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医疗保险服务的优缺点范文1
关键词：支付机制；医疗服务质量；医疗费用
一、研究背景
（1）国际常见医保支付方式。按服务项目付费（FFS）、按人头付费（CAP）、按病种付费（DRG）和总额预算制是目前国际上常见的四种医保支付方式。首先，按服务项目付费是指按照服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用，所偿付费用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量，[1]属于后付制；按人头付费是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用，在此期间，乙方负责提供合同固定的一些医疗服务，不再另行收费，属于预付制；按病种付费是指根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄分为若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都制定相应的费用支付标准，并按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构付清。最后，总额预算制是由医院与医疗保险机构协商，进而确定年度预算总额并进行支付，当费用结算时尚有盈余，则医院留用，若有亏损，医院自行补偿，属于预付制。
（2）我国医保支付机制改革现状。2009年，我国启动新一轮的医疗卫生体制改革，截至2013年，新一轮医改取得了重大阶段性成效，尤其是在医疗保障制度方面，实现了全民医保。目前，我国医改进入“深水区”，作为医疗保险制度改革的重要组成部分之一，医保支付机制的改革势在必行。继基本医保、公共卫生服务、基本医疗、基本药物制度的实行顺利并取得显著成效后，医保支付体制的改革在各省拉开帷幕，并成为今后改革重点。按服务项目付费时此前我国采用最普遍的支付方式，在实施医保改革后，各地踊跃建立医保支付机制试点。截至2012年，全国338个地市中，有156个地市实行按病种付费制，94个地市实行按人头付费制，134个地市实行总额预付制。
（3）研究意义。在医疗服务的供给过程中，不同的支付机制对医疗服务的提供方产生不同的激励作用，对医生提供医疗服务量产生重要影响。由于医疗信息的不对称，在医疗服务的提供过程中存在道德风险。理论上来说，后付制诱导医疗服务提供方过度提供医疗服务量，患者支付费用提高，预付制则会刺激其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。本文分析我国目前实施范围较为广泛的三种支付方式：按服务项目付费（FFS）、按人头付费（CAP）、按病种付费（DRG）。分析三种支付方式的优缺点，并提出较为合理的医保支付方式，为今后医疗改革提供参考性意见。
二、我国常见医保支付机制及比较
（1）按服务项目付费。在实施按服务项目付费时，按照不同的服务项目的既定价格，根据患者所接受的医疗服务量进行计费。过去，我国医保付费方式主要采用按服务项目付费，多年实践，总结出按服务项目的优缺点。首先，按服务项目付费操作方法简单直观、利于实施是其在早前我国医疗卫生并不发达时广泛实施的重要原因之一。在该支付方式下，由于医院收入直接与医生提供的医疗服务量相关，在一定程度上刺激医生提供较多的医疗服务量，提高医生的服务积极性，服务质量得到保障；同时会使患者的健康利益最大化，使患者达到最理想的健康状况。但由此造成了其最大的缺点：诱导需求、创造消费、过度服务。[1]在医疗服务的过程中，由于医疗行业的特殊性，医生对疾病的严重程度、医疗手段的有效性、医疗服务的实用性等信息更为了解，而患者获得医疗信息能力有限，供方和需求方的信息不对称必然存在。在信息高度不对称的情况下，道德风险在医疗服务提供过程中不可避免。供给方的道德风险是指在医疗服务的提供者利用信息不对称的优势，处于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。按服务项目付费会增强供方的道德风险使医疗过程中产生诱导需求，直接导致医疗费用居高不下，是产生“以药养医”现状的原因之一。当前医保支付机制的改革重点在于在合理范围内减少过度医疗服务量的提供，降低基本医疗费用。
（2）按人头付费。按人头付费按照与医院或者医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗支付费用，因此为了降低成本，它能在较大程度上促使供方自觉采取费用控制措施，减少过度服务。另外，为了减少疾病治疗开支，会定期开展例如健康教育、体检等活动，以预防疾病为主，达到最大限度地降低病发率、减少费用开支等目的。[2]同时可确保医院一定的业务量，费用风险由医疗保险机构与其共担。按人头付费是目前实施范围较广的一种预付制。在降低疾病病发率、控制医疗费用的同时，可能会产生服务不足的情况。由于医疗服务量与医疗服务机构的收入成反比，提供的服务量越多，在医疗服务机构的收入越少，为了提高利润，不可避免会导致医疗资源闲置，投保人健康利益受损。
（3）按病种付费。随着国际医疗支付机制体制改革的不断深入，支付制度由后付制向预付制转变，按病种付费逐渐引进并在多国实施后产生深远影响。在2004年8月，我国卫生部提出进行按病种付费的试点改革，至今已实施接近10年，在各地已初见成效。在按病种付费的机制下，医疗机构在控制医疗费用的基础上可以提高医疗服务质量，提高诊断水平，最大条件下满足患者健康利益，但其他支付方式并不具备这样的优势。与此同时，采用按病种付费的支付方式，能够激励医院建立更加健全的疾病成本计算体系，从而在保持一定服务质量的前提下降低服务成本，获得一定经济效益，更有完善医疗信息系统鼓励医疗机构收治疑难重症病人[3]等积极作用。但在此支付体系建立之初需要投入大量的资源才能建立较为完善的疾病分类系统，而在落实过程中会面临疾病的分类、等级不清以及临床中大量的综合症状、多种疾病混合等实际情况，对传统医院的管理模式更是提出了严峻挑战。
三、总结和建议
（1）混合制代替单一制。改变单一的按服务项目付费的支付方式，将预付制和后付制相结合，制定适合我国国情的医保支付方式。通过以上分析我们可以知道，按服务项目付费易产生诱导需求但能够提高医疗机构的积极性；按人头支付可以控制医疗服务量但一定程度上浪费医疗资源，患者健康利益不能充分保障；按病种付费可避免对重症患者回避，在保证患者利益同时能刺激医疗机构积极性，但前期投入巨大，实际操作复杂。因此，根据各地实际情况，在各地区进行按病种付费试点的基础上将其与另外两种支付机制混合。
（2）设置阈值。根据长期临床经验，经过合理分析，设置一个阈值。理论上来说，当医疗机构利益低于阈值时，采用按服务项目付费；当医疗机构的利益高于阈值时，采用按病种付费。采用此方法，在保证医疗机构经济效益的同时，理论上既可以刺激医疗机构的服务积极性，又能充分保障患者健康利益。
（3）建立质量评估体系。在建立混合支付机制后，监测重点由控制医疗费用转变为保证医疗服务质量，建立与之实际情况相符合的服务质量评估体系显得尤为重要。质量评价体系包括两方面：第一，医院医疗资源利用是否合理，是否存在资源浪费现象和过度服务现象。其次，医疗机构的服务质量监测，服务效率是否提高，患者健康利益是否得到保障。根据以上两点，可以考虑请病人及其家属、医学专家等多方人士按照医疗质量体系标准，对医疗质量各方面进行评价，根据考核结果打分，并得出相应质量校正系数。[4]根据校正系数，不断合理地更新体系标准，全面动态衡量并规范医疗机构服务质量。
参考文献：
[1] 郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健，2006，19（6）.
[2] 刘亚歌.彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，31（7）.
[3] 易关严.付费方式比较研究表明――按病种付费比较理想[J].健康报，2004.
医疗保险服务的优缺点范文2
关键词: 居民医保;新农合;对比分析;新型医疗保险
中图分类号:C9
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)17-0098-01
1 城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险基本情况,政策要点对比
两种保险的基本情况
1.1 统筹层次、参保人数、筹资标准、缴费情况对比
昭通市现有人560万人,2009年新农合参保人数是4561147人, 居民医保参保人数是162329人。
统筹层次的比较:新农合县级统筹,各县区政策都有差异,居民医保地市级统筹,实行全市统一政策。
筹资标准的比较:新农合每人每年100元,居民医保筹资标准为每人每年220元,单纯从数额上比较,新农合的筹资标准低于居民医保,从筹资总额来看,居民医保是3571万元,,新农合45611万元,居民医保只占的新农合的7.8%
财政补助的比较:2008年新农合人均补助80元,而居民医保人均补助达到110元,约是新农合的1.38倍。
参保缴费类别的比较:新农合参保人员类别较为单一,未能体现出缴费补助向低收入人群倾斜,而居民医保中的孤儿、孤寡老人参保不用缴费,低保人群、学生儿童中的独生子女参保缴费后还可以全额报销。
1.2 运作模式、医疗服务水平对比
新农合全采用手工操作,运作成本低,但漏洞较多,居民医保采用开发专门软件,计算机连网操作,漏洞较少,但运作成本较高。
新农合定点医院为乡镇卫生院,居民医保门诊则可在市区社区卫生中心就医,住院可在市内二、三级综合性医院或专科医院,因此,居民医保的就医环境和医疗技术资源相对具有一定优越性。
1.3 医保待遇对比
支付限额的比较:新农合门诊最高支付限额为每年200元,住院每年2万元,居民医门诊不予报销,住院每年最高支付限额为3万元。
生育费用的比较:对符合计划生育政策的生育费用,新农合参保人员按规定报销,居民医保则不能报销。
住院费用的报销比较:居民医保基本医疗保险一级医院平均报销比例75%,二级医院报销比例65%,新农合一级医院平均报销比例为80%,二级医院报销比例为70%,都比居民医保高5个百分点。
1.4 基金管理
基金管理对比:2009年新农合共收入45611万元元,支出44029万元,基金使用率96.53%。居民医保收入3571万元,支出566.5万元,基金使用率15.86%(居民医保2009年7月1日才启动,预收2010年上半年交费,但基金结余还是过大)。
2 结论
(1)与新农合相比,居民医保政策复杂,使人难以理解大部分参保人都反映城镇居民医疗保险政策太复杂了,是“内行说不清,外行听不懂”。相比新型农村合作医疗保险,无论是参保缴费、还是医药费用报销管理都简单易懂,人们更容易接受哪一种,自然明了。
(2)与新农合相比,居民医保个人缴费更高,小额医药费用报销比例更低根据政策,居民医保成年人缴纳每人每年90元,未成年人每人每年40元,新农合只要每人每年缴纳20元,而小额医药费用报销政策农民比居民可以享受到更多实惠,虽然大额医药费用居民报销更多,但能享受到这种待遇的人群较少,居民政策与新农合政策相比缺少吸引力,故宣传效应不高。
(3)与新农合相比,居民医保没有将生育费用纳入报销范围。这是一个比较直接的对比,生育费用对一个家庭来说是一笔不可缺少的开支,居民医保并没有将这项费用纳入报销范围,使人会很直观地进行对比。
(4)新农合与居民医保隶属于不同的部门,有时为完成任务,出现在城乡结合部争抢参保人的现象。
3 相关思考
(1)两种保险应提高政策吸引力、使政策惠及面广,惠及程度深。重新调整药品目录,将一些物美价廉的适用于基层的药品纳入目录内;适当降低住院起付线;适当提高一、二级医院基金报销比例,或者不再设立医院级别限制,完全放开,只用起付线来控制转诊转院;将生育费用纳入城镇居民医疗保险的报销范围。
医疗保险服务的优缺点范文3
关键词：医疗保险支付方式 ；预付制 ；总额预付制
目前，我国医疗保险支付方式大多为按项目付费，其优点是简单操作，医院收入与提供服务的数量相关，能够极大的调用医生的工作积极性。但是，这种操作方式同时使得医疗机构不关注医疗服务质量，缺乏控制医疗成本的意识。十八届三中全会通过的《决定》中的理论观点核心内容就是“使市场在资源配置中起决定性作用”，并强调了通过“医保支付方式的改革”来合理配置医疗资源。社会医疗保险的费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，是一项系统工程。由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了供方行为的规范与控制是费用控制的核心。仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展费用控制，特别是利用供方的信息优势强化其医疗费用控制的激励与约束。
一、医疗保险支付制度改革的成效分析
基于按项目后付制的付费方式导致医疗费用持续增长，造成医疗资源低效配置，使得医疗保险支付制度的改革成为必然趋势。《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。2010年，世界卫生组织在的卫生筹资报告中就推荐过采用病种付费取代项目付费方式。我国各省市地区纷纷做出了尝试，证明预付制的付费方式与按项目付费的后付制相比，取得部分成效。
1.预付制能有效控制医疗费用的无序增长。杨敬宇（2012）根据研究外国文献，指出卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的。预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，与按项目支付相比，人均卫生费用下降10%～40%。万保根（2013）就曾指出，2012年江西省各类各级别定点医疗机构共有3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%。在超过总控指标的医疗机构中，显示费用控制意识总体增强，费用趋于合理。余廉等（2016）通过选取广西6家区直属三甲医院作为样本医院，分别从财务状况和医疗控费情况对医保付费方式改革前后的公立医院经济运行状况进行分析。结果显示，总额预算付费方式采取“按月预付、年终清算”的方式，缩短了对公立医院医保费用的结付时间，缓解了公立医院运营资金的压力。
2.预付制有利于树立医疗服务的正确理念。医疗保险付费方式从按项目付费制的医保支付方式转变为打包预付制的方式使得医疗服务的供方在提供医疗服务中理念有了巨大的转变。传统的按项目付费制使得医疗服务供方的收入与医疗服务行为发生数量成正比，即产生“医生希望患者多生病”以增加接诊数量进而提高医院的收入。但是，打包预付制打破了传统的医患愿景不一样的情况，使得医患双方共同树立同一理念——“少生病、少住院”。医疗服务供方主体传统的价值理念为“保收入”，即以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作以增加医院整体收入。只有医疗保险付费方式从后付制转变为预付制，才能使得医疗服务供方（医院）关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。
3.预付制有利于医院自身运营与管理。首先，预付制能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。传统医保支付方式采用的按项目付费的后付制方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为，容易存在“以药养医”的情况。其次，使用预付制的医保付费方式能够有效加强医院内部的管理。从医保传统的后付制的付费方式实施以来，对于医院与社保部门的结算也存在较大的问题，阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。
二、医疗保险付费方式改革困境
1.医疗保险付费制度不够完善。医疗保险预付制的付费方式相较于传统的按项目付费的后付制有了明显的转变，但是，没有任何一种支付方式是完美无缺的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。预付制的付费方式能使得医院有意识控制医疗费用的增长、优化医疗资源的配置、提高医疗服务的质量等，但预付制容易出现推诿病人的情况发生。
2.医疗保险预付制中总额测算的科学性和合理性难以把握。由于不同等级、不同专科的定点医疗机构的接诊能力不同，如果都简单地按上年基数的一定比例核定预算总额，则可能导致其对医保基金的使用存在较大差别。同时，随着老龄化社会的到来，参保人群疾病谱的复杂多变，导致治疗方案也会发生变化，诸多因素的产生使得医保费用增加，难以避免医保超支现象。
三、医疗保险付费方式改革对策建议
1.多种医保付费方式相结合。任何一种医疗保险的结算方式都存在一定的缺陷，针对不同的时期、不同的医疗行为，应当采用适当的结算方式以缓冲另一种结算方式带来的缺陷，如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS则适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。
2.确保医疗保险预付制中总额预算指标的科学性和合理性。通过对医疗机构的医疗行为进行标准化设计，如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算非常复杂，必须依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的详细的资源使用情况的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。
3.鼓励医保一体化组织的发展。考虑把部分试点城市的各级医院组成若干个保险医疗集团（如深圳市罗湖区医院集团），作为竞争性企业运营，自主采用内部支付制度，并获得财政适当补贴，用人单位有权选择保险医疗集团，个人有权在单位选定的保险医疗集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。保险医疗集团围绕内部的成本制约和集团之间争取客户而展开的竞争，会促使保险医疗集团设法以较低的成本提供优质的服务。
4.加强监督体系的建设。医疗市场存在严重的信息不对称现象，容易造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病种定额支付方式顺利实施和实施能够控制医疗费用不断的关键。首先对医疗机构行为的监督，包括对患者的入院标准实施监督抽查。其次是加强对患者就医行为的指导，及时掌握医疗机构的医疗服务质量、医疗水平等动态信息，为患者就医提供良好的服务平台。
参考文献：
[1]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012,10:15-18.
[2]万保根.医保付费总额控制的江西探索[J].中国医疗保险,2013,10:41-43.
医疗保险服务的优缺点范文4
1 军队医院医保管理中存在的问题
1.1对基本医疗保险政策认识、宣传不够。部份医护人员对医保政策了解的不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药；医院对参保人员到医院看病住院，正确引导参保患者合理治病用药宣传力度不够。
1.2对医保政策知晓率普遍较低。参保患者对医保政策理解有误，对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
1.3医疗保险政策不健全 ①医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保办无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚；②医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；③因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。
1.4医保医疗费用控制困难 当前医院基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，而不能满足患者的全部医疗需求，由于医保部门根据医保基金收支平衡的原则给各医保定点医院制定了费用控制指标，医院就要对患者的检查、治疗和用药严加限制，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准。这样，一旦控制费用就容易得罪患者，引起纠纷；从医院自身来讲，既要符合医疗保险要求，又要增加医院收入，其医保管理难度增大。在医疗服务过程中除要面对参保患者无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院在医疗费用控制方面处于是两难的境地。
目前，医保实行"以收定支"的结算方式与定点医疗机构中较高医保费用存在矛盾，如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，导致医院在收治危重危医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对"基本医疗"的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
1.5医保政策掌握不熟练 医保工作是一项政策性很强的工作，且涉及到医疗过程的多个方面，要求每个医务人员都要熟练掌握和执行各项医保政策。当前，我国现行的医保政策较为复杂，且军队医院与其它地方医院不同，医保定点机构地位的特殊性与军队医院保密的特殊要求，使得军队医院医保政策信息不能实现网络化直接普及，加上医务人员流动性大，从事医保工作人员少，且工龄短，经验不足，加之日常工作繁忙，没有更多的时间学习、领会医保相关政策，直接影响医院医保工作的顺利开展。
1.6医患之间矛盾不断加大 目前的军队医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变。一是按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触隋绪。二是医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解，导致部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医务人员身上，使原本紧张的医患关系更加紧张。
1.7医疗纠纷与费用超标的风险共存 医疗纠纷风险与费用超标风险在军队三级甲等医院就诊的患者共存，就诊的大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
1.8经费补偿机制不够完善 目前，"以药养医、以检查养医"的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了"以药养医"，"以检查养医"的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，成为对定点医院管理的难点。
2 加强医院医保管理
2.1抓好医保政策的宣传培训 医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医保办应结合国家医保政策适时调整医院实际情况，如定期召开医保工作会，医保管理人员要制定合理的的医保政策培训制度，通过培训，使医务人员熟练掌握医保政策的各项规定和要求，利用医保管理更好地提高医疗质量；要加大宣传力度，设立宣传专栏将医保政策及关于医疗费用报销的注意事项展示出来，为患者提供参考与指导，提高患者对医保工作的满意度。医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保患者对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如患者非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险患者的知情权、健康权，向患者解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中"基本"的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
2.2建立完善目标考核等管理机制 要建立考核机制，使医院与科室之间明确责任，签订医保管理责任书，对违规操作以及未按规定要求引发的医患纠纷均纳入考评范围；加强监督管理，对医保患者的检查及用药等费用要定期进行检查，及时消除出现的问题；医保小组成员要定期对医保工作进行检查，定期召开工作会议，交流与沟通。各部门相互协调，确保医保工作质量；分管院长在周会工作总结中，抓重点、分析工作难点，对全院的医保工作进行通报，对工作中存在的问题研究出解决方案，从而达到提高医保管理质量，促进医疗质量的目的。
2.3建立健全的医保管理制度 ①建立和完善医院领导、医教部主任及医保办公室三级组织，明确各级责任，由医保办对医保具体工作的实施进行全程化管理，落实从患者的门诊挂号到出院的的全面掌控和管理；配备专职人员，制定专项制度，如医保质量监控制度、违规处罚制度、处方审核制度等；②加强医保成本核算。医疗保险实行总费用控制、定额结算补偿及按项目支付费用后，由结合现有的成本核算制度，施行医院与科室共同合作管理，将科室的全部资产、设备及职工薪酬都纳入到成本体系中来；③要提高医务人员的综合素质，加强医疗团队素质建设。定期对医务人员进行医保相关知识的业务培训，提高其对医保知识、医保政策以及医保相关药品的熟悉度，做到熟知熟用，增强规避风险的能力。
2.4加强培养高素质的医保管理人员 医疗保险工作是一项全新的工作，比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在日常管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，这对促进医保事业的健康有序发展至关重要。
2.5规范医疗服务行为，降低医疗成本。医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。
2.6加强与医保管理部门和社会的联系与沟通 医院应加强与医疗保险管理部门的协调联系，增进与社会的沟通，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持，以利于医院顺利实施医疗保险有关规定。让医保管理部门了解医院的学科优势、收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，用数据和事实说话，争取获得对医院的理解与支持。基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面起着重要的保障作用。医院只有先给自己定好位，坚持"以患者为中心"的服务宗旨，努力提高经济效益和社会效益，并且不断的增加和完善服务项目，建立强有力的医疗服务监督机制，才能使医院在市场经济的大环境下稳健发展，使患者真正以低廉的价格享受到满意的医保服务。
2.7加强住院患者管理，降低医疗成本。严格控制住院患者出、人院指征，患者在就医过程中，常因用药、费用、服务质量等因素引发医患纠纷。医保办应严格按照医保管理规定，审核是否存在多收、少收以及不合理收费隋况，并及时将情况告之相关科室进行纠正；定期和不定期检查各种特殊药品与特殊项目的使用是否符合规定，患者出院时所带药物是否过量或违反处方原则；正确把握患者入、出院指征，杜绝小病当成大病的现象，对符合出院条件的患者要及时安排出院，减少患者在院时间，同时对在院患者进行严格管理。杜绝挂床、压床住院现象的发生，增加床位周转率，避免医疗资源的浪费，降低诊疗费用从而降低医疗风险，并且能够避免一些医患纠纷的发生，避免医保资金的不合理增长，提高医疗质量，从而达到医保、医疗共赢的目的。
2.8 改善服务质量，提升医院服务管理。医保工作人员要充分发挥军队医院帮扶群众、优质服务的良好传统，改变一直以来患者就医难的现象，提高医疗服务质量。加强医德医风建设，以患者为中心，建立方便、高效的就医程序。强化信息管理，通过互通信息减少复杂的就医流程，将医保管理部门、医院信息中心、医生、护士、患者等相关信息进行互通；医生、护士可及时查阅药品及诊疗项目信息，医保管理部门能随时查阅患者的病历记录以及相关检查等，患者也可通过医院的各个治疗终端进行缴费，不仅优化了就诊流程，也减少了患者的就诊时间。医疗过程中，以患者评价好、医院创收为目标，杜绝过度医疗的行为，严格控制医疗费用、减少不必要的医疗纠纷。对乱开处方、随意治疗、不合理检查等增加医疗保险费用的现象进行严格控制与处罚；务必严格执行医疗收费标准，将检查、治疗以及药品等项目的收费标准公布出来；严格管理药品采购，在保证本院医保规定目录药品的供应的前提下，严格控制目录外药品的进药量；患者就医过程中，主动为他们介绍各项医疗备选方案的优缺点，让患者根据自身情况选择。降低患者住院费用，提升医院服务管理层次。
医疗保险服务的优缺点范文5
随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
2012年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的2011年末， 40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。2012年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。2011年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。2012年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5 亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。2012年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在2011年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，2013年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。2011年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
2012年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金2012年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，2012年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
2007年到2011年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在2010年、2011年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。2007年至2011年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。2011年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。2010年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自2004年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自2011年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在2010年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在2020年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在2017年－2019年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，2012年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。2012年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。2012年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的 “历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院2012年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院2012年分得的总额预算约为8.2亿元，较2011年增长约10.8％，但2012年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从2008年的277.84亿元上升到2010年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
2011年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至2012年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
2012年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
2012年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终 “医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
按病种付费（DRGs）
医疗保险服务的优缺点范文6
英国开销最大、雇员最多的机构，是它的国家医疗服务体系。国家医疗服务体系创办于1948年，当时，国家干预理论成为主流观点，只有集中宏观调控才能保证所有人享受免费医疗，所以地方集资管理的医院和医疗服务被收归国有。给每个人提供免费医疗，确保每个人在方方面面都能得到免费服务。这是当时的理想。
但是，那样变成了这样。
65年过去了，时过境迁。英国的国家医疗体系面临着太多的新需求，有些不堪重负了。世界各国的医疗系统都面临着各种压力，一个明显的压力来自人口结构的变化，全世界老龄人口在不断增长；另一压力来自医学的蓬勃发展，上世纪四五十年代，医药行业比今天要简单得多，治疗手段也更有限，而新疗法、新药品、新治疗方式的爆炸式涌现，使医疗服务的开销急剧上升。
庞大的全国体系要应对所有需求，当所有期望都寄托在它身上时，低效率几乎就是一种必然了。这是来自北英格兰的米歇拉・斯兰尼的经历。“儿子杰丹那天刚满七个月，他恶心拉肚子，四十度高烧，什么都不喝，于是我打电话给医生。”她想给儿子预约社区医生看病，可医院的回答是预约已满。“我只能带他回家。因为我不知道还能怎么办。第二天醒来时，杰丹就躺在那儿，一动不动，眼窝深陷。”这位母亲带着孩子再次冲到医院，但仍然没有得到治疗。“医院的借口是，当时正赶上复活节周末，工作多，人手少，他们顾不上他。”
英国政府无力承担不断增加的医疗预算，而通货膨胀更是雪上加霜，于是，医疗质量不断下降。像杰丹这种无法得到及时治疗的情况很典型，英国人已经习惯了。英国病患协会的数据显示，病人排队等候8项外科手术的平均时间每年增长6%，已分别达到70至86天。英国卫生部的数据显示了急诊等待时间：急诊患者中近18%的人需要等待2小时以上，而2.53%的人要等待4小时以上。
医疗系统该为那些自找苦吃的人埋单吗？
尽管问题重重，英国医疗服务的开支，却比十年前高出数倍，达到1400亿英镑。但是无论哪个医保系统，都必须清楚它能够提供什么样的治病和防病服务，哪些是值得国家投入的。
英国人将国家医疗服务体系视为必须捍卫的国宝，欧洲其他国家的医疗体系的国有、国营程度更低，但其成效却远胜英国。政府要负担的治疗项目是个长长的列表，有些会让我们惊讶。改革迫在眉睫。
诺威奇是英国的一个小镇，有着英国最美的田园风光。但每当夜幕降临，附近的年轻人聚集起来，寻欢作乐，喝酒跳舞，如果出了意外，他们会得到免费治疗。这些公共医疗由政府负担。据估计，治疗跟酒精有关的伤害每年花掉英国纳税人27亿英镑，过去20年里，整个医保体系的开支已经翻了四倍，而酗酒更是增加了大笔开支。在诺威奇，国家医疗服务系统购置了急救巴士，这样，醉酒的人就能在街上接受治疗。诺威奇有个区，到处都是夜总会和酒吧。据估计，每周末有两万人来这里喝酒。这么多人，这么多酒，麻烦肯定少不了。急救队一个晚上要接三十多个求救电话，帮助处理小事故和紧急情况。除了急救巴士，急救队还有一辆装备高端器械的医疗车，救护车也经常会把患者送给急救队，而不是带他们去当地医院的急诊。
国家医疗体系出资8万英镑，资助这些医疗设施、急救巴士和医护人员，这就提出了一个问题：医疗系统应该为那些自找苦吃的人埋单吗？
在经济危机下，全世界最好也是最贵的法国医疗体系同样问题重重
西欧公共医疗体系的初衷，是为了给穷人的常见伤病提供免费治疗，但是现在就不同了。它的服务范围不断扩大，哪怕是小毛病也要照顾到，甚至包括美容，连过去被视为奢侈的享受，现在也成为了免费医疗服务。
法国北部的巴尼奥尔温泉，不是一般意义上的医院，而是一个奢侈的水疗中心。几百年来，这种温泉疗法在欧洲各地都很流行，因为据说温泉水有很好的治疗效果，今天，这项奢侈疗法的费用由法国医疗服务系统来承担。在法国，共有103家水疗中心提供慢性病治疗，如关节炎、静脉曲张。2011年，有50多万法国公民获得3周以内的水疗。
看来，法国的医疗体系跟它的建筑一样闻名于世。
法国的全民医疗被世界卫生组织认为是全世界最好的，也是全世界最贵的，其开销占国民生产总值的12%，人均每年支出3000欧元，其资金一部分来自对公民的强制性缴费，另一部分来自政府，但是，筹集资金变得越来越难。
法国的医疗体系面临的问题是，慢性病的增多和人口老龄化。跟其他富裕国家一样，这个问题给他们带来很多挑战。今天，法国人的平均寿命已经比50年前增长了10岁，因此也需要更多的医疗服务。2012年法国的医疗支出为1750亿欧元，其中3亿用于水疗。也许这笔钱应该用在更严重的疾病治疗上。在专家眼里，水疗的费用由法国医保系统负担，既是集体开支，也是集体节约。水疗减少了总体支出，因为住院治疗一天的花费相当于水疗三周的花费，所以单从经济上讲，也完全合理。
但是这个说法并不让人信服。为什么除了法国人，没人这么重视水疗呢？何况，也没有证据表明，水疗能够让人少进医院。“显然，建立社保体系或某种全民医疗体系是合理的，由纳税人来出资也是合理的，这样，医疗成本就可以集体均摊。但是说到国家应该为哪些福利和医疗埋单，经济危机下，更需要深思熟虑。”国际经济合作与发展组织医疗政策专家瓦莱利・帕丽斯这样说道。
目前最佳的医疗制度是将医疗储蓄账户和医疗保险混合，即瑞典模式
一些西方人觉得，他们有权享受由税收支撑的免费医疗服务，但是这一税收系统会产生两个意想不到的结果：医疗成本持续上升和医疗资源分配不公。新疗法、新药品、新科技提高了我们的期望值。所以，当新的医疗手段随着科学进步而不断涌现时，国家医疗服务体系应该为他们埋单吗？
试管婴儿是一种通过体外受精治疗不育的方法。上世纪七十年代，这一技术在英国率先获得突破。现在，英国每七对夫妻中就有一对不孕。
试管婴儿只有不到四分之一的成功率，每个疗程治疗费为三千英镑，非常昂贵。专家告诉我们，如果一对夫妻，女方在23到39岁之间，被确诊为不育，就可以获得三次免费试管婴儿疗程，费用由国家医疗服务体系来承担。每年，英国有60%的试管婴儿治疗是由自费完成的，40%的试管婴儿治疗由国家医疗服务体系支付。私立医院的试管婴儿治疗相当昂贵，有些人花得起，有些人花不起。国家医疗服务每年花在试管婴儿治疗上的支出为6千万英镑，它能够继续承担吗？它应该继续承担吗？但是话说回来，这一体系资助束胃带减肥和鼻子整形，为什么不能资助不孕症治疗和试管婴儿手术？
国家医疗服务的宗旨是为所有人免费提供基本的医疗服务，如果什么都管，反而会使它无法提供最基本的服务。医疗服务每年花费占欧洲各国国民生产总值的9%，这个比例正在上升，而欧洲的教育投入只占国民生产总值的5%。医疗支出比十年前翻了一番，可是在经济危机之下，税收却比十年前大幅减少。
在美国，国家没有免费的全民医疗系统，大部分医疗是由保险体系来支付的。一方面，美国有着全世界最好的医疗，另一方面，有一小部分人却可能因为付不起巨额医疗费而破产，所以说这是一个不健全的系统，优缺点一目了然。
