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医保基金实施细则范文1
各县、区老干部局、劳动保障局，开发区劳动人事局，各企业主管部门，各有关单位：
根据国家和省有关文件精神，本着既要切实保障企业离休干部医疗待遇、方便企业离休干部就医，又要健全制度、加强管理、防止浪费的原则，确保企业离休干部医疗待遇的落实和资金的合理使用。结合实际，制定了《芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
芜湖市劳动和社会保障局芜湖市委老干部局
二OO三年六月十日
芜湖市企业离休干部医药费统筹管理实施细则
第一章、总则
第一条为切实贯彻省委办公厅、省政府办公厅《关于转发省委组织部、省委老干部局、省经贸委、省财政厅、省人事厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅〈关于建立和完善离休干部离休费、医药费保障机制的意见〉的通知》（厅字[2000]61号）和省、市有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条按照单位负责、社会统筹、财政支持，加强管理的原则，通过建立和完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保企业离休干部的医药费按规定实报实销。
第三条企业离休干部（以下简称统筹人员）、医药费由市劳动和社会保障局统一管理，下属的市职工医疗保险管理中心（以下简称医保中心）、负责经办统筹人员医药统筹的具体工作。
第二章、医药统筹基金的筹集和管理
第四条医药费统筹基金，根据“以支定收，收支平衡”的原则，由市医保中心筹集和管理。2003年，每人缴费标准为12000元。今后每年视医药费统筹基金运行情况，再做相应调整。
第五条医药统筹费于每年6月和12月分二次缴纳，也可一次缴纳，或按当年统筹标准一次性缴纳10年的医药统筹费。医药统筹费统一到市医保中心缴纳。为保证统筹人员医药费统筹顺利实施，统筹单位应提前一个月缴纳医药统筹费，次月享受医药费统筹待遇。
第六条统筹单位不得拒缴、少缴或拖欠统筹人员医药统筹费。对拒不缴纳的单位，市医保中心将根据“权利和义务相对应”的原则，于次月暂停统筹人员享受医药统筹待遇；欠费期间发生的医药费由统筹人员所在单位自行解决。待补齐欠费后，统筹人员于次月享受医药费统筹待遇。
第七条市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金财政专户”，除对“统筹人员医药费统筹基金支出户”办理拔款外，只收不支。市劳动保障部门商财政部门在银行开设“统筹人员医药费统筹基金支出户”。“支出户”除接收“财政专户”转入统筹人员医药费统筹基金外，只支不收。
第八条医药统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。
第九条市医保中心月初根据医药费用预算和实际支出情况提出用款计划，经市劳动和社会保障局审核后报市财政局；市财政局审核后，于每月10日前将款项从“统筹人员医药统筹基金财政专户”拔至“统筹人员医药统筹基金支出户”。因特殊情况需要临时追加用款，财政部门应自接到市医保中心用款计划之日起5日内审核并拔入“统筹人员医药统筹基金支出户”。
第十条市医保中心按月向市劳动保障部门和财政部门报送财务报表。
第十一条统筹单位必须在规定的期限内填报《芜湖市企业离休干部花名册》，以确定统筹人数和缴费金额。
第十二条统筹单位因地址、名称、银行帐号等发生变动以及统筹人员增减等，应及时到市医保中心办理相关手续。
第十三条统筹人员凭市医保中心发给的《企业离休干部医疗证》就医，《企业离休干部医疗证》作为本人享受医疗待遇的凭证。单位在办理统筹人员减员时，应随时将《企业离休干部医疗证》收回，并交还市医保中心。
第三章、医药统筹费的使用和管理
第十四条实行统筹人员医药备用金制。备用金为每人每年3000元，由统筹单位于每年的元月和7月到市医保中心领取统筹人员医药备用金并发至本人。年底如有节余全部归本人所有。备用金中每人每年可动用500元，用于非报销药品开支。
第十五条统筹人员发生符合支付范围内的医药费用，先从个人备用金中支付，个人备用金用完后，由统筹基金支付。
第十六条实行定点医疗。统筹人员到基本医疗保险定点医疗机构看病就医。市内转诊住院的，由转出医院开具转诊证明并征得市医保中心同意后即可；转外地治疗的，需经二级以上定点医院出具转诊证明、单位介绍信，经市医保中心批准同意后，方可转外诊治。转往外地就诊，限于合肥、南京、上海等市三级以上的公立医疗机构。
第十七条实行定点购药。统筹人员到基本医疗保险定点药店购药。
第十八条在异地连续居住一年以上的统筹人员，由本人填写《芜湖市企业离休人员医疗统筹异地居住就医申请表》，单位签署意见后，送市医保中心办理登记手续。办理异地居住就医登记手续的，可在当地选定3家乡镇以上公立医疗机构作为本人就医医院。因病需住院的，应于住院之日起7日内向市医保中心备案。确需到其它医院治疗的，要及时向市医保中心报告。
第十九条统筹人员就医就诊，凡属药准字号的药品，凭复写处方及病历报销药品费，凡属健字号的药品（用于非报销药品开支的500元除外）、，不论住院或门诊均不予报销。
第二十条统筹人员门诊和住院就诊发生的医药费用，先由统筹人员或其单位垫付。报销时由统筹人员或其人凭《企业离休干部医疗证》、门诊、住院病历、复写处方、检查报告单、住院费用清单、住院小结，到市医保中心审核，手续齐全方可报销。对符合规定的医药费用，医保中心报销时，先结清个人医疗备用金。报销时间：每星期一、二、三、四上午。
第二十一条定点医院门诊处方量，慢性病不能超过3个月量，一般疾病不能超过15日量，住院病人出院带药不能超过一个月量。
第二十二条住院统筹人员每天用药及医疗检查，应由本人其家属签字，出院时，应给患者一份费用清单。
第二十三条统筹人员的住院天数超过30天，医院要报告市医保中心，市医保中心应要求医院组织专家会诊，并派员参加。根据会诊结果决定是否延长住院。
第四章、罚则
第二十四条统筹人员医药费统筹基金支出应执行规定的项目和标准，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高标准。
第二十五条定点医疗机构有下列行为之一，造成医药统筹基金损失的，除在经济上追回违规金额和处以违规金额10倍的罚款外，对情节特别严重的，取消其定点医疗资格。
（一）、、医护人员“搭车开药”或开出与患者病情无关的药品以及乱收费等现象；
（二）、、弄虚作假，挂名住院、冒名顶替和调换药品。
第五章、附则
第二十六条本实施细则由市劳动保障局负责解释。
第二十七条本实施细则自2003年8月1日施行。
附：芜湖市企业离休干部医药费用不予支付范围
一、企业离休干部医药统筹费不予支付的保健及诊疗项目
1、挂号费、医疗意外保险费、住院期间的生活用品费等。
2、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术一切费用。
4、各种减肥项目。
5、各种保健性的诊疗项目。
6、自行健康体检。
7、各种医疗咨询、医疗鉴定。
8、眼镜、义眼、拐杖、药枕等康复性器具。
9、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
10、除肾脏、肝脏、心脏、心脏辩膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
11、近视眼矫形术。
12、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、药浴等辅诊疗项目。
13、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
14、戒烟、戒毒、酗酒、自杀自残、交通事故、医疗事故的诊疗费用。
二、企业离休干部医药统筹费不予支付的其他项目
1、与患者病情无关的药品、检查、治疗费等费用。
2、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费。
3、搭车开药、搭车检查、搭车治疗、冒名就医发生的费用。
医保基金实施细则范文2
一、政策依据
基本医疗有保障政策依据为《市人民政府关于印发<孝
感市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（孝感政规
〔2017〕9 号）、《市人力资源和社会保障局关于印发〈孝感
市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（孝人社规
[2017]2 号）文件，《县人民政府办公室关于印发农村建档立
卡贫困人口基本医疗有保障实施细则的通知》(悟政办函
[2018]60 号)。
二、享受健康扶贫对象
享受健康扶贫对象：是指经县扶贫指挥部确认的享受精准扶贫医疗保障待遇的农村建档立卡贫困人口,新增农村建 档立卡贫困人口，按其贫困人口身份认定时间落实“四位一 体”医疗保障待遇。不是所有建档立卡贫困人口均可享受医 疗保起来的待遇。有 8 种情形和只享受四项政策的建档立卡 贫困人口不能享受“四位一体”“985”的结算待遇。
三、我县贫困人口基本医疗有保障政策
总体保障目标：通过基本医保、大病保险、医疗救助、 补充保险“四位一体”工作机制，确保农村建档立卡贫困人 口住院医疗费用个人实际报销比例不低于 90%;门诊重症大 病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例不低于 80%;年度个人实际负担医疗费用控制在 5000 元以内。
（一）资助参保：全额资助所有享受健康扶贫对象参保
缴费。
（二）基本医疗待遇
1、门诊统筹
参保居民在定点医疗机构发生的合规（符合医保三目录
的费用）门诊医疗费用，城乡居民医保基金按 50%的比例支
付，一个年度累计最高支付限额为 300 元。不纳入四位一体
结算。
在定点社区卫生服务站、村卫生室（所）就医的，每人
每天最高支付限额为 15 元（含按规定支付的一般诊疗费）。
在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院
就医的，每人每天最高支付限额为 25 元（含按规定支付社
区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费）。
2、门诊特殊慢性病待遇
纳入门诊慢性病病种有 12 种分三档。
一档：高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜
异位症为 800 元；
二档：患冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓
炎、中风后遗症为 1200 元；
三档：糖尿病（合并并发症）、帕金森综合症、癫痫、
肝硬化为 1600 元。
患两种及以上慢性疾病的，支付限额按其中最高一种慢3
性病限额标准执行。患有门诊特殊慢性病的人员，经医保经
办机构审核确认后，一个保险年度内，其治疗发生的合规门
诊医疗费用，不设起付线，城乡居民医保基金按 50%的比例
支付，纳入“四位一体”“985”结算。
3、门诊重症待遇
门诊重症共有 25 种，即：重型精神病、脑瘫、地中海
贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性
贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重
症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮
肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、
克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经
系统脱髓鞘疾病、lgA 肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立
镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发
育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、
慢性肾功衰（非透析治疗）。
患有门诊重症的人员，随时申请，及时审批，及时享受
待遇。其待遇标准为：一个保险年度内，其治疗上述疾病发
生的合规门诊医疗费用，超过 600 元起付线以上合规费用，
城乡居民医保基金按 50%的比例支付，年度累计最高支付限
额为 3 万元，参保居民患两种及以上门诊重症疾病的，年度
累计最高支付限额不变，纳入“四位一体”“985”结算。按
现行政策，只有在定点医疗机构（包括乡镇卫生院、县级及
县以上医疗机构）发生的门诊医疗费用才能纳入报账范围。4
在药店或定点医疗机构体外循环发生的费用不纳入报销与
兜底管理。
4、住院待遇
住院含一般疾病住院和门诊视同住院两种类型。
门诊视同住院：参保居民经审核认定的恶性肿瘤放化疗、
慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗和在二级以
上综合医疗机构开展日间手术发生的门诊医疗费用，视同住
院医疗费用按比例报销。
农村建档立卡贫困人口因病在县内定点医疗机构及县
外大悟县健康扶贫医疗救助定点医院住院发生的符合三目
录规定范围(以下简称“政策范围”)内的医疗费用，报销时，
住院起付标准和报销比例如下:县内一级医疗机构、惠民医
院住院起付线为 100 元，报销比例 90%（普通人员为 200 元、
85%）;县内二级医疗机构住院起付线 200 元，报销比例
80%(400 元、75%)。孝感市本级三级医疗机构住院起付线为
500 元，报销比例 65%（800 元、60%）;转市外医疗机构住院
起付线为 1200 元,报销比例 55%（1200 元、50%）。
年封顶线：参保居民一个保险年度内享受城乡居民医保
门诊特殊慢性病、门诊重症及住院待遇合并计算，每人每年
城乡居民医保基金最高支付限额为 12 万元。纳入“四位一
体”“985”结算。
实行政策范围外医疗费用控制，县内一级医疗机构和县
惠民医院政策范围外医疗费用不超过 3%;二级不超过 8%;市5
本级(及市外)三级医疗机构不超过 10%。规定比例内的政策
范围外医疗费用，由农村建档立卡贫困人口和补充保险按
1:9 的比例分担;超出规定比例的政策范围外医疗费用,由定
点医疗机构承担。
（三）农村建档立卡贫困人口大病保险待遇
在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症及住院
医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内的自付费用合
并累加计算,起付标线准为 5000 元，5000 元以上至 3 万元(含)
以下部分报销 60%,3 万元以上至 10 万元(含)以下部分报销
70%,10 万元以上部分报销 80%,年度最高支付限额为 40 万元。
（四）农村建档立卡贫困人口民政医疗救助待遇
农村建档立卡贫困人口因患重特大疾病住院而发生的
高额医疗费用，经基本医保、大病保险和民政基本医疗救助
等多重报销后的政策范围内的个人自付医疗费用,纳入民政
重特大疾病救助，具体分段救助比例及年度救助封顶线按现
行民政医疗救助政策标准执行。
（五）农村建档立卡贫困人口补充保险兜底待遇
县政府按 200 元/人的标准，向商业保险公司购买补充
保险。对农村建档立卡贫困人口就医发生的医疗费用,经基
本医保报销、大病保险赔付和民政医疗救助后,仍未达到健
康扶贫医疗保障目标任务标准的，给予“985”兜底保障。
（六）其他特殊情况医疗费用的处理
1、农村建档立卡贫困人口意外伤害(第三方责任除外)6
和住院分娩，经基本医保、大病保险报销和医疗救助后,仍
未达到健康扶贫医疗保障目标任务标准的,由补充保险补齐
待遇。
参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的
住院医疗费用，城乡居民医保基金按本细则第7
违法犯罪、酗酒、自残、自杀的（精神病除外）；
不符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗
服务设施范围和支付标准目录的;
有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。
在非定点医疗机构住院（紧急抢救除外）发生的医疗费
用。
四、住院转诊管理
农村建档立卡贫困人口就医以县内诊疗为主,因病情确
需转往县外定点医疗机构就医的,须由县人民医院或县中医
院业务院长或医务科主任亲笔签字同意后（医务科主任签字
率不得超过 10%），方可转县外就医。且只能转诊到孝感市中
心医院、孝感市康复医院、武汉大学人民医院、武汉大学中
南医院、武汉总医院、武汉亚洲心脏病医院等六家
大悟县健康扶贫医疗救助定点医院。因紧急抢救先行转院的，
须在 5 个工作日内补办转院转诊手续。未按规定报备或未按
规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医
医保基金实施细则范文3
会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。
此次培训主要针对2012年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：
基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。
符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。
参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。
在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。
个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应当由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费三个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满六个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。
企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。
参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的三个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在三个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。
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计入历年帐户的资金为：（ 600-358.33）×80%=193.34元
2月份其基本信息中，门诊起付标准累计支付600元，本年帐户结余0，历年帐户结余193.34元，固化门诊起付线358.33元。
临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。
长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心（中山中路198号，电话87807786）按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。
医保培训的详细资料见医保中心发的三本小册子：《杭州市基本医疗保障办法》、《杭州市基本医疗保障办法实施细则》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。
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医保基金实施细则范文4
2月16日，北京市的“国八条”实施细则终于落地。自之日起，对已拥有1套住房的本市户籍居民家庭、持有本市有效暂住证在本市没有住房且连续5年(含)以上在本市缴纳社会保险或个人所得税的非本市户籍居民家庭，限购1套住房(含新建商品住房和二手住房)；对已拥有2套及以上住房的本市户籍居民家庭、拥有1套及以上住房的非本市户籍居民家庭、无法提供本市有效暂住证和连续5年(含)以上在本市缴纳社会保险或个人所得税缴纳证明的非本市户籍居民家庭，暂停在本市向其售房。而其他城市，如青岛、上海、成都等地也都出台了相关细则。
【解读】按照京版的实施细则，从今年的元宵节开始，金钱将不再是决定买房能力的唯一条件，户口、已拥有的房产数量、5年以上的纳税证明都将成为在北京买房的基本门槛。多套购房、外地人购房开始受到严格限制。
但各地出台的调控实施细则，能否取得实际效果，关键还在于政策的执行力度。而除行政调控外，控制房价还有更多的工作要做。比如，降低土地出让金，倡导重租轻购的消费理念等。
医保补助提至每年200元
国务院办公厅近日公布医改2011年度主要工作安排，与2010年度安排相比，明确地方各级政府主要负责同志是本地区医改工作第一责任人，将医改实施情况纳入政绩考核。
今年，将全面提升基本医疗保障水平，增强保障能力。首先，要进一步提高筹资标准，政府对新农合和城镇居民医保补助标准，均由原来每人每年120元提高到每人每年200元，适当提高个人缴费标准。
按照要求，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70％左右。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职丁年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收人的6倍以上，且均不低于5万元。
【解读】今年，无论是政府的投入水平，还是就医补偿标准的提高，基层医疗卫生机构建设等方面的改革力度都很大。大幅度提高医保补助和有关报销标准体现了政府对人民健康事业发展的重视，也是巩固医改成果、深化医改和惠及民生的需要。前两年的医改投入部分用于基础性建设，今后加大投入可以使全体城乡居民从医改中享受到更多的实惠。
提前退休者获一次性补贴需缴个税
国家税务总局于2月11日公告，机关、企事业单位对未达到法定退休年龄、正式办理提前退休手续的个人，按照统一标准向提前退休工作人员支付一次性补贴，不属于免税的离退休工资收入，应按照“工资、薪金所得”项目征收个人所得税。
征税方式将按照办理提前退休手续至法定退休年龄之间所属月份平均分摊计算个税。具体计算公式为：应纳税额=【[(一次性补贴收入÷办理提前退休手续至法定退休年龄的实际月份数)一费用扣除标准]×适用税率一速算扣除数】×提前办理退休手续至法定退休年龄的实际月份数。
【解读】一些人误认为提前退休人员获得的一次性补贴也算离退休工资，可以免税，这则公告意在作出纠正，进行澄清。以该公告规定的公式计算，个人提前退休一次-I生补贴收入应纳税额，比原规定的公式计算的应纳税额要低。
发改委：严厉查处恶炒农产品价格行为
国家发展和改革委员会2月17日宣布，将从3月起组织为期两个月的全国涉农价格和收费检查，检查范围包括今年以来各项涉及农民增收、强农惠农的价格和收费政策执行情况。
据发改委介绍，各地价格主管部门要加大对农产品流通环节各项收费的检查，在农村水价、电价、燃气价格、农村医药价格、农村建材价格、农产品收购价格、农资价格、农产品检验检疫收费等方面，因地制宜确定重点检查的行业或部门；加强对灌溉角水、用电以及化肥等农资价格的监管，严厉打击坑农害农价格违法行为，切实保护农民利益。
对检查中发现乱收费的情况，发改委要求各级价格部门责成被检查单位立即清退给农民，对相关责任人要及时移交纪检监察部门处理；对屡查屡犯的单位、性质严重的违规收费问题要予以公开曝光。
【解读】这一举措将对稳定物价，打击炒作粮食、粮价或者农产品价格起到一定作用。环境违法企业上市将被卡
近日，国家环保部了《关于进一步规范监督管理严格开展上市公司环保核查工作的通知》。通知规定，各级环保部门不予受理在申请核查前一年内发生过严重环境违法行为的企业的上市环保核查申请。并界定，发生重大或特大突发环境事件、未完成主要污染物总量减排任务、被责令限期治理、限产限排和停产整治、受到环保部门10万元以上罚款等均属严重环境违法行为。这条规定自之日起6个月后开始实施。
在审核过程中，对于存在违反环境影响评价审批和“三同时”验收制度、存在重大环境安全隐患、未完成必须实施的搬迁任务等违法情形且未改正的企业，环保部门将退回其核查申请材料，并在6个月内不再受理；对发现存有弄虚作假、故意隐瞒重大违法事实的企业，环保部门将终止核查，且在1年内不再受理其上市环保核查申请。
【解读】环保部此举无疑将“逼迫”企业环保违法行为必须在申请前及时落实整改，否则将直接影响上市(再融资)进程。而如何能使“先上市，后进行环保整改”的情况不再出现，还需要环保部门的切实贯彻和有力执行。
央企新闻发言人手机号全面公布
为加强央企与公众的沟通，增加央企信息的透明度，国资委宣布公布119家央企的新闻发言人信息，这是国资委首次全方面公布央企新闻发言人信息。
医保基金实施细则范文5
第一条、为维护城镇职工合法权益，保障其生育期间的基本生活和医疗保健，均衡用人单位及参保人员生育费用负担，根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护规定》《省人口与计划生育条例》《省人口与计划生育条例实施细则》《省城镇职工生育保险暂行办法》《市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合本市市区实际，制定本办法。
第二条、本市市区城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）制度的基础上组织实施，实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。
第三条、生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得挪用。
第四条、市财政局和市审计局依法对生育保险基金的收支及管理情况予以监督。
第五条、生育保险只建统筹基金，不建个人账户。
第六条、生育保险费，按照“以支定收，收支平衡”原则筹集，与基本医保费统一征缴，缴费基数采用基本医保费缴费基数。
第二章管理机构及职责
第七条、市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为：
（一）认真贯彻执行国家和省生育保险的法律、法规、规章等有关政策；
（二）制定全市职工生育保险政策；
（三）负责全市生育保险制度的组织与实施；
（四）指导和监督生育保险经办机构的工作；
（五）组织协调生育保险的有关事宜。
第八条、本市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）为市区城镇职工生育保险的经办机构，其职责为：
（一）认真贯彻执行生育保险各项政策、法规；
（二）编制生育保险基金收支预、决算；
（三）负责生育保险基金的筹集、支付和管理；
（四）负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作；
（五）负责生育保险咨询服务工作。
第九条、用人单位主要职责：
（一）认真执行生育保险的政策、规定，并做好宣传工作；
（二）负责本单位生育保险有关报表的呈报工作；
（三）按规定及时足额缴纳生育保险费；
（四）负责本单位职工生育、职工计划生育手术及并发症、职工配偶生育或计划生育手术医疗费审核报销；
（五）负责生育津贴申报和发放事宜；
（六）负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理；
（七）承办有关生育保险的其他事宜。
第十条、生育保险定点医疗机构主要职责：
（一）认真执行生育保险的政策、规定；
（二）承办生育保险医疗服务，并制定相关的管理制度；
（三）负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总，并按规定及时向市医保中心传送信息和报送有关报表；
（四）负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查；
（五）承办有关生育保险的其他事宜。
第三章实施范围和对象
第十一条、本市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位，均列入本市市区生育保险实施范围。
第十二条、本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休退职人员，灵活就业人员（以下简称职工）及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶（以下简称职工配偶）均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。
第十三条、生育保险参保登记手续参照市区职工基本医保的登记办法办理。
第四章统筹项目
第十四条、生育保险的统筹项目包括下列项目：
（一）政策内生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;
（二）按计划生育政策规定，统一组织孕情、宫内节育器检查的费用;
（三）宫内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;
（四）经县级以上人口和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;
（五）用人单位按0.8%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;
（六）法律法规规定的其他项目。
第十五条、本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。
本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的孕情、宫腔内节育器检查及宫腔内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎及复通术等。
第五章保险费
第十六条、财政拨款的行政、事业组织生育保险费的费率标准为0.4%企业、自收自支或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位生育保险费的费率标准为0.8%灵活就业人员生育保险费的费率标准为0.4%生育保险费全部由用人单位缴纳，列支渠道与基本医保费相同，用人单位参保人员不缴纳生育保险费。灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。
第十七条、关闭、破产、改制用人单位应按现行职工安置政策缴纳生育保险费，具体办法可按照市区基本医保相关政策执行。
第十八条、生育保险费费率需要调整时，应根据生育保险基金收支情况，由市人社局会同市财政局提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第十九条、用人单位和灵活就业人员应按时足额缴纳生育保险费。中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。中断缴费在3个月及以内的按规定补缴生育保险费及滞纳金，补缴后可连续享受生育保险待遇；欠费超过3个月的恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金，欠费期间的生育保险待遇费用生育保险基金不予支付。
第六章保险基金
第二十条、生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）生育保险费的滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第二十一条、生育保险基金用于支付第十四条规定的统筹项目费用。
第七章待遇及标准
第二十二条、参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇：
（一）生育医疗费；
（二）计划生育手术及并发症医疗费；
（三）生育津贴；
（四）法律法规规定的其他费用。
按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间由用人单位发放工资改为由生育保险基金支付生育津贴。
本办法实施后参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的享受生育津贴待遇；连续缴费不满十个月生育的生育保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。本办法实施前参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费不满十个月生育的按原规定执行。
按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇，产假及计划生育手术休假期间工资由原渠道支付。职工配偶生育及计划生育手术休假的不享受生育津贴待遇。
领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的从次月起停发生育津贴。
生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，由市医保中心逐月拨付至用人单位，全额支付给本人，不得截留或挪用。
第二十三条、发放生育津贴的天数为：
（一）怀孕不满2个月终止妊娠的20天；
（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的30天；
（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的42天；
（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）
（五）难产（胎头吸引、产钳助产）或剖宫产的增加15天；
（六）多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；
（七）已婚妇女24周岁及以上第一次生育的增加45天；
（八）放置、取出宫内节育器的2天；
（九）放置、取出皮下埋植剂的3天；
（十）施行输精管结扎的7天；
（十一）施行输卵管结扎的21天；
（十二）法律法规规定的其他情形。
女职工生育时婴儿死亡的不享受晚育增加产假的生育津贴。
第二十四条、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：
（一）正常生产2000元；
（二）难产2500元；
（三）剖宫产3500元；
（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；
（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；
（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；
（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。
第二十五条、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：
（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；
（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；
（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；
（四）单独行输精管结扎术，每例300元；
（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；
（六）每例输精（卵）管复通术，3500元；
（七）计划生育手术并发症，每年3000元。
本办法实施前的计划生育手术及并发症医疗费，生育保险基金不予支付。
第二十六条、职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50％。
第二十七条、生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用：
（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的
（二）因犯罪、酗酒、自伤、伤造成妊娠终止的
（三）属于新生婴儿的
（四）因医疗事故所致的
（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的
（六）违反国家计划生育规定的
（七）国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的
（八）未经批准自行恢复生育手术的
（九）治疗生育并发症及合并症的
（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的
（十一）其他应当由个人负担的
第二十八条、女职工治疗分娩期并发症（子宫破裂、羊水栓塞、产后出血）及生育期间其他疾病的医疗费，按照基本医保有关规定支付。
第八章就医管理
第二十九条、职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市市区定点计划生育技术服务机构或具有计划生育服务资质的市医保定点医疗机构就医。就医应出示医疗保险IC卡、医疗保险病历本和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。
第三十条、未经批准在非定点医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。
第三十一条、常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。
第三十二条、职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。
第三十三条、女职工因特殊原因需到非统筹区生育的应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》办理备案手续；女职工因急诊在非定点医疗机构生育的可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》附件1办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。
第三十四条、本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》附件2由用人单位于月日前向市医保中心办理备案手续，从备案之月起享受待遇。不办理备案的计划生育手术并发症医疗费，生育保险基金不予支付。
第九章待遇申报与费用拨付
第三十五条、女职工及男职工配偶生育的用人单位及时凭诊断证明书、住院医疗费收据、住院医疗消费明细、出院记录、生育证及复印件、出生医学证明及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的《再生育子女诚信申请审批表》复印件。
第三十六条、女职工及男职工配偶终止妊娠的由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
第三十七条、职工及职工配偶实施计划生育手术的由用人单位凭计划生育手术诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历记录、市市区职工生育保险待遇审核表》市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
第三十八条、职工及职工配偶被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》医疗消费明细、病历记录、医疗费收据、《市市区职工生育保险待遇审核表》《市市区职工生育保险医疗费申报明细表》职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于年月日前到市医保中心办理上年的生育保险待遇申报手续。
第三十九条、对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇，市医保中心应及时审核，将准予支付的费用拨付至用人单位，由用人单位支付给职工本人，不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由市医保中心拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。
第十章法律责任
第四十条、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金；逾期仍不缴纳的由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十一条、用人单位及其职工以非法手段骗取、虚报、冒领生育保险待遇的由社会保险行政部门责令退还；情节严重的按规定追究用人单位、当事人及有关人员的责任；构成犯罪的依法追究刑事责任。
第四十二条、市医保经办机构及其工作人员，有下列行为之一的由社会保险行政部门责令改正；给造成生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。
（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;
（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由生育保险基金支付生育保险金的
（三）、，致使生育保险基金流失的
（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的
第四十三条、定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的由市人社局责令改正或由市医保中心按基本医保定点医疗机构考核办法处理；造成生育保险基金损失的要赔偿损失；情节严重的取消定点资格；触犯法律的依法追究法律责任。
（一）将本办法规定以外人员的医疗费用列入生育保险基金支付范围的
（二）伪造病历资料、医学证明、医疗费收据，骗报医疗费的
（三）采取其他手段骗取生育保险待遇的
（四）将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的
（五）医疗服务中有其他违规行为的
医保基金实施细则范文6
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
