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急性胆囊炎的治疗办法范文1
【Abstract】 Aims In concluding my subjects with acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy experience.Methods Retrospective analysis of our hospital from January 2004 to September 2009 55 cases of acute cholecystitis and the clinical data of LC.Results The completion of 50 cases of laparoscopic surgery, the operative time was 40~140 min, an average of 70 min.Only two cases in this group because of gallbladder gangrene and perforation fistula formation transit laparotomy, three cases of gallbladder Triangle because of extensive abdominal adhesions can not be separated interchange.Conclusion So long as the operative time, surgical indications, surgical technique to master, acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.
【Key words】 Acute cholecystitis; Laparoscopic; Timing of surgery
胆囊切除术从20 世纪90 年代初腹腔镜技术在我国广泛开展以来,技术日趋成熟。腹腔镜胆囊切除术(LC)具有手术创伤小、恢复快等优点,已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但急性胆囊炎既往一直被列为腹腔镜胆囊切除术(LC) 的禁忌证[1]。我院2005年1 月至2008 年8 月施行LC 治疗急性胆囊炎58 例,取得了较满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组55例中男32例,女23例,年龄35~72 岁,平均44.2 岁。临床表现:以胆绞痛为主45例,上腹持续钝痛20例,伴恶心呕吐40例,畏寒、发热30例,局限性腹膜炎17例。血常规均示白细胞升高。彩超提示:结石性胆囊炎45例,其中胆囊颈部结石嵌顿32例,非结石性胆囊炎10例,均有胆囊壁不同程度增厚或者“双边征”。发病时间均在6~72 h。术后病理告报:急性结石性胆囊炎45 例,急性非结石性胆囊炎10例,其中急性坏疽性胆囊炎2例。
1.2 方法 气管插管全身麻醉,头低脚高左侧卧位,采用3孔法或4孔法手术,探查腹腔,了解手术操作难度,决定术式。建立气腹,腹内压维持在 12～15 mm Hg,紧靠胆囊钝性分离胆囊与胃、结肠、十二指肠等粘连,胆囊肿大者常规于体部减压抽吸胆汁。解剖胆囊三角,从胆囊颈部开始,先用电钩分离胆囊三角区胆囊颈后外侧浆膜,再转向胆囊颈部前方浆膜,用分离钳、吸引器或电凝钩逐步向内侧游离胆囊管,辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系(三管一壶腹)方可上钛夹切断胆囊管,胆囊动脉上钛夹后切断或电凝切断,切除胆囊后电凝胆囊床止血。标本取出后认真冲洗创面。对术中分破胆囊、渗血较多及腹腔污染重者,在右肝下小网膜孔放置腹腔引流管。若胆囊水肿明显,且与胆总管、肝总管粘连致密,无法找到解剖间隙时,行胆囊大部切除术。术后使用抗生素3~5 d。
2 结果
55例中50例腹腔镜完成手术,35例顺行切除,7例逆行切除,8例顺逆结合切除,本组手术时间40~140 min ,平均70 min。行胆囊切除45例,胆囊大部切除5例。2例因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹,3例因为胆囊三角广泛粘连无法分离中转开腹。术后胆漏5例,通过积极引流等保守治疗后痊愈,无胆道损失、胃肠损伤等其他严重并发症发生。本组病例平均住院时间8 d ,均痊愈出院。术后随访12月,无胆道损伤、既发性结石胆总管、胆源性胰腺炎等并发症发生。
3 讨论
LC因创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优点,使其应用越来越广泛,已成为治疗胆囊疾病的常规手术。随着LC 病例的增多和外科医师腔镜技术的提高,其被认为是胆囊良性疾病治疗的金标准,过去认为是禁忌证的急性胆囊炎手术指征亦放宽。急性胆囊炎早期行LC 手术,并发症少,成功率高,中转开腹率减少,手术亦相对安全。
3.1 手术指征 急性胆囊炎腹腔镜手术指征:①无黄疸;②右上腹压痛,Murphy征阳性;③B超示胆囊肿大,胆囊积液,胆总管无扩张;④腹痛时间< 72 h;⑤对经保守治疗后出现右上腹局限性腹膜炎;或血常规提示白细胞进行性增高,尤其是中性粒细胞百分比持续升高;或出现寒战、高热;或经内科治疗后腹痛症状明显减轻;⑥无合并胆源性胰腺炎。本组病例均以以上标准纳入。
3.2 手术时机 对于急性胆囊炎起病急,病情重,局部体征明显,高龄患者,应在纠正急性生理紊乱后,早期手术。病程已经较晚,起病3 d上,非手术治疗病情有缓解的患者,宜急性期过后,择期手术。需要指出的是急性胆囊炎早期手术是指经过短时间(6~12 h)的积极支持治疗纠正急性生理紊乱后实行手术,有别于急症时的紧急手术[2]。
由于胆囊解剖的特异性,故其容易发生梗阻并引起急性炎症,其中最常见的原因就是胆囊结石,80%~95%急性胆囊炎患者,胆囊内含有结石。急性胆囊炎时胆囊壁及Calot 三角组织水肿、增厚,胆囊增大,局部粘连,给手术操作带来困难。但胆囊及Calot 三角的组织病理学改变与胆囊炎的发作时间直接相关。急性胆囊炎症早期,由于炎性细胞及纤维浆液性渗出,胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连,增加了手术难度。但是,72 h 内粘连一般较为疏松,易于分离,分离时出血相对较少。而72 h 后,纤维素渗出增多,胶原机化,纤维粘连加重,胆囊三角失去正常解剖关系,辨认困难,反而失去LC 良机。故应尽可能行保守治疗,陈训如[3]认为对于持续发作1~2 d 的急性胆囊炎早期行LC 术可望获得90 %以上的成功率。本组病例55例中仅5例失败,成功率达91%。
对于急性胆囊炎行LC,有学者认为,除了坏疽性胆囊炎,所有的急性胆囊炎均为LC的适应证。Hawasli[4]认为,在急性胆囊炎发病24～48 h内,胆囊壁只有水肿而无明显充血;急性胆囊炎病情控制后4～6 d胆囊壁与周围组织有一定程度粘连,但此时粘连较疏松,易于剥离,只要胆囊壁充血水肿轻, Calot三角解剖结构清晰,有一定经验的外科医师仍可顺利完成LC。Kolla等[5]认为,急性胆囊炎行LC的时机以发病72~96 h为宜。Phillip s等[6]认为,急性胆囊炎是否行LC应主要依据B超检查结果,尤其是胆囊壁厚度、胆囊大小和结石位置。
笔者的体会:急性胆囊炎病程短(不超过72 h)时,胆囊和周围组织水肿明显,但组织粘连较疏松,易剥离, Calot三角结构尚清晰,此时手术较易进行,可避免三管关系辨认错误,减少严重并发症的发生率;发病超过72 h时胆囊炎症继续加重,其周围组织粘连变得致密,胆囊三角结构紊乱,不易分离及辨认三管关系, 而且胆囊压力持续升高,致使发生血运障碍,胆囊坏疽甚至穿孔则会大大增加手术难度和产生并发症的机会增加了LC的操作难度及胆道损伤等严重并发症的发生率和中转开腹率,应争取在炎症期过后的 8~12周再择期手术。
3.3 操作要点
LC 能否成功关键在于对Calot 三角的处理,如果处理不当,可能会造成肝外胆管、副肝管损伤及胆囊动脉出血。①急性胆囊炎常和周围器官粘连,手术中需认真仔细分离粘连后解剖胆囊三角。通常胆囊三角不清,但胆囊壶腹解剖标志通常存在,可紧靠壶腹部胆囊壁切开浆膜层,再向胆囊管方向逆行分离,常选用 Calot 三角后入路,并紧贴胆囊壁缘进行,应谨防肝外型右肝管应高度警惕。同法处理 Calot 三角前区,清楚显示胆囊管、胆总管及肝总管三者解剖关系,所有操作必须紧贴胆囊壶腹部及壁缘进行,本着 “从上向下,从右向左,紧贴胆囊粘连,宁伤胆勿伤管”的原则。胆囊动脉三角区组织水肿、质脆、易撕裂血管;分离时应避免一次性离断大块组织;不要求将胆囊动脉及胆囊管“骨骼化”;②胆囊肿胀影响术野时,可先行胆囊切开减压、取石后再行胆囊切除。对术野仍不清的,可以边术中边清洗或冲洗吸引器刮吸钝性分离,这样胆囊管上方逐渐空虚,三管关系也就自然显露,接近“骨骼化”程度。行胆囊切除,力求术野清晰。我们把这种操作手法称为“精细化冲吸钝性解剖法”[7];③有学者提出采用前后、顺逆切除相结合切除胆囊[8];④若胆囊水肿明显,且与胆总管、肝总管粘连致密, 或胆囊三角解剖不清、胆囊切除困难、胆囊壁坏死无法找到解剖间隙时,强行分离会造成肝脏损伤及过多出血、胆道损伤,可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部,并予以Hem-o-lok夹闭,并且残留的胆囊壁充分电凝烧灼,行胆囊大部切除术。有学者[9]认为行胆囊大部切除较安全、能避免肝外胆道损伤,缩短手术时间,而且能达到胆囊切除相似的效果。本组病例中有5例行胆囊大部分切除。
3.4 中转原因分析 ①根据术中情况如出血、渗血,术野不清,结构不清,分离困难,要及时中转开腹;②胆囊管与胆总管粘连严重,其症状不明显但胆囊已坏疽、积脓、与周围“浸润性粘连”或呈“冰冻样”, Mirizzi 综合征,胆囊及三角的显露、解剖非常困难。此时如勉强分离,易损伤胆总管,甚至将胆总管误认为胆囊管予上夹切断,造成严重的后果;③术中出现难以控制的大出血,不可反复试行镜下止血,应果断开腹,无法解剖或遇到胆囊动脉出血、止血困难的情况时,应果断行中转开腹手术;④如结石嵌顿于颈部无法通过交替钳夹试挤入胆囊、大量结石散落腹腔,疑为胆囊癌等情况时。必要的中转开腹是预防 LC 手术严重并发症的最重要手段。中转开腹并非手术失败,而是手术方法的转变。
3.5 术后并发症的处理
3.5.1 出血、胆瘘是LC 常见并发症, 胆瘘发生率为0.14%~0.175%。适时放置腹腔引流可以起到诊治的作用。急性胆囊炎术后炎性渗出、出血、胆漏可能性加大,根据术中情况适时放置引流可及时观察病情变化。对于有以下情况的:①胆囊床处渗血明显的;②术中胆囊床处胆囊浆膜未能保留者;③胆囊分破,有浓液流入腹腔的;④手术时间长、创伤大、考虑术后渗出较多的。我们通常都放置腹腔引流管。其中5例出现术后胆漏,通过积极引流后均痊愈。
3.5.2 胆管损伤是LC 最严重的并发症之一[10]。胆囊急性炎症期三角区充血水肿明显, 周围组织粘连紧密, 若坚持镜下手术必将加大胆道与邻近粘连脏器损伤的风险,解剖过程中易渗血, 使术野不清, 肝外胆道解剖关系不易辨清, 且组织导热性增强, 易发生热力和器械损伤。如术中发生胆管损伤应及早发现,立即中转开腹手术处理。通过本组病例,笔者认为采用分离钳和吸引器交替钝性分离三角区, 亦牵引胆囊颈, 使胆囊管与胆总管呈一直角, 便于辨认胆囊管和胆总管的解剖关系。三角区出血时不要盲目钳夹和电灼, 盲目止血可能误伤肝外胆管。应采用纱布压迫止血和看清后钳夹止血。出血较多, 术野不清者应中转开腹。对三角区解剖欠清或呈“冰冻状”者, 笔者采用逆行胆囊切除术和胆囊大部切除术, 有效避免了损伤, 本组无1 例胆道损伤发生。术中要防止胆囊内结石掉入胆总管, 造成继发性胆总管结石。本组对胆囊内多发细小结石均先阻断胆囊管或钳夹胆囊颈, 手术结束时, 无创钳钳夹胆囊管残端触探有无残石。本组无1 例继发性胆总管结石、胆囊管残石、胆源性胰腺炎发生。
在20 世纪90 年代保守治疗被认为是急性胆囊炎唯一可靠的办法,而今腹腔镜手术建议急症治疗急性胆囊炎,对于有经验的外科医师,急性胆囊炎不再是手术禁忌证。只要掌握正确的手术时机,综合患者的临床情况,急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参 考 文 献
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社, 1994: 89.
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急性胆囊炎的治疗办法范文2
【关键词】腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0504-02
腹腔镜胆囊切除术 （LC）因创伤小 ，术后恢复快等优点深受患者欢迎 ，已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。急性胆囊炎由于局部充血水肿，周围粘连 ，解剖关系不清，导致术中出血多、胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题，曾被列为 LC的禁忌证。近年来，随着经验的积累、手术技术的提高， LC己经成为急性胆囊炎的适应症。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组 180例急性胆囊炎患者 ，其中男性 82例 ，女性 98例。年龄 21～87岁 ，平均年龄 52岁。急性发病时间 22 h至 10 d。发热98例 ， 165例有腹膜刺激征。伴有结石嵌顿 92例。B超检查提示：所有病例胆囊肿大 ，胆囊壁增厚至 5mm～10mm，无胆总管结石。
1. 2 方法
静脉吸入复合麻醉后常规四孔法行 LC。探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，分离粘连后，显露胆囊底， 胆囊电烧戳孔减压抽出部分胆汁至胆囊能被抓持，尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内。解剖 Calot三角，顺逆结合切除胆囊完成手术。根据术中情况，有选择地放置引流管。
2 结果
180例患者中 177例完成腹腔镜胆囊切除术。手术时间 40～235min；术中出血量 20～150 ml；术后住院时间 2～8d。3例中转开腹手术原因分别为：胆囊Mirizzi综合征、胆总管解剖变异，术中快速冰冻病理检查提示癌变。全组无胆管损伤、胆漏、残余小胆囊和死亡等严重并发症。
3讨论
3.1手术技巧
1）首先观察解剖结构，确认肝十二指肠韧带、十二指肠、Rouviere沟这些解剖标识。如果遇到胆囊与周围组织有粘连，就紧贴胆囊将粘连分开。记住Rouviere沟在分离胆囊管时的标示作用，分离管道一定要在Rouviere沟以上平面[1]。从胆囊后三角入路在靠近Rouviere沟从胆囊侧切开腹膜、在安全三角内“开窗” [2]。进一步解剖胆囊壶腹，在壶腹后再“扩窗”，游离壶腹后间隙，以分离后三角为主、前三角为辅，前后三角相结合逐渐显露壶腹部与胆囊管移行区（如胆囊动脉影响显露确认后可先离断）[3]。此时胆囊壶腹周围空虚，胆囊结构清晰，胆囊管汇入壶腹，胆囊动脉延伸进入胆囊体，再次确认无误后，分别离断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。在胆囊管和胆囊动脉并行且粘连紧密时不必强行分离出胆囊管和胆囊动脉，可一并夹之。2）处理胆囊管记住宁可高不要低。在无法明确胆囊壶腹时，解剖胆囊三角应从上往下沿胆囊壁解剖。有时病人胆囊管很短，由于手术时提拉作用，胆总管很容易和胆囊管一起被提拉从而导致把胆囊管误认为是胆囊管而容易离断。3）分清胆囊calot三角，胆囊管的确定性分离是安全完成LC的核心，胆囊壶腹是LC术中最重要的标志。将calot三角掏空是防治胆道损伤的最好办法，若看到calot三角还有管道组织，不要轻易离断，应仔细辨认是否有胆囊动脉的后支、变异的肝右动脉、副肝管还是肝总管[4]。无法明确性质以前，应避免结扎和离断这些管道结构。后三角游离不充分的话，有时无法将胆囊管完全游离，甚至会发现从前三角强行分离游离胆囊管时将汇合部撕破，造成手术很被动。后三角里有时会遇到胆囊动脉的后支，注意贴近胆囊侧上钛夹再予以离断，有时遇到慢性炎症，结缔组织比较韧，要小心的一点点游离，不要图速度快。分离后三角时，适当的选择胆囊合适的部位牵拉，并调整牵拉方向将后三角显露充分。上钛夹之前记住用分离钳将胆囊管自下向上挤压一下，以免有小结石残留。4）坚持三管一壶腹显露原则[5]。有时暴露肝外胆管并不容易，在这种情况下可以将游离的胆囊管彻底的向胆囊方向分离，尽可能掏空calot三角，看清胆囊壶腹和胆囊管汇合部。5）尽量先断胆囊动脉然后再断胆囊管。优点有两个：先断了胆囊动脉以后，calot三角就剩下结缔组织，很容易掏空，有利于认清胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系。钛夹夹闭胆囊动脉时，左手牵拉放松，不要张力过大，以免挑断胆囊动脉。6）胆囊体右侧有肝中静脉的属支，若伤及该血管可能会导致出血不止。因此游离胆囊床不要过深。 7）在手术确实没有把握的情况下应及时中转开腹。
参考文献
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急性胆囊炎的治疗办法范文3
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0049-02
[摘要]目的:探索创伤更小、恢复快、并发症少的腹腔镜胆囊切除的临床方法。方法:对自2000年1月～2009年1月来我院就诊的胆囊结石、急慢性胆囊炎和胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。结果:6982例全部治愈,6830例顺利完成LC同时合并其他手术(二镜联合,阑尾切除术,肝囊肿去顶减压术,肾囊肿去顶减压术等),术中胆囊床出血、胆瘘、胆管损伤等中转开腹152例,占2.17%。但经过术中或术后手术等处理均获得满意疗效,无死亡病例。结论:采用腹腔镜胆囊切除术创伤小,恢复快,疗效确切,住院时间短,并发症少等优点。
[关键词]腹腔镜;胆囊切除;临床分析
本文将回顾分析我院自2000年1月～2009年1月6982例行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料,对于手术适应证的选择、手术操作中注意的问题、手术技巧及并发症的预防进行讨论,现报告如下:
1临床资料
1.1一般资料;本组患者共6982例,其中男2652例,女4330例,年龄8～87岁,平均54岁,病史最短5天,最长38年。慢性结石性胆囊炎5120例,胆囊息肉1058例。无症状胆囊结石112例,坏疽性胆囊炎98例,急性非嵌顿性结石性胆囊炎370例,急性嵌顿性结石性胆囊炎224例。合并支气管肺炎24例,糖尿病132例,高血压87例,心脏病32例,慢性阑尾炎68例,肝硬化15例,肝囊肿34例,肾囊肿52例,腹部有手术史者301例,分别为阑尾切除术71例,剖宫产术165例,子宫切除术51例,输卵管结扎术14例。
1.2方法:术前检查同开腹胆囊切除术(opencholecystec-tomy,OC)。控制合并症后,术前半小时静脉应用抗生索。不常规留置胃管及尿管,排空膀胱,术中取仰卧位,气腹设定10～14mmHg,全部使用气管插管静脉复合麻醉,麻醉诱导期压迫中上腹部防止气体进入胃腔,用腹腔镜及全套设备和器械。脐环小切口注气建立观察孔,视术野显露选用“三孔法”(218例)、“四孔法”(6764例)行腹腔镜胆囊切除或胆囊大部切除术,解剖胆囊三角,分离切断胆囊管、胆囊动脉,顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血,从剑突下孔取出胆囊,或腹腔镜交换入主操作孔,监视下胆囊标本经扩大的脐环切口取出,酌情于肝下间隙放置多侧孔乳胶管引流,合并阑尾炎的在镜下一起切除,合并肝囊肿或肾囊肿的酌情予以去顶减压术。
1.3结果:6830例顺利完成LC,手术时间最短15min,最长160min,术后住院2～7d,平均4天。术中平均出血6mL。顺行胆囊切除6161例,逆行胆囊切除或顺逆结合胆囊切除607例,胆囊大部切除62例。置管引流650例。中转开腹152例,占总例数的2.17%,原因有以下几个方面:胆囊包裹性粘连、Mirizzi综合征Ⅲ型及意外胆囊癌并胆囊结石、Calot三角呈“冰冻”样粘连,不能明确三管解剖、Calot三角出现无法确认的异常管道结构。全组无手术死亡病例。
2讨论
胆结石是最主要胆囊疾病,结石会造胆囊管阻塞,导致严重的腹部疼痛,继而感染和胆囊发炎,妨碍胆汁流向十二指肠,形成胆汁阻塞。大量临床实践证实,腹腔镜胆囊切除术(LC)是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的手术方法[1]。LC的成功的关键是对胆囊管及胆囊动脉的安全处理,加强围手术期管理。
2.1适应证的选择腹腔镜胆囊切除手术的适应证:目前对腹腔镜胆囊切除手术时机和适应证尚无统一标准[2],有症状的慢性胆囊炎,单纯的胆囊结石,胆囊息肉等。急性胆囊炎病人不宜立即做腹腔镜胆囊切除术,一般需炎症控制3个月方可手术。禁忌证:1.伴有严重并发症的急性胆囊炎,2.胆源性急性胰腺炎,3.伴有急性胆管炎,4.原发性胆总管结石及肝内胆管结石,5.梗阻性黄疸,6.胆囊癌,7.胆囊隆起性病变疑为癌变,8.肝硬化门静脉高压症,9.中、后期妊娠,10.腹腔感染、腹膜炎,以及上腹部做过大手术者不能选择腹腔镜胆囊切除。行LC之前一定要对患者作充分的术前检查、病史的了解以及选择合适的手术时机。
2.1.1病史的了解,基础病史了解对诊断治疗过程事关重要,病程长则手术难度大,病程短则手术相对好做。每次发作时间长,发作间隔期短且用药不佳者往往术中粘连严重,手术难度较大。急性发作期患者且伴有轻度的中毒症状者手术难度较大。
2.1.2术前检查常规术前检查评估机体重要脏器功能,判断对麻醉、气腹及手术打击的耐受性,对并存基础疾病发挥学科群优势,围手术期专科干预,同时影像学资料有助于预测手术的难易程度,合理安排接台手术,并排除腹腔镜手术禁忌。
2.1.3手术时机Koo等[3]认为病程是决定LC能否成功的主要因素。程章林等[4]认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在急性发病72h内,超过72h,病理改变主要表现为炎性回吸收,解剖结构不清,粘连至密甚至呈现“冰冻”样改变,其间延期手术的手术难度及副损伤风险明显增大,相应增加了中转开腹率。待保守治疗3周后,急性炎症消退时择期手术较安全。
2.1.4Calot三角的处理首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系以丰富的胆道外科经验为支持,经前、后三角入路,采用钝、锐法相结合分离Calot三角,一切操作界面紧邻胆囊,近肝外胆管尽可能少用热分离,手法稳、准、轻、细,警惕暴力或热传导损伤肝外胆管,不强求显露三管结构,明确胆囊壶腹与胆囊管交界部,确认胆囊三角内无管道上行,即依据“唯一管征”仔细分离处理胆囊管。如果三角区解剖不清时可用分离钳进行分离,避免用电钩、电凝[5],尤其是电钩的热力损伤范围较大,容易损伤胆管及血管。术中解剖不清,出血,视野模糊时不应盲目钳夹及电凝[6]。最近的研究报道有急性胆囊炎发作史的患者,LC手术中发生胆漏的机率较高[7].胆漏多发生于异常走行胆管和变异胆管的损伤,偶然也发生于胆囊管夹闭不全、钛夹脱落或上述的胆管损伤原因。为了避免胆石遗漏引起感染的发生,最好的方法是使用安全套,在腹腔内将切除的胆囊装入套中一并牵出。临床中发现运用CO2充气腹,可致机体发生酸中毒,心输出量少,血管阻力增加,引起心脏充盈压力增高等一系列症状[8],(内容与小标题不符合)
2.1.5急性胆囊炎、胆结石急性胆囊炎由于局部炎症黏连严重、解剖变异、脂肪堆积等各方面原因导致三角区解剖结构改变,或三角区发现暂时无法确认的管状结构,或术中可疑胆管扩张、结石、畸形、肿瘤等,或术前可疑胆总管病变者,术中胆道镜既能及时发现解剖异常,避免胆管损伤,又能有效提高手术安全性,减少术后并发症。
2.1.6术中意外出血的危机干预LC术中意外出血常见于胆囊动脉及其分支,胆囊肝床动、静脉。大多是胆囊三角严重粘连、脂肪堆积、组织充血、水肿等导致局部解剖层次、结构不清,误分、误切血管所致。一旦发生出血,应辨认清楚解剖关系,找准出血点再进行处理,不可盲目电凝电切。我们采用“压迫出血部位,清理术野,显露出血点,准确上置钛夹”四步法处理胆囊动脉及其分支出血,止血效果确切,所形成的帽状焦痂不易脱落
致术后延迟性出血,如出血不凶猛,可边冲洗、边吸引,查找出血点,钳夹处理,也可用干纱布块暂时压迫出血部位,将周围冲洗干净。如为较大出血情况下,止血效果不佳,即转开腹。
急性胆囊炎的治疗办法范文4
【病例】
七旬老汉体检查出肝囊肿
王大伯今年73岁，前几天去医院做了一次全面体检，可拿到体检单后却被吓住了：“我怎么会有肝囊肿和胆结石？是不是我肝脏出毛病了？是不是得肝癌了？”后经医生诊断，王大伯肝脏功能比较正常，排除了肿瘤的可能性。
其实肝囊肿是一种很常见疾病。通俗点说就是肝脏中的“水泡”。它是一种常见的肝脏良性病变，既不会对肝功能造成影响，也不会发展为肝癌。由于肝囊肿的知晓率较低，不少患者误认为是肝脏长了肿瘤。
肝囊肿分先天性和后天性。一般先天性肝囊肿在早期没有症状，临床诊断比较困难，多由B超检查发现。
当前很多老年人在体检时，突然发现患有肝囊肿。实质上人通常在40至50岁后才会出现肝囊肿的症状。囊肿增长速度缓慢，一般的肝囊肿不做处理，因为它可与人的肝脏共存，没有危害。但是，当囊肿长大到一定程度时，会压迫邻近脏器，如胃、十二指肠和结肠等，也可能出现囊肿破裂、囊内出血、带蒂囊肿扭转等急腹症。所以，当发现肝囊肿小大超过5cm，就需进行引流手术，以防囊液与胆液相通，引起胆炎症。
【诊情】
肝胆患者递增趋向年轻化
像王大伯这样的患者，肝囊肿是小问题，反而应早些治疗胆结石。据笔者多年门诊情况看，近年来，肝脏疾病，特别是胆囊疾病的患者有明显增多，有些中年人甚至年轻人也会有胆结石，而且患胆囊炎的病人有年轻化趋势。
除去先天性基因、环境、激素等影响，导致胆囊炎、胆结石发生最主要因素就是饮食。例如胆结石最易发生在体形偏胖、喜欢进食甜食、肉类、动物内脏等食物的人群身上，不吃早餐的人群也易产生胆结石。笔者曾接诊过一个年轻的小伙，常吃油炸食品还配着啤酒，导致患上急性胆囊炎。因为过量食用高脂肪含量的食品再加上啤酒的刺激，会让胆囊胆汁分泌过多，从而导致胆囊炎。
【建议】
防肝胆类疾病需合理膳食
想要身体好，合理膳食很关键。改变日常饮食的习惯，选择合理的饮食结构，避免食用高蛋白、高脂肪、高热量的食物，有助于提高自身免疫力、改善肝胆功能。
预防肝囊肿，可多吃红色蔬菜。重点推荐胡萝卜、西红柿、红枣、火龙果等红颜色的蔬菜水果。多喝水可增强血液循环，促进新陈代谢，还可促进腺体，尤其是消化腺和胰液、胆汁的分泌。
急性胆囊炎的治疗办法范文5
【关键词】 胆源性胰腺炎；诊断；治疗
胆源性胰腺炎（GP）主要因为胆道结石导致胰腺组织发炎的状态，其中胆道结石大多是体积较小结石，该病发病急，病情复杂且发展迅速，所以其危险程度较高[1]。临床对治疗GP的办法，早期手术时机、手术方案都存在较大争议，为了观察探讨GP的临床治疗方法及效果，本组研究选取2011年1月――2012年12月我院收治的43例GP患者资料进行临床分析，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月――2012年12月我院收治的43例GP患者作为临床观察对象。其中男18例，女25例，年龄28-90岁，平均56岁。患者确诊均符合GP的诊断标准[2]：①存在胆道病史以及同时出现胆道体征、症状和GP体征、症状；②血与尿淀粉酶对比于正常人血清淀粉酶平均值明显升高；③出现黄疸。诊断为急性水肿型胰腺炎者12例，出血坏死型为9例，慢性胰腺炎22例；13例存在胆道梗阻情况。患者均出现中上腹处疼痛症状，其中18例伴随肩腰背痛，12例出现发热，7例寒战，伴随休克6例，出现腹膜刺激征4例。此外，3例合并糖尿病。治疗前采取的辅助检查手段有：①血尿淀粉酶值测定结果显示19例存在血尿淀粉酶值升高1-2倍，21例升高2-4倍。②B超检查结果显示，12例出现胆管扩张和胆管结石，31例胆囊发现多颗结石。
1.2 方法 对其中13例存在梗阻患者实施急诊手术治疗。术式主要有：急诊胆囊切除术3例；胆总管探查+T管引流术2例；胆囊造影取石术2例；胆囊切开减压引流术3例；胆总管十二指肠后吻合术3例；其中9例出血坏死型患者进行彻底病灶清除。其余31例入院先给予药物保守治疗，炎症消退后进行早期手术治疗。
1.3 统计学方法 利用SPSS13.0的数据包进行统计学分析，计数资料用χ2检验，组间数据用t检验，以P
2 结 果
全部患者中，40例（93.02%）给予早期手术治疗均痊愈出院，其中1例术后出现严重感染，经对症治疗痊愈。2例因胰腺出血坏死救治无效死亡，1例术后出现多器官衰竭死亡。死亡率为6.98%。术后痊愈出院者均安排随访，复发3例（7.5%），和本院同期采取非手术治疗34例随访者进行对照，复发8例（23.53%），复发率差异比较差异有统计学意义（P
3 讨 论
3.1 发病机制分析 胆道结石是导致胆源性胰腺炎的重要因素之一。主要指患者的胆囊出现结石，在排结石的过程中，结石在胆总管的下部嵌顿，使得胆管及胰腺管被堵塞而引起胰腺炎症的状态。而胆石症症状以及胆囊炎症状都会引发各种奥迪氏括约肌病变，包括充血、炎性狭窄、水肿或者开合异常等[3]。在GP疾病中，胰酶激活主要受十二指肠液及胆汁反流影响，旺盛的胰腺炎分泌会促使胰管的内压快速升高，破坏了胰腺系统的防御机制，导致胰腺出现水肿、充血等急性化学炎性反应。我院曾有3例胰腺炎病患因采取保守治疗无效后经B超检查确诊为胆囊炎胆石症，实施手术治疗后，病愈，这表明，治疗胆石症、胆囊炎对胰腺炎治疗有一定影响。
3.2 诊断分析 本组中43例患者术前都进行了血与尿的淀粉酶平均值检测和B超检查。对于B超结果不明者，可加用CT检查。特别是对于血坏死型患者，要进行增强扫描以确定胰腺出血程度，同时确定坏死的范围。但是有资料指出，胆石症合并胰腺炎出血急性胆管炎症状的只有7%左右，除此之外，部分GP患者，可能会因为结石体积过小，造成的胆管扩张症状不显著，相关的影像检查中很难发现GP发病征象，因此，对这部分患者的诊断存在一定的难度。所以，临床诊断GP，务必综合各方面的实验室检查，包括血淀粉酶与尿淀粉酶平均值检测，总胆红素（TBIL）检测，周蒙滔等[4]在研究中提到，实验室生化检查的相关指标如ALT≥100U/L、TBIL≥39.33μmol/L的病患，应考虑其并合GP的情况。因此，临床诊断时，发现TBIL水平超过39.33μmol/L或者出现血清ALT升高的情况，可以考虑出现GP。
3.3 治疗方法 因为GP患者情况复杂多变，临床一般认为需要根据实际情况给予个性化的治疗方案。首先对于急诊的出现梗阻的GP患者给予急诊手术或者早期手术治疗，确定无胆道梗阻情况的患者可以选择延期手术或者晚期手术。本组13例患者实施急诊手术治疗。术式主要有：急诊胆囊切除术3例；胆总管探查+T管引流术2例；胆囊造影取石术2例；胆囊切开减压引流术3例；胆总管十二指肠后吻合术3例；其中9例出血坏死型患者进行彻底病灶清除。其余31例入院先给予药物保守治疗，炎症消退后再择期手术治疗。目前临床对于手术时机及手术方法都存在争议，但是普遍认为，治疗时综合非手术治疗与手术治疗，注重二者的转换，这对手术时机和术后防止复发作用显著。
综上所述，临床治疗GP，首先要通过多种方式确诊病情，然后制定个性化的治疗方案，对梗阻性患者尽快进行手术，对病情较轻无梗阻的患者首先给予内科保守治疗，待炎症消退视情况给予手术治疗。
参考文献
[1] 曹云.早期手术治疗胆源性胰腺炎疗效分析[J].中国医药指南2011，9（32）：86-87.
[2] 肖江华急性胆源性胰腺炎手术治疗探讨[J].中国医药指南，2009，7（20）：113.
急性胆囊炎的治疗办法范文6
关键词: 腹腔镜 胆囊切除术并发症预防
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0107-03
我院自2008年1月～2010年10月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)200例，现结合200例LC术临床资料，就如何预防其并发症的发生作以下探讨。
1临床资料
1.1一般资料
本组男90例，女110例，年龄17～68岁，平均44.5岁。病史1周～30年。慢性结石性胆囊炎140例，其中萎缩性胆囊炎10例；胆囊炎胆石症急性发作20例；胆囊息肉30例。阑尾切除术史2例，剖宫产史2例，合并有高血压8例，糖尿病2例，慢性胰腺炎2例，肝硬化2例，肝囊肿2例。
1.2手术方法及时间
病人取仰卧位，常规四孔法入腹行胆囊切除术，全组均为顺行胆囊切除，平均手术时间46.4min，最短16min，最长180min。
1.3并发症
切口感染1例，胆总管残余结石1例，胆囊管残余结石1例，胆漏1例，术后右侧腹股沟斜疝1例，无胆管损伤和术后大出血等严重并发症。
1.4结果
全组无死亡，成功196例，中转开腹4例，分别为胆囊动脉难控制出血1例，胆囊三角解剖不清1例，腹腔内粘连1例。全组无1例胆管损伤。
2讨论
虽然LC创伤小、恢复快，但其并发症死亡率仍达0.04%，防止手术死亡的最好办法是预防手术并发症的发生。LC与开腹手术的操作相比有明显区别，其并发症的发生与预防亦有其特殊性。
2.1出血
主干型胆囊动脉占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC术中出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹。中转开腹手术3例，有3例系因胆囊动脉后支出血回缩、止血困难而致。有1例结石较大，直径达2.7cm，难以夹碎取出，在向右侧用剪刀延长剑突下切口时剪断腹壁肌肉动脉，血管回缩，出血汹涌，血液迅速自穿刺孔进入腹腔或自切口溢出，由于切口小，止血困难，遂延长切口达4cm，将动脉断端自肌肉钳夹牵出，缝扎止血成功，因此，在延长腹壁切口时宜用电刀电凝切开，腹壁肌肉层严密止血，勿用剪刀。
2.2胆漏
胆漏的主要原因包括以下几点①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全；②钛夹钳夹不紧或松动③副肝管或迷走胆管损伤或漏夹④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部致钛夹夹闭不全，术后漏胆⑤胆总管损伤。本组胆漏2例，1例漏夹迷走胆管，系自限性胆漏，表现为右上腹及脐周绞痛，经禁食、补液、抗炎治疗1周后腹痛消失。另1例系钛夹钳夹胆囊壶腹部夹闭不全，胆囊管残留结石，术后溢胆，经开腹手术治愈。胆囊管炎性水肿时脆性大，上钛夹时如用力过猛，可致近端胆囊管壁撕裂溢胆。发生1例，均于手术结束前检查发现，及时于近端补上钛夹夹闭，未发生术后胆漏严重后果。因此，予胆囊管施夹时操作宜轻柔，不可用力牵拉，手术结束前仔细检查及时处理亦可防止术后胆漏。
2.3胆管损伤
麻醉不满意，术中操作不当，显露不充分及一味追求成功率是胆管损伤发生的主要原因。本组无1例胆管损伤，得益于如下几点①合理地选择病例②固定的人员搭配③正确的麻醉选择。我们首选气管插管静脉复合麻醉，麻醉效果好，手术野显露好④规范的手术操作，果断及时地中转开腹。本组有5例胆囊三角炎性水肿、粘连致密、解剖不清，当即中转开腹。为防止误伤胆管，胆囊动脉及其分支出血时术者应镇定，不可慌张，切勿盲目上钛夹或电凝。本组胆囊动脉术中出血7例，其中有4例成功控制出血，另3例镜下止血失败，中转开腹。
2.4胆道残余结石
胆囊管残余结石1例，切除胆囊未见结石。胆总管残余结石4例，其中1例系术前胆石症急性发作结石自胆囊管落入胆总管，术前未作B型超声确诊，盲目行LC术所致；另3例系术中操作不当致结石落入胆总管。因此认为①LC术保留的胆囊管残端不可过长以防止胆囊管残端结石，术中若切除胆囊未见结石，应仔细检查残余胆囊管有无结石或作术中胆道造影，必要时中转开腹，不可盲目结束手术②术中解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角，这样比较容易辩认胆总管与胆囊管。确认胆囊管与胆总管交界处，不仅可避免损伤胆管，而且可减少结石落入胆总管的机会③术中不可过度挤压牵拉胆囊，防止结石落入胆总管。由于逆行胆囊切除可增加胆道残余结石及出血的机率，因此我们不赞成采用腹腔镜胆囊逆行切除术。
因此，并发症是导致LC中转及术后再手术的主要原因，做好LC的关键是预防其并发症特别是严重并发症的发生，根据其发生原因加以预防十分重要。
参考文献
