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药店医保基金管理制度范文1
各位领导，各位医保专管同志：
大家好！我叫李**，是**市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。
1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自2001年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36.3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。
经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。
作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。
医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。
所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。
医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了积极贡献。
同志们，朋友们，现在已经是春暖花开，人间四月天了，2008年的医保各项工作时间紧、任务重，让我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，努力把这件关系千家万户的好事、实事，做实、做好！谢谢大家！
药店医保基金管理制度范文2
关键词：医疗保险计算机信息系统；管理；规范；效率；内控
中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)17-4057-04
医疗保险计算机管理信息系统是利用计算机、网络等各种硬件设备、软件工具及科学方法，对医疗信息、医保信息、基金等各种信息进行获取、传输、存储、加工、使用、分析与决策的技术之和。应用过程中，可以根据业务需要先个别完善应用，然后进行综合，最终达到综合管理，产生更高层次的管理信息，最终为管理决策服务。
如何提高医疗保险的质量，做到规范化、信息化、专业化，为参保个人记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生，控制不合理的医药费用增长，提高医保基金效率，减少资源浪费，减轻城乡居民的实际医疗费用负担等方面发挥积极作用，是医疗保险计算机信息系统的一个重要课题。近年来计算机信息技术的高速发展，硬件价格大幅下降，小型机以其运算速度快、计算精度高、能逻辑判断、高度自动化及通用性强得到广泛使用，存贮技术的发展及海量存贮能力，网络的无限延伸，数据库技术推广，以及随着计算机的普及，员工及工作人员计算机素质的提高，都为医疗保险的信息化提供了最佳时机。结合十年医疗保险计算机管理信息系统开发管理经验，系统最终要实现：数据要及时准确可靠地收集、快速传递、存储量大存储安全、检索快速查找方便、保密性好、保存时间长，为决策提供依据，实现对医疗保险有效监测、检查、分析评价和控制。现在核心平台三的指导下，就医疗保险计算机信息系统地方化做一些探讨。
流程图如图1。
1库表设计-规范
信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。
以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。
在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。
图1
为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表( KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。
2应用系统-效率
计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。
系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。
2.1医疗保险中心管理信息系统
1）基本档案管理
基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。
本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。
系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。
2）医保基金管理
本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。
3）审核结算管理
本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。
4）零星结算管理
本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。
5）医疗管理
本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。
6）IC卡(社会保障卡)管理
本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。
7）决策报表系统
本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。
8）财务管理
本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。
9）系统维护
本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。
10）公共服务
公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。
2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统
定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。
社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。
2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理
C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。
3加强管理-内控
计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。
加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。
强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。
基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。
人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。
医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。
4推广使用
管理信息系统的生命力三分开发，七分应用。由于管理应用软件不同于工程软件，其开发测试成功后，还要业务工作人员应用于工作实践中。医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯，个人爱好，等等。其中的人员操作权限，柜员制，计算机后台化等。管理应用系统是对工作人员职责的调整，是对传统“权力”的调整与削弱，甚至是剥夺，必然会影响到推广和使用。要让系统实实在在地发挥作用，首先要加强政策宣传，加强管理信息系统功能宣传。其次，强化培训，做一份完整的系统培训教材，让工作人员实际操作并熟练掌握。三是行政强力推动，将系统应用及操作质量作为个人考核内容。四是对比，主要从方便性与工作效率上做比较。这样，才能及时将应用系统投入到工作实践中，一是发挥系统的价值，二是对其不断完善，三是思想观念的改变，管理水平的提升。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，改变工作人员的工作习惯，让工作人员在掌握政策的前提下，熟练操作系统，最终接收并使用管理信息系统。只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。
参考文献：
[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.
[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.
[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号.
[4]社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000）.
药店医保基金管理制度范文3
一、加强廉政教育，增强反腐防变能力
（一）多渠道开展廉政教育。一是继续深化中央作风建设“八项规定”、省“十条规定”和《廉政准则》贯彻学习，不断提高党员干部廉政意识。二是以群众教育实践活动为载体，组织干部职工到廉政教育基地开展廉政教育。三是以会代训方式加强全体干部职工廉政教育。四是对中层干部定期开展廉政谈话，切实加强对中层干部特别是重点岗位中层干部的廉政教育。五是开展领导上廉政党课方式对全系统干部职工开展廉政教育。六是以请进来的方式请区纪委、区委党校领导、专家为全系统干部职工上廉政教育课。通过学习教育，使全体党员干部进一步增强对加强党风廉政建设重要性、必要性、紧迫性和任务艰巨性的认识，进一步增强拒腐防变能力。
（二）加强纪检监察信息工作。及时总结本局党风廉政建设，反腐倡廉中的好经验、好做法，形成调研文章、信息、简报，上报区纪委、市人力资源和社会保障局纪检组。
（三）加强纪检报刊订阅工作。及时订阅《中国纪检监察》、《廉政瞭望》、《社会保障政策法规》等刊物，扎实加强纪检监察、政策法规的学习。
二、加强机关作风建设，打造为民务实机关形象
（一）认真落实行政效能建设制度。认真落实首问责任制、限时办结制、责任追究制，进一步增强干部职工服务群众的责任意识，提高工作效率和服务水平，增强群众的信任度和满意度。
（二）强化机关作风制度建设。认真贯彻落实中央关于改进机关工作作风、密切联系群众八项规定、六条禁令，以及省上十条规定、市上十一条规定和区上十二规定，进一步加强机关制度建设，努力塑造清正、廉洁、务实、高效的机关形象。
（三）抓好机关作风建设督查。扎实抓好机关作风日常督查工作，切实治理服务窗口在服务意识、服务态度、服务质量、工作效率等方面存在的问题，努力打造人民满意的政府机关。
三、强化惩防体系基本框架执行力，构筑反腐倡廉长效机制
一是进一步健全完善惩防体系基本框架。结合中央作风建设、反腐败新精神，进一步完善相关纪律工作制度。二是制定惩防体系基本框架学习方案，强化制度机制的学习，切实做到把权力关进制度的笼子里。三是定期检查惩防体系制度机制的学习运用，筑牢源头防腐防线。
四、抓好重点项目工作检查，促进人社工作健康运行
（一）抓好社会保险“五险”基金监督管理。一是进一步建立健全完善社保基金管理制度和内控制度，做到以制度管人。二是规范社保基金办理流程，形成相互监督制约机制。三是强化社保基金日常监督管理，定期或不定期对社保基金开展检查，特别是强化医保基金管理中定点医疗机构和定点零售药店的监督，严禁挤占挪用、欺诈骗保等行为发生，维护基金安全运行。
（二）抓好就业专项资金的日常监督管理。一是进一步建立健全完善就业专项资金管理制度，规范就业专项资金的使用管理，规范审批程序。二是督促抓好自查自纠工作，不断纠正完善就业专项资金管理中存在的问题。三是加强就业专项资金日常监督管理。不定期对就业培训、职业介绍、社会保险补贴等高风险点加强监督检查，确保就业专项资金安全运行。
（三）加强人事人才考试监督，确保安全运行。一是进一步建立健全完善人事人才考试考务管理制度，规范考试程序。二是进一步加强人事人才考试安全运行方面的硬件建设。三是切实抓好人事人才考试试卷运输保管、考场科学布置、考务纪律培训、考试现场监督、体检政审等工作的监督检查，确保人事人才招考公开、公平、公正进行。
（四）加强全系统财务监督管理工作。一是进一步建立健全公务接待制度、财务管理制度。二是坚持每半年对局机关、就业局、社保局、医保局的财务收支情况进行全面监督检查一次，确财务管理规范运行。三是10月底前对下属单位开展一次“小金库”专项检查。
五、加强惩处，加大查处违纪违法案件力度
（一）严肃查处违纪违法案件。坚决查处违反政治纪律和组织人事纪律案件，严肃查办损害民生、损害群众利益的案件，严肃查处利用职权谋取非法利益的案件，严肃查处弄虚作假、骗取（套取）就业专项资金、养老保险基金、工伤保险基金、医疗保险基金的案件和人事考试违规违纪案件。做到发现一件，处理一件。
（二）加强案件处理保密工作。要严格办案程序，正确运用办案措施，严肃办案纪律，做到保密、安全、文明办案。
（三）切实加强纪检监察工作。认真受理群众举报投诉，及时办理上级交办案件，对群众反映干部违纪违法问题，做到坚决调查、务必搞准、实事求是，依纪依规处理，既要重视保护党员干部的合法权益，又要严肃纪律，既要对党员干部负责，又要对群众负责，更要对组织负责。
六、加强“三项建设”，打造人社纪检铁军
（一）强化学习，提升技能。按照“三项建设”要求，全局纪检干部要积极抓好纪检监察业务、党的建设、经济文化建设等各方面知识，同时认真抓好人力资源社会保障工作政策、法规学习，不断增强业务技能，适应新时期纪检监察工作的需要。
药店医保基金管理制度范文4
今年以来，我们在市局的正确领导和业务指导下，以服务全县经济发展、维护改革发展稳定大局为宗旨，以职工群众满意为目标，坚持以人为本，强化民本意识，突出重点，狠抓落实，紧紧围绕市局下达的年度目标任务，突出了扩面、征缴、清欠、保发放等工作重点，取得了良好效果，全面完成了省市下达的各项版权所有!目标任务。
一、各项目标任务完成情况
（一）社保扩面情况：
1、养老保险：1-10月份，全县企业净增参保人员人数xxx人，完成市下达任务的xxx%。到10月底，全县参加养老保险总人数xxxxx人，其中企业xxxxx人，事业单位xxxx人；离退休xxxx人，在职xxxx人。
2、医疗保险：1-10月份，全县净增参保人数xxx人，完成市下达任务的xxx%。到10月底全县共参加医疗保险人员xxxxx人。
3、工伤保险：至1-10月份，全县净增参保人员xxx人，完成市下达任务的100%。到10月底，全县工伤参保人数xxxxx人。
（二）基金收支情况（1－10月份）：
1、基本养老保险收支情况
（1）城镇企业职工基本养老保险
共收取城镇企业职工基本养老保险费xxxx万元，支出基金xxxx万元，当年结余-xxx万元(补发养老金)，累计结余xxx万元。基金支付能力达到8.5个月。
（2）机关事业单位工作人员基本养老保险
共收取机关事业单位工作人员基本养老保险费xxx万元，支出基金xxx万元，当年结余xx万元，累计结余xxxx万元。
2、医疗保险
（1）城镇职工基本医疗统筹基金收入xxx万元，支出xxx万元，当年结余xxx万元，累计结余xxxx万元；
（2）公务员医疗补助收入xxxx万元，支出xxx万元，当年结余－xx万元，累计结余xx万元；
（3）离休人员医疗收入xxxx万元，支出xxx万元，当年结余－x万元，累计结余xx万元；
（4）补充医疗收入xx万元，支出xx万元，当年结余－xx万元，累计结余xxx万元。
3、工伤保险
共收取工伤保险费xx万元，支出基金x万元，当年结余xx万元，累计结余xxx万元。
4、新型农村合作医疗
共收取新型农村合作医疗保险费xxx万元，支出xxx万元，当年结余xx万元，累计结余xxx万元。
二、各项工作顺利进展
（一）扩大社保覆盖面工作成效明显。不断扩大覆盖面是提高社会保障水平的关键，是社会保险发展状大的基石。为此我们按照市局的要求，一直将扩大社会保险覆盖面作为整个社会保险工作的重中之重来抓。一是加强政策宣传。通过电视台，讲座，印发宣传资料等形式，大力宣传社会保险政策。二是以灵活的政策引导参保。针对我县企业用工的特点，遵循“低基数、低门槛，边进入，边规范”的原则，以非公有制企业为重点，先后出台了《县个体劳动者基本医疗保险实施办法》、《关于已退休的非公企业和灵活就业人员参加医疗保险有关问题的通知》、《关于国有、集体困难企业退休人员参加基本医疗保险问题的通知》等规范性文件，并由中心主要领导亲自带队，开展扩面攻坚，收到了较为理想的效果。今年以来，企业养老保险、失业保险、工伤保险参保人数分别超额完成全年任务，进一步拓展了社会保险资金的征收渠道，壮大了社保基金。
（二）离退休人员养老金发放按时足额。目前，全县共有机关企事业离退休人员xxxx名（其中机关事业xxxx名，企业xxxx名），月平均发放离退休金xxx万元（其中机关事业xxx万元，企业xxx万元）。我们与商业银行、农村信用联社、邮局等社会服务机构相互配合，不断完善养老金社会化发放的管理，有效的保证了离退休人员就近方便、一分不差地领到养老金。今年1-10月份，共发放养老金xxxx万元，足额发放率和社会化发放率均保持在100%，从未发生过拖欠现象。另外，我们按上级有关政策，于10月份为xxxx名企业退休（职）干部及时调整了养老金标准，增发养老金114万元。使广大退休（职）人员深切体会到了党和政府的关心，享受了到社会发展的成果。
（三）社会保险稽核工作见成效。一是严格按照“三对照”，做好2006年度缴费工资申报和人员的核对工作；二是加强对定点医疗机构的管理工作，一年来，共开展定点机构检查xx次，查处x起违规医疗案件，追回医保基金2万元，审核扣除各定点医疗机构（药店）违规202897.9元。三是完成社会保险登记证的发、换证工作和退休、供养人员健康稽核认证工作，共稽核退休人员42611人，供养人员260人，稽核面达100%。其中从2006年4起暂停发放未认证人员xx人，月暂停发放金额xxxx元；查处退休人员因死亡未报多领养老金17人次，追回养老基金共计25191元。
（四）社会保险基金管理水平不断增强。认真执行基金收支两条线的管理制度，我们与财政、税务、银行等单位密切配合，共同管好社会保险基金，保证每笔基金都能及时入帐、转储及支付。同时与审计部门加强联系，定期邀请他们进行保险基金专项审计，确保了社会保险基金安全，并具备了一定的支撑和抗风险能力。
（五）信息化建设步伐不断加快。不断加强3家定点医院、3家中心卫生院和9家定点药店的计算机信息管理工作，完成6家新增定点药店的医疗管理软件安装调试工作；新型农村合作医疗信息管理系统初期建设任务基本完成；根据省“金保工程”和泰顺县劳动保障系统总体思路和总体目标建设要求，坚持“大目标、小步伐”和模块叠加、务求实效的系统开发工作，对劳动保障信息系统的建设进行全面规划，并结合泰顺县劳动保障信息系统的现状、劳动保障事业发展的趋势以及资金筹措等方面的情况加以综合考虑，制订了《县人事劳动保障局信息化建设一体化规划》。
（五）、开展文明创建，提高整体素质。抓住社保办理服务大厅建成投入使用这一契机，按照三优文明窗口标准，积极开展优质服务窗动，不断完善服务大厅前台窗口建设，努力提高工作效率，不断提高服务质量，树立社会保险经办机构的良好形象。全体工作人员以江总书记三个代表重要思想为指导，按照党员先进性教育和“八荣八耻”的具体要求，紧密联系社会保险工作实际，认真查摆改善发展环境、改进机关作风方面存在的突出问题，采取切实有效措施加强整改，树立社会保险部门诚实守信、依法行政、廉洁勤政、务实高效、服务优良的良好形象。
二、存在问题
一年来，社会保险工作成绩显著，为今后发展奠定了基础。但也应清醒地看到发展中存在着的一些不容忽视的问题。主要表现在：一是企业社会保险扩面难度较大，部分企业经营状况不是很好，有些业主和部分员工参保意识较为淡薄，老板不愿意为员工参保，员工也不想参保；二是退休人员社会化管理版权所有!工作难以推进。三是个别定点医院、定点零售药店医保政策观念不强，医保监管有待加强；四是计算机网络建设相对滞后，正在使用的服务器及原操作系统难以适应“金保工程”的要求和不断发展的工作需要；五是社会保险经办队伍业务素质有待提高。
三、2007年工作思路
二〇〇七年，我们将以“三个代表”重要思想为指导，围绕省、市社会保障工作思路，以确保养老金按时足额发放为工作中心，以扩面接续、稽核、机关事业单位养老保险制度改革工作为重点，以网络建设、基础管理作为重要内容，解放思想，与时俱进，推动各类保险各项工作向纵深发展，确保全年工作任务圆满完成，为全县社会保险事业、经济发展和社会稳定作出贡献。下一年，我们将着重抓好以下几方面工作：
(一)巩固机制，认真做好确保养老金按时足额发放工作。一是积极与财政部门联系，筹措资金，精心组织，确保离退休人员养老金发放不拖一日、不少一人、不欠一分，并加强养老金社会化发放管理，确保离退休人员老有所养。二是认真审核做好离退休人员养老金待遇调整，不折不扣落实养老保险待遇，细致、准确地审核新增离退休人员养老金待遇，做好死亡离退休人员丧抚费审核工作。三是通过稽核、争取中央转移支付资金等手段，增强养老保险基金支撑能力。
(二)突出重点，全力以赴扩大养老保险覆盖面。一是劳动保障部门内部整体联动，对新就业人员进行用工登记时，实行先参保后上岗制度。二是突出重点，集中精力，与相关部门配合，对多次上门仍拒不参保的单位，劳动保障、地税、工商、工会、公安、法院整体联动，充分利用行政、法律手段打一场“扩面歼灭战”。
(三)加大稽核力度，杜绝社保基金流失。组织开展日常稽核、专项稽核和专案稽核工作，推进社会保险稽核工作制度化、规范化、经常化。一是要采取定期、不定期实地跟踪的方法，督促欠费单位整改到位；二是要加强部门联动，在中心内部联合相关科室协助整改；三是要对查出问题拒不整改的，按程序报请劳动监察部门予以处罚。
（四）加强对社会保险基金的管理。要以浙江省养老保险制度改革为重点，加强基金管理，确保专款专用。积极开展专项审计，以便及时发问题，解决问题。坚持政策，严格审批支付丧葬费、抚恤金、补充养老保险等各项社保基金，尤其是严格国有企业退休人员医药费的审核报销。
药店医保基金管理制度范文5
垦区现行的基本医疗保险基金收缴筹集办法，是由垦区医疗保险经办机构按国家的有关规定，根据垦区实际向用人单位和个人收缴的，用于保障参保人员基本医疗的专项资金。为了能够平稳运作，抵御风险，以满足垦区职工的基本医疗保障水平，对基本医疗保险进行风险控制势在必行。
一、医疗保险基金收缴管理支付中存在的风险
（一）由于缴费率的就低行为，在征缴工作中极易发生收缴筹集风险
1.现有参保缴费制度规定自身带来发生基金风险的可能。目前制度规定以由参保单位申报缴费基数，有的参保单位和个人从自身利益出发或因为单位效益不好难以承受，就采取少申报，或不申报的办法，使得基金缴纳总量不足以支付目标值，因而产生筹资承受力风险。现有的制度规定为参保单位和个人提供了逆向选择的机会。形成不享受待遇就不参保也不用缴费局面，使覆盖面偏窄，难以从社会上筹集到足够的资金来分散风险，从而产生筹资覆盖不足风险。缴费申报制是以工资总额为基数征收医疗保险基金，就会发生就低不就高的方式来选择申报缴费基数，在报销医疗费时又不与缴费多少挂钩，导致参保单位和个人没有多缴的积极性，产生透支风险。老龄化现象使待遇支付增大，而基金收入出现相对减少，显现基金收缴缺口风险。由于垦区老龄化的进程的加快，使得在职参保人员与退休人员的比例系数（负担系数）不断上升。2009年已达1∶0.8，在垦区的很多农场国企中，超过1：1，即每名职工要承担1名以上的退休人员 。据调查，老年人发病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率为81.3%，有48%的老年人患有3种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
2.社保经办机构和医疗定点机构在经办管理过程中会产生基金需求扩张风险。复杂的医疗保险市场的供求关系导致了医疗消费概率增加引致扩张性需求。一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机。过度消费的偏好，必然导致医疗费用支出风险。经办管理中对定点医疗机构缺乏有效完善的结算办法产生基金超支风险。社会统筹与个人账户相结合的管理模式使基金使用的弹性大，稍有不慎，就造成统筹基金的流失与浪费。垦区内企业近年来几乎不再招工，在职参保人员不断下降，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，而享受医疗保险待遇的退休人数却在迅速扩大。没有其他渠道的资金解决医疗保险“隐性债务”的情况下，给基金带来了潜在的风险压力。
（二）医疗保险经办机构受编制、人员、财力、物力制约，在基金收缴管理支付中存在监管、信息不完善的管理缺失，导致发生相应的基金风险
1.监管力度不够。医保经办机构受到很大的人力、物力、财力的限制，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。
2.医保信息管理系统建设滞后。管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，经办机构管理信息建设缓慢，难以跟得上基金收缴的需要，导致管理信息系统并不完备，某些情况下，收缴基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票据传递不及时造成各部门记账不衔接，征收程序有待完善，同时，由于垦区特点，银行网点不齐全，形成多头开户，管理成本，办事效率都有问题。
3.由于对医疗保险经办机构缺乏有效的约束和激励机制，导致可能存在主观上的漏收、少收现象。
4.医疗资源配置不合理、效率低下。 社区缺医少药的状况没有完全改变， 参保人员患病在基层（农场、社区）定点医院难以有效就诊，要到外地、到大医院看病，不仅增加了患者经济负担也增加了医疗保险基金的支出风险。
二、医疗保险基金收缴管理的风险应对
（一）建立合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制
1.加强宣传抓好扩面工作。在观念上，要改变过去传统上机关、国有和集体、个体户的差别思想，垦区的所有从业人员都纳入扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活；在政策上要提供多种缴费与保障模式，实行多缴多保多受益的公平机制，使参保人按能力选择。
2.选择合理的筹资模式，多元化筹措医疗保险基金。垦区医疗保险在制度之前基本上没有基金积累，完全是现收现付，仅靠在职参保人员缴费基金的积累来实行代际转借具有相当的风险与压力，应选择部分积累制筹资模式：一是垦区要采取刚性行政管理手段，人事劳动和财务等行政部门应纳入计划，做出年度与长期预算安排，规定基层企事业用人单位充分参保，足额缴费，对破产、转制、停产、撤销单位给以资金补助，人员全部纳入医保；凡是基金超支，由同级财务补齐。二是利用多种金融工具，重视医疗保险基金积累的保值增值，同时防止积累基金被拆借挪用。三是让参保人员为自己享受的医疗服务承担更多的自付义务，对自己的就医行为负责，让自然的市场的力量来约束医疗支出的过快增长。四是从医疗保险可续发展的角度，在坚持以收定支、收支平衡的基础上，从长远着想，适度地动态扩大医疗保险基金的积累，以应付未来社会的不测事件与人口老龄化带来的沉重的医疗费负担。
3.依据风险大小确定筹资比例原则。基本医疗保险是一种旨在克服疾病风险而形成的制度安排，因此，必须在确定总的风险几率的前提下，依每年度威胁受保人疾病风险大小对筹资比例作出相应的动态调整。各统筹区的医保基金筹集比例，应根据当地的医疗消费实际水平，并结合需要与可能确定测算。筹资比例，均应随社会经济发展、居民医疗需求的提高进行动态调整，但调整的时间间隔和幅度不宜过大，其原则包括：以支定收原则。医疗保险基金带有较明显的现收现付性质，因此，应以医疗保险的实际支付数额来确定企业用人单位、受保人总的负担比例。量入为出原则。医疗保险只能是依据垦区经济发展状况用人单位及参保人的经济承受能力确定医疗保险待遇水平，从而确定医疗保险基金的筹资比例。协调性原则。是指医疗保险的筹资比例应与其他保险或保障项目的筹资比例相协调。
4.完善“统账结合”的医疗保险制度。统账结合模式的优势在于有丰富的实践经验和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓励调动参保的积极性，在当前国家没新的制度出台时，最经济有效的办法还是进一步完善。考虑当前垦区民众的收入水平并不高，垦区农场和企业财务收入极为有限，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，对两个方面的政策要调整：一是对划入个人账户基金的比例应根据实际要做出调整，不能超过基金收入总量的30%，否则会出现大量个人账户基金结余，而统筹金又不敷使用，影响医保基金的调度和作用发挥。二是“低账户统筹补”，建立慢性病门诊进入统筹报销的制度，参保人员在个人账户用完后可以有限额地从统筹金中再支付一部分，按比例报销，这样既解决了个人账户大量沉淀，同时也为长期患病门诊治疗的人员减轻了负担。
（二）建立科学的医疗费用支付方式
医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些农场医院的统筹包干基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。
1.需要对现行的按病种付费或统筹金总额包干的结算办法做进一步完善。目前垦区对统筹辖区内的定点医疗机构都是采用“按病种付费”和总额包干的办法。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。“总额包干”，是按人均支付统筹金确定测算出总额，做包干指标，由医疗机构控制支付，结余归医院，可以有效控制支出。但易造成医院为追求结余，大病小治，患者受到损失。笔者认为应两种方式结合使用为好，即“总额包干，具体结算按病种付费”，这样把总额和向外转院同时都有了制约，实现了医保基金运用的最大化。
2.制定符合实际的基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准。要根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，应用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。
3.对基本医疗保险的统账结算方式进行完善。即在大幅度缩减个人账户金额的基础上，个人账户和统筹基金之间建立起关系，在实行独立分别运作的基础上再用统筹金支付一部分门诊费。个人账户用完后，可以从统筹金中再支付一定数额的门诊费按比例报销。这样就可以有效地减少个人账户结存，很好解决长期有病看门诊过多，个人看病负担重的问题，还可以扩大统筹金比例，解决统筹金不足风险。如缩小个人账户规模，使个人账户结余变小，减少的个人账户基金进入统筹，再用统筹弥补门诊费，就会大量节约基金。这就是“板块结合式”的好处。具体比例和报销额度应进行周密的计算确定。
（三)强化内控稽核管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞
一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金。二是完善和健全医疗监督管理机制，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计、稽核监督，定期不定期对参保、缴费、基金收入、支出情况进行监督检查，日清月结，坚持财务业务对账。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由行政机关有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
（四)建立政事分开的医疗保险管理体制
行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定基本医疗保险、大病救助和补充医疗保险有关照顾扶持政策。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，医疗保险应与卫生部门建立联系才更加合理，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合。基本医疗保险的经办机构要相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同，以控制医药、医疗服务方的行为，并实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计稽核内控管理制度。基本医疗保险基金纳入专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
（五)在医保制度中增加保健预防的政策规定，促进健康支出的宏观性措施，减少参保人员因疾病增多透支基金的风险
制定扩大医保个人账户基金使用范围的政策，用好用活个人账户基金。据调查统计，个人账户医保基金每年节余额在50%以上，沉淀资金十分可观，不应当把收缴的医保基金闲置，应当让其发挥做用。例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用，可以用于购买保分健营养类药品和其他物品，如血压计、理疗器具等。制定定点医疗机构使用包干统筹结余基金进行建康体检、疫苗注射的支出规定。
药店医保基金管理制度范文6
一、主要目标和基本原则
（一）试点目标：全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民基本医疗保险指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。
（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；坚持政府补助与居民个人自愿缴费相结合；坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。
二、参保范围和统筹层次
（一）参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的非从业城镇居民、城镇大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中、小学的在校学生和少年儿童；在本市上学一年以上，没有本市城镇户籍的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和中小学阶段的学生；在城镇居住三年以上有固定住所的农村户籍的非从业人员，都应参加城镇居民基本医疗保险。大中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。
省、市属大中专学校学生按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。
原参加新型农村合作医疗的我市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的（含被征地农民），其新型农村合作医疗参合缴费期及享受待遇期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应参加城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险。失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。
城市低保人员医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨。城市低保人员医疗保险基金并入城镇居民基本医疗保险基金专户，城市低保人员的医疗保险待遇按照城镇居民基本医疗保险的规定执行。
（二）统筹层次：
1、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。统一政策、统一筹资标准和待遇水平、统一基金管理使用。
2、建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂各县（区）统筹基金超支缺口。
三、统筹标准
（一）城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担，统筹标准为：
1、城镇居民（含婴儿）统筹标准每人每年160元。其中一般居民个人缴费每年60元，中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；城市低保对象个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助50元，市、县（区）财政各补助10元；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助20元。
2、大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中、小学校学生和幼儿园儿童，统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每年40元，中央财政补助40元。省属院校省财政补助40元；市属院校及中、小学校学生和幼儿园的儿童省财政补助20元，市财政补助20元；县（区）属院校及中、小学校学生和幼儿园儿童省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。
属于低保对象的各类在校学生，个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助50元，市财政补助10元，县（区）财政补助5元；重度残疾的各类在校学生个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助20元，市财政补助25元，县（区）财政补助20元。
一、二类低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。
（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的失业人员个人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。
（三）大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。
（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。
（五）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准随经济社会发展和城镇居民生活水平的提高适当进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府研究决定。
四、基金管理与监督
（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。
（二）财政补助资金由财政部门负责拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。
（三）城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息。
（四）各级财政部门应加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。
（五）各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度、风险基金调剂制度，逐步建立内部控制制度、基金风险预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。
（六）各级劳动保障、财政、审计等部门应加强城镇居民基本医疗保险基金的监督检查。对社保经办机构、定点医疗机构的工作人员、弄虚作假、损害参保人员合法权益或造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、基金使用和医疗服务管理
（一）城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。城镇居民基本医疗保险基金按规定提取市级风险调剂金后，再按每人每年20元的标准提取建立大额医疗保险补助基金。大额医疗保险补助基金单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。剩余部分为统筹基金，主要用于支付参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用和特殊疾病门诊医疗补助的费用。
（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》执行。
（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。
1、起付标准。参保人员在本市内住院起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）100元；二级医院350元；三级医院600元。异地就医起付标准为：一级医院300元；二级医院500元；三级医院800元。
2、最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院费用最高封顶线为28000元，统筹基金支付的最高支付限额为15000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。
3、住院费用报销标准：参保人员住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销标准在以上规定基础上再提高10%，最高支付限额不变。
参保人员异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。
（四）中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗救治费用中符合支付范围的部分，按40%的比例在医疗保险统筹基金中支付，每人每次最高支付限额为1000元；住院医疗费用按以上规定给予报销。
（五）特殊疾病门诊费用补助。参保人员患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。
（六）大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按40%的比例在大额医疗保险基金给予补助,年度补助限额为15000元。
对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。
（七）建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。参保居民缴费满一年以上、且连续缴费的，每多缴费一年，住院和特殊疾病门诊医疗费报销比例在以上标准基础上提高1％，但最高不超过5％。
市劳动和社会保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况应适时调整住院费用报销标准。
（八）各县、区根据基本医疗保险基金结余情况，可分批分期为参保居民免费进行健康体检。
（九）已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他城镇居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。
（十）住院医疗费用个人自负的费用：
（1）起付标准以下的住院费；
（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付20%、乙类药品个人自付20%；
（3）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。
（十一）下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：
1、在国外或港、澳、台地区治疗的；
2、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；
4、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等；
5、因美容、矫形等进行治疗的；
6、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
（十二）本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。
（十三）城镇居民基本医疗保险按照风险共担、方便就医的原则，实行对医疗机构和零售药店定点管理，具体按城镇职工基本医疗保险有关办法执行。各定点医疗机构和零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，接受有关部门的监督。
（十四）各县（区）要加强社区卫生服务建设，建立激励机制。引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障行政部门应将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点医疗机构。
六、参保和就医
（一）大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分按学年于每年9月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分于每年12月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴清下一年度的基本医疗保险费。
（二）城镇居民一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费由个人承担。
（三）参保人员因病住院时，持个人身份证（或其他有效证件）、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院诊治，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构与社保经办机构结算。
（四）参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。
（五）城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。
（六）建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。
七、工作职责
市、县（区）劳动保障、财政、卫生、民政、教育等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险试点工作：
劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责政策的制定、调整和组织实施工作，对经办机构和定点医疗机构、定点药店定期或不定期实施监督检查。
财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。
卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民或残疾人医疗费用的减免政策和就医优惠政策，加强对医疗服务机构的监督管理，合理布局城镇社区卫生服务机构，为城镇居民提供质优价廉的服务。
民政部门负责困难居民的社会医疗救助工作以及从城市医疗救助资金中代缴一、二类低保人员的个人缴费部分。
教育部门负责协助做好各类学校学生的参保登记和个人缴费工作。
审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。
残疾人联合会负责对重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。
社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责城镇居民医疗保险的具体业务，组织指导乡镇、街道社区劳动保障事务站（所）开展城镇居民基本医疗保险相关业务工作。
大、中专学校负责做好本校学生参保登记和医疗保险费的收代缴工作。
城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。
八、组织领导和保障措施
（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。要把此项工作列入各级政府和各相关部门、单位的目标责任制管理。市上成立由政府分管领导任组长，劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育、审计、残联、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，并组织专门力量，加大城镇居民参加基本医疗保险的力度。采取切实有力的措施，分片包干、责任到人，实行经费与工作量挂钩，建立街道包社区，社区包片区和楼群院落、学校包学生的工作机制。
（二）加强城镇居民基本医疗保险服务管理和经办能力建设工作。各县（区）政府要按照省编委、省劳动保障厅甘机编办发（20*）66号通知要求，为劳动保障行政部门、社保经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同级财政按参保人员每人每年2元的标准拨付工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。加强劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付，提高管理服务水平。要安排一定资金建立城镇居民基本医疗保险计算机网络系统，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，提高管理手段和服务质量。
（三）各县（区）要加强城镇居民基本医疗保险工作的宣传和培训。采取多种形式，广泛开展城镇居民基本医疗保险政策的宣传，在社区、学校、企业和家庭广泛宣传城镇居民基本医疗保险的目的和意义、指导原则和各项优惠政策。要营造良好的舆论氛围，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性。
（四）各级劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要密切配合、齐心协力，认真履行各自的工作职责，从落实科学发展观、关注民生、关爱弱势群体、构建和谐社会的大局出发，共同做好我市的城镇居民基本医疗保险工作。
