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医保报销管理制度范文1
【关键词】 肝炎/治疗; 巨细胞病毒感染; 中西医结合疗法; 婴儿
巨细胞病毒(Cytomegaoviyns，CMV)感染在国内极广泛，据文献报道，全国育龄妇女血清CMV-IgG阳性率高达96%，是婴儿肝炎综合征常见病因之一[1]。治疗不规范可导致肝硬化，甚至可使婴儿致残，是影响国内儿童健康水平和国民素质不可忽视的因素。自20世纪90年代以来，国内外采取了以更昔洛韦抗病毒治疗为主的治疗方法，该法经过多年临床实践，证明不失为治疗CMV感染的有效方法，但随着临床实践的深入，人们越来越发现该法也有一些难以回避的问题，值得人们探讨解决。
近年来，随着中医药运用于临床，为解决该病的治疗措施开辟了一条新的途径。为了探讨中医中药对该病的疗效，笔者对2008-01/2011-08在本院住院确诊为CMV肝炎的110例婴儿，采用中西医结合治疗，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
110例病例来源于2008-01/2011-08在宝鸡市妇幼保健院附属儿童医院儿科住院治疗患儿。其中男58例，女52例;年龄2周内32例，～3个月60例，大于3个月18例。无黄疸型58例，黄疸型52例。两型患儿部分出现肝肿大，其中65例为轻度肿大，14例为重度肿大，质地较硬。脾脏肿大51例，6例并发少许腹水;伴有消化道症状95例，表现为纳差、呕吐、腹泻，粪便颜色呈现淡黄色。血清生化指标：110例患儿抗CMV-IgM(+)、抗CMV-IgG(+)。肝功能大部病例均有胆红素增高，血清总胆红素17.1～85 μmol/L 50例，～205 μmol/L 27例，>205 μmol/L 15例，最高445 μmol/L;胆红素分类中，均表现为直接胆红素及间接胆胆红素双相升高，有35例直接胆红素与总胆红素比值>0.59;104例谷丙转氨酶(ALT)升高，最高652 U/L,98例谷草转氨酶(AST)升高，最高达1 240 U/L;67例碱性磷酸酶(AKP)升高。腹部B超：部分病例B超显示肝肿大，肝内回声弥漫性增强;其中14例显示胆道异常伴胆汁淤积。
将110例患儿按病历号单、双数分为观察组52例和对照组58例。观察组中无黄疸型25例作为观察1组，黄疸型27例作为观察2组;对照组中无黄疸型33例作为对照1组，黄疸型25例作为对照2组。观察1组中男12例，女13例;平均3.1岁;平均病程12.5 d。对照1组中男18例，女15例;平均3.0岁;平均病程13.2 d。观察2组中男13例，女14例;平均3.2岁;平均病程13.5 d。对照2组中男11例，女14例;平均3.1岁，平均病程13.1 d。各组病例在年龄、性别、病程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
所有患儿均符合中华医学会儿科学分会制定的CMV感染诊疗方案确诊标准[2]。
1.3 纳入标准
(1)肝功能异常，胆红素分类中，表现为直接胆红素及间接胆红素双相升高，直接胆红素与总胆红素比值>0.20;(2)血浆HCMV DNA载量>103/mL;(3)血清HCMV-IgM阳性。
1.4 排除标准
患有胆道系统畸形、代谢性肝病、药物中毒性肝炎和甲、乙、丙型肝炎等其他病毒感染性肝炎。
1.5 质量控制
HCMV-IgM抗体检测统一用美国HOPE Laboratories试剂盒，采用微孔酶联免疫吸附试验(Microwell ELISA)检测;HCMV DNA载量的监测，采用荧光PCR定量分析[3]，肝功选用美国Beckman公司提供的试剂，统一用BeckmanLX-20全自动生化仪检测。
1.6 治疗方法
对照组按诱导和巩固两期治疗，均给予更昔洛韦抗病毒治疗，诱导期用量按5～7.5 mg/(kg?d)，每12 h 1次，连用2周;巩固期10 mg/(kg?d)，每周3次，连用3个月。在更昔洛韦抗病毒治疗基础上，观察1组给予复方甘草酸苷注射液1 mL/kg加5%葡萄糖适量静脉滴注，每日1次，1周为1个疗程，均治疗2个疗程;观察2组在给予茵栀黄注射液1～2 mL/kg加5%葡萄糖适量静脉滴注，每日1次，同期治疗2周;观察组巩固期结合各型临床特点，分别辅用由茵栀黄颗粒组方减裁成的茵陈栀子利肝汤辨证施治。方药：茵陈、干姜、桂枝、大黄、黄柏、泽兰、丹皮、茯苓、白术、生麦芽、甘草。寒重加泽泻、半夏等。血瘀加虎杖、丹参、黄芪等;腹胀加大腹皮;肝脾硬肿加柴胡等。将上述药物浓煎成100 mL分次口服;不能口服者改为灌肠，每次30 mL，每日2次。
1.7 观察指标
观察各组治疗前后的黄疸程度、肝脏大小、肝功能恢复情况及各种生化指标、病毒DNA载量、药物副反应等变化。
1.8 疗效判定标准
结合血HCMV-IgM抗体定性及血或尿样本中HCMV的载荷值，并参考有关文献[3]及《中医病症诊断疗效标准》判定。(1)治愈：HCMV-IgM抗体检测转阴，血或尿样本中HCMV的含量检测值<1×103 copies/mL;黄疸及肝脾肿大消失，肝功能恢复正常;(2)好转：总胆红素下降50%以上，肝脏较前回缩，肝功能部分恢复，转氨酶下降;病毒抗体滴度、标本病毒DNA载荷值有所下降;(3)无效：病毒抗体滴度持续阳性，病毒载荷值居高不下，肝功能无变化或有所加重。
1.9 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理和分析。采用非参数U检验、计量资料比较采用t检验、单因素方差分析和χ2检验。治疗后HCMV DNA拷贝数经对数转化，检测样本中HCMV的含量为<103 copies/mL时，按103 copies/mL计算。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
观察组治愈34例(65.4%)，有效11例(21.2%)，无效2例(3.8%)，放弃治疗2例，死于肝硬化脏器出血等3例，总有效率86.5%(45/52)。对照组治愈26例(44.8%)，有效14例(24.1%)，无效8例(13.8%)，因合并症放弃5例，死于肝硬化等合并症5例，总有效率70.0%(40/58)。
2.2 无黄疸者治疗前、后各指标的变化
两周后比较ALT和AST治疗前后的变化见表1。表1 58例无黄疸患儿治疗前、后各指标的变化 表1结果显示，观察1组和对照1组治疗后各指标均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.01);两组治疗后HCMV的含量比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 黄疸者治疗前、后各指标的变化
见表2。表2 52例黄疸型患儿治疗前、后各指标的变化表2结果显示，2周后与治疗前比较，观察2组和对照2组ALT和AST差异均无统计学意义(P>0.05)，组间比较差异也无统计学意义(P>0.05);对照2组TBA、TBIL和DBIL与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察2组与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)。HCMV的含量取对数后经方差分析，两组与治疗前比较均差异有统计学意义(P<0.01);两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 副反应
观察组骨髓抑制5例，肝脏损害6例;对照组分别为11例和10例。副反应发生率分别为21.2%和36.2%;观察组HCMV-IgM抗体转阴时间及回顾性抗体HCMV-IgG出现时间分别为(40±6.8)d和(24±3.3)d，而对照组分别为(54±7.3)d、(32±4.3)d。
2.5 随访结果
出院后随访4个月，HCMV DNA载量异常者共27例，其中对照组共20例(黄疸者15例，无黄疸者5例)，观察组7例(黄疸者5例，无黄疸者2例)，观察组和对照组相比HCMV DNA量差异有统计学意义(χ2=5.625，P=0.018)，观察组比对照组不易复发。
3 讨论
CMV感染是由CMV引起的一种全身感染性疾病，CMV具有潜伏活动的生物学特征，多为潜伏感染。在免疫缺损性宿主和先天性感染的婴儿中，可由潜伏病毒再激活，引起严重的CMV疾病，临床表现为CMV肺炎、CMV肝炎、视网膜炎、胰腺炎或结肠炎、心肌炎等。先天感染可使胎儿出现严重早产、先天性畸形、宫内外发育迟缓、脑瘫、新生儿黄疸、幼儿智力低下以及出生后视听能力和智能发育落后等远期后遗症。因此，对CMV感染者进行积极有效的治疗，是提高出生人口素质的重要手段。
目前治疗CMV肝炎，国际通用方案是用更昔洛韦分诱导和巩固两期抗病毒治疗[3]。有研究表明更昔洛韦能抑制病毒复制，终止活动期病毒对肝脏损伤。但对病毒已经引起的胆汁排泄异常，降酶、保肝作用弱、远期对肝纤维化无明显治疗作用，也无免疫调节作用[4,5]。而该病的发病病理基础是早期病毒复制损害作用，后期为激发免疫损伤和胆汁淤滞累积毒理作用。所以在病程中一味采取抗病毒治疗，特别是后期病毒抑制期，不但起不到治疗作用，还会带来各种副反应，延误病情的诊治。
荧光探针定量基因检测技术，是在常规PCR技术上发展起来的一种新型HCMV DNA定量检测法，该法以HCMV DNA载量>1×103copies/mL作为预测HCMV感染活动性的指标[6]，本资料在治疗后监测HCMV DNA拷贝数差异有统计学意义，表明更昔洛韦能显着减低HCMV活动期感染。治疗后组间比较，单纯更昔洛韦抗病毒作用HCMV DNA载量测定不如中西医联合组。说明更昔洛韦联合中药对病毒的抑制作用更强。随着治疗的进展，出院4个月后随访，两组病毒载量仍有相当数量病例维护较高水平(>1×103copies/mL)，这也证实更昔洛韦只能抑制活动性感染病毒，却不能彻底消灭病毒。所以，对HCMV型肝炎应根据不同病理时期，采用辨证施治，不能局限于抗病毒治疗。
近年来国内一些学者相继报道一些中成药如复方甘草酸苷[7]、茵栀黄等对该病有一定的疗效，联合更昔洛韦治疗可以弥补更昔洛韦的不足，起到很好的治疗效果，本研究也得出了同样的结论。中医认为，CMV肝炎病机归咎于“胎黄、黄疸”范属，发病机制在于“寒湿瘀滞、湿热内蕴、肝胆失于疏利，胆汁外泄，横溢肌肤”而致病，治疗主张根据临床表现、类型不同辨证论治。研究表明：复方甘草酸苷注射液对无黄疸型CMV肝炎有很好的治疗作用，机制在于：(1)复方甘草酸苷对肝细胞膜起保护作用，可以减少肝炎向肝硬化发展[8];(2)甘草酸在体内的代谢产物甘草次酸具有保护细胞膜、抑制免疫、调节细胞毒性作用及类固醇样作用，对肝细胞增殖也有促进作用[9];(3)抑制补体经典途径的激活而发挥抗炎活性;(4)药物成分中的甘氨酸和半胱氨酸，能减轻药物的伪醛固酮症样副反应;(5)甘氨酸具有抗肝细胞凋亡活性，半胱氨酸有预防肝纤维化、免疫调节和类固醇样作用，对肝组织损伤也有抑制作用。因此，急性期无黄疸病例不仅能协同更昔洛韦起抗病毒作用，而且还起到保肝、退黄、降酶、防止肝硬化等作用，经治疗2周后对比临床效果确切。对于黄疸型肝炎应用最广的，并在实践中得以证实的，有茵栀黄制剂等中成药。急性黄疸期加用茵栀黄注射剂，现代医学研究表明，茵陈具有促进胆汁分泌和排泄作用，也有抗炎、抑菌、解毒作用;栀子有利胆、抗菌、退黄作用[10]。大黄能使Oddi''s括约肌松弛，促进胆囊收缩作用;丹参具有活血化瘀、扩张毛细血管，加速肝组织再生、修复作用，黄芪起到补气、扩管，促进肝细胞再生，增强免疫力作用。这些药物合理组合，互相协同，起到很好的临床疗效。两型巩固期服用以茵栀黄颗粒为主方，减裁而成的茵陈利胆退黄汤，根据临床表现增用不同药理的药物巩固疗效。寒重加泽泻、半夏等，血瘀加虎杖、丹参，黄芪等，腹胀加大腹皮，肝脾硬肿加柴胡等，配方合理，科学实用，既增强了西药的治疗作用，又减少副反应。长期使用骨髓抑制、白细胞和血小板下降、肝肾功能的副反应发生率低。
因此，中药加更昔洛韦治疗不仅抗病毒作用强大，而且还显示出退黄、促进肝功能恢复、促进胆汁排泄、防止肝硬化等综合功效。中远期疗效比较进一步显示，中药组TBA、TBIL、DBIL等生化指标及HCMV DNA载量，治疗前后及组间比对疗效确切，对患儿胆汁淤积的改善有明显作用，肝硬化等合并症的发生率低[11]，副反应小，抗体转阴时间短更不易复发。临床治疗婴儿HCMV肝炎对不同的类型宜采取不同的治疗方案和疗程，以期达到最好的治疗效果。
【参考文献】
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医保报销管理制度范文2
中图分类号：F253.7文献标识码： A
随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。
一、医保财务管理内容
1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。
2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。 为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。
3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后,医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。
4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。
二、现状分析
1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。
医保报销管理制度范文3
关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢
医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。
1 建立了完善、有效的医保管理组织
建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。
2 加强医保政策宣传学习
2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。
2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。
2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。
3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系
3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。
3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。
3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。
3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。
3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。
3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。
3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。
3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。
3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。
3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。
3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。
4 指标对照及效果评价
作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。
4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。
4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。
4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。
4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。
4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。
5 总结
医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。
参考文献：
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医保报销管理制度范文4
【关键词】医院管理;医疗保险;模式
医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。
医保报销管理制度范文5
关键词：城镇居民 医疗保险 政策
一、 前言
为持续推进医疗保障服务管理系统覆盖范畴的全面拓宽，我国积极履行城镇居民医保试点管理工作，并明确参保率扩充提升发展目标。由初步的试点直至全面推广，使基本医疗问题实现了良好解决。针对该项工作的实践状况，我们不难看出，城镇居民医疗保险工作效果显著，然而其仍旧包含一些不足之处。为此我们只有继续完善政策管理，强化各项经办工作、扩充政府投入，优化社区平台建设，方能真正提升医疗保险工作质量水平，为社会大众开创优质、良好的生活环境氛围，创建和谐社会，实现文明发展。
二、 以人为本，完善管理政策
（一）扩充政策管理吸引力
为推进社会公平健康发展，应遵循以人为本的科学原则，做好城镇居民医疗保险工作，保障大病，实现持续的发展。为此，应持续扩充政策影响力。当前，城镇居民保险同职工医疗保险对比不难看出，其报销百分比相对有限，同新农合比对则显现出个人缴费比例相对较高的问题。反映出当前政策制度并没有显著的优势，其吸引力以及影响力有限。同时，居民医疗保险管理体制的推行较新农合相对较晚，缺乏城镇职工医疗保险的管理强制性，进而无法提升大众参与保险的整体积极性。令其扩面具有一定难度。面对该类状况，应由扩充统筹基金的整体报销范畴、优化待遇管理水平、深化覆盖范畴层面入手，真正强化政策管理的吸引力，令更多的民众积极参保。例如，可令计划生育相关医疗费用囊括至报销范畴之中，将自由择业者、灵活就业人员、农民工以及没有能力加入职工医保的人员，囊括到参保范畴之中，令其自主选择职工医保或是居民医保。
另外，基于儿童一些疾病的发生机率不高，令家长通常认为参保价值有限。为此可通过深入细致调查研究、精密测算，优选儿童发病机率较大且需持续门诊治疗的相关病种，将其纳入统筹基金的保险报销范畴之中。
（二）创建医保保险管理补充体制
虽然城镇居民医保显著降低了参保人医疗救治的负担，然而由于筹资标准的影响，在确保基金收支平衡、以收定支，略有结余的基础上，持续的扩充居民医保基金的总体支付水平仍旧较难。为此，可在满足城镇居民医保需要的前提下，就财政负担水平与居民自身能力，创建大额医保、专项救助资金以及资源缴纳大病保险等手段，对其个人负担的大笔费用以及基础医保经费实施二次补助，降低个人面临的压力。
三、 持续完善经办工作
（一）快速创建信息管理体系
城镇居民医疗保险的信息记录、核定管理、费用缴纳、就医控制、结算经费、享有待遇履行、账户管控、参保就医等流程均需要高效、优质的医保信息管理系统。为此，应预防建设滞后问题，提升实践效率与总体服务水平，确保人员就医记账、门诊账户的顺利进行，体现制度优越性。应摒弃传统重视硬件、联网管理，忽视软件、数据应用的弊端，提升信息质量，丰富实践应用功能，实现信息系统的快速发展与技术的全面创新。应推进信息化城镇居民医保管理系统平台的优化升级，完成同他类公共机构资源的有效交换以及全面共享。伴随信息技术的快速发展，当前软件工具、应用系统已无法符合政策特点与应用需要，为此应持续深化软件升级探究，关注对各类新型业务、实践问题的探究与编制。
（二）更新观念，强化定点医疗单位监管
医保体制改革更新核心目标在于使民众花合理的费用获取优质的医疗保障服务，因此医保应有良好的行使统筹互济、降低风险、优质医疗服务、合理管控费用的职能。应为大众争得合法权益，同定点医疗单位不应局限在协议模式，还应体现监控关系，保障城镇居民医保体制的健全完善发展，进而发挥良好的医疗服务管理监督效用价值。
实践管理中不必过多借助医疗单位，对其医疗行为形成影响，也不应过于密集的进行检查校验。应利用有效管理制度以及实践措施，令医院积极主动的约束自身医疗管理行为，优选经济合理的诊疗方案，省略不必须的医疗检查，并选择适用性价值比较高的基础药物，令病人的入院治疗时间大大缩减，提升医治服务效率，进而实现利润共赢的最终目标。例如，可进行定点医疗单位的分级管控，积极履行社区首诊体制，并运行社区卫生服务、上级医疗单位的有效双向转诊管理体制。
（三）优化医疗结算模式，扩充宣传途径
医保结算手段为其服务管理与就医实践的总体指标，应全面激发医保结算对提升医疗救治服务水平、节约成本费用的积极影响作用，使参保民众科学合理的进行医疗救治，真正实现严格检查、科学用药。应积极研究开发总额预付管理、依据病种进行支付、基于人头进行付费的方式，进而推进医疗到位自主减少成本经费，提升医保基金偿付的合理规范性、科学有序性。例如应进行门诊医疗经费的统筹管理，并履行重症慢性疾病依据病种以及人头完成门诊经费的规范定额管理结算。同时应将异地联网结算作为核心内容，积极探究医保异地结算方式，为其提供良好的、人性化的便利优质服务。伴随城镇居民医保范畴的扩充以及地级统筹管理实践的深入，应健全谈判竞价管理制度，扩充实践范畴，令参保人员获取更多便利与实惠，并将有限医保基金创造出最大价值。
为提升城镇居民积极参保的意识，应全面扩充宣传途径，通过保险制度、经办业务的介绍、宣讲，完善统一筹划，积极提升城镇居民医保的认可度、知晓度。宣传内容的选择，应注重贴近居民全面关注的热点以及疑难问题，通过专项宣传、针对性讲解，横向比对分析，体现医疗保险内含的公共事业属性特征与综合优势。应积极采用行之有效的管理模式以及灵活多样的宣传活动，强化宣传管理实效性。
四、 扩充政府投入，完善社区平台建设
推进社区平台建设，首要问题是政府给予全面的重视，强化对社区发展的全面支持。因此应基于政府主导、管理政策科学引导、财政制度有效支持、社会各界全面参与的实践原则，联合各界力量，完善社区建设。另外，我国城镇居民总量大，且组织程序化水平有限。因此，应将医保管理以及整体服务网络系统扩充深入至社区，延展至相关部门，进而保障管理体制的健康持续履行。
五、结束语
总之，开展城镇居民医疗保险管理尤为重要。针对实践工作中存在的问题，我们只有制定科学有效的应对策略，以人为本，完善管理政策，持续完善经办工作、扩充政府投入，加强社区平台建设，方能真正提升保险管理水平，创设显著效益，实现持续发展。
参考文献：
医保报销管理制度范文6
1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能
医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。
1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度
医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。
1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码
定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。
1.4加强对HIS使用者的培训
HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。
（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。
（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。
（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。
2总结
