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医保经办服务管理制度范文1
一、巩固扩大医疗生育保险覆盖面
1、巩固2011年医疗生育保险扩面成果，确保2013年底全市城镇基本医疗保险参保人数达到101.5万人；生育保险按照省政府文件将行政事业单位纳入参保范围，参保人数超过19.3万人。
2、全年城镇基本医疗保险费征缴收入达到52000万元，其中职工医保49370万元，居民医保2630万元；生育保险征缴收入达到2200万元。
3、建立健全跨年度自动续保机制，推动通过银行预存代扣、单位社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便用人单位、职工、居民参保缴费。
二、全面落实各项政策调整措施
4、做好医疗保险市级统筹。各地应严格按照十政办发[2011]67号文件落实医保费率、待遇水平等政策调整。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到75%以上、70%左右。按照十财社发[2011]185号文件规定及时上解风险调剂金，加快完成信息系统建设，切实做到全市统一政策、服务管理标准、经办流程、基金预决算和信息系统。
5、按照十人社发[2011]66号文件的具体规定落实参加职工医保的退休人员达到规定缴费年限后不再缴费的政策。
6、按照十政办规[2011]4号文件加快推进居民医保门诊统筹制度实施，全市统一政策和操作办法，年底居民门诊签约率达到50%以上。
7、各级政府对居民医保补助提高到240元，其中市县财政增加6.4元应及时落实到位。利用新增加的医保补助，全市统一制定居民医保大病医疗补助办法，有效提高重大疾病保障水平。
8、根据省政府出台的《省生育保险办法》制定全市统一的生育保险办法，实行市级统筹，扩大参保范围，提高生育津贴和生育医疗保障水平，实行护理假津贴制度。
三、改革完善管理服务机制
9、完善医疗、生育保险基金收支预算制度，加强预决算执行情况的检查和评估。
10、深化付费方式改革，按照“预算管理、过程监管、超支分担、结余奖励”的原则，完善医疗机构质量控制盒费用分担风险管理机制。
11、根据《省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》（鄂人社发[2013]5号），建立并实施异地就医即时结算和监管。
12、完善优胜劣汰的两定对象管理制度，加强对两定机构医疗服务监管。进一步推进定点机构分级管理制度，各县市要做好A级医疗机构的评定，并按要求及时上报评定AA级医疗机构。建立为参保者服务的医务人员医疗服务行为的监控管理办法。按照省厅出台的反欺诈骗保处罚办法，加强与卫生、药监和公安等多部门的协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的依法处罚力度。
13、全面贯彻落实《省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2013年试行版）》，将医保三大目录全部统一到省目录范围。
四、积极参与医改工作
14、完成医改有关任务，充分发挥医保在深化医药卫生体制改革中的引导作用。
五、加强能力建设
15、加强业务培训，提高创新业务素质和执行能力。加强调查研究，着眼于医疗保险制度的可持续发展，加强对重大问题前瞻性研究，做好政策准备。
医保经办服务管理制度范文2
登记备案，规范医保医师医保服务行为
“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。
该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。
《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。
《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。
积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”
驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。
《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。
《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。
医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”
《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。
《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。
暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。
定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
医保经办服务管理制度范文3
在辽宁省社保局和市人社局的正确领导下，中心以“创优质服务窗口、促医保事业发展”为目标，凝神聚力，开拓创新，各项工作都取得了较好成绩，有效地促进了全市医保事业的健康发展。
抓管理、惠民生、促发展
开展城镇居民医疗保险及门诊统筹工作。2008年，辽阳市在全省9个第二批试点城市中，率先启动了城镇居民医疗保险工作。2010年，又在省内率先开展了居民医疗保险门诊统筹工作。在保证城镇居民享受基本医疗保障的基础上，满足城镇居民门诊医疗需求，提高了参保居民的待遇水平。
实现全市城镇基本医疗保险市级统筹管理。2011年，中心将辽阳县、灯塔市、弓长岭区医疗保险全部纳入市本级统一管理。进一步提高了全市医疗保险统筹层次，提升县、市医疗保障服务能力和保障水平。
稳步提高参保人员医疗保障待遇。一是城镇职工医疗保险。将职工医疗保险报销比例由医保启动之初85%提高到目前的90%（其中，在一级以下医疗机构住院治疗的，支付比例为92%）；统筹基金最高支付限额为6万元，超限额补充医疗保险最高支付限额为20万元；门诊特殊病种增加至23种。同时将城镇职工中灵活就业人员的生育费用纳入统筹基金支付范围。二是城镇居民医疗保险。连续四年提高了城镇居民医疗保险待遇，财政补助标准提高至每人每年280元，报销比例平均达到67%以上。统筹基金最高支付限额为6万元。城镇居民医疗保险参保人员生育费用纳入统筹基金支付范围。
加强定点医疗机构监督管理。中心通过丰富和完善“总额预付、弹性结算、分段补偿”的结算管理模式达到对定点医院的宏观控制。将“网络监控找线索、现场检查要结果”相结合，对定点医疗机构实行实时实地的现场检查、加强协议管理、搭建信息监控平台。加强四方联动，定期与卫生、监察等部门联合开展专项检查，强化外部监管。通过日常抽检和专项治理，违规刷卡、虚假住院、过度检查等违规行为明显减少，全市平均住院率也得到有效控制。
积极完成参保扩面工作任务。中心将辽化公司、鞍钢集团弓长岭矿业公司和中铁第十九局工程局有限公司全部纳入医保市级统筹，彻底解决了历史遗留问题。重点清查、深挖资源，全面铺开城镇职工和居民及时参保、连续参保的工作局面，保证基金应收尽收。目前，全市城镇基本医疗保险参保总数已达到83.6万人，基本实现医疗保险全覆盖。
转职能、强服务、创优质
加强制度建设，严格依法履职。认真贯彻落实《社会保险法》，严格执行省、市关于医疗保险基金管理、参保缴费、待遇支付等政策的规定，切实做到依法行政、按章办事。建立健全经办服务管理制度，制定《辽阳市医保中心八项制度》，形成了工作有准则、办事有程序、行为有规范的履职氛围。全面实现以制度管人、以制度管事、以制度管权、以制度管钱的有效机制。
加强学习培训，提高服务效能。建立员工学习制度，结合工作实际，制定员工年度学习计划并作出阶段性学习安排。每月组织两次集中学习，学习内容包括政治理论学习和医疗保险相关业务政策，不断提高员工政治理论素质和业务操作的能力；推行阳光政务，精简业务流程，不断提高窗口工作效率，各业务科室要以解决群众所关心、关注的热点问题作为工作的出发点和落脚点，做到及时交流、及时改进、及时解决，以方便群众办事。
强化服务理念，提高服务水平。为提高服务质量，科学设置经办服务窗口，低柜台、敞开式、面对面、“一站式”的服务模式，在大厅设置宣传栏、公告栏，安装空调，摆放便民桌椅，通过完善服务设施，为办事人员提供整洁优雅的办事环境。设立党员模范窗口和优质服务先锋岗，通过模范窗口的引领作用，全面提升了经办服务水平和服务质量。建立优质窗口服务规约，通过规范服务标准和行为，增强窗口工作透明度，做到文明服务。
医保经办服务管理制度范文4
第一条为建立我市城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条建立城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度的基本原则：
（一）坚持低水平起步原则；
（二）坚持权利与义务对等原则；
（三）坚持政府引导、自愿参保原则；
（四）坚持个人（家庭）缴费与政府补助相结合原则；
（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则；
（六）坚持统筹协调、合理衔接原则。做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接。
第三条市劳动和社会保障部门负责研究制定全市居民医保政策、办法，做好组织实施监督工作。
市社会保险事业管理局（简称经办机构），负责居民医保的日常工作。
各自治县、区人民政府要在各街道办事处、社区设立居民医保服务平台，配备专职管理人员，在经办机构的指导下，负责组织本行政区域内参保居民的入户调查、申报登记、材料审核、就诊证（卡）发放等工作，所需办公经费（含经办费用）由同级财政列支。
教育及其他有关部门负责组织所属学校在校学生的参保登记、身份认定、基本医疗保险费代收代缴、就诊证（卡）发放等工作。
财政部门负责做好政府补助资金的预算、资金拨付和基金监管等工作，并确保必要的办公经费（含经办费用）。
民政部门负责低保及低保边缘对象的身份确认，协助组织参保，做好城市特困居民医疗救助和居民医保制度衔接工作。
残疾人联合会负责重度残疾人的身份确认，协助做好组织参保工作。
发改委负责将居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展年度计划及中长期规划，根据发展需要安排居民医保基本建设项目。
卫生、公安等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。
第四条居民医保实行市、县分级统筹，分别管理，市、县（区）财政分别补助。
第二章覆盖范围
第五条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围的下列各类人员属于居民医保参保范围：
（一）本市范围内的城镇大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生）；
（二）具有本市城镇户口、18周岁以下的非在校城镇居民；
（三）具有本市城镇户口，因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、低保边缘对象、重度残疾人；
（四）具有本市城镇户口的其他非从业城镇居民。
第三章基金筹集及缴费标准第六条居民医保基金来源：
（一）参保居民缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道筹集的资金。
第七条居民医保缴费标准：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年80元，其中个人缴纳40元，财政补助40元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳15元，财政补助65元。属于低保边缘对象的，个人缴纳30元，财政补助50元。
（二）18周岁至60周岁以下的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳255元，财政补助40元。属于低保对象的，个人缴纳85元，财政补助210元。属于重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳170元，财政补助125元。
（三）60周岁及其以上的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳195元，财政补助100元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳125元，财政补助170元。
第八条由县（区）财政供给经费学校的在校学生基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担，其他学校在校学生基本医疗保险财政补助资金由市财政全额补助。
其他城镇居民按户口所在地，实行属地管理，基本医疗保险财政补助资金由市、县（区）财政分别按60%、40%比例承担。
第九条参加居民医保的同时，必须参加大额医疗补充保险，委托商业保险公司承办，所缴纳的保险费，政府不予补助，缴费标准及管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
第四章参保与缴费
第十条在校学生按学年度参保，每年9月15日前以学校为单位进行统一申报登记；其他城镇居民按自然年度参保，每月20日前以家庭为单位在户口所在地或居住地社区进行统一申报登记，符合参保条件的同一家庭成员参保时必须同时全部参保。
年龄计算截止参保缴费当年的12月31日。
参保居民只能以一种身份参保，身份确认以参保登记之日为准，一个参保年度内居民参保身份不予变更。
第十一条在校学生由所在学校负责代收基本医疗保险费，并及时缴纳到经办机构；其他参保居民到指定银行缴纳基本医疗保险费。
第十二条居民医保按年度实行预缴费制，参保居民必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费。不按时连续足额缴费的，视为中断参保，续保时必须补齐断保期间的欠费，所补缴的欠费由个人承担，不享受政府补助。
第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参加居民医保的个人缴费部分，自行给予适当补助支持，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
第十四条市财政全额补助的在校学生基本医疗保险财政补助资金需经学校登记确认，经办机构审核，报送市财政部门核准。
市、县（区）财政按比例承担的在校学生、其他参保居民基本医疗保险财政补助资金需经学校、社区登记确认，县（区）劳动和社会保障部门审核，经办机构复核，分别报送市、县（区）财政部门核准。
市、县（区）财政部门必须将财政补助资金及时足额划入居民医保基金专户。
第五章基本医疗保险待遇
第十五条城镇居民只能参加一种社会基本医疗保险，不得重复享受社会基本医疗保险待遇。
第十六条在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受基本医疗保险待遇；其他城镇居民自参保缴费当月起满三个月后享受参保年度的基本医疗保险待遇。
中断参保重新缴费的，从补足欠费当月起满三个月后享受基本医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费，基金不予支付。
第十七条参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇。
第十八条居民医保基金支付设起付标准和年度最高支付限额。
（一）市内定点医院住院的起付标准为：一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元。在一个参保年度内多次住院的，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）门诊特殊病种治疗起付标准为400元/年。
（三）转市外医院住院起付标准为600元，一个自然年度内多次转市外医院住院治疗的，起付标准不予降低。
（四）基金年度累计支付最高限额为3万元。超过最高支付限额部分的医疗费，由大额医疗补充保险按规定支付。
第十九条参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院70%、二级及三级乙等医院65%、三级甲等医院60%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的60%；
3.转市外医院住院的60%.
（二）其他参保居民：
1.在本市定点医院住院的：一级医院60%、二级及三级乙等医院55%、三级甲等医院50%；
2.在本市定点特殊病种门诊治疗的50%；
3.转市外医院住院的50%.第二十条在市内医院经门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的急救医疗费，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊在市外医院住院或门诊抢救无效死亡的，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转市外医院住院医疗费规定给予支付。
第二十一条参保居民连续缴费年限每满1年，基金支付比例相应提高1%，最高支付比例70%.参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，不视同参加居民医保的缴费年限。
参保居民要求退保的，已缴纳的基本医疗保险费不予返还。
第二十二条居民医保基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及省劳动保障厅《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（辽劳社〔2007〕172号）规定执行。
第二十三条跨自然年度住院的参保患者，按出院时所在年度规定，享受基本医疗保险待遇，也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用，可不办理出院手续，次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。
第二十四条参保居民因病情需要转市外医院住院治疗的，必须先办理相应的转诊手续，遵守转诊规定，转诊权限仅限于本市三级甲等医院和专科医院。
第二十五条下列情形之一所发生的医疗费，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗；
（二）未经批准，在非定点医疗机构治疗；
（三）与转诊治疗内容不相符；
（四）自杀、自残（精神病除外）；
（五）打架斗殴、醉酒、吸毒及其他因本人违法犯罪所致伤病；
（六）交通肇事、意外伤害、医疗事故等有明确赔偿责任者；
（七）流产、生育、计划生育；
（八）其他违反居民医保规定。
第二十六条门诊特殊病种实行准入制度，参照《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。门诊特殊病种为：
（一）脑出血、脑血栓后遗症；
（二）癌症（晚期）；
（三）糖尿病（具有并发症）；
（四）尿毒症；
（五）结核病（活动性）；
（六）精神病；
（七）肝、肾、骨髓等组织器官移植术后；
（八）系统性红斑狼疮。
第六章医疗服务管理
第二十七条居民医保实行定点医疗机构管理，经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，愿意承担我市居民医保定点医疗服务的，可向市劳动和社会保障部门提出申请，由市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审查和确定；经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，并按协议考核办法，加强对定点医疗机构的监督管理。
第二十八条定点医疗机构要坚持“因病施治、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行入、出院标准和诊疗操作规程，为参保居民提供优质医疗服务。
第二十九条定点医疗机构应当建立和完善内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。
第七章医疗费用结算
第三十条参保患者所发生医疗费用的结算：
（一）参保患者在定点医院住院或门诊特殊病种诊疗时，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，只承担个人自付部分；基金支付部分，由定点医疗机构与经办机构结算。
（二）因转市外、急诊等原因未在定点医院就诊的，所发生的医疗费由个人全额垫付，持相关手续到经办机构按规定审核报销。
第三十一条定点医疗机构于每月规定时间内，将上月参保患者在本院诊疗所发生的医疗费，上报给经办机构，经办机构按规定审核后，应由基金支付部分，按时向定点医疗机构拨付。
第八章基金管理和监督
第三十二条居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
第三十三条经办机构事业经费由财政预算列支。
第三十四条经办机构要严格执行有关规定，做好居民医保基金的使用和监督管理工作，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度，并接受财政、审计等部门的监督。
第三十五条设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、城镇居民代表和有关专家代表等参加的居民医保基金监督组织，定期督查居民医保基金的收支和管理情况。
第三十六条对居民医保工作中的违法、违规行为，各有关部门要按相关规定予以处理，情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法追究刑事责任。
第九章附则
第三十七条根据经济发展和居民医保基金运行情况，适当调整缴费标准、财政补助标准及居民医保待遇等相关政策。
第三十八条本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际，参照本办法组织实施居民医保工作。
医保经办服务管理制度范文5
[关键词] 医疗保险；管理
[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下：
1完善院内监督管理机制
1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构
由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。
1.2规范医疗行为，强化监督管理
医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。
1.3建立临床科室的医保专管员制度
制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。
2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用
医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。
为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。
3加强院内医护人员的医保知识培训
高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。
虽然我院医保管理工作取得了较大的发展，但现行管理政策仍然存在值得完善之处，改革实践的发展也激励我们做出新的思考，对于从事医疗保险管理工作的人来说，要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高。医疗保险管理工作者要本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。
[参考文献]
[1]刘键.医疗保健制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.
[2]广州市劳动和社会保障局、广州市财政局.关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知[S].穗劳社医[2007]2号.
医保经办服务管理制度范文6
第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据省和市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市城区范围内(含经济开发区)城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，实行个人缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。
第四条 城镇居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹资，实行收支两条线管理，专款专用。
第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。
市财政、教育、卫生、公安、民政、审计、监察、街道办等部门在各自职责范围内做好相关工作，共同推进城镇居民基本医疗保险事业健康发展。
第二章 实施范围和保障对象
第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：
（一）具有城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民。
（二）城区各类学校（含幼儿园，下同）就读的在校学生。
（三）城区范围内的失地农民。
不具有城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴。
第七条 具有劳动能力的参保对象实现就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，自转保之日起，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三章医疗保险基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集，筹资标准为成年居民每人每年260元、在校学生和不在校的未成年人每人每年80元。个人缴费标准和财政补助办法如下：
（一）超过法定劳动年龄（男60周岁、女50周岁及以上）的老年居民，个人缴纳100元，财政补助160元。
（二）在法定劳动年龄段（18周岁及以上，男59周岁、女49周岁及以下）的其他非职工居民，个人缴纳160元，财政补助100元。
（三）在校学生和18周岁以下不在校的未成年人（以下统称在校学生和未成年人），个人缴纳20元、财政补助60元。
（四）城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(按规定标准)家庭，成年居民个人缴纳60元、财政补助200元，在校学生和未成年人由财政全额补助。
第九条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年12月16日至次年的12月15日（在校学生为每年9月1日至次年的8月31日），每个结算年度开始前一个月为居民参保集中登记、缴费时间（在校学生为每年9月）。
年动时，在校学生登记、缴费时间为9月1日至9月30日，医疗保险待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登记、缴费时间为11月1日至11月30日，医疗保险待遇自12月16日起享受。
第十条 符合参保条件的对象应当在规定的期限内办理集中登记、缴费手续。其中，成年居民和不在校的未成年人，到户籍所在社区居民委员会统一办理；在校学生由所在学校统一办理。
办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料；低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《市城镇居民最低生活保障金领取证》或《市特困职工证》，重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》或伤残等级1-6级的《市劳动能力鉴定结论知书》。
第十一条 负责参保登记工作的居民委员会和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。
市医保中心过居民委员会和学校，向每个参保对象发放《市城镇居民基本医疗保险证历》和医保IC卡。
第十二条 参保对象应在每个结算年度规定的缴费时间内，到指定地点一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。
成年居民和不在校的未成年人缴纳的医疗保险费，到所在地居民委员会或指定的银行缴纳；在校学生由所在学校统一代收；如涉及险种变更的，到市医保中心办理。
第十三条 各居民委员会、学校和银行代收医疗保险费，应当向参保对象出具由财政部门监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十四条 符合参保条件的对象应当按规定及时参保，不间断缴费。未在规定时间内参保或参保以后中断缴费的，在办理参保或续保手续并补缴相应的医疗保险费6个月后，方可享受医保待遇。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第四章 医疗保险待遇给付
第十五条 参保对象患病时，应当持本人的医疗保险证历和医保IC卡，到定点医疗机构就诊治疗。
城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗及服务项目等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的药品目录及诊疗项目需要特别规定的，由市劳动保障行政部门另行制定。
参保对象在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十六条 参保对象可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括住院和大病门诊两部分。
第十七条 对参保对象的住院医疗费用，确定医疗保险基金的起付标准和最高限额。在起付标准和最高限额内的费用，由医疗保险基金分段按比例支付。
（一）起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构500元。一年内多次住院的，从第二次起起付标准依次递减30%，最低不少于200元；长期连续住院的，每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。
（二）起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：起付标准至10000元部分，医疗保险基金支付45%；10001至30000元部分，医疗保险基金支付50%；30001至40000元（最高限额）部分，医疗保险基金支付55%。
在校学生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十八条 参保对象的大病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保对象，应当事先到市医保中心办理申报确认手续。
（一）大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。
（二）重症尿毒症透析、器官移植后抗排异门诊治疗费用，年累计费用30000元限额以内，恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以内，医疗保险基金支付50%。
第十九条 参保对象发生的医疗费用，按规定应由医疗保险基金支付的部分，过医保IC卡在定点医疗机构直接刷卡结算。个人承担的部分，由个人支付，医疗保险基金支付的部分由市医保中心与定点医疗机构结算。
第二十条 参保对象因病情需要转市外医疗机构就诊的，应在市医保中心办理转外就医登记手续。转外就医期间发生的医疗费用由个人垫付，治疗结束后到市医保中心审核报支。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例报支。
第二十一条 参保对象长居外地需在当地就医的，应在市医保中心办理居外就医登记手续。所发生的住院或大病门诊医疗费用，按有关规定到市医保中心审核报支。
第二十二条 在境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予报支。
第五章 医疗保险服务管理
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格，根据国家和省有关规定由市劳动保障部门审查确认，并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规范医疗服务行为，在保证参保对象基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
定点医疗机构应当认真核对参保对象的就医凭证，严格掌握住院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院等违规现象的发生。
定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意；主动提供每日医疗费用明细清单。
第二十五条 市医保中心对参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
