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居民医保结算业务流程范文1
【关键词】医疗保险；计算机；信息系统
受到我国医疗保险制度的推进和完善，当前我国医疗行业的建设也逐渐得到了发展和进步，最为显著的环节就是医疗行业中，医院、患者的关系得到了良好转变，使得医院、患者和医保中心之间的传统关系得到了显著的改变。同时随着各项保险制度的进一步深入和完善，当前人们对于医保支付的时效性、准确性等要求也在进一步提升。但是经过实际研究发现医疗行业中的问题也比较复杂多样，其中，医院的管理工作和医保工作的融合就是当前首要解决的问题之一，此种工工作模式可以对不必要的手续和工作进行减少，进一步方便广大患者就医。医保的计算机网络化管理可以对患者的医保就医程序进行有效改善，不仅能对医保改革的发展进行促进，同时还将使得整项工作的开展更加方便、便利。基于此，本文就将针对医疗保险中对计算机信息系统的应用展开研究，希望对我国医疗事业的开展起到更大的帮助作用。
1医疗保险的基本特征
医疗保险业务的处理，所涉及到的内容和方面是非常广泛的。不仅仅会涉及到每一个参保人员自身的利益，也对政策调整的及时性和准确性，对人员的变化有着非常严格的要求。因此，与其他的保险相比较的话，医疗保险是具备自己独有和特殊的特征的。具体为以下三方面：（1）医疗保险所涉及的范围比较广，操作也较为复杂。目前现行的医疗保险大概可以分为以下三种人群，第一种是新型农村合作医疗，第二种是城镇居民，第三种是城镇职工。医疗保险制度的改革一直都在进行，要想适应改革，并能达到改革的目的的话，就应该针对不同的参保人员来制定出不同的费用，以及不同的结算方式。由于这种工作量比较大，就要利用计算机技术，并与之进行有效的结合，才能减少工作量，降低工作难度，将错误的发生率降到最低。（2）医疗保险业务所处理的数据量比较大。医疗保险要给每一个参保人员都建立一个个人账户，并在账户中记载他们的就医情况、基本信息、账户消费情况和消费明细等一些信息。这些信息所保存的时间也比较长，因此医疗保险的数据量会比较庞大。要想更好的保存和运用这些信息，就要借助计算机信息技术；（3）对医疗保险中的数据信息要求比较高。医疗保险所涉及到的是，每一个参保人员的切身利益。因此，在实际的工作中，每一项工作都要做到事无巨细，认真负责。比如说，对参保人员的缴费信息，就医情况以及发生的一些变动等等的信息，必须要真实且完整的记录下来。参保人员的统筹支付、个人账户等，绝不能进行非法篡改。因此，在使用计算机信息技术的过程中，必须规范数据的操作和使用，以保证数据的稳定性和安全性。
2计算机信息系统的建设目标
医保计算机信息系统工作的管理工作开展的主要目的，就是将过去工作方式进行转变，也就是之前病人交付医药费后，经过审核在对费用进行报销的方式进行改变，从而建立和推广全新的医保结算方式，即：在患者缴费时直接将应缴费用进行上传或是进行数据分析，患者在这个过程中对社保报销后的金额进行承担，之后则是医院和医保中心对费用进行结算。此种全新医保缴费模式的开展大大降低了就医患者的经济压力，降低了其就医费用。同时，患者在就诊后所得到的诊疗信息也将被医保中心进行相应的集中和统计，此项工作的开展不仅使医保中心对医生诊疗行为能起到监督作用，还将为医保政策的完善提供更准确的信息与数据。
3计算机信息系统的运行环境
计算机信息系统软件的开发主要针对的微软平台，编程语言上采用Powerbuilder9.0的居多。而在服务器操作系统上采用Windows2003server的居多。在医院计算机信息系统的运行过程中，运行环境十分重要，因此需要借助医保专用前置服务器开展工作，确保医院网络和医保中心的信息互通，确保医院和医保中心的正常工作流程不受到影响。
4结构和功能
4.1项目对照在医疗工作开展中，为了确保医保中心和医院的顺利合作，在工作中医院都应该将院内信息系统中的医疗药品、检查项目等收费项目的收费标准上交给医保中心，确保医院和医保中心统一规定的医保价格目录表进行对照，从而建立起更为完善的收费标准。此外，当前政策也随着社会的发展不断进行调整和转变，医保中心也应该及时对医保价格目录表进行调整完善，但是现阶段一些医院在工作中盲目增加收费项目，为了将此种现象进行解决，只有建立起HIS和医保前置服务器数据库的有效连接，才能在今后工作中进一步确保价格对照工作准确性和科学性。4.2开展必要的费用分割，做到费用的实时结算通过计算机网络化的管理工作开展，在实际工作的过程中，医院将会对医疗保险的整体业务流程，得到更加清楚、全面的认识，将数据按照规定格式作为基本参数，将工作环节中的信息及时传输到中心，医保中心端也将及时做出反馈，从而完成对医保的实时结算。对医保中心来说，计算机的网络化管理工作实现了对信息系统的共享，降低了医保中心人工审核环节和人工录入的工作量，因此，患者的就诊信息也将被准确的集中在相关部门中，确保医院和医保中心的管理工作在工作效率得到了充分提升。由于参保人员在就诊时间上并不明确，这也决定了医保网络系统需要高效、连续和稳定的开展，这样建议医保管理中心在医保管理中心上也应该采用必要的合作工作模式，也就是一台服务器出现问题后，第二台服务器就要完成自动切换，确保费用实现实时结算的目标。4.3坚持每日对账，及时进行信息数据的汇总在医保单位工作的开展中，为了对工作效率进行提升，我们也在工作中增添了自动生成日志文件的环节。在此过程中，医院可以将就医患者的业务数据上传到医保中心，并且医院就医信息和医保中心数据的一致性，防止数据误差问题的出现，所以对日志文件的管理也是医保工作中比较重要的环节。一旦出现问题，医院要针对日志文件和医保中心开展有效的交流与沟通，在最短的时间内确保各项业务的数据正确性不受到影响。如果发现错误及时对问题进行反馈，和医保中心进行有效沟通，根据日志对工作中存在的问题进行排查，以便进一步解决问题。4.4其他功能通过对上文的研究和分析可以发现，当前我国医保工作的问题也是目前我国医疗事业中的主要研究问题。在医疗工作中，要求参保人员就医费用的审核工作进行强化，在此环节中，建议医院和医保中心在工作中建立起人员应对方案，在此种条件下对医院乱开处方的问题进行解决，防止出现个别患者的重复就医造成的医疗资源浪费，此项工作的开展将确保医院和医疗中心工作的有证可查，有据可依，在工作过程中进一步提高工作的严谨性。
5加强网络系统安全性的相关对策
高效性，是现在开展医疗保险系统以及其工作的基本。在具体的工作进行中，必须要求其具备准确性及科学性，并且要其得到一定的保障，因此，当医疗系统一旦出现状况，所造成的损失也将是巨大且难以挽回的。因此怎样在实际工作中怎样强化医院和医保系统计算机数据的安全性和科学性也是当前医保中心工作的重点，特别是对计算机网络化管理工作中的重点。为了防止停电对数据库造成影响，在工作过程中我们就需要使用不间断电源，通过这种方式确保医保中心的服务器保持不间断工作状态。此外，为了确保医院工作中的相关数据安全不受到影响，实际工作中医院的网络体系中还应该配备防火墙装置，在保证信息安全的基础上，更好的实现实时监控，在硬件上，应该尽可能采用双机热备，并相应配备磁带机等设备，从而建立相应的容灾中心，保证实时或是非实时的对数据进行备份或信息记录，以防数据的安全性受到影响。在数据库的建设环节上，可以在医保管理软件上设置必要的用户访问权限，从而阻止数据被有无端破坏。而在系统软件上，为了确保安全，可以采用三层架构。这样在进行安装安全检测、入侵检测上等环节才能确保安全性，数据安全和相关信息和不会受到影响。从而实现必要的监督和监控职责，彻底阻断外界的非法侵入。通过这种方式积极、主动的对各种手段进行利用，从而实现对网络的管理，进一步诊断可能存在的问题，从而做到防患于未然，实现对医院和医保中心良好工作环境的建设。
6结束语
综上所述，在我国科学技术水平不断提高的基础上，医疗行业的进步使得医院在工作发展中娿逐渐实现了信息化的网络管理，当前医院计算机系统发展，也是现阶段我国医院建设中不可或缺的工作资源，更应该在今后工作中引起我们的关注和重视。随着当前我国各项工作的深入与发展，在对医疗事业网络化管理的落实上过程中，还要实现对更合理、安全管理方式的探索，从而进一步为广大人民提供更有效的医疗保险服务。
作者:顾临风 单位:镇江市口腔医院
【参考文献】
［1］张雷.计算机信息技术在医疗保险事业中的应用研究分析[J].科技传播,2013,5(22):217.[2017-09-12].［
2］赵方平.医疗保险计算机信息管理系统建设的实践与思考[J].软件导刊,2012,11(07):73-75.[2017-09-12].
居民医保结算业务流程范文2
襄阳市副市长丁亚琳在致辞中说，近年来襄阳市快速的经济社会发展为医疗卫生事业注入了强大的发展动力。襄阳市在省卫生厅和相关部门的支持下，卫生信息化建设得到不断提升。她提出，要以此次大会为契机，进一步推动卫生信息网络建设。
湖北省信息中心主任熊赢新在致辞中提到，目前湖北省卫生信息化建设正面临难得的政策机遇和现实有利条件，处于新一轮迅速发展的黄金时期。湖北省今年实现了新农合信息化、居民健康卡、远程医疗、电子病历、基层医疗卫生机构管理信息系统等各项工作的推进，为逐步实现以电子病历和电子健康档案为核心的全省区域医疗信息化平台奠定了坚实的基础。
湖北省卫生厅巡视员黄运虎在致辞中提到，近年来全省卫生信息化建设取得了明显的成绩，但是随着医改的进一步深化，在推广居民健康卡的应用和覆盖、推进区域卫生信息化、加快推动医院信息化发展、积极推进远程医疗建设等方面应加强工作力度。
明确电子病历评价方法
湖北省卫生厅信息中心副主任肖兴政首先介绍了电子病历实施的背景和必要性。目前国家强调多级区域平台建设，建设中最重要的部分是居民健康档案和电子病历两大数据库。如果每个患者的电子病历中文字、影像等记载资料在各医院间可以交换和共享，可以为患者缩短看病时间、减少看病费用，解决看病难、看病贵的问题。因此，电子病历的规范化建设，是目前的工作重点。
肖兴政介绍，在湖北省卫生信息化“五个一”工程中，电子病历建设规划工作遵循了“顶层设计、中间规范、集成统一”的原则。其中“顶层设计”是指全省在网络、标准、平台、队伍等方面进行全面规划设计；“集成统一”是指全省使用统一要求的信息化软件，目前湖北省已经完成了基层信息化集成平台软件的招标工作，计划在2012年底开展试点工作，并于2013年进行全省推广。与医疗机构建设密切相关的是“中间规范”，即按照省卫生厅的标准进行诸如机房建设、设备要求、安全等级保护、人才队伍的测评。
肖兴政透露，在2013年～2014年，省卫生厅的工作重点是对各医疗机构电子病历建设的测评。测评内容包含两个方面：电子病历系统产品与相关规范的符合性、电子病历系统应用水平。通过将系统产品与国家颁布的相关规范比对，可以得到电子病历符合性的得分，对电子病历供方水平做出客观的、可比的评价。在院内针对医务工作者在不同方面的应用水平，根据卫生部医政司颁布的标准进行0分～7分评级。
银医合作实现居民健康卡
武汉同济医院信息中心主任张晓祥在会上介绍了居民健康卡的规划与实践。首先，张晓祥对卫生部关于居民健康卡的规划和政策作了介绍。在“十二五”期间，国家投资接近1000亿，重点建设“3521”的“2”，即电子病历数据中心和健康档案的数据中心。这两个数据中心的建立，要将各个医疗机构的电子病历信息采集到一起，而基础是必须要有唯一的身份ID。张晓祥介绍，国家特别看重整个居民健康卡的建设，卫生部部长陈竺为此多次在不同场合、不同会议上进行推动和演讲。而从医疗机构的需求上讲，医院也很需要一卡通来实现自身业务流程的优化。
卫生部对居民健康卡的要求包含四大功能，分别为：身份识别、基础健康信息的存储（包括免疫接种、血型等基础信息，以及短期内的过渡信息，如近几次的就医时间、费用情况等，为报销提供信息载体）、跨机构跨地区的医疗服务、费用结算和集中利用。通过居民健康卡可以把医院的服务向外延伸，甚至可以建立网络门户让百姓在家中就能方便地进行预约诊疗和其他预约服务等。
张晓祥详细介绍了湖北省卫生厅在全省居民健康卡的建设和部署情况。按照卫生部的要求，同济医院与中国银行合作，银行负责发卡，卡的管理权属卫生厅和地方卫生局。发卡方式主要分两种：第一种方式是集中收集信息后统一制卡发放，这种方式应用在农村合作医疗中；第二种方式医疗机构实时发卡。由于前一种方式只适于大面积采集信息，后一种方式因其方便和实用性备受卫生部青睐和认可。
张晓祥表示，湖北省居民健康卡的建设目标为：在医院应用方面，旨在建立一个统一的结算流程进行优化；在全省范围内要建立一个预约诊疗服务平台；健康档案中心机构的维护；扩大应用范围实现消费。计划在一年内，居民健康卡覆盖全省居民40%，三年内覆盖武汉市90%及全省70%。
“大数据”与“云计算”逐渐升温
针对目前医保结算、远程会诊等医疗服务的发展，医疗行业对互联互通和医疗协作的要求越来越高，而“大数据”与“云计算”的概念也被越来越多地提及。英特尔医疗行业部、IBM医疗行业部、甲骨文软件系统有限公司、易安信等都以“大数据”与“云计算”为主题内容，做了深入的演讲。多家厂商竞相展示自身在这一领域的实力，为医疗服务的发展预热。
英特尔（中国）有限公司医疗行业经理梁芸在主题演讲时介绍了“大数据”、“云计算”概念。医疗服务对患者既往病史和既往检查结果实时查询的要求越来越高，跨机构访问患者医疗信息的趋势也越发明朗，甚至未来很可能会将每位居民从出生开始的健康信息都一一记录。对于这些非关系性、非结构化数据的访问操作在传统的数据库管理方式中难以做到高效率，因此“大数据”管理模式成为了必然。随着数据量的不断增加，通过“云计算”技术能够达到在低反应时间内对多个数据中心进行查询及访问，满足医疗服务的要求。
IBM中国有限公司医疗行业方案经理杨秀合也结合自身公司产品的特点分享了信息整合云计算的建设思考。IBM理想中的“健康云”应能达到一个医生在输入患者ID后，即可快速查阅他在不同医疗机构、不同时间的所有资料。为了实现这一愿景，IBM总结了需要实施的几项工程：吸收分析和顶层设计工程，标准工程，数据中心机房工程，网络工程，生产数据中心、灾备数据中心工程，应用系统建设工程，数据安全和系统安全工程，上线培训和推广工程，以及全系统运维管理工程。目前，IBM已参与卫生部对数据、传输、系统架构的标准制定，为未来的信息整合奠定基础。
