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城乡居民医保规章制度范文1
一、领导组织协调，完善工作机制
为进一步完善基层便民服务体系，方便群众申办医保报销和医疗救助业务，打通服务群众“最后一公里”。根据《合肥市人民政府办公厅关于印发合肥市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知》精神，经县政府同意，决定在各乡镇（开发园区）为民服务中心设立医保服务窗口。 以下为具体工作制度：
1、认真贯彻执行国家全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责接收各类医疗报销材料。
2、积极配合上级医保部门工作，及时提供与医疗保险有关的数据；反馈参保、参合人员意见，协调处理好与各级医保经办机构、医保审核机构、参保、参合人员的关系。
3、主动向参合人员宣传基本医疗保险有关政策规定，热情接待各类城乡医保病人，解释政策为病人排忧解难；及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。
4、负责制定并落实城乡医保政策培训规划，组织全镇及各村干部进行城乡医保政策、制度的学习与培训。
5、组织接待全省各级医保经办机构有关医疗保险工作的指导、监督和检查。
6、做好城乡医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务城乡医保病人。确保贫困人口基本医疗有保障，做到应保尽保。
二、积极开展工作，确保政策落实
1、全面落实居民报销政策,继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费采用网上缴费与银行缴费结合的形式,极大地方便参保居民；2020年度共完成参保缴费XXX人,占上年参保比例超过百分之九十六。二是落实医保报销政策。在工作日准备好：发票、出院小结、费用清单、身份证复印件、存折等材料，随时可以申请医疗报销；2020年1—11月未在医院直报到本镇报销达XXX余人次，基金补偿费用为XXX元。三是认真做好慢性病卡办理工作以及慢性病卡申办的宣传和解释工作。在每周的工作日准备好：1寸照片、身份证复印件、出院小结即可申请慢性病卡，我们将定时前往县医保局办理，并做好登记以及与国元保险公司的对接，提高慢病办理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更换新卡XXX张。
2、认真落实医疗救助政策。贫困户、低保、五保等特殊人群未在医院享受过民政救助政策的群众均可申请救助，低收入家庭个人支付超过15000元也可上交申请材料；全年共受理医疗救助材料XX份，打卡金额XXX元。
3、认真落实健康扶贫政策。为我镇建档立卡扶贫人口按每人250元代缴2020年度代缴医疗保险费用，保障了贫困人口的看病需求，认真落实贫困户“351”、“180”、大病保险、民政救助、商业补充补偿保险及相关政策的资金发放工作，并X次排查贫困户慢性病卡办理情况，向贫困户发放慢性病病种告知书。对于提交了材料但是不符合办理条件的贫困户发放鉴定告知书并做好解释工作，积极与扶贫、民政、计生等部门对接,实行贫困人口动态管理,及时更新参保数据,做好贫困人口的应保尽保工作。加大医保扶贫宣传力度,上半年共从县医保中心领取医保扶贫政策明白纸XXX余份,安排专人逐一张贴到贫困户和医疗救助人员家中。
4、深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。今年5月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传活动，我镇在宣传月期间举行了相关培训会，在四个主要集市悬挂“打击欺诈骗保,维护基金安全”的横幅并上街发放相关宣传折页。
5、加大医保电子凭证推广与应用。根据县医保中心全面推进医保电子凭证的工作部署，进一步覆盖参保群众，让更多参保群众享受到“医保码”的便利。XX镇医保部门首先召开专题布置会，明确目标和任务。其次广泛开展“线上”、“线下”宣传，营造良好的宣传推广氛围。三是动员镇政府工作人员作表率，发挥良好示范作用。制定简单易懂、方便操作的指南，发放激活流程宣传折页，积极动员辖区镇直各单位干部及工作人员积极激活医保电子凭证。并安排镇医保办工作人员逐一走访各个社区了解工作进度，解决社区在推广电子凭证工作中的疑难杂症。对于不熟悉具体操作的社区工作者进行培训指导。安排社区工作者下村入户，帮助一些看不懂流程和无智能机的老人进行激活申领。
三、存在的问题和不足
回顾这一年的工作，我镇的医保工作取的成绩有目共睹，得到了干部及群众的认可与肯定但与县委县政府的要求和广大干部群众的期望相比，还存在一定差距，主要表现在：一是宣传不够到位。干群对医保工作程序及优惠条件理解不深，如医保电子凭证的申领流程、办理报销的流程、办理慢性病卡所需材料、县外看病需到县医院开转诊证明等政策知晓率低。二是工作服务机制还不够完善，不同程度的存在看病难、报销难的问题。三是业务人员学习相关政策文件不够透彻，在向群众解释政策时不能举一反三，通俗易懂。
城乡居民医保规章制度范文2
1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题
1.1医疗保险资金征集不到位
研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。
1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保
分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在问题
当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。
1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制
当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。
1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度
在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。
2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略
2.1建立多元化的资金筹资渠道
在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。
2.2切实加强缴费政策的统一性
当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。
2.3重申第一机制作用和地位
众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。
2.4重点加强医保基金的支付管理
从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。
2.5构建全面医疗保险基金管理制度
全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。
2.6切实加强医疗保险法律的建设
我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。
城乡居民医保规章制度范文3
坚持以科学发展观为指导，深入贯彻中央、省委经济工作会议精神，紧紧围绕全市经济社会发展大局，以保障和改善民生为目标，以全面推行统筹城乡劳动保障为主线，以灾后恢复重建为重点，以班子队伍建设为抓手，着力完善工作制度体系，切实改进工作作风，狠抓落实，提质增效，努力实现劳动保障工作新跨越。
（二）主要目标
全年新增就业3万人，其中：下岗失业人员和失地无业农民1万人，困难就业群体3000人，动态消除零就业家庭；城镇登记失业率控制在4.5以内；培训农民工10万人；劳务输出78万人；实现劳务收入48亿元；企业职工基本养老保险参保23万人，征收基金51000万元；城镇职工基本医疗保险参保28万人，征收基金30000万元；城镇居民基本医疗保险参保57万人；失业保险参保12万人，征收基金2800万元；工伤保险参保12万人，征收基金3000万元；生育保险参保6万人，征收基金300万元。
（三）重点工作及措施
1、做好统筹城乡劳动保障全市推广。在全市范围内推行统筹城乡劳动保障*试点经验和成果。就业方面，按照城乡劳动者均等化就业服务和大力促进农村劳动力转移的总体方向，分项在全市稳步推开。新型农村养老保险方面，搞好已试点新农保制度与国家新农保制度的对接，并在全市全面推行。医疗保险方面，逐步完善城乡居民基本医疗保险配套政策，规范经办工作流程，建立起比较定型、稳定、可持续发展的城乡居民基本医疗保险制度。公共服务平台建设方面，结合灾后恢复重建，建立起与统筹城乡劳动保障相适应的管理制度和服务体系，全面提升劳动保障经办能力，加快实现就业和社会保险服务的规范建设。
2、加强就业再就业工作。一是加快劳动力市场建设，完善统筹城乡就业服务体系。加快市、县人力资源市场建设并投入使用，逐步建立城乡一体化的劳动力市场，实现城乡劳动力统筹就业和稳定就业。建立专业性招聘会与综合性招聘会相结合、城镇吸纳就业与农村转移就业相结合的就业机制，实现劳动力资源的有效配置。二是大力开发就业岗位，促进城乡劳动者充分就业。全面落实新一轮积极就业政策，围绕“五类”群体，开展好“4*0”人员、“零就业家庭”等就业困难对象的就业援助和社会保险补贴工作，积极开展有针对性的公共就业服务专项援助活动。三是以创业促就业为重点，全面落实再就业扶持政策。全面建立政策支持、创业培训、创业服务“三位一体”的工作体系，努力开创全民创业的新局面。加强同财政、银行等部门的沟通，充实小额贷款担保基金。四是加强协调配合，扎实做好农民工工作。按照“七位一体”农民工工作模式和“14”统筹城乡就业模式，扩大组织化输出转移规模。不断创新培训思路和培训路径，切实提高农民工整体技能水平。建立健全社会保障、维权救助和农民工公共服务体系。建立健全工商、税务、信贷、土地等扶持政策体系，帮助农民工创业。
3、完善统筹城乡社会保障体系。提升社会保险统筹层次。进一步完善养老保险市级统筹办法，积极做好开展省级统筹的各项准备工作。以“金保工程”建设为依托，进一步加快信息化建设步伐。在养老保险统一制度、统一政策、统收统支的基础上，不断完善业务经办流程和经办事项及经办标准。完成历年个人账户基础数据清理、采集、录入、审核工作，建立市级集中基础数据库，实现全市范围内的互联互通，资源共享。巩固现有成果，完善社会保障体系。继续做好医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。切实开展好医疗、工伤和生育等社会保险市级统筹工作，研究解决市级统筹工作存在的困难和问题，不断提高我市医疗、工伤和生育保险抵御风险的能力。探索统筹城乡居民医保试点。按照医改方案中关于“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”的要求，实现真正意义上的城乡居民医疗保险制度和管理“两统一”。
4、加大执法维权力度，积极构建和谐劳动关系。认真贯彻《劳动合同法》和《劳动合同法实施条例》，加大培训宣传力度，努力营造良好的社会氛围。继续强化对劳动合同签订和履行情况的监督管理，规范劳动合同签订、变更、解除和终止行为。积极构建和谐劳动关系，开展劳动关系和谐企业评选表彰活动，加强集体合同审查备案和劳动关系宏观调处，依法保护劳动者合法权益。规范工资支付行为，探索用人单位欠薪报告制度和工资保证金等制度，加强工资支付情况检查，遏制工资拖欠。认真贯彻实施《劳动争议调解仲裁法》及配套办法，健全基层劳动争议调解组织，普遍建立乡镇、工业园区、社区、行业协会、企业等为组成形式的多层次劳动争议调解组织。落实工作责任制和领导干部接访制度，完善应急预警和报告制度，重点关注并妥善处置企业改制遗留问题、军队退役人员再就业问题和统筹城乡实施中的新情况、新问题。做好矛盾纠纷排查，将矛盾化解在萌芽状态，努力减少和消除不稳定因素。
城乡居民医保规章制度范文4
【关键词】商业保险 新型农村合作医疗 参与模式
一、引言资料来源：作者根据相关资料报道总结
以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。
二、商业保险参与新农合的基本情况
为了减轻农民的负担，缓解农村居民因病返贫的现象，我国在2003年推出了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。根据国家统计局数据，截止2012年末，2556个县（市、区）开展了新农合医疗工作，参合率为98.1%。在基本实现全覆盖的新农合试点过程中，形成了合作医疗管理中心、社保中心、商业保险公司三种类型的经办模式。
商业保险参与新农合本身就是一种制度创新，而保险公司参与新农合又有三种模式，分别为：基金管理模式，政府委托保险公司收取适当的管理费用提供经办服务；保险合同模式，政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险；混合性模式，介于基金管理型和保险合同型之间。在商业保险参与新农合的实践中，先后出现了新乡模式、江阴模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面对代表性模式进行比较与分析：
资料来源：作者根据相关资料报道总结
以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。
三、商业保险参与新农合的隐忧
通过商业保险参与新农合，在提高政府服务效率、节约成本、提高保障水平等方面都有了较显著的改善，但是在具体落实中，商业保险机构参与医疗保障经办服务还存在着一些问题和障碍。
（一）政府与市场的定位问题。
社会保险和商业保险是两种性质截然不同的保险方式，政府和市场的定位不能混淆。基本医疗保险的特征决定了应由政府来管理，不能完全进行市场化，湛江模式中人保健康介入了基本医疗保险经办管理的核心服务，容易造成合作界限不清，责任不明的问题。
（二）信息管理规范问题。
在商业保险参与新农合的合作中，要特别重视参保人员的信息安全。与商业保险公司进行信息共享或者共用医保管理信息系统都可能使个人信息被承包者利用，直接或者间接服务于其他盈利性项目。政府有责任做好参保人社保信息的保密工作，应当从规章制度方面进行规范。
（三）商补医保的可持续性问题。
从多年的合作经验来看，商业保险公司参与新农合并不是一帆风顺的，商业保险机构参与新农合需要商业保险公司的可持续经营、稳健经营，保证服务质量，才能维护广大参保人的合法权益。但是商业保险盈利性的市场化运营模式容易导致基本医疗保障水平不足，只保赢不保亏的方式难以持久。
四、对策及建议
综前所述，由商业保险公司参与新农合的模式分析、实践经验和存在的隐忧，考虑基本医疗保险制度的社会政策目标性，笔者认为就现阶段来说，基金管理模式适宜于经办基本医疗保险服务；保险合同模式及混合模式适宜于经办补充医疗保险。总的来说商业保险参与新农合的发展势头是好的，应从以下方面推进：
（一）合理界定保险公司在参与新农合中可承担的职责。
一是有限参与，主要承担新农合结报补偿的审核支付业务等服务性工作，收取管理费；二是要自觉遵守新农合财务会计管理制度，严格基金使用，自觉接受审计部门的监督；三是监管部门应从法律的角度明确参与的性质，将保险管理服务列入保险公司的经营范围。
（二）进行城乡医疗保障制度整合与大力发展补充性医疗保险。
未来医疗保障体系的发展趋势应该是进行城乡医疗保障制度整合，实现城乡居民医保一体化，使城乡二元结构、重复参保、社会资源浪费等问题得到有效的解决。对于国家机关、事业单位及效益较好的的企业，补充性医疗保险的需求就会出现增长，对于商业保险提供了广阔的发展空间。
参考文献：
[1]柯毅萍.商业保险参与新型农村合作医疗问题探析[J].保险职业学院学报，2008，（3）.
[2]丁少群，庄惠荣.商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策[J].上海保险，2009，（2）.
城乡居民医保规章制度范文5
关键词：重特大疾病 风险 方法
大病保障是医保体系的重要组成部分，是对基本医疗保险、补充医疗保险的一个重要补充，是衡量社会保障制度是否完善、社会保障水平高低的重要标志。医改实施三年多来，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，“看病难”问题得到一定程度缓解，群众看病就医感受有了较大改善。但大病保障难题更加突出，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。
在国外，许多国家都在探索重特大疾病保障问题的解决途径，做了许多有益的尝试。如德国通过设置个人自付费用最高限额以减轻参保患者高额医疗费用负担；英国将重特大疾病纳入整个健康保障体系进行管理；美国政府对老人、穷人等弱势群体，提供医疗保障；新加坡通过建立“分层制度”给与保障，社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。这些国家的大病统筹解决的共同点，都是强调个人责任的同时，发挥社会共济、风险分担的作用。因此，这些经验对我国的解决大病保障有着积极的借鉴意义。
一 我国重特大疾病现状
据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，卫生部2012年全国卫生工作会议曾提出，对于重特大疾病的医疗保障，年底前将全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌、血友病等12种疾病纳入保障范围，探索利用商业保险形成多重补充保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。
二、重特大疾病保险的基本内容
开展重特大疾病保险前提是做好基本医疗保险，确保绝大多数参保患者的基本医疗需求。目前，为了进一步提高参保人员的医疗保障水平，各地相继开展了补充医疗保险业务。通过提高参保人员住院报销支付限额、提高报销比例、降低住院起付标准、支付慢性病的门诊医疗费用、支付参保人员个人账户以外的部分门诊费用、特殊检查、特殊治疗费用等，来提高参保人员的整体医疗保障水平，这为重特大疾病保险的开展，奠定了坚实的基础。
1.基金筹集。重特大疾病基金的筹集主要是由基本医疗保险基金结余中划出一定的比例或数额作为大病基金，年度没有结余和结余部足的，在年度筹集医疗保险基金时通过提高缴费比例，解决资金来源。目前，基本医疗保险基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险还需要在建立长期稳定的筹资机制，可建立独立的大病保险制度，在年度单位缴费、个人缴费中和政府的财政补贴中予以解决，还可以通过慈善机构和社会捐助筹集一部分，鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，满足多样化的健康需求，形成多渠道筹资机制。
2.保障范围。重特大疾病的概念，不仅仅是涵盖医学范畴，还包括经济范畴，解决的是一定水平的经济负担，而非具体的某个病种。所以，在实际操作上，要先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，如恶性肿瘤、血液病（急性白血病、重症再生障碍性贫血、血友病合并广泛出血）、先天性心脏病、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大器官移植手术或造血干细胞异体移植手术、艾滋病、重度精神疾病、罕见病和其它特殊重特大疾病，并随基金总量的增加，稳步推进，逐步扩大病种范围。
3.保障内容。重特大疾病保险，最终目标是减轻个人负担的医疗费用问题。从近几年工作实践中总结一下大约有以三方面，即：超出基本医疗保险、补充医疗保险最高支付限额部分；基本医疗保险药品目录外药品费用；基本医疗保险报销范围外诊疗项目、检查项目费用。除此以外，笔者认为还应将支付限额内个人自负费用和一些特殊病种必需的个人自费诊疗项目和药品纳入大病保障内容。还有一部分隐性支出，这部分支出包括会诊费、专家挂号费、护理人员食宿费、交通费和其它一些隐性支出等等，这些费用应该由民政部门、工会组织、慈善机构、成功人士或企业给与救助。
4.运作模式。重特大疾病保险，是属于基本医疗保险制度的延伸和对其进行的有益补充，具有补充保险性质，但又不同于普通意义上的补充医疗保险。因此，其运作模式遵循政府占主导、基本医疗保险经办机构主办、商业保险等多层次保障方式补充的基本原则。在做好医疗保险经办机构主办重特大疾病保险的基础上，来鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，来满足多样化的健康需求，加上老龄化社会和现代生活方式亚健康带来的健康意识和健康消费能力的增强，再逐步扩大商业健康保险的内需市场。
三、重特大疾病保险的管理
1.动态管理。随着疾病谱病种的增加，适当增加相应的治疗时间长、费用高、难以治愈的病种；要准确掌握患者的家庭收入、生活状况、家庭成员身体状况等相关信息，建立动态调查评估机制，随时增减大病救助对象，既要防止困难人员得不到救助，又要杜绝不符合救助条件人员浑水摸鱼，切实解决好因重特大疾病致贫、返贫问题。
2.加强监管。强化医院对患者的转诊治疗，使用贵重药品，自费药品、进行特殊检查、特殊治疗等审批手续，形成医患双方的约束机制。减少因药品、诊疗项目的多样性和可选择性，诱发过渡医疗，导致的大病保险基金浪费。
3.注重预防。强化社区的预防、保健功能，通过定期对社区居民健康状况进行调查、举行健康宣教活动、组织体检等措施，做到无病预防、有病及时发现、及时医治，既保健了身体又陶冶了情操，以此来预防和减少重特大疾病发生的机率。
4.低成本医疗服务。要依据国家相关政策，积极探索向重特大疾病患者提供低成本医疗服务。如大庆油田社会保险中心通过对在定点的社区卫生服务机构就医结算的慢性病患者提高5个百分点的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就医，又提高了慢性病患者的保障水平，同时也有效地控制了因治疗不及时而导致住院的医疗费用支出。各定点社区卫生服务机构，免费为辖区居民进行测量血压、血糖和做心电图等，随时监控这些基本的生命体征。
5.强化内控体系。经办机构要建立健全规章制度，设立大病保险社会监督组织，加强社会监督。实施基金预决算制度、财务管理制度和社会保险经办机构内部审计制度。
6.重视政策宣传。加大对大病保险政策的宣传和解释，增强全社会的保险责任意识，为大病保险提供良好的社会环境。
总之，解决重特大疾病保险难题是一个系统工程，需要全社会共同努力，不可一蹴而就，也要防止成为“烂尾”工程。
参考文献
城乡居民医保规章制度范文6
关键词：规避;医院;医保财务风险;策略
一直以来，在我国老百姓心中看病难、看病贵问题困扰着他们。2009年，国务院办公厅了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，在意见中提出一定要减轻广大居民的就医费用负担的标准，这是新医改的近期目标;还要在我国建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这是新医改的远期目标。这其中，基本医疗保障的建立、完善牵涉到城乡每一位居民的日常就医。基本医疗保险在保障公民的基本医疗、促进社会的公平、维护社会稳定等方面发挥着积极的作用。随着医保制度的不断完善，医院在整个医保体系中的作用越来越明显。目前，在很多医保的定点医院中，由于财务管理执行环节中存在的问题，经常会出现乱开药、开贵药、增加患者的检查项目等不合理现象的发生。这不仅损害广大参保群众的利益、还加大医保基金的拒付风险，更严重影响了我国医保体系的可持续运转。因此，加强医院医保财务风险的管理、合理而有效地规避医院医保风险的发生是保证我国医保体系正常、可持续运转的基本前提。
一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析
（一）财务管理缺乏科学性、完善性
随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。
（二）医院医保财务管理人员工作量增加
随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。
（三）医院医保财务管理体系尚不完善
由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。
二、有效规避医院医保财务风险的策略
（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系
目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。
（二）树立现代化理念创新财务管理方式
为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的
发生。
（三）加强对医院医保财务管理信息的监控
为了尽量规避医院医保财务风险的发生，医保定点医院充分利用院内信息系统，对一些常见、多发医保扣费情况进行重点监控与计算机预警。通过办公自动化系统，加大参保知识宣传。定期向医保管理部门及院领导汇总、上报本单位的医保会计信息执行情况，加强沟通。及时将发现的问题反馈、传达至具体的科室，具体的当事人。通过对参保人员的各类会计数据的分析，减少不合理费用的发生。通过事前、事中、事后的有效监控，确保医院医保财务风险的及时发现，从而采取有效的防范措施。
总之，随着我国医保制度的不断完善，医保制度改革在全国范围内大力推广，全民参保不仅解决了大部分老百姓看病难、看病贵的问题，还有效的增加了医院的收入。因此，在医院医保财务管理中，领导者和广大医务人员应树立全新的理念与认识，重视医保财务风险的发生与防范，切实保证医保资金能够真正为人民服务，从而保证医院的发展，促进我国医保制度的深入推广。
参考文献：
[1]邵岩.如何避免医院医保财务风险的分析[J].经营管理者，2013（03）.
