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如何提升医保服务能力范文1
【关键词】医院管理;医疗保险;模式
医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。
如何提升医保服务能力范文2
关键词：城镇居民 医疗保险 政策
一、 前言
为持续推进医疗保障服务管理系统覆盖范畴的全面拓宽，我国积极履行城镇居民医保试点管理工作，并明确参保率扩充提升发展目标。由初步的试点直至全面推广，使基本医疗问题实现了良好解决。针对该项工作的实践状况，我们不难看出，城镇居民医疗保险工作效果显著，然而其仍旧包含一些不足之处。为此我们只有继续完善政策管理，强化各项经办工作、扩充政府投入，优化社区平台建设，方能真正提升医疗保险工作质量水平，为社会大众开创优质、良好的生活环境氛围，创建和谐社会，实现文明发展。
二、 以人为本，完善管理政策
（一）扩充政策管理吸引力
为推进社会公平健康发展，应遵循以人为本的科学原则，做好城镇居民医疗保险工作，保障大病，实现持续的发展。为此，应持续扩充政策影响力。当前，城镇居民保险同职工医疗保险对比不难看出，其报销百分比相对有限，同新农合比对则显现出个人缴费比例相对较高的问题。反映出当前政策制度并没有显著的优势，其吸引力以及影响力有限。同时，居民医疗保险管理体制的推行较新农合相对较晚，缺乏城镇职工医疗保险的管理强制性，进而无法提升大众参与保险的整体积极性。令其扩面具有一定难度。面对该类状况，应由扩充统筹基金的整体报销范畴、优化待遇管理水平、深化覆盖范畴层面入手，真正强化政策管理的吸引力，令更多的民众积极参保。例如，可令计划生育相关医疗费用囊括至报销范畴之中，将自由择业者、灵活就业人员、农民工以及没有能力加入职工医保的人员，囊括到参保范畴之中，令其自主选择职工医保或是居民医保。
另外，基于儿童一些疾病的发生机率不高，令家长通常认为参保价值有限。为此可通过深入细致调查研究、精密测算，优选儿童发病机率较大且需持续门诊治疗的相关病种，将其纳入统筹基金的保险报销范畴之中。
（二）创建医保保险管理补充体制
虽然城镇居民医保显著降低了参保人医疗救治的负担，然而由于筹资标准的影响，在确保基金收支平衡、以收定支，略有结余的基础上，持续的扩充居民医保基金的总体支付水平仍旧较难。为此，可在满足城镇居民医保需要的前提下，就财政负担水平与居民自身能力，创建大额医保、专项救助资金以及资源缴纳大病保险等手段，对其个人负担的大笔费用以及基础医保经费实施二次补助，降低个人面临的压力。
三、 持续完善经办工作
（一）快速创建信息管理体系
城镇居民医疗保险的信息记录、核定管理、费用缴纳、就医控制、结算经费、享有待遇履行、账户管控、参保就医等流程均需要高效、优质的医保信息管理系统。为此，应预防建设滞后问题，提升实践效率与总体服务水平，确保人员就医记账、门诊账户的顺利进行，体现制度优越性。应摒弃传统重视硬件、联网管理，忽视软件、数据应用的弊端，提升信息质量，丰富实践应用功能，实现信息系统的快速发展与技术的全面创新。应推进信息化城镇居民医保管理系统平台的优化升级，完成同他类公共机构资源的有效交换以及全面共享。伴随信息技术的快速发展，当前软件工具、应用系统已无法符合政策特点与应用需要，为此应持续深化软件升级探究，关注对各类新型业务、实践问题的探究与编制。
（二）更新观念，强化定点医疗单位监管
医保体制改革更新核心目标在于使民众花合理的费用获取优质的医疗保障服务，因此医保应有良好的行使统筹互济、降低风险、优质医疗服务、合理管控费用的职能。应为大众争得合法权益，同定点医疗单位不应局限在协议模式，还应体现监控关系，保障城镇居民医保体制的健全完善发展，进而发挥良好的医疗服务管理监督效用价值。
实践管理中不必过多借助医疗单位，对其医疗行为形成影响，也不应过于密集的进行检查校验。应利用有效管理制度以及实践措施，令医院积极主动的约束自身医疗管理行为，优选经济合理的诊疗方案，省略不必须的医疗检查，并选择适用性价值比较高的基础药物，令病人的入院治疗时间大大缩减，提升医治服务效率，进而实现利润共赢的最终目标。例如，可进行定点医疗单位的分级管控，积极履行社区首诊体制，并运行社区卫生服务、上级医疗单位的有效双向转诊管理体制。
（三）优化医疗结算模式，扩充宣传途径
医保结算手段为其服务管理与就医实践的总体指标，应全面激发医保结算对提升医疗救治服务水平、节约成本费用的积极影响作用，使参保民众科学合理的进行医疗救治，真正实现严格检查、科学用药。应积极研究开发总额预付管理、依据病种进行支付、基于人头进行付费的方式，进而推进医疗到位自主减少成本经费，提升医保基金偿付的合理规范性、科学有序性。例如应进行门诊医疗经费的统筹管理，并履行重症慢性疾病依据病种以及人头完成门诊经费的规范定额管理结算。同时应将异地联网结算作为核心内容，积极探究医保异地结算方式，为其提供良好的、人性化的便利优质服务。伴随城镇居民医保范畴的扩充以及地级统筹管理实践的深入，应健全谈判竞价管理制度，扩充实践范畴，令参保人员获取更多便利与实惠，并将有限医保基金创造出最大价值。
为提升城镇居民积极参保的意识，应全面扩充宣传途径，通过保险制度、经办业务的介绍、宣讲，完善统一筹划，积极提升城镇居民医保的认可度、知晓度。宣传内容的选择，应注重贴近居民全面关注的热点以及疑难问题，通过专项宣传、针对性讲解，横向比对分析，体现医疗保险内含的公共事业属性特征与综合优势。应积极采用行之有效的管理模式以及灵活多样的宣传活动，强化宣传管理实效性。
四、 扩充政府投入，完善社区平台建设
推进社区平台建设，首要问题是政府给予全面的重视，强化对社区发展的全面支持。因此应基于政府主导、管理政策科学引导、财政制度有效支持、社会各界全面参与的实践原则，联合各界力量，完善社区建设。另外，我国城镇居民总量大，且组织程序化水平有限。因此，应将医保管理以及整体服务网络系统扩充深入至社区，延展至相关部门，进而保障管理体制的健康持续履行。
五、结束语
总之，开展城镇居民医疗保险管理尤为重要。针对实践工作中存在的问题，我们只有制定科学有效的应对策略，以人为本，完善管理政策，持续完善经办工作、扩充政府投入，加强社区平台建设，方能真正提升保险管理水平，创设显著效益，实现持续发展。
参考文献：
如何提升医保服务能力范文3
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。
[关键词]
医院医保；精细化管理；措施
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。
1精细化管理含义
实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。
2实施医院医保精细化管理的必要性
2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求
在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施
近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度[5]。
2.3医院医保实施精细化管理的重要意义
在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。
3实施医院医保精细化管理的具体措施
3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系
建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。
3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者
增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。
3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量
建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作
医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。
3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理
严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。
3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系
根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。
3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力
医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。
3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标
①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难[8]，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10]，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。
3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明
严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。
4建立医保精细化管理的长效机制
医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。
总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。
作者：张海燕 单位：北京市中西医结合医院医保办
[参考文献]
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如何提升医保服务能力范文4
8月5日到8月9日，我们进行了为期一周的岗前培训。这次培训内容丰富，精彩动人，让我受益匪浅。作为一名新护士，经过这次岗前培训，我更加深入了解我们医院的工作环境、规章制度、组织文化和员工使命。这让我更好更快地融入广西医科大一附院这个温暖的大家庭，为今后的工作做了很好的铺垫。
医院领导对新员工的关怀。岗前培训伊始，曾志羽院长给我们作重要的讲话。领导从管理层面给我们新职工描绘医院发展的蓝图。医院是一个大家庭，我们每个人都是其中的一份子。医院能够健康持续发展，我们也会因此受益。文化建设是组织的一个重要使命。组织文化是一种集体认同感，集体成员对组织的目标达成共识，团结奋斗，实现医院的又快又好的发展。优秀的医院文化，才能增强医院的核心竞争力，实现组织的目标。优秀的医院文化，能够凝聚每个职工的力量，提高自身的水平，从而提高医院的整体医疗质量，为病人提供更好的医疗服务。
以院为家，培养高尚的道德情操。只有把医院当作家，我们才能以主人翁的精神，对待工作和对待病人，才能为医院实现更快更好的发展。医院是我们工作的地方，与同事朝夕相处，充分发挥主人翁精神，团结协作，才能为病人提供更好的医疗服务，让病人满意，让家属满意。高尚的道德情操对医护工作者尤其重要。在工作岗位上，我们应该不辞劳苦，积极为病人奉献，为病人提供优质的护理服务，为提高医院医疗水平做出应有的贡献。这就是我所理解的“大医大德，至臻至善”。
了解医院的各种规章制度。通过培训，我们了解了医院基本的人事制度，为将来的职业生涯作更好的规划。同时，也积极参加规范化培训，提升业务能力。继续教育是一个提升自己水平的很好的平台。只有学习，才能保持进步，才能为病人提供更好的医疗服务。作为医院的一员，我们也要了解医院的财务制度，绩效奖金的分配和报账的流程。这些都让我更加了解自己工作的环境和制度。
计算机技术快速发展，加速了信息化。医院投入大量的人力、物力和财力加强信息化管理，实现各项工作的信息化。信息化中，我们应该注意保密工作，就是关心信息安全。工作使用的账号要注意保护密码，防止他人盗用，危及信息系统安全。
沟通的能力真的很重要。在实际工作中，我们要与各种人员进行沟通，包括同事、领导、病人和家属等。良好的沟通能力，对工作十分重要。对病人，良好的沟通，有助于病人配合治疗，提高病人的满意度。对同事，良好的沟通，有助于工作的开展和创造和谐的工作环境。
母乳喂养有许多好处。当今食品问题频发，尤其是婴幼儿奶粉问题。这些问题食品，对婴幼儿的发展特别不利。母乳喂养，有助于避免问题奶粉，提高婴儿的免疫力，同时也对母亲有好处。在平时的母婴护理工作中，我们要给母亲讲解母乳喂养的各种好处，让更多的婴儿食用母乳，让他们健康快乐成长。
医保知识的学习也让我受益良多。首先，我自己也了解到了医保的各种利民措施，更好地合理的使用医保。同时，我也了解了作为一名医务工作者，需要遵守各种医保规定，为今后更好开展工作。了解这些医保知识，我们能够为病人讲解医保的各种好处，也为病人解释各种费用的问题。这样才能为医保病人提供更好的医疗服务。
急诊科的老师给我们讲解心肺复苏、院外急救、蛇伤救治知识。这些是很基本的急救知识，我们在日常护理工作中要熟练使用。老师很生动地给我们讲解了这些基本的知识。从这节课里，我学到要学会这些技能，才能更好地为病人服务，尽最大的努力挽救人民的生命财产。医院感染的预防与控制知识的学习，我认识到，要努力避免病人感染，就要学习感染的预防与控制。这些只是都对今后的工作特别有帮助，提高业务水平，提高自己的能力。
消防知识真的很重要，通过这次学习，我懂得了如何在发生火灾的时候，如何使用消防器材，如何逃生。这些知识对我们真的很重要，安全关系到生命。这些都是我们平时工作中必备的知识。
医疗风险及医疗纠纷防范的学习让我医疗核心制度和病历质量控制的培训，让我学到了如何避免各种医疗风险和医疗纠纷。当今社会医患关系紧张，我们在日常工作中就应该极力避免医疗风险，避免出现医疗纠纷。这次培训也学习了如何进行病历的书写，对以后的书写病历特别有帮助。
新职工宣誓是这次培训中一个环节。誓词是那么令人心血澎湃，鼓舞人心，给人激励，给人力量。是的，“我自愿做一名广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院的职工。我坚决拥护医院的领导……”
这次培训让我收获很多，作为医科大一附院的一名职工，要把医院当作家。遵守各项规章制度和熟悉各种基本的业务，学会沟通，培养高尚的道德情操。掌握扎实的业务知识，不断学习进取，为实现医院美好的明天而努力。
以下部分为就诊心得。
星期三已经预约了耳鼻喉科了。星期六早上很早就赶到了医院。看病的人实在是太多了，挂号排了长长的队伍。大部分患者也许不知道其他楼层也可以挂号，都集中在一楼。没有对病人进行分流，这样造成一个局面，就是其他楼层的挂号很少人，而一楼人却很多。
排了很久的队伍，终于办好卡和挂号，然后去到了预约的科室。 我排在18号，等了很久才到我进诊，我详细描述症状，然后医生给我开了喉镜检查和血常规。 看完之后，我就去收费处缴费。接下来，就是去做喉镜，排在4号。喉镜检查之后，就去抽血室抽血，排在200号。抽血的地方太少了，抽血等待的时间比较长。抽血都是由护士刷卡发管抽血的，需要做的环节太多了，所以等待的时间比较长。
B超的人很多，星期六和星期天的都预约满了。所以，就去了西院做B超。
这次就诊真的让我感觉到看病难的问题。病人很多，医院的资源相对少，就很难就诊。这次看病感触颇多，有以下几方面的建议：
1、挂号办卡分流不明显。在一楼的地方做一些温馨提示，让病人知道每层楼都可以挂号和办卡。这样可以避免病人都集中在一楼挂号的情况，节省病人的时间。
2、B超科室太少了，没有办法满足病人的要求。病人B超预约需要等待的时间太长了。建议医院可以多开一些针对妇科B超或者常用B超的科室。西院的B超可以在东院查看，这样病人在东院无法排队的情况下，到西院做B超。这样有效分流做B超的病人。
如何提升医保服务能力范文5
【关键字】支付方式；县级公立医院；改革措施
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01021-02
县级公立医院综合改革，是国家深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大战略任务。开展县级公立医院综合改革，把县级医院建设好、发展好，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解上级大医院的压力，为大医院的改革创造条件。医疗保险支付方式是医疗保险制度中的核心内容之一，涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方利益的最直接、最敏感的环节，已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。县级公立医院作为农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，又是联系农村和城市之间的纽带，覆盖面非常大。完善医保支付制度，推进县级公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立县级公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立[1]。
国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。与后付制相比，预付制更能调动医疗机构参与风险管理的积极性，因此，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革，才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标[2]。本文拟对支付方式改革促进县级公立医院改革的探讨，以期为县级公立医院改革提供理论指导。
1 石狮市县级公立医院改革简介
根据福建省、泉州市2011年公立医院改革试点工作安排，石狮市医院被列为全省县级综合性公立医院改革的试点单位。石狮市医院结合当地实际，坚持集中和放权、目标和考核、投入与调整等相结合原则，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制和协作机制等综合改革。在领导机制方面，由市委市政府主要领导亲自挂帅；在管理机制方面，实行院长聘任制和组阁制、人员编制及招聘改为备案制；在重大机制方面，实行药品零差率，同时完善医疗保障支付制度：医院努力探索慢性病防治按病种及人头实行总额预付的支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，建立费用总额控制机制，推进其他支付方式改革。据新农合资料医疗费用流向统计，石狮市2012年留在本市级（县级）及市级以下医疗机构住院的医疗总费用达66%多，其中县级医院占39%多，即农民看病费用有4成在县级医院，县级医院成为了群众看病的主要场所，也是解决“看病贵”问题的突破口。因此，县级公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。
石狮市继续积极稳妥推进公立医院改革试点工作，按照点面结合、突出重点、探索渐进的要求，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，其改革无疑是一个成功的范本。
2 支付方式改革与公立医院改革的关系
2.1后付制的利弊分析
我国公立医院的医疗服务收费一直以“服务项目”为单位，医疗保险机构在偿付医疗服务供方的医疗卫生资源消耗时普遍采用的也是“按服务项目付费”方式。这种支付方式，医院的收入与服务量有关，所有的医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院积极提供服务项目，无需承担任何的风险。同时病人对医院的选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但这种后付制，医院可通过多提供服务项目，获得更多的经济收益，对医院有较强的经济刺激，容易促使医院过度使用医疗资源[3]，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因，我国医疗费用的不合理增长也与这种支付方式有着密切的关系[4]。
2.2支付方式改革对公立医院改革的潜在激励作用
医保支付方式改革，是通过采用单一的定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干预付的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费，将支付方式由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。总额预付制对医院服务量方面有高度的控制权，能促使医院和医务人员主动采取措施控制过度用药和过度检查，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医院往往采用减少提供服务数量、等手段来降低费用支出，以获得盈余[4]。不同的支付方式对公立医院产生不同的激励和约束导向作用，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗行为取向、医疗服务质量以及服务效率[5]。支付方式的改革将改变支付方一直以来的“被动性”和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出，促使医院分担部分医疗费用风险，从而产生控制成本的动力。
通过医院与医保机构谈判协商机制的建立，使医保机构向医院的费用支付本质上变成一种市场购买关系，从而影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。医疗机构只有提高自身的竞争力，才能从医保支付中获得更多的团购服务于补偿，也能从众多患者中获取更多自付费用，从而必然影响到医院内部运行机制的改革[6]。实行总额预付或定额预付意味着医保给医院的费用是比较固定的，若医院的运行成本太高，造成的亏损就必须自己承担，这就要求医院在保障医疗质量，保证患者安全的前提下尽可能减少浪费，减少不必要的支出，以求得合理的利润空间。支付方式改革后，医院将会把更多精力放在控制成本上，在经营模式上实现从粗放型向集约型转变，公立医院也将花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术，寻找疾病的最佳临床治疗方案。
3 支付方式改革后县级公立医院改革对策建议
《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出：县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。县域医疗机构一般以能够诊治本县域服务人群的80%以上疾病为总体目标要求，努力实现“小病不出乡，一般大病不出县”，在减轻民众医疗服务的直接费用的同时尽量降低民众的医疗服务间接费用。面对支付方式改革，县级公立医院应明确自身的功能定位，充分认识到作为医疗卫生部门在医改中的重要作用，不断创造条件主动适应医保支付方式改革。
3.1加强成本内控，改善卫生服务效率
第一，强调成本核算观念，明确将成本核算分摊到各部门的薪酬分配中去，形成各部门注重成本，减少浪费的风气；注重医院整体运营状况和综合效益的分析，健全医院财务制度，鼓励科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，提高资源利用率，降低运行成本[7]；医院可以依据医保机构制定的标准成本核算方法和临床实际消耗测算同一指标（诊次、住院天数、病种（组）或人头等）的实际成本，与标准成本进行比较，找出影响医疗服务成本的因素，为后续的管理提供依据，还有利于医院在与医保部门进行支付费用额度交涉和谈判过程中，做到有据可依。
第二，公立医院应着手建设一个以管理为中心，涵盖医疗、财务、费用、绩效等的综合内部信息管理系统，推进医生工作站、电子病历信息系统，实现路径操作信息化，质量控制信息化，统计汇总信息化和远程监管信息化[8]，使管理者能对医疗相关环节和指标的实时动态监管。促使医院人、财、物等资源科学地运转起来，从而降低管理成本、提高服务水平、改善医院的运行效率。
第三，集全院力量通过科学研究（包括循证医学的方法、卫生经济学评价方法等）探索各种疾病的最佳诊疗模式，形成可操作的相关临床路径，并以此来规范和引导医生的诊疗行为，改善医疗服务质量，降低服务风险成本。
第四，以市场经营的策略，采购保证质量且价格合理（质优价廉）的医疗物品（药、试剂、仪器及各有关材料）和劳务（人力资源），在确保医疗服务质量的基础上尽可能压低医疗服务要素支出，降低医疗服务的生产成本。
3.2改革县级公立医院人事分配制度
首先，县级公立医院要根据本院的功能定位，以满足本县域民众的的基本医疗服务需求为导向，按照医疗护理的服务规律合理编制岗位和相应人员数量及能力要求，结合当地的社会经济发展状况与区域地理位置，编制循序渐进、不断提高的各类医护专业人才要求和招聘、培养及待遇计划。
其次，深化用人机制改革，打破以往县级事业单位用人机制中由非专业机构决定的不合理框架，落实县级医院用人自。打破以往编制内外待遇截然区别的不合理机制，医院用人要以各类专业人员的国家执业资格为基础聘任条件，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。
再次，建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。根据医院的具体情况合理制定指标，加强医院各类人员的绩效考核，并以当地相应专业人员的待遇为依据制定医院各类各级员工的基本工资待遇基数（基本工资待遇），再根据医护员工完成的绩效核定其各自的报酬，促使医院员工的利益与医院的整体利益一致，并体现医护员工特殊劳动价值，充分调动医护员工的劳动积极性。
3.3 贴近群众，提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度
医疗技术高，服务质量优，价格合理是百姓就医的重要取向。县级公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种（组）定额收费的结果后，如何获得更多的病例和可持续的病源关键在于社会民众对质量和服务的认可。这就要求医院在提供服务的时候切实以病人为中心，让患者及其家属切实感受到医院的方便、快捷和舒适，做到全方位满足患者多样化、个体化的需求，提高社会民众的满意度。
3.4实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位
构建品牌是医院在同行竞争中保持优势地位的重要途径，实施品牌战略有助于医院市场优势的确立。县级医院可通过特色文化建设、技术以外服务的拓展和延伸等提高医院的知名度、美誉度和病人对医院的信任度，尽可能实现同样质量水平下具有较高附加值。品牌战略是要让社会民众确实认可县级医院能够保证相关病种（组）的治疗质量，并为患者节约医疗费用，还要把医疗服务质量和社会民众的满意作为核心目标。
3.5提升医务人员专业素养，留住人才
医疗行业是十分强调专业能力的职业，在医务人员职业生涯不断发展的动态过程中，过硬的专业素质是医务人员职业生涯发展的根本。医务人员要努力从医德修养，学科水平，技术能力，服务能力和科研能力等方面来提升自己的专业素养。医疗行业管理者要加强对医务人员的医德医风教育，严格医疗服务监管。同时，要用待遇留人，给医务人员合理的报酬，给予他们均等的发展机会，解除后顾之忧；用事业留人，不断引进新技术，新项目，始终站在专业学科的最前沿，让他们觉得有成就感，有施展才能的舞台；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，给他们创造条件和机会，维护他们的利益，让他们感到温暖。
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如何提升医保服务能力范文6
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
