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建立医保违规处理制度范文1
[关键词]医保；定点医疗机构；稽核
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157
在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。
在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。
1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题
一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。
二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。
三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。
四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。
2医保定点医疗机构稽核管理的对策
2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度
群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。
最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。
现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。
建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。
2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构
经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。
部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。
2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在
为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。
当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。
3结论
实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。
针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。
参考文献：
[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.
建立医保违规处理制度范文2
【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考
1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题
1.1 监管体制不完善，监督组织不健全
医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。
1.2 监管信息采集缺乏科学性
在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。
1.3 监管办法缺乏针对性
正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。
1.4 监管队伍素质有待提高。
正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。
2 对策思考
医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。
2.1 医疗保险监管立法
医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。
2.2 建立健全机构、组织和制度
鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。
2.3 建立一套科学的监管信息管理系统
充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：
2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息
包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。
2.3.2 参保人员就诊、就医信息
（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。
2.4 建立完善规范的监督操作程序
（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。
2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质
监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
建立医保违规处理制度范文3
关键词：医保欺诈；主动发现；主成分分析；K-means聚类
基金项目：国家级大学生创新项目（编号：201510378153）
中图分类号：D9 文献标识码：A
收录日期：2016年6月13日
一、数据挖掘预处理
由于本文主要研究的是医保欺诈行为，所以数据处理中只保留所有参保人员，将非参保人员的就诊拿药数据剔除，减少无关数据的干扰。
（一）数据清洗。针对本文的研究目的，有目的地进行数据清洗。首先是删除大量对于本次数据挖掘没有用的数据，只保留相关数据列；其次是对于缺失的必要数据采用数据归约的方法填补空缺。
（二）数据转换。将文本型、字符型数据转换为数字型数据，以方便后续研究。如用“1”和“0”代替性别的“男”、“女”；将出生日期转换为患者年龄等。
二、医保欺诈行为主动发现模型
（一）类型Ⅰ：医保卡持有人已死亡。这是最容易发现的骗保行为，故优先考虑该种类型的骗保行为主动发现。通过MATLAB编程对医保卡和身份证号列进行筛选处理，找到一个医保卡ID对应多个医保手册号的情况。利用MATLAB软件进行筛选，将筛选出的ID利用Excel的vlookup函数查找出对应的身份证号，找出嫌疑人的关键信息。可以将一卡两人用、一卡三人用的医保卡ID和医保手册号筛选出来。而病人也有死亡标志说明，可以查出死亡病人的ID再查找其医保卡消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前而交易时间在后，则为医保欺诈记录。根据所使用的数据表，暂未发现这类医保欺诈，但仍应该警惕，及时把死亡者的医保卡注销，避免这类医保欺诈的发生。
（二）类型Ⅱ：医保卡持有人未亡。对预处理后的数据进行分析，可以发现病人的医保费用与参保人的年龄、消费频率、消费药品的金额之间具有一定的关联性。本文主要从病人年龄与消费金额、病人消费频率与消费金额两方面的联系，发现异常可疑数据，并针对这些可疑数据进行分析，进一步鉴别其特征，判断是否属于医保欺诈行为。
1、模型Ⅰ：年龄医费模型。根据研究的数据对象，建立病人年龄与医保费用的关系模型，使用SPSS软件进行分析。首先将所有参保人的年龄分成十个阶段：0～9岁、10～19岁、20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、80～89岁、90岁以上。在此，根据医保欺诈的特点，医保欺诈的费用越高越有可能存在欺诈行为，故只考虑平均费用置信区间的上限无意义。人为将置信区间设定为向上浮动10%。在EXCEL表中使用分类汇总操作，计算出各阶段医保支付费用平均值及平均费用置信区间的上限，如表1所示。（表1）
利用EXCEL画出图形，通过观测散点的分布情况来确定拟合函数，利用数理统计方法中的多元回归统计方法可以得到因变量与自变量之间的回归关系函数表达式。（图1）
在图中可以发现60岁以上的曲线呈明显上升趋势，于是建立分段函数，分别对0～59岁和60岁以上进行拟合，拟合的回归曲线如图2和图3所示。（图2、图3）
于是建立得到医保费用关于年龄的函数，如下：
在上述方程的基础上建立初步筛选规则：按病人的年龄找到对应的置信区间，若发现病人的实际花费其所在区间上限，则该病人医保费用花费超过一般标准，具有医保诈欺的嫌疑，将对这些病人进行进一步具体审查。（表2）
2、模型Ⅱ：消费频率与金额模型。由于在医保欺诈中，骗保人通常使用的手段包括两种：一是拿着别人的医保卡配药；二是在不同的医院和医生处重复配药。这些行为使有医保欺诈嫌疑的病人所对应消费记录中，某个医保卡ID对应的药费明细存在记录多、频率大、药费总和高的特点。即消费金额高和消费频率高是医保欺诈一个最大的特征。于是，本文具体研究存在着这两种消费特征的医保记录，具体识别其中的医保欺诈行为，依据此种情况，可以将药费和频率等基于k-means算法进行聚类分析。
K-means算法是以数据点到原型的某种距离作为优化的目标函数，利用函数求极值的方法得到迭代运算的调整规则。本文使用的K-means算法以欧式距离作为相似度测度，通过对某一初始聚类中心向量的最优分类，得到对应评价指标最小。算法采用误差平方和准则函数作为聚类准则函数。首先在ACCESS中进行数据预处理，再利用SPSS分析数据属性的特征，选择典型数据作为初始聚类中心，进行k-means聚类分析求出每个病人的消费频率与消费药品的总金额。
本文选择四类数据作为初始的聚类中心：1、消费频率高，消费金额大；2、消费频率低，消费金额大；3、消费频率高，消费金额小；4、消费频率低，消费金额小。结果如表3所示。（表3）从表3中可以看出第一类数据含有341个样本，这类病人消费频率高且消费额大，可能存在医保欺诈行为。用这种方法可以快速发现所有有欺诈嫌疑的记录。
3、类型Ⅲ：医师、科室参与欺诈。当找出所有可疑的欺诈记录后，可以通过不同表之间的数据映射关系来找到与嫌疑人员有关的嫌疑科室、嫌疑医生，从而可以确定协助作案的科室医生，便于以后的重点监督和排查。
根据医保诈骗的作案特点，在某些情况下，科室可以通过伪造病历和票据通过医保报销，以骗取医保金，造成某些患者费用和频率较高。为了有针对性地对这类数据进行查找，根据这几个表的映射关系，筛选出与嫌疑人员ID有关的科室并且统计他们与嫌疑人员进行操作的次数，以此进行查找。首先统计原始数据，原始数据有下医嘱科室与执行科室两种科室，在医保诈骗事件中，下医嘱科室的欺诈嫌疑较大，因此重点分析下医嘱科室信息。利用疑似人员的医保卡号筛选出与之相关的科室，并统计出与这些疑似ID进行交易的次数来确定科室的嫌疑度。根据与嫌疑ID交易的次数进行排序，当某些科室的交易次数和与其相邻的科室样本突然发生较大变化，可以此作为分界点，划分出嫌疑科室。与嫌疑科室同理，可以采用同样的方法查询出嫌疑医生。由这种方法，可以找到医保欺诈事件高发的重点科室，这些科室可能本身存在嫌疑，或是较为容易被不法分子利用空隙进行医保欺诈。
三、医保欺诈数据分析
根据数据处理的结果，发现我国医疗保险存在如下三类的欺诈现象：（1）医疗保险需求方的欺诈违规行为。在现实情况中主要表现有：冒名顶替就医、以药换药、倒卖药品等；（2）医疗保险服务提供方的欺诈违规行为。主要可能表现为：重复收费、虚报医疗费用、倒卖医疗票据等；（3）医疗保险服务提供方与需求方联合的欺诈违规行为。主要的欺骗手段有：在医院挂床、用物充药、帮助提供虚假证明、伪造虚假病历等。其中，第一类行为最为普遍，第二、第三类行为较少，但一旦发生将会发生严重影响。这些行为对我国的医疗保险基金造成严重损失，危害我国医疗保险基金的公平性与公正性。
四、对完善医保制度的建议
（一）进一步改革支付制度。在总额控制支付模式的框架下，应当以总额预付为主，结合多种付费方式的复合型支付制度，综合考虑如按病种、床日、人头、项目付费等因素，从多个角度来合理定价，减少由于药费过高而使参保病人产生的骗保心理，让参保病人住的安心，让医保基金用到实处。
（二）建立医保信息智能网络平台。一个参保病人对应一个电子账户，将病例电子化，详细记录病人的一切看病用药信息。该账户应做到全国甚至世界范围内共享。
（三）完善对医保定点医院的内部管理。合理划分基金管理机构的职责并做到权力制衡，建立医疗服务监督评价体系和奖惩制度。
（四）完善对医保定点医院的外部监督。加大对医保定点医院、医师以及各类机构的违规行为的查惩力度，如发现有医保违规行为，将取消涉案医保医师的执业资质。
五、总结
前人的研究包括采用基于统计回归或神经网络思想的优化改进方法，而这些方法都属于辅助学习方法，需要基于一定量的已知数据，或拥有较为丰富的先验知识，以获取识别因子作为学习材料，用以主动识别其他大量数据中包含的可能欺诈数据。该方法的问题在于欺诈样本点的选取过于依赖人的主观性，对于普遍意义上欺诈数据的识别不具备较强的参考价值。
为避免人工筛选欺诈数据带来的主观误差，需要找到非辅助学习的方法。聚类分析法可以满足这一条件，但传统的聚类分析采用欧氏距离作为分类标准，不足之处在于将各种影响因素的重要程度视为相同的，会造成一些不重要的参量（如年龄）却和一些重要的参量（如病人一个月之内的开药次数）同等的影响着最后的分类。
为解决该问题，本文将主成分分析引进聚类分析，成为基于主成分分析的聚类分析算法。主成分分析模型是一种降维的算法，可以有效地将存在欺骗行为的数据范围缩小化，减少数据的冗余性，并保持数据的有效性。同时，聚类分析能够很好的反映类之间的关系，本文中的各个因素虽然是彼此独立的，但是对于存在欺诈行为的情况时，数据内部会产生相关性，通过聚类分析可以快速有效地掌握它们之间的关系。在改进的主成分聚类分析法中，将这两种统计方法的优势结合，相辅相成，以达到综合评价的目的。
主要参考文献：
[1]殷瑞飞.数据挖掘中的聚类方法及其应用――基于统计学视角的研究[D].厦门：厦门大学，2008.
建立医保违规处理制度范文4
一、检查范围和时间
此次“清零行动”检查范围为全市定点医疗机构和定点零售药店，时间为2021年3月20日开始至2021年6月10日结束。
二、检查方式和内容
本次“清零行动”严格执行行政执法的相关要求，组织医保政策法规、临床医学、医药服务价格管理、财务等相关人员现场检查。重点检查违规问题整改情况，包括国家和省局飞行检查、投诉举报移交线索、州局抽查复查、本级全覆盖检查、定点医药机构自查自纠等各类检查已查处办结和未办结的医保违法违规违约行为。
三、检查处理结果运用
（一）公开曝光。为鼓励全民参与监督，积极举报欺诈骗保行为，对“清零行动”期间查处的典型案例公开曝光，以强化震慑作用。
（二）加大惩戒力度。为加强信息共享，促进监管成果协同运用，根据省局《关于建立医保基金监管信息数据备案制度（试行）的通知》要求，加强和规范医疗保障领域守信联合激励、失信联合惩戒，将定点医药机构的失信行为纳入国家诚信体系信息系统，依法依规对失信行为进行惩戒。
（三）问题线索移送。为深度净化医保基金使用运行环境，维护人民群众利益，将医保基金监管执法工作中发现的移送范围内的问题清单线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
四、具体工作要求
（一）提高思想认识。各定点医药机构要高度重视基金监管存量问题“清零行动”，要进一步提高政治站位和思想认识，对医疗保障局成立以来各类检查发现的问题进行彻底整改，坚决杜绝整改过程中的形式主义、。
（二）完善制度建设。各定点医药机构要以此次“清零行动”为契机，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，制定本单位内部医保各项管理制度，成立医保管理部门并由专人负责医保基金使用管理工作；定期组织开展医保政策培训，结合《全国医院医疗保险服务规范》主动开展自查，做到预防为主，及时发现和纠正医保基金使用不规范的行为。
建立医保违规处理制度范文5
对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。
用大数据规范诊疗行为
2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。
具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。
“2014年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”成都市医保局副局长李家喻强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。
另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。
显然，基金智能监管平台的实施，旨在重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。
用大数据支撑医疗谈判
医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：科学决策政策调整及建立谈判机制。
而医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑。利用大数据支持医疗服务和药品价格谈判、深化支付方式改革、促进分级诊疗和医保服务资源合理配置。
尽管是以信息化为抓手，但对相关决策者而言，依托智能辅助审核及延伸功能建设，促进了医保由单向管理向共同治理的转变，才是其真正的目标。
“我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段。”杨燕绥――清华大学教授称，医保治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程，需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统，打造多方合作的工作平台和运行机制。
而对于引入信息化手段建立全程智能审核系统的作用，专家的判断是，“用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。”
建立医保违规处理制度范文6
会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。
此次培训主要针对2010年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：
基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。
符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
各类企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当月工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数；低于60%的，按60%计入。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人帐户。
在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。
参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。
在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。
个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应当由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费三个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满六个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。
企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。
参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的三个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在三个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：（1）最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。（2）承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其它医疗机构及社区卫生服务机构300元。
个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：（1）退休前的参保人员为1000元；（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。当年度个人实付的门诊起付标准已超过应支付部分超过部分按80%的比例划入其个人帐户历年资金。例如：
1）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，其门诊起付标准为： 300/12×11+1000/12×1=358.33元
（1）
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如缴费年限不足20年，在2010年4月办理补缴手续，其门诊起付标准为:300/12×8+1000/12×4=533.33元
如在2010年5月办理补缴手续，其门诊起付标准为: 300/12×1+1000/12×11=941.66元
2）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，1月31日其门诊起付标准累计支付已600元。其门诊起付标准为：300/12×11+1000/12×1=358.33元
计入历年帐户的资金为：（ 600-358.33）×80%=193.34元
2月份其基本信息中，门诊起付标准累计支付600元，本年帐户结余0，历年帐户结余193.34元，固化门诊起付线358.33元。
临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。
长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心（中山中路198号，电话87807786）按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。
医保培训的详细资料见医保中心发的三本小册子：《杭州市基本医疗保障办法》、《杭州市基本医疗保障办法实施细则》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。
【2】
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