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医保违规处理制度范文1
毕黎琦说，目前，一些地方的医保局或医保中心自行指定参保者在某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。使参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与相关医保局“搞好关系”，而提高医疗服务水平和质量则被一些医疗单位忽视。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。
现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗即“新农合”。我省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。
基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。
毕黎琦建议，完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。
医保违规处理制度范文2
随着医保制度不断完善，我国已逐步实现全民医保，近年来医院医保病人不断增多，医保病人产生的费用总额占医院总收入的比重已经达到40%以上。为了控制医疗费用甚至降低医疗费用，医疗保险管理机构制定了医疗保险拒付制度，对医院不合规等费用进行拒付。
2 医保结算差额会计核算的制度规定
2010年12月，财政部印发了新修订的《医院会计制度》（财会[2010]27号，对医保结算差额的会计处理作出统一规定。医院同医疗保险机构结算时，存在医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付情况的，按照拒付金额，借记“坏账准备”科目，贷记“应收医疗款”科目。同时，在“医疗收入”科目下设置“结算差额”二级明细科目，核算医院同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医疗因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额）。
3 医保结算差额在实际操作过程中的利弊分析
新《医院会计制度》自2012年1月1日起在全国范围实施已有3年多时间，对于医保结算差额核算的规定有利有弊，特别是对于除因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付以外的原因造成的医保拒付相关规定在实际操作过程中存在一定争议。
3.1优势 ①弥补制度缺陷，将医保结算差额的会计处理进行统一规范，在行业内执行统一标准。②对不能收回的款项及时进行核销，避免资产负债表虚增资产的现象。
3.2弊端
3.2.1医保机构拨款滞后，造成拒付款项跨期处理，不符合权责发生制要求。医保机构往往在医院申报之后2～3个月甚至更长时间进行款项结算，例如，我院在2014年4月方接到新农合服务中心清算2012～2013年度新农合补偿资金，时间滞后严重，结算差额只能在收到拨款的时候进行账务处理，冲减2014年的业务收入，但实际承担的却是医院2012年及2013年的损失，不能真实反映当年医院运营情况，造成医院医疗业务收入异常波动。
3.2.2不符合收入确认原则。根据《医院财务制度》第十九条规定：“医疗收入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认。”按此规定，医院为患者提供了医疗服务，发生的了诊疗行为，开具了正规收费票据，就应当确认为收入，医保结算差额的产生并不能取代医疗服务行为的存在，并不违背收入确认原则。
3.2.3造成财务业务收入数据与医院业务系统记录不一致。目前全国范围绝大多数公立医院财务系统与医院业务系统相互独立，每月财务根据医院业务系统记录统计报表进行账务处理。当医保结算差额发生时，财务根据制度规定冲减收入，而医院业务系统中记录不会改变，造成两个系统统计口径不一，对数据使用者造成误会。
3.2.4影响平均住院费用、平均药品费等指标准确性。由于平均住院费用等指标是通过医院业务收入计算得出的，医保结算差额冲销收入后在计算各项指标时即人为地将分子缩小了，使医院收入与实际业务量并不匹配，降低了平均住院费用、平均药品费等指标水平，与医院实际情况不符，拒付金额越大差异也会越大。同时造成财务计算的平均住院费用等指标与医院统计室根据病案记录统计的结果存在差异，不同部门报送的同一指标差异较大，使数据使用者对财务数据准确性及权威性存在争议。
3.2.5影响科室收入成本核算，不能真实反映科室运营情况。按照《医院财务制度》规定，医院开展科室成本核算，同时我院将收入也分科室进行核算，以体现科室真实运营情况。发生医保结算差额冲减各科室收入，但科室进行相关医疗活动发生的成本费用不能减少，造成科室成本费用不配比，在结算差额发生当月甚至不实的反应为科室亏损，与实际情况背离。
3.2.6医保结算差额分摊方法不尽科学。由于医保结算差额并非由于医院过失产生，相关单位在与医院进行结算时也不会告知具体对哪一笔款项进行拒付，按照《医院会计制度》规定医保结算差额应当按照各项收入的发生额占所有收入总额的比例分摊调整各项医疗收入，而这一分摊比例由财务人员直接根据科室收入构成计算，现行条件下无法区别各科室各收入项目对某一家医保机构结算差额的对应部分，该分摊比例的确定难以被各临床科室接受。
3.2.7影响医疗风险基金计提。由于医疗风险基金是按医疗业务收入的一定比例计提的，该部分医保结算差额冲销了医院收入，相应医疗风险基金计提金额随之减少。但是，医院对这部分病人提供了医疗服务，承担了可能存在医疗纠纷的风险，这部分业务却无法计提医疗风险基金，不能真实反映医院成本。
4 建议及优点
建议将医保结算差额纳入坏账准备科目核算。理由：按照四川省财政厅、卫生厅《关于贯彻执行的补充规定》（川财社[2013]6号）相关规定，医院按年度计提坏账准备，坏账准备年末累计余额不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额总和的4%。各项应收医保款项属于医院应收医疗款的范畴，医院每年已对其计提坏账准备，由于种种原因发生医保款项不能全部收回时，应当冲销之前已经计提的坏账准备。
冲减坏账准备与冲减医疗收入的核算方法相比，仍然能满足弥补制度缺陷，建立统一核算标准，解决虚增资产问题的需要，还具有以下优点。
4.1统一坏账账务处理标准。从医院角度来讲，医院开展医疗活动发生业务收入确认应收款项，无论该款项将来由病人支付、由保险公司支付、由银行支付还是由医疗保险机构支付，其都是确认的同一种债权债务关系，坏账发生的原因很多，医保结算差额只是其中一种，改变制度中规定的两套标准，统一坏账账务处理核算标准。
4.2简化结算差额账务处理手续。按照制度规定冲减收入，每月需要将结算差额分摊至各科室及各收入项目，分摊过程繁琐，凭证录入工作量大。若纳入坏账准备核算，将无需再进行分摊，两笔分录即可完成。
4.3坏账准备于每年末进行计提，符合权责发生制原则，避免医院收入异常波动。
4.4使医院收入与业务量指标相比配，真实反映平均住院费用、平均药品费等指标。
4.5使财务数据与医院业务系统记录及病案管理部门统计数据一致，减少数据使用者的误解，保证财务数据权威性。
4.6不影响科室直接收入成本的核算，真实反映科室运营情况，能够更好的被临床接受，同时坏账准备作为管理费用经过三级成本分摊的过程反映在科室全成本中，更为科学合理。
医保违规处理制度范文3
通过网上监控发现部分定点机构存在多种违规收费行为。一是串换诊疗项目。如某定点医院擅自套用肿瘤放射治疗专用的“深部热疗”项目收取短波治疗的费用；某定点医院将不可报销的义齿加工费用串换为可报销的其他牙科诊疗费用收取；某定点医院将多项治疗、手术、材料等医疗服务项目以“门诊诊查费和住院诊查费”名义记入医保门诊、住院费用。二是自立收费项目。如某定点医院收取应包含在等级床位费中的水、电费用和应包含在等级护理中的测血压费；三是超标准收费。多项诊疗项目、床位费超过物价规定标准收费。四是医保药品目录库对照、使用混乱。某B级定点药店涉及多种药品串换厂家、规格，将通用名相同的低价药对应成高价药销售，参保人员配药价格高于非参保人员。某C级定点零售药店销售中药饮片时以次充好，将平贝母假冒川贝母销售，从中牟取暴利。
2超剂量配药、冒名购药
通过分析参保人员的就医购药频率和购药剂量，发现部分定点机构和少数离退休人员采取超剂量配药、冒名购药等行为骗保。2012年5月，通过监控发现，1-4月间，离休人员孙某发生门诊总费用41199.17元，日均医疗费用300余元，累计购买药品品种多达55种。经过调取病历、走访等方式了解孙某的身体状况，发现其门诊购药与病史不相符，孙某无“肝炎、糖尿病、高血脂”病史，门诊却多次购买肝炎、糖尿病、高血脂药物。针对孙某费用情况，市医保处先后对相关机构和当事人进行了约谈、检查，孙某亲属坦白部分药物是冒孙某之名购买。根据医保管理相关规定，对相关定点机构和当事人进行了处理。同时，对孙某亲属进行了批评教育并宣传了医保相关政策，经过一系列约谈查处后，孙某后来的医药费用下降显著。
3网上监控面临的难题
3.1网络信息仅局限医保系统，基础同步信息掌握难网上监控是基于现有医保信息管理系统，通过医保支出数据对比分析，对定点机构（定点医师）和参保人员医疗、配药行为进行筛查，实现计算机智能处理与人工干预相结合，动态监测，从而及时发现异常情况，实现风险监测预警功能。但网络信息仅局限医保系统，管理部门掌握不到定点机构自费系统的信息，医保系统与自费系统无法同步实时查询，不能及时掌握定点机构的药品进销存情况、销售明细情况、医保目录库的对照使用情况等基础信息，因此在判别定点机构是否存在医保违规行为方面有一定难度。
3.2监控指标体系尚不成熟，全面分析评价难现有网上监控指标体系多是从基金支出的层面设定监控指标，如对定点医疗机构通过住院次均费用、15天内二次返院人员情况、费用（增幅）居前的药品情况等指标，分析其住院指征掌握情况及大病重症人员费用情况，分析定点医疗机构用药、检查特点，判别是否存在降低住院指征、分解住院、过度医疗等违规嫌疑。对定点零售药店通过单次费用、配药时间分布、某一时间段配药次数、费用或销量居前药品等指标，筛选出重点监控单位，进一步判别是否存在代刷卡、超剂量配药、多收费、以药易药、虚开票据等违规嫌疑。但是，参保人员多、定点机构多、药品和检查项目多造成了医保数据量非常庞大，要在大量的数据中筛选出有价值的数据，仅凭几个监控员显得力不从心，全面分析评价很难。而建立完善的费用监控体系非一日之事，需要监控人员在实践中不断完善监控体系，实现数据间的关联，通过计算机信息管理系统建立图表、数据报表等各种直观的分析结论，从而解放出人力，实现智能化监控。
3.3网上监控存在滞后性，医疗费用控制监督难医疗保险基金的支出具有不确定和不可猜测的特点，风险远远大于其他社会保险。通过网上监控发现问题时，往往已经完成了就医购药行为和联网刷卡行为，给调查取证带来了困难，因此这种监控是一种事后监督，而非事前、事中监督。不论对定点机构还是对参保人员都存在管理上的滞后性，只通过网上监控不能真正起到控制医疗费用的目的，只能对现场检查起指引作用，或进行补充，而不能代替现场检查。
3.4监控体系涉及部门多，资源管理组织协调难医保基金支出的管理涉及多个环节。如医疗质量管理、药品质量管理、药品及医疗服务价格的管理等，与卫生、药监、物价等行政主管部门的管理往往存在交叉现象。但因分属不同的主管部门，管理范围、管理方法、管理程序各不相同，增加了协调的难度和成本，政策难以共享，资源配置难以优化。
4完善网上监控的建议
4.1建立科学的监控指标体系，以过程管控规范诊疗行为医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，要全面反映医疗保险绩效情况，需要把握住有规律性、能反映共性问题的指标，加强医疗保险信息数据的监测，建立起更加科学、规范的监控指标体系。一是实现对定点机构医保系统、自费系统的同步实时监控。设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标。通过医保系统与自费系统间的数据对比分析，及时发现异常情况并按规定处理，把事后监督提升到事中监督。二是充分发挥系统内各部门间的协同效应，加强部门间的信息共享，做到收支分离，管理不分离。对基金收入、分配和支出的过程实行全面动态监控、统计与分析，形成完整、系统且长效的监控制度保障体系。三是强化重点环节风险控制。不断加强对重点单位的监控，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，从而遏制医疗费用过度增长。
4.2建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律在监控过程中发现费用异常和违规嫌疑时，通过书面告知与定点机构及时进行沟通交流。不断加大政策宣传力度，将宣传和指导培训贯穿于整个监管工作中。通过约谈、政策宣传、培训、上门点评等手段，不仅能增强定点机构的自律意识，而且能有效融洽关系，增加相互间的理解信任，从而提高定点机构执行政策的自觉性。
4.3建立专业的立体稽查模式，以管理统筹提升监管效益网上监控为现场稽查提供了方向指引和技术支撑。通过网上监控发现的问题，可以以点到面，结合医保服务协议、信用等级、指标控制管理，到信息系统、社会监督，实施立体式监控。必要时进行实地稽查或组织专项检查。通过与日常现场稽查、专项行动、群众举报等多种监管稽查模式相结合，及时发现、制止和查处违法违规行为，规范医疗服务行为，提升医保监管效益。
医保违规处理制度范文4
随着医保总额预付制度的执行，基层医疗机构每年或多或少都要被医保部门拒付医保资金，多的有几十万少的也有十几万，按现在的财务制度规定，这些拒付的款项都通过“其他支出”科目核算显然不合理。
二、完善基层医疗机构会计制度的对策
（一）对于药品进销差价处理。笔者认为，由于新帐中规
定药品必须要用进价反映，利用药库的HIS软件的功能在药库的总账及明细帐进销存全部用进价反应很容易做到，而在领用到药房环节，就出现了两种情况，一种是西药，其本身是零差价销售的，所以零进零出没有任何问题，按进价在药房帐面反应并不难处理，而另一类如中药及狂犬疫苗这一类，由于其没有取消加价销售，所以不能准确的计算出其实际进价而结转支出，而应在领用时按零售价计入其药房帐，在其“库存物资-药品-药房药品”项目下设两个明细科目“中草药”及“中草药差价”。在“库存物资-药品-药房药品”这级科目中就会呈现进价的状态，而与药房核对库存的金额时，只需看“库存物资-药品-药房药品-中草药这个科目”，就可以真实的反应差价药品的库存金额。同理，在做狂犬疫苗帐也可套用此方法。
（二）对于财政补助收入明细的操作。不实行收支两条线
管理的基层医疗机构，笔者认为，其一：各地的上级主管部门在补助各项目名称上可能存在不同，各主管部门可以按项目名称下发各财政补助明细归类的上级指导性文件，使各个基层医疗机构在账务处理中都能保持一致，对于人员经费可在年底按实际财政补助的标准从公用经费中转出，能准确反应财政对于基层医疗机构的人员补助的情况。其二：取消医疗卫生支出二级科目公共卫生支出科目，改为财政专项补助支出—基本补助支出，财政专项补助支出-基本补助支出科目的明细科目按原公共卫生支出明细科目设置即可，取消原公共卫生支出-非财政资本性支出科目，财政专项补助-基本支出结转余额就能真实体现出财政补助到医院的款项是盈余还是不足。财政在对拨出经费的使用方面进行监督检查也就比较容易，对下一年度拨付预算也有了依据。而且这样一来，在统计会基医02附表02表就比较容易了。
（三）对于福利费的账务处理。笔者认为，现在在福利费
开支方面有明确的规定，按每年人均不超过4000元的标准开支，每月计提的福利费用无需单列“其他应付款-福利费”科目反应，而应都并入“专用基金-福利基金”科目中核算。如需对单位福利费超支情况进行监督与控制的话，只需对专用基金-福利基金的借方累计金额进行查看即可。
（四）目前医保经办机构对医院的医保结算费用主要采用
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【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考
1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题
1.1 监管体制不完善，监督组织不健全
医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。
1.2 监管信息采集缺乏科学性
在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。
1.3 监管办法缺乏针对性
正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。
1.4 监管队伍素质有待提高。
正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。
2 对策思考
医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。
2.1 医疗保险监管立法
医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。
2.2 建立健全机构、组织和制度
鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。
2.3 建立一套科学的监管信息管理系统
充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：
2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息
包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。
2.3.2 参保人员就诊、就医信息
（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。
2.4 建立完善规范的监督操作程序
（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。
2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质
监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
医保违规处理制度范文6
根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）的情况。
（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：
（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。
（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。
（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。
（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。
