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医保经办工作中存在的问题范文1
【关键词】科学发展观医疗保险管理科学
1 基本情况
温州市医疗保险管理中心2008年6月从市社保中心分设出来成为独立机构,其主要职能包括医保管理、结算服务、医保稽查、基金核算等四方面,主要负责市本级参加医疗保险人员和子女统筹对象医疗保险的就医管理、待遇审核、费用支付等日常管理工作;负责对市本级定点医疗机构和定点零售药店的协议管理和医疗费结算;负责市本级医疗稽核工作和市区各项医保基金财务工作等。
截至2009年12月底,温州市区城镇职工基本医疗参保人数503968人,城镇居民医保人数217491人(含未成年人),离休人员1324人,二等乙级以上革命伤残军人109人,农民工医保人数11680。2009年市区医保基金收入100293万元,支出75997万元,当年结余24296万元。
2 解放思想,充分认识科学发展观对医保经办工作的重要意义
学习实践科学发展观活动就是以解放思想为指导,以改革创新为动力,进一步提高认识、更新观念、转变发展思路和发展方式,创新发展举措,破解医保经办工作中存在的难题,完善医疗保险经办工作中的薄弱环节,使我们经办工作的思想观念更加符合时代要求,工作思路更加符合温州实际情况,工作措施更加符合参保人员愿望,真正实现“党员干部受教育,科学发展上水平,人民群众得实惠”的目标。
医疗保险作为社会保障的重要内容,在保障人民身体健康,促进和谐社会构建上有着极其重要的作用。医保经办工作又是制度、政策执行的环节和终端,是政府与人民群众的直接连接点,与人民群众的联系最直接、最密切。在具体工作中,我们深感经办工作的制度再好执行不好等于零,政策再好服务不好群众也不满意。因此,只有我们通过不懈努力,切实将市委、市政府惠民、利民政策落实到实处,才能取信于民。医疗是人的基本需求,我们面对的都是弱势群体,解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题是我们的责任和义务。因此,我们要解决不适应、不符合科学发展观的思想观念;着力提高推进经办工作,促进社会和谐能力;着力解决影响和制约医保经办工作的突出问题;着力解决涉及群众切身利益的实际问题,让医保经办工作真正能使党和政府放心,让群众满意。
3 以科学发展观的思路,认真总结工作,排查存在的突出问题
几年来,在局党组的正确领导下,我中心始终在改善民生、服务群众上做好文章。在医疗保险经办程序和流程、经办服务上不断进行改革。如对外地人员医疗费用报销、2000元以下医疗费用报销、离休人员医疗费用报销等提供即时服务,做好随来随报的承诺,特殊病种门诊实行实时刷卡管理,减轻参保人个人垫付资金的能力,对医院的违规行为由事后监督改为事中监督,实行定时监督管理,与医疗机构实行“二次结算”,及时支付医疗费用,加强在基金管理中稽核工作(如:挂床住院、移植后抗排异药物规范管理等),虽然取得了以上成绩,但是在学习实践科学发展观的活动中,我们中心上下认真查摆问题,到医保定点机构广泛征求意见,按照科学发展观的要求认真对照检查,认识到我们经办工作还存在一些问题和薄弱环节。
(1)大部分企业没有开展企业补充医疗保险,企业职工发生的医疗费个人负担过重。
(2)异地居住的退休职工管理难度大
1)这部分人住院看病执行的是当地的药品目录,而报销要执行我市的药品目录,由于地区间药品目录的差异,增加了个人负担。
2)另一方面,由于这部分人居住范围广,反欺诈管理难度非常大。
(3)任务重、工作量大、人员不足。
这几年,我中心不断创新工作思路和措施,虽然运用现代化网络进行管理,提高了工作效率。但是,因医疗保险覆盖面不断扩大和经办工作量的成倍增长,现在人员仍满足不了工作需求。
4 继续解放思想,以科学发展观的思路解决医疗保险的突出问题
通过学习实践科学发展观,我们将在医疗保险经办工作的四个方面力争取得所成效。
4.1 思想认识要有所提高
要使中心党员群众对科学发展观的理解进一步加深,不适应不符合科学发展观的思路理念逐步转变,贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性进一步增强。
4.2 解决难题要有所突破
要进一步解放思想,坚持从实际出发,理清工作思路,找准并努力解决影响和制约医疗保险经办工作的突出问题。一是对没有开展企业补充医疗保险的问题,要宣讲补充医疗保险的好处,增强企业的责任感,争取有条件的企业全部建立补充医疗保险;二是针对异地居住退休职工医疗保险管理难度大的问题,认真调研、掌握这部分职工对医疗保障方面反映的突出问题和意见,力求寻找出解决这类问题的新路子、新办法。同时,要加强与兄弟省(市、区)医疗保险经办部门的联系,在有条件的情况下与当地医管部门共同研究探讨托管的路子。同时加大异地管理稽核力度,对假冒发票等问题严查严管,运用现代管理手段提高反欺诈能力。
4.3 工作作风取得新转变
作为政府的职能部门,经办服务的好坏代表了政府的形象,经办服务好坏的评价标准是人民群众的满意度。我们要确立人性化、精细化的服务理念,一切从尊重人、爱护人、保护人的角度出发,强化服务意识。不断改进医疗服务管理方式,管理办法、流程及窗口服务,方便参保人员,努力提高服务质量,把工作做得更好,对自查出来的问题认真改进(例如:争取尽早实行特殊病门诊、慢性病门诊实行实时刷卡结算,减少患者现金垫付的压力等)。
4.4 工作能力要有新提高
医保经办工作中存在的问题范文2
摘要现阶段，我国十分关注对社会保险体系的完善。在这一领域，社保经办机构是非常关键的存在。在本次研究中，笔者主要为社保经办机构的医疗保险经办能力为研究对象，探讨目前经办能力建设面临的机遇与挑战，以及“十三五”期间经办能力建设的一些关注点。
关键词医疗保险经办能力机制创新
一、我国医保改革历程与能力建设的支撑作用
（一）人本服务理念成为经办能力建设之魂
在新的时代背景下，以人为本已经成为了时代的主体。更为重要的是，以人为本的理念在服务行业中得到了广泛的应用。在这样的大背景下，社会保险经办机构作为政府机构，更应该秉持以人为本的服务理念，为人民群众提供更好的服务。
（二）实现“人人公平享有”成为经办能力建设不懈的追求
在推行全民医保工作中，社会保险经办机构发挥着十分关键的作用。近些年，在工作人员的努力之下，我国的参保人数不断变多，参保率也在不断的提高。要想实现“人人公平享有”，笔者认为最为重要的一点就是构建科学合理的参保机制。
二、经办能力建设面临的机遇与挑战
（一）机遇
目前，我国政府十分关注居民的社会保障情况，而医疗保险是社会保障的具体实施方式。十三五建设期间的一个关键工作就是实现全民医保。就社保机构而言，上述背景为其开展相关工作提供了必要的支持和政治保证。
为了不断提高我国的社会保障水平，我国政府积极开展对现有社会保障体系的健全工作。及时发现现有制度在实施过程中存在的问题，并及时提出解决的措施，从而使得社会保障体系更加完善。具体来讲，我国的社会保障管理正向着精细化的方向发展，管理效率不断提高。此外，我国正在积极推进大病保险的实现。
就社保机构而言，经过一段时间的历练，现阶段好多工作人员已经积累的丰富的工作经验。而且，随着时代的发展，社保经办队伍也能够紧跟时代的步伐，及时弥补自己的理论领域的不足，不断培养队伍的创新能力。
（二）挑战
社保机构不但面对众多的发展机遇，同时在需要应对一系列的挑战。具体主要体现在以下几个方面：第一，人口老龄化。相关数据统计结果显示，截止到2014年，我国超过六十岁的人口数量达到了2.12亿，超过六十五的人口数量约为1.38亿。两者在我国总人口中的比重分别是15.5%和10.6%。关于人口老龄化的标准，国际社会公认的标准如下：超过六十岁的人口在总人口中的比重为10%，而超过六十五岁的人口在总人口中的比重为7%。上述数据表明，我国已经进入了老龄化的行列。在一个社会中，如果老龄人口的数量比较多，那么养老保险所面临的压力也就相对较大。第二，城镇化。随着时代的发展，我国的城市化进程逐渐加快。从医疗保险的角度考虑，城镇人口的消费水平要明显高于农村人口。第三，医药高科技。目前，随着科学技术的发展，人们对抗疾病的能力越来越强。好多的无法治愈的疾病也逐渐找到了治的方法。然而，治愈疾病的同时，也伴随着巨大着巨大的医疗成本投入等。
三、“十三五”经办能力建设的着力点
在“十三五”期间，社保机构为了更好的建设自身的经办能力，应该关注下述几个方面的内容：
（一）着力推进机制创新
对社会保障机制的完善是一项十分具有挑战性的工作，为了更好的完成这一任务，社保机构必须重视创新，构建创新型的机制。具体工作如下：第一，构建科学合理的医疗保险谈判体系；第二，构建科学合理的医疗保险购买服务机制。这样做的目的主要是有效降低医疗成本投入，并更好的保证参与医疗保险的公民的经济利益；第三，构建健全的医保定岗医师的协议管理体系。
（二）着力加强法治建设
全面医保的实现，社会保障体系的完善离不开法律法规的支持。相关人员必须重视下述内容：第一，构建完善的法律体系，从而更好的为社会保障工作的开展提供必要的法律保护。如社会保险法等。目前，在法律层面，我国还存在一定的问题，主要体现在现有法律法规的可实施性还不是很强。第二，不断提高法治理念。在推行医保工作时，必须按照相关规定开展工作，不能出现违规和违法的行为。
（三）着力建设智能医保
在信息化的时代背景下，信息技术为人们的生活带来了更多的便捷。社保机构也应该紧跟时代的步伐，借助于现代化的信息技术开展医保工作。如为参保用户提供网上自助服务、手机app等。从这个角度讲，我们的最终目标是实现每一个人都有一张社保“一卡通”。在条件成熟的地方，实现费用联网结算，最终达到全国联网的目标。
四、结语
改革开放以来，我国的经济不断发展，社会不断进步，人们的生活水平逐渐提高。在这样的大背景下，我国政府越来越重视社会保障问题。在推进全面医保的过程中，社保机构的作用是不可忽视的。本文主要探讨和社保机构经办能力建设相关的问题，希望可以为相关人员带来一定的帮助。
参考文献：
[1]褚勇强.我国基层社会保险经办机构公共服务能力建设研究[D].中国社会科学院研究生院，2012.
[2]刘黄梅.成都市社会医疗保险业务委托商业保险公司经办下的医疗费用控制[D].西南财经大学，2012.
医保经办工作中存在的问题范文3
为方便参保人员及时掌握本人的医疗保险有关信息，2013年7月起，福建省人社厅12333公共服务网开通了省本级医疗保险在线查询服务功能，省本级医保参保人员只要登录网站（网站地址：http：///）并实名注册后，足不出户就可以查询到本人的医疗保险个人基本信息、账户信息、缴费基数、医疗费用记录等内容。该在线查询模块由省医疗保险管理中心提供数据支持，数据每日更新，信息及时准确，便于参保人及时了解医疗保险有关信息和账户情况。
下一阶段，12333公共服务网还将陆续推出省本级医保参保人员个人权益数据、省本级和全省联网定点服务机构目录、医保药品目录、特殊病种用药目录等信息的查询服务，为参保人员提供更为全面、便捷的查询服务。
（福建省医保中心）
福建省医保中心扎实做好党的群众路线教育
实践活动前期工作
党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。开展党的群众路线教育实践活动，对宣传党的方针政策、帮助群众解决困难，切实改进工作作风，具有十分重大而深远的意义。省医保中心深入贯彻上级部署，积极筹备、扎实做好前期各项工作，确保活动有效开展。
一是组织学习，夯实思想基础。中央《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》于今年5月下发以来，中心党支部多次召开支委会及党小组学习会，从抓学习入手，在党员干部中统一思想认识。学习活动中，重点抓好群众观点和党的群众路线专题学习讨论，先后组织学习了在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线——重要论述摘编》《厉行节约 反对浪费——重要论述摘编》等学习材料。
二是深入调研，掌握全面情况。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进、解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，省医保中心认真研究，就如何服务好参保单位、服务好参保人员工作多方听取意见建议，收集情况，认真查找“”方面存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时中心结合日常工作实际，对群众反映的各类问题进行归纳总结，查找问题的解决方法，研究制定切实有效的便民利民措施。中心已在参保人员信息查询、保障灵活就业人员权益、提高社保保障卡制发效率、推进全省联网高效运转等方面进行改善，着手建立服务群众的长效机制，为活动的开展“预热”。
三是召开专题会议，部署筹备工作。在省厅群众路线教育实践活动动员大会召开的第二天，省医保中心立即组织召开了专题会议，传达学习厅党组钟维平书记的重要讲话，部署省医保中心开展党的群众路线教育实践活动前期筹备事宜。成立了福建省医疗保险管理中心党支部深入开展党的群众路线教育实践活动领导小组及办公室，负责对教育实践活动的组织实施，分环节制定活动计划并推动落实。同时结合中心工作实际，制定了《福建省医疗保险管理中心党的群众路线教育实践活动方案》，明确和细化了教育实践活动工作日程安排。
四是加强宣传，营造活动氛围。中心加大宣传力度，通过网站、宣传栏等形式，公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，提前营造开展教育实践活动的浓厚氛围，切实激发广大党员干部关心活动、参与活动的积极性和主动性。
（福建省医保中心）
《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》8月1日起施行
福州市人民政府2013年第十四次常务会议审议通过的《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（以下简称《办法》）于2013年8月1日起正式施行。
《办法》共21条，分别对定点医疗机构、定点零售药店及参保单位、参保人员的违法违规行为进行了清晰界定，规定了相应的处罚办法，明确了基本医疗保险主管部门、经办机构及其工作人员的法律责任。一是进一步规范基本医疗保险主管部门及经办机构的行政行为。《办法》明确了基本医疗保险经办机构或其工作人员的法律责任及违法本办法规定的处罚办法，有利于推动经办机构依法行政，确保查处相关违规行为有法可依、有章可循。二是进一步明确用人单位的责任和义务。《办法》规定用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，及时为职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费，进一步明确了用人单位的责任和义务，有利于维护职工的合法权益。三是进一步规范参保人员持卡就医行为。《办法》规定参保人员不得将本人社会保障卡出（转）借他人使用；不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等行为。参保人员违反规定的，基本医疗保险经办机构依照《办法》可以改变其基本医疗保险费用结算方式，并处以相应经济处罚，情节严重的将移交司法机关追究刑事责任。四是进一步规范“两定”单位的服务行为。《办法》对定点医疗机构和定点零售药店的服务行为做出了明确规定，违反规定的，将视情节轻重做出相应的处罚，有利于进一步规范“两定”单位的服务行为，为参保人员就医购药营造良好的环境。
《办法》的出台和实施有利于加大对各类违反基本医疗保险制度规定行为的查处力度，规范相关违规行为的查处工作，从而维护医疗保险基金的运行安全，推动医疗保险事业可持续发展。为了确保宣传到位，福州市医保中心加大宣传力度，共印制《办法》宣传册2万册，并将其分发给参保单位、参保人员、定点医疗机构及定点零售药店，推动相关单位和个人学法、知法、守法，自觉遵守基本医疗保险制度规定。
（福州市医保中心）
福建省人大代表莅临龙岩市医保中心调研指导
2013年8月6日下午，福建省社科院党组书记、副院长方彦富，省人大办公厅副主任林蔚芬，龙岩市政协副主任李新春等二十五名省大人代表在龙岩市人大常委会吕庆昌副主任陪同下，莅临龙岩市医保中心调研指导。调研组一行参观了龙岩市医保中心服务大厅，认真听取了龙岩市医保中心郭迪主任关于医保工作情况的汇报，深入了解城镇基本医疗保险有关政策以及医保工作中存在的困难和问题，并对下一阶段的工作提出意见和建议。
（龙岩市医保中心）
漳州医保推动参保人员个人权益记录单发放工作
为了更好地服务广大参保对象，让参保人员能更清楚地了解自己的参保情况，漳州市医保中心将以推送信息与信函邮寄方式，免费为参保人员发放个人权益记录单。为了做好这项工作，漳州市医保中心认真开展了相关信息的采集和核对工作，7月23日，漳州市医保中心下发通知，要求各参保单位、灵活就业人员于7月31日前上报个人联系电话号码及常住通信地址等信息。
为方便各参保单位申报，漳州市医保中心对网上申报软件（E点通）进行了升级改进，使网上申报软件具备通讯信息采集功能。并将参保单位网上申报使用办法在E点通上的《通讯信息采集功能说明》。非网上申报单位和灵活就业人员自行到当地医保中心办事窗口办理申报。单位或个人在前期参保时所填报电话号码和地址真实且没有变动的，不必再申报，但可以进行再确认，有变动的必须申报。
（漳州市医保中心）
宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会
为进一步规范定点零售药店医保服务行为，提高定点服务质量，为广大参保人员创造良好的购药环境，8月7日下午，宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会，39家定点零售药店的法人代表及负责人参加了此次会议。会议组织学习了《宁德市医保定点零售药店违规记分考核管理办法》和新修订的《宁德市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，并通报对定点零售药店明察暗访的情况。会上，宁德市医保中心张鸿主任对定点零售药店服务工作提出三点要求：一是要认真领会新修订的《服务协议》，进一步提高自律意识，自觉杜绝违规行为；二是要不断提高管理服务水平，保障群众的购药需求；三是要积极主动与医保经办机构进行沟通，确保工作有效开展。同时，张主任也主动听取定点零售药店参会的意见和建议，要求参会代表大胆“揭短”、“挑刺”，以利于中心及时发现工作中存在的问题和不足并加以整改，从而不断提高医保经办服务水平。
（宁德市医保中心）
漳平医保中心开展“敬老文明号”活动
尊老敬老是我们中华民族的传统美德，为进一步增强敬老意识，弘扬尊老美德，根据上级部门精神，漳平医保中心深入开展为老服务，为老年人办一些看得见，摸得着的好事和实事。在硬件上，设立“老年人休息室”并配有饮水机、老花镜等设施；在软件上，制定“老年人办事优先”等规定。漳平医保中心始终围绕“老有所医”为工作目标，做好老年工作，让老年人感受到医保中心为老服务的热情。
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
尤溪县及时调整大额医疗费用补充保险待遇
根据《关于做好城镇职工基本医疗保险大额医疗费补充保险有关工作的通知》精神，从2013年1月1日起，我县调整了城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险起付线：职工基本医疗保险最高支付限额由原来5万元调整到8万元，保额由原15万元调整到22万元。超过最高限额的合规医疗费用在扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后由承保商业保险公司分两段赔付，第一段赔付比例由原来80%调整到85%，实际赔付由原来8万元调整到12万元；第二段赔付比例由原来85%调整到90%，实际赔付由原来7万元调整到10万元。
医保经办工作中存在的问题范文4
摘要：合理而完善的医疗保险制度不但能够促进社会的健康发展，更能成为现代文明的标志。因此，如何做好医疗保险异地就医管理工作已经成为我国医保行业的当务之急。本文首先分析了当前医疗保险异地就医管理工作中存在的问题，并据此提出相关的应对策略。
关键词 ：医疗保险 异地就医管理 社会保障制度
当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用，其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出，由于各个地区的医保偿付标准存在差异，从而加重了患者的经济负担。
一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题
1.异地就医人员费用垫付较高，并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力，因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上，再由个人或单位回到参保地区进行报销，这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用，并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。
2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异，加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样，各个地区的医疗保险标准不同，从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时，不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务，这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用，而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。
3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。
总之，异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因，而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此，相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统，制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准，进一步提高医保统筹层次，从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。
参考文献
[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274
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医保经办工作中存在的问题范文5
——省市联动开展定点医疗服务行为专项检查
为确保基本医疗保险健康运行，查找医疗保险基金支出管理中存在的不足和风险，全面整治定点医疗服务中的违法违规和欺诈行为，进一步提升定点医疗服务管理水平，根据福建省人力资源和社会保障厅《关于开展定点医疗服务行为专项检查的通知》要求，2012年7月到8月，省、市医保经办结构联合对基层定点医疗机构进行专项检查，重点查处伪造医疗文书、冒卡（名）就医、将自费项目修改为医保内项目、空刷社会保障卡套取现金、将非定点医疗机构发生的费用纳入医保结算等套取骗取医疗保险基金的行为。
此次专项检查省、市人社部门高度重视，为确保专项检查行动落到实处、取得成效，省人社厅召集市人社局、省市医保经办机构的有关负责同志对专项行动进行了全面的部署，制定了周密的方案，同时成立了专项检查工作领导小组。省医保中心、市人社局、福州市医保中心还分别抽调政策熟、业务精、责任心强的专业人员组成3个联合专项检查小组，每天分赴3～5家医疗机构开展专项检查工作。目前，省、市联合专项检查组已对福州市区103家省、市基层定点医疗机构进行了专项检查。
对本次专项检查中发现的违规问题，省、市医保中心本着公平、公正原则，严格依法依规和依服务协议进行严肃处理，并通过媒体予以曝光。触及法律的，按规定移交有关部门查处。同时要求各点医疗机构引以为戒，严格执行医保政策和医疗机构相关法律、法规，严禁弄虚作假。医保基金是老百姓的救命钱，通过此次专项检查，也发现一些日常稽核监管中存在的薄弱环节，医保经办机构和卫生管理部门应协同加强对定点医疗机构的服务管理，组织定点医疗机构开展自查自纠，积极推进行业自律，促进医疗服务行为的自我约束和规范，从源头上防范医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。
（福建省医保中心 福州市医保中心）
龙岩市确定2012年度城镇居民商业补充医疗
保险承保公司
为进一步落实城镇居民大病医疗保障，龙岩市按照公务采购有关要求，对城镇居民2012年度商业补充医疗保险进行公开招投标，并于8月14日最终确定中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司为承保公司。保费为每人每年14元，城镇居民参保患者年度累计政策范围内费用自付超过1.5万元以上部分，由商业保险公司按50%给予赔付，年度最高赔付15万元。
（龙岩市医保中心）
福州市医保中心树立“六个零”依法行政
服务品牌
在2012年依法行政综合监察活动中，福州市医保中心在加大行政指导力度、创新行政监管模式，预防化解矛盾纠纷、提高行政管理效能等方面狠下功夫，全新打造了“六个零”服务品牌：
一是工作流程“零障碍”。对国家法律、法规、规章赋予中心行使的非行政许可等事项进行认真的梳理，并为每一个事项制定了相应的工作流程图，明确了每个环节的工作职责和服务时限，每个工作人员必须严格按照工作流程规范操作，不得设置任何障碍，确保每个流程和工作环节通畅无阻。
二是服务群众“零距离”。要求每个工作人员把群众的呼声作为第一信号，把群众的需求作为第一选择，把群众的利益作为第一考虑，把群众是否满意作为工作的唯一标准，事事站在群众的角度去思考问题。对群众提出的要求，在不违反政策法规的前提下，要尽一切可能为群众提供便利，让群众满意。
三是履行职责“零缺失”。中心按照工作职责所设定的岗位，制定了相应的岗位职责和工作制度，所有工作人员在履行职责过程中，必须严格按照规定的职权范围做好服务，决不允许错位、越位，争权、越权的现象发生。同时必须做好自己职责范围内的每一件事，决不允许出现推诿扯皮的现象。与此同时，建立和完善“首问负责制”、“限时办结制”等相关制度。
四是行政服务“零差错”。把规范行政行为与为群众提供优质服务有机地结合起来，进一步理顺规范业务经办流程，从登记、变更、转移、基数核定、稽核、报销结算各个环节入手，降低出错概率。深入开展效能提速活动，修订了政务公开、限时办结、一次性告知、延时服务、AB岗工作、效能考评、勤廉公示等制度，大大简化了办事程序，提高了办事效率。
五是依法行政“零投诉”。中心经办业务项目、行政权力和办事程序都依法在市政府政务网和中心网站上向社会公开，透明运行；依法细化和量化行政处罚自由裁量基准，处罚案件都公布于众，确保行政执法的公平、公正、公开。
六是举报“零门槛”。中心设立主任值班电话、投诉电话，开通腾讯、新浪微博，畅通渠道，建立首问负责制、限时办结制和过错追究制等多项制度。在相关工作中做到办事不拖拉，矛盾不回避，问题不推诿，工作讲原则，及时妥善解决问题，严格杜绝出现越级访现象，自觉接受群众和社会监督，做到事事有着落，件件有回音。
（福州市医保中心）
抓控费 严管理 优服务 惠民生
——三明市推进医保付费方式改革，缓解看病“难、烦、贵”
“看病难、看病贵、看病烦”是近年来群众关注的热点问题之一，三明市从推进付费方式改革，方便群众就医着手，致力于缓解群众看病难题。
近年来，三明市相继出台《关于转发三明市城镇职工基本医疗保险付费结算暂行办法的通知》、《关于调整三明市城镇职工、城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》等政策，强化医药总费用和药品总费用 “双控”管理，规范医疗行为，加强监管督查，遏制医疗费用不合理增长，缓解基金支付压力，促进公立医疗机构回归公益，缓解参保人员看病“难、烦、贵”问题。在医疗保险付费方式改革中，三明市坚持把参保患者的利益放在第一位，在服务的可及性、服务成本和服务质量三者之间取得平衡。
目前，三明市各项控费指标运行良好，医疗保险基金收不抵支现象得到一定程度缓解。医院和医保经办机构双方都参与到医疗服务行为的管理中来，参保人员就医便利，享受实惠，“医”、“保”、“患”互惠共赢，和谐发展。
（三明市医保中心）
陈成武主任在电力分中心调研医保
信息系统建设工作
近日，福建省医保中心陈成武主任、康建设副主任携信息管理科、办公室有关同志一行前往省医保中心电力分中心，就如何转变电力医保管理模式，定制开发福建电力医保信息管理系统纳入全省医保信息系统统一管理等工作进展情况进行了深入的调研。
截至日前，福建省医保中心电力分中心参保人数3.7万人，赡养比2.67∶1，2011年发生医疗费1.4亿，其中在福州市医疗机构产生的医疗费0.68亿，约占总费用的一半。2011年根据福建省人社厅就医结算即时化的要求，为转变手工报销医保管理模式，电力分中心在福建省医保中心的指导下，向国家电网公司申报开发福建电力医疗保险信息管理系统项目，力求通过实现电力医保与全省医保信息系统平网，方便电力系统参保人员实时刷卡就医。该项目现已完成立项招标，计划于2013年1月1日起正式启用。
（福建省医保中心）
宁德市第二批医保业务档案达标验收迎检单位顺利通过省级验收
医保经办工作中存在的问题范文6
关键词：医院往来帐 问题 管理 建议
医院在日常运行、管理中，会与诸多单位机构或个人产生经济活动，其中患者的住院费、医药费、应收款、应付款等往来资金，是医院资产中的重要构成部分。往来账款涉及到医院运行、管理的各个方面。往来账中存在的问题，也是医院运行、管理状况是否良好的晴雨表。
今年来，我国社会主义市场经济发展速度逐渐加快，医疗卫生体制改革也随之不断深入，医院的往来帐管理在医院的管理工作中的地位也越来越重要。因此，加强医院的财务管理水平、优化往来帐的管理，是医院在市场经济中能够健康、稳定发展的重要前提之一，但目前，医院往来帐的管理仍存在一定的问题：
一、医院往来账管理存在的主要问题
1、呆账、坏账大量存在
由于医院较大程度上沿袭了过去的往来帐管理方式，结算方式存在一定的不足，使得应收款项范围宽泛、种类多、分类模糊，而且有些账款数额较高，拖欠时间较长，追款力度不强，使得大量资金难以到位，造成医院存在着大量呆账、坏账，影响力医院的资金流通和收益。
2、医保资金占款提高资金使用成本
随着医疗保障制度的建设和推进，全民医保也日益推广。越来越多的患者以医保的名义就诊，参保人员在医院住院期间享有按医药费用的比例缴纳预交金，出院时按医保结算金额多退少补。无形中增加了医院的资金成本，应由医保统筹支付的结算资金由于医保数据的传输、结算滞后，医保审核剔除等原因，各医保中心往往不能及时足额返还医院，造成医院的流通资金减少，对医院的正常工作产生了消极影响。
3、医学科研经费管理不善
医学科研经费作为医学研究和医院基础设施建设的重要保障，其重要性不言而喻，医学科研经费获得渠道有政府专项拨款、补助、厂家赞助等。医学科研经费主要用于医学研究所需的实验费用、劳务支出、培训费用，日常费用等。目前的医学研究情况，往往一个人承担着几项医学研究项目，或者一项医学研究项目由多人参与，这往往容易了管理混乱、费用使用混乱、交叉等情况。此外，也容易造成管理的漏洞，如果出现财务人员责任心不强甚至贪污挪用等现象，会造成医学科研经费的流失与浪费。
二、加强往来账管理的建议
1、完善制度
完善财务管理制度，提高对往来账管理的意识，阳光往来帐的管理流程和具体责任人，并对财务管理人员加强监督监管。在财务管理人员的聘用方面，选择业务能力强、责任心强、经得住诱惑的援用，并辅助一定的奖励机制、激励机制。如果医院的规模较大，往来帐内容庞大繁多，可以聘用专门的会计，及时对往来帐的各个款项尽情清理盘查，提高收取欠款的效率。将往来帐账簿进行分析、分类，不能仅限于总账的科目，要将总账的科目按照医院的实际情况分成若干明细可不，并按章各明细科目的特点和风险程度进行分来，提高对往来帐各个部分的管理效率。
2、减少住院欠费坏账
住院欠款的催缴工作一直是医院工作的难点。对于仍在住院的患者，可以安排专人负责欠款工作；对于已经出院而尚有欠费未缴清的患者，要按照患者的就诊部门分清责任，防止患者恶意逃款。医院中的各人借款，可以由会计专门列专用的明细账目，备注好借款人、借款时间、数目，以备查询觉款情况及追责。对于超过三年却仍没有收回的欠款，要及时查清报主管部门，在主管部门批准的前提下做好坏账处理。
3、按时做好医保中心的明细账
各医保中心的明细账要根据资金的流动随时做好，并定期与各医保中心对账，保证能够及时发现并催要所欠医保款，以便加速资金流动和回笼。医保中心可以在自身能力范围之内为医院提供周转资金，可以减少医保应收款对医院资金的占用率，降低医院资金压力。对于医保剔除费用，由医保会计每月告知总账会计具体数额，及时调账，分清责任，转入“其他应收款”或冲减“应收医疗款”处理。
4、实施预付款项经办人员负责制
在预付账目中，预付款项是重要的一部分，要有专人负责。并由经办人员办理发票，并即使办理好结账手续。对于在规定时间内没有办理的，由财务管理人员专门通知催款，对其办理提出明确的限定时间，并制定好逾期未办理的处理制度。
5、为医学科研经费设立备查薄
医学科研经费建立科研基金备查薄，内容包括项目名称、负责人、经办人、资金数量、用途等情况，对资金的使用要严格管理，做到公开、透明。
6、利用计算机进行管理
第一，在往来账目中使用结算代码，使各类资金能够形成对应；第二，对于到期的或完成的账目，计算机自动结账或销帐，对于同类的账目，计算机可以自动归类汇总，节省人力；最后，计算机能及时、准确地提供单位往来账款余额情况，提供各种分析报表，如账龄分析、周转分析、欠款分析、坏账分析、回款分析、合同付款情况分析等，通过各种报表合理地调配资金，提高资金的使用效率。同时计算机还可提供各种预警和控制功能，如到期债权、债务列表的列示，即时催收到期债权、支付到期账款等。
7、完善内控制度
加强财务管理工作程序的管控，争取做的工作流程透明化、公开化，按财务管理内部牵制原则，要求财务管理人员互相监督，使得每笔账能够一一核对，规范各个环节和操作状况，定期或不定期监督检查往来账的清理情况，做到全面监控，提高资金使用效率，防患于未然。
参考文献：
[1]秦银河，王谦,刘美良.医院经济管理 [J].科学技术文献出版社.1997.
[2]王义美.医院应加强经营理念[J].卫生经济研究.2002,7.
