务需求在不同医院间的供需平衡。大医院人才济济、医疗设备先进，人们对其往往有较高的偏好和满意度;相反，小医院在人们心中的效用明显偏低。不同级别医院间的收费差价不够大，人们在大医院就诊所获得的单位支出边际收益明显大于基层医院的支出边际收益。故选择大医院就诊成为必然。由此导致了医院发展的马汰效应，助长了大医院市场势力的形成，为其实现供给诱导需求造就了条件。数量上的控制，主要是通过区域卫生规划安排来实现。财政资助力度有限，医院大型医疗设备的购买、病房的扩建改建等固定资产投资项目都基本靠自筹资金解决。不过这并没有阻拦医院开展CT大战、核磁大战。对于医院而言，引进高、精、尖设备不仅有利于自身发展，树立学科品牌，还能吸引人才;对于地方政府来说，改善医院条件，提高地区医疗水平，可赢得民众的称赞;对于银行而言，大医院由于拥有市场势力，有良好的财务状况，给之放贷能获得丰厚的收益。而医院实际已拥有相当大的经营自。因此，政府在数量上的管制几乎处于失控状态。设备大战的最终结果只能是医疗服务利用率的过分提高和医疗费用的上升。
三、总结
全面审视我国的卫生经济政策，各政策之间协调性差、缺乏连贯一致的政策目标。同一时期国家既想要医院的经营体现福利、公益性的一面，又将医院推向市场;即有扩张性的经济政策，许诺加大对医疗卫生行业的投入;同时又采用“划分收支，分级包干，五定一补”的财政拨付制度，体现出政策紧缩的一面。繁杂政策的堆砌并没有有效地解决医疗服务正外部性带来的社会福利的损失，在踌躇、彷徨间逐渐失去了对医院的宏观控制。医院管理者也意识到要维持生存和发展，只能靠自己。他们对政策的理解是政府已用分权、管理权下放的形式兑换成补助给予了医院。增加业务收入成为最重要的选择。上世纪80年代，与其说是医疗费用的上涨，不如说是医疗费用的理性回归。被抑制的医疗需求在改革初期因随人们经济收入大幅提升而得以释放。医疗服务供给总量和价格随需求增加而增长。医院也因服务价格的上升产生了更大的激励动机，医疗服务的提供能力得到极大的改善。“看病难”、“三长一短”的现象得到极大的改善。同时，由于医院取得部分服务项目的定价权和药品加成出售权，趋利的动机逐渐加强。
