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医疗机构医保基金管理制度范文1
医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。
一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。
1、加强定点医疗机构协议管理。
一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
3、加强对定点医疗机构的日常管理。
我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。
4、加强对参保人员的就医管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。
二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。
医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出
医疗机构医保基金管理制度范文2
一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义
具体有以下几点：其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。
二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状
（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理
医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。
（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡
医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。
（三）医保基金筹集成本相对较高
医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。
（四）管理方式仍然不够完善
由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。
三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略
（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行
应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。
（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡
根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。
（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制
地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。
（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用
积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。
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关键词：医疗保险；结算标准；内控管理
一、基本医疗保险结算标准化的工作原则
（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。
（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。
（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。
二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度
（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。
（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。
第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。
（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。
（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。
三、实施结算标准化和内控管理后的效果
（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。
（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。
参考文献：
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(一)征缴环节应征基金流失的主要形式和原因
1.企业工资基数未能准确上报我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。
2.“单基数”的缴纳形式所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。
3.“断保期”可能发生企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象
(二)征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率
1.相关部门强化基本工资审核企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。
2.加强宣传工作相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。
3.企业需要完善医保缴费政策企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。
二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨
(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整
湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。
(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的
作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。
三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标
随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。
四、总结
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第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据省和市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市城区范围内(含经济开发区)城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则，实行个人缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。
第四条 城镇居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹资，实行收支两条线管理，专款专用。
第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。
市财政、教育、卫生、公安、民政、审计、监察、街道办等部门在各自职责范围内做好相关工作，共同推进城镇居民基本医疗保险事业健康发展。
第二章 实施范围和保障对象
第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：
（一）具有城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民。
（二）城区各类学校（含幼儿园，下同）就读的在校学生。
（三）城区范围内的失地农民。
不具有城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴。
第七条 具有劳动能力的参保对象实现就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，自转保之日起，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三章医疗保险基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集，筹资标准为成年居民每人每年260元、在校学生和不在校的未成年人每人每年80元。个人缴费标准和财政补助办法如下：
（一）超过法定劳动年龄（男60周岁、女50周岁及以上）的老年居民，个人缴纳100元，财政补助160元。
（二）在法定劳动年龄段（18周岁及以上，男59周岁、女49周岁及以下）的其他非职工居民，个人缴纳160元，财政补助100元。
（三）在校学生和18周岁以下不在校的未成年人（以下统称在校学生和未成年人），个人缴纳20元、财政补助60元。
（四）城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(按规定标准)家庭，成年居民个人缴纳60元、财政补助200元，在校学生和未成年人由财政全额补助。
第九条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年12月16日至次年的12月15日（在校学生为每年9月1日至次年的8月31日），每个结算年度开始前一个月为居民参保集中登记、缴费时间（在校学生为每年9月）。
年动时，在校学生登记、缴费时间为9月1日至9月30日，医疗保险待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登记、缴费时间为11月1日至11月30日，医疗保险待遇自12月16日起享受。
第十条 符合参保条件的对象应当在规定的期限内办理集中登记、缴费手续。其中，成年居民和不在校的未成年人，到户籍所在社区居民委员会统一办理；在校学生由所在学校统一办理。
办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料；低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《市城镇居民最低生活保障金领取证》或《市特困职工证》，重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》或伤残等级1-6级的《市劳动能力鉴定结论知书》。
第十一条 负责参保登记工作的居民委员会和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。
市医保中心过居民委员会和学校，向每个参保对象发放《市城镇居民基本医疗保险证历》和医保IC卡。
第十二条 参保对象应在每个结算年度规定的缴费时间内，到指定地点一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。
成年居民和不在校的未成年人缴纳的医疗保险费，到所在地居民委员会或指定的银行缴纳；在校学生由所在学校统一代收；如涉及险种变更的，到市医保中心办理。
第十三条 各居民委员会、学校和银行代收医疗保险费，应当向参保对象出具由财政部门监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十四条 符合参保条件的对象应当按规定及时参保，不间断缴费。未在规定时间内参保或参保以后中断缴费的，在办理参保或续保手续并补缴相应的医疗保险费6个月后，方可享受医保待遇。中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第四章 医疗保险待遇给付
第十五条 参保对象患病时，应当持本人的医疗保险证历和医保IC卡，到定点医疗机构就诊治疗。
城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗及服务项目等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的药品目录及诊疗项目需要特别规定的，由市劳动保障行政部门另行制定。
参保对象在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十六条 参保对象可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括住院和大病门诊两部分。
第十七条 对参保对象的住院医疗费用，确定医疗保险基金的起付标准和最高限额。在起付标准和最高限额内的费用，由医疗保险基金分段按比例支付。
（一）起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构500元。一年内多次住院的，从第二次起起付标准依次递减30%，最低不少于200元；长期连续住院的，每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。
（二）起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：起付标准至10000元部分，医疗保险基金支付45%；10001至30000元部分，医疗保险基金支付50%；30001至40000元（最高限额）部分，医疗保险基金支付55%。
在校学生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十八条 参保对象的大病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保对象，应当事先到市医保中心办理申报确认手续。
（一）大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。
（二）重症尿毒症透析、器官移植后抗排异门诊治疗费用，年累计费用30000元限额以内，恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以内，医疗保险基金支付50%。
第十九条 参保对象发生的医疗费用，按规定应由医疗保险基金支付的部分，过医保IC卡在定点医疗机构直接刷卡结算。个人承担的部分，由个人支付，医疗保险基金支付的部分由市医保中心与定点医疗机构结算。
第二十条 参保对象因病情需要转市外医疗机构就诊的，应在市医保中心办理转外就医登记手续。转外就医期间发生的医疗费用由个人垫付，治疗结束后到市医保中心审核报支。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例报支。
第二十一条 参保对象长居外地需在当地就医的，应在市医保中心办理居外就医登记手续。所发生的住院或大病门诊医疗费用，按有关规定到市医保中心审核报支。
第二十二条 在境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予报支。
第五章 医疗保险服务管理
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格，根据国家和省有关规定由市劳动保障部门审查确认，并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规范医疗服务行为，在保证参保对象基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
定点医疗机构应当认真核对参保对象的就医凭证，严格掌握住院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院等违规现象的发生。
定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意；主动提供每日医疗费用明细清单。
第二十五条 市医保中心对参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
医疗机构医保基金管理制度范文6
关键词:社会保险;欺诈;反欺诈
一、社会保险欺诈的界定及危害
近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。
二、社会保险欺诈的经济学分析
社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。
三、社会保险欺诈常见手段
(一)保费征缴过程
在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。
(二)费用支付过程
在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:
1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。
在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。
在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。
2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。
3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。
4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。
(三)社保基金管理过程
在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。
四、社会保险反欺诈策略分析
(一)法律层面
建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。
(二)制度层面
1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。
在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。
2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。
3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。
(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。
