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医疗档案管理规定范文1
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。
医疗档案管理规定范文2
【关键词】 医院管理 电子档案 问题 对策
随着信息时代的高速发展，医疗技术及医疗相关信息技术也日新月异，医院档案的管理范围也从以往的传统的文书文档发展为多层次，多形式的档案模式，电子文档管理是医院档案管理中的新内容及新要求，如何提高医院的电子文档档案管理质量，是医院档案管理中亟待解决的问题。加强档案管理的现代化建设，是医院档案实行现代化管理的根本任务[1]。通过对电子文件管理存在问题及对策进行探讨，推进电子档案的管理。
1 医院电子档案管理中存在的问题
1.1 档案管理职责不明确，管理线条多
医院档案管理一般由设在行政办公室的综合档案室负责，综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案、人事档案等，由于医院历史的原因及医院行业管理的要求，医院的医疗病历档案由专门的病案室管理，而临床的一些X线档案、病理切片档案、检验检查档案、各种影像检查图文档案及一些日常网络办公产生的电子资料档案分属于各个业务科室自己管理，电子病历及一些医疗电子网络信息则由信息科管理，在一个单位内形成了多部门管理的现状，导致档案管理职责不明确，管理线条多，管理不到位的现象。
1.2 医院电子档案管理的意识和制度不健全
有些医院虽然建立了档案管理，但实际运行效果不够理想，不少部门人员档案意识较淡薄，一些人员经常把档案材料随意存在自己的办公室，不能及时归档，导致档案材料丢失或欠缺。平时单位组织的学习多与专业技术有关，很少组织档案管理方面的学习，档案管理的宣传力度及认识均不够。同时，由于对医院电子档案管理的标准及范畴还不够明确，导致医院电子档案管理的制度建设相对落后，跟不上档案管理的需求。
1.3 电子档案管理不规范，缺失、损坏现象较普遍
由于医院的电子档案多头管理的原因。目前很多电子档案材料多由科室自行保管，缺乏统一和规范的管理，同时由于电子档案需要依赖计算机贮存，科室在日常计算机管理时对网络安全、病毒防范、权限管理、资料存贮和保管等方面均存在不到位现象，同时如何对电子档案进行规范地收集、整理、鉴定、归档及档案管理的具体要求等知识均十分匮乏，导致了电子档案的缺失和损坏现象较普遍。
1.4 档案管理人员素质有待提高
由于医疗是一门专业性很强的专业，目前医院的档案管理人员在文化程度、医疗技术知识、医疗管理流程、电子信息技术、档案专业知识等方面均有待提高，在医疗人才培养中，多重视医疗技术人员素质方面的提高，对档案管理人员的素质提高的意识不够，投入不足，导致许多档案管理人员的思想观念、管理水平跟不上时代的发展，直接影响了档案管理水平的进一步提高。
1.5 档案管理硬件不能满足要求
医院的电子档案管理涉及科室面广，计算机在医院已广泛应用，部分科室已经实现联网，但全院网络统一规范管理还有待完善，相应的档案管理需要的硬件投入不足，能够适合电子档案管理的计算机及网络技术相对较少，导致电子档案管理往往不能满足要求。 转贴于
2 提高医院电子档案管理的对策
2.1 建立完善医院的档案管理网络
医院档案信息量大、类别多，可采取相应的高科技手段，为数据库无纸化创造契机[2]。建立健全医院档案管理的医院、档案室、科室三级管理网络是医院档案管理的重要保证，通过三级档案管理网络的建立，明确医院电子档案管理的职责、线条及要求，这种管理模式有利于统一领导、统一机构、统一制度、统一操作、统一保管，有利于组织监督各相关部门的档案管理工作；有利于明确各部门的职责；有利于电子档案保管的安全、完整和规范，同时有利于通过网络实现多元化信息资源的共享及权限的统一规划。
医院的电子档案管理可以实行档案管理与其他信息管理分开的方式，这种方式主要由信息科和综合档案室两部分组成，信息科负责医院病案统计管理、图书管理和计算机管理，综合档案室主要对各种门类、载体的档案进行统一管理，并对本单位的档案工作进行监督、指导和检查。二个部门职责明确，互相配合，共同协作。
2.2 制定相应的电子档案管理制度
要做好医疗电子档案的管理工作，制度建设的重要环节，医院建立相应的电子档案管理制度的内容应包括建立电子档案收集和归档制度，电子档案的利用、保管制度，制订电子档案的保管期限、归档范围等规定，并将这些制度和规定纳入医院的岗位责任制和考核办法中去，建立健全医疗电子档案的动态管理制度，使医院的电子档案管理按规范化的流程进行管理。
2.3 加强培训，提高认识
档案管理人员应当学习和了解医疗活动的规律、工作流程、信息技术应用、网络安全、医学管理等知识。特别是对于数字化医疗信息手段、数字化设备、数字化医疗管理、网络管理安全等技术的应用，需要档案管理人员需要及时更新自己的知识才能有效地参与到医院电子档案管理的工作中去。要提高科研人员对电子档案的认识，要有科研人员在一绒的自觉收集保存才能使电子档案完整[3]。相关人员应当学习档案管理的法律法规、规章制度及本单位的档案管理规定，提高对档案管理知识的认识及理解。
2.4 加大档案管理的投入
电子档案管理的好坏，关系到医疗安全及档案信息的完整，也是医院教学、科研的需要，最终达到档案能够得到充分利用的目的。医院应当重视对档案管理硬件及软件方面的投入，配置各方面性能较优越的计算机、软件，刻录仪器及选择科学的存贮方式。还要配置高性能的保障网络安全的软件，如防火墙技术、数据加密技术等，保障电子档案的正常、有序运行。
随着科学技术及信息技术的不断进步和发展，医院档案的管理也出现了许多新的变化，医院档案管理必须不断地从管理思想、管理方法、管理手段及管理创新等方面不断改进，紧跟时代的步伐，档案管理人员也要不断学习，不断提高自己，不断以创新的精神去改进工作，以满足医院对档案管理不断提高的需要，为医院的档案管理事业做出贡献。
参 考 文 献
[1] 蒋莉君.谈医院档案管理.西部医学.2008(20)02：444-445.
医疗档案管理规定范文3
关键词：医院；病案；档案管理；现代管理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）07-0097-01
一、病案的概念
病案是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、检查、诊断、治疗和转归等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录；病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录，病案是医药卫生档案，是国家档案的重要组成部分。《医疗机构病历管理规定》：门诊病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。
病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分；现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史。
二、病历和病案管理
医务人员在医疗活动过程中形成的医疗记录一般称为病历。病历和病案是有区别的。病案管理学涉及多个相关学科，包括组织管理学，心理学、流行病学等，但不包括行为管理学。病案管理学是一个实用性较强的边缘学科。不属于基础学科、管理学科、档案学科等。
病案档案管理人员的职责与功能是满足院内、外及社会需求，提供信息服务、提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理和贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度。但不具有审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目格式的设置，提出表格印刷、样式的要求。病案档案室保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此室内至少应有5年以上贮存常用病案的空间。病案档案管理人员对病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案的完整性，而不是方便性、适用性和耐用性。
三、完善病历管理措施
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要作用。对病案的管理，建立从上至下的档案管理制度制，及时解决管理环节中存在的问题，加强病案的收集、整理工作，有效地为临床工作和广大的病员服务。
一是规范病历书写行为，提高病历书写质量。各医疗机构严格按照卫生部、国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》对病案进行管理。住院病历必须有取得执业医师（助理执业医师）的专业技术人员按照《病历书写基本规范——（2010年3月）卫生部》的住院病历书写标准及时书写。各医疗机构均建立有病案室，并落实专人负责对病历书写质量进行审核，对病历书写质量较差的人员，给予处罚和通报。
二是严格登记，做好病历的保管。病人出院后及时填好病历首页，写好出院记录，交相关人员及病案室，并做好登记建册手续。相关人员及病案室将上交的病历进行初始分类编号，按序号排列上架，妥善保管，不得丢失，确保住院病历的完好率。同时做好病案室防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患，确保病案室安全。
三是严防病历丢失，是病案管理的核心。患者在医疗机构住院期间，病历由病区负责保管。患者离院后，病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管；除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；实行借阅登记制度，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，要求妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失；医保及上级行政部门借阅，需出具采集证据的法定证明及执行公务者的有效身份证明经医院核实，方可借阅或复印病历；医院医护人员因工作需要查阅病历者在病案室办理相关借阅手续后，方可借阅相关病历；对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医院医务科批准后借阅；病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料；借阅病案应在三周内归还；病历复印严格按照卫生部《病历复印管理规定》执行等。
四是病案计算机无纸化病历是发展方向。如何安全有效地管理这些庞大的历史病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的医疗病案信息管理系统十分必要。病案资料的收集是病案管理工作的第一步，对于住院病案工作流程应始于住院登记处，并不是挂号室、病案室和医生工作站。按着资料的来源排列的病案称为SOMR（资料来源定向病案），按病案的形成方式还有IMR（一体化病案）、POMR（问题定向病案）等。病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前，电子化、自动化的医疗系统，是利用现有的网络来实现对电子病案库的访问的，这样可以更大限度地发挥电子影像系统的效益，另一方面也大大拓展了系统的功能，从而加快信息的流转，提高工作效率。根据目前医院已经建立起的OA网络基础，可以充分利用现有网络实现对数据的跨部门、跨地区的资源共享及统一的管理。目前国家卫生部正在实施建设医疗信息网工程及中国医院信息系统工程，用计算机管理病案，实现电子病案正是这些工程的基础，是病案管理变革的必经之路。
参考文献：
[1]胡光阔.病案数字化影像管理系统在医院中的应用[J].中国医学教育技术.2011，（01）：69-71.
[2]林昕.电子病历系统设计与实现[D].成都：电子科技大学，2011.
[3]杨彩虹.加强医院病案管理工作浅析[J].华章.2011，（02）：247.
医疗档案管理规定范文4
第二条基建档案是指各单位在项目规划、建设、管理工作中所形成应归档保存的有关土建和设备的资料，包括各种图纸、图表、文字资料、模型、样品、照片、录相、录音等各种技术文件材料。作为历史的原始真实记录，是医疗卫生机构建设和管理的重要依据和信息资源。
第三条基建档案工作是医疗卫生机构建设的重要组成部分。各单位均应依照本实施细则，重视和搞好基建档案的管理工作。
第四条卫生系统基建档案管理工作，包括基础设施建设及有关装备的管理，为此将实行统一领导、统一制度、同一标准、分级管理的原则。
第五条市卫生局计财处作为本系统基建档案工作的主管部门，在市档案管理部门的协助下，对本系统基建档案实施统一、宏观的协调和督办管理。其主要职责是：
(一)负责统一管理和指导本系统的基建档案工作；在市档案管理部门的协助下，起草、制定、修改基建档案工作法规性文件、标准、规范，并组织业务培训；组织本系统的检查评比考核；协调基建档案工作与其它工作之间的关系。
(二)参加本系统基建项目工程竣工和装备安装调试的验收工作，审查需长期、永久保存的基建和装备档案，监督各单位做好建档工作。
第六条各单位应设置基建档案管理机构，根据本单位的情况，或成立基建档案室，或纳入综合档案室，建立和健全基建档案管理的各项规章制度，配置专职或兼职管理人员（名单报市卫生局计财处备案），配备用房和必要的装备。其主要职责是：
(一)负责收集本单位的基建和装备档案资料，督促基建管理部门和装备购置管理部门及时、准确地报送有关资料，审核后，进行系统整理、编目、科学排列，为本单位的建设和发展及管理提供服务。
(二)汇编整理资料，按时向市城建档案管理部门移交档案。
(三)配合有关部门认真参与本单位基建工程竣工和装备安装调试的验收工作，接受市卫生局及市档案管理部门的检查和业务指导，参与其组织的各项活动。
第七条根据*市城建档案分级管理规定，市城建档案馆为一级管理单位，各单位基建档案管理机构为二级管理单位。市卫生局作为卫生系统行政主管部门，在两者之间起到协调管理和督办的作用。
第八条本系统各建设单位基建档案管理机构，负责基建工程和相关装备的档案管理，并做好资料的上报工作。
(一)基建工程档案
1、工程项目立项或开工报建至竣工验收的所有原始文字资料。
2、项目设计相关的红线图、方案设计、初步设计、施工图设计和地质勘察等原始图纸、照片、模型和录像资料。
3、工程项目概、预、决（结）算资料，招投标文件，工程合同和其它合同协议等原始资料。
(二)装备档案
1、装备考察论证报告、申请购置报告及有关批复文件、装备购置计划和资金预算文件。
2、装备购置招投标文件，投标商背景资料，装备型号、配置、报价和定标价资料，合同及有关商贸文件，装备商检、安装调试验收材料（包括设计、安装、施工图纸和照片）。
第九条工程竣工档案由各建设单位按下列要求汇总，并做好上报和移交工作；装备档案应及时汇总，与土建有关的装备档案统归于基建档案，其它以报表形式报送市卫生局计财处（市属单位）和区卫生局（区属单位）：
(一)各单位所有建设工程项目的竣工档案，从工程竣工验收之日起三至六个月内移交完毕。装备档案从验收之日起一个月内归档上报完毕。
(二)所有建设工程项目的竣工档案，要求做到一式三套，原件交市城建档案馆，其它两套交建设（或主管部门）和使用单位。所有装备档案（与土建有关的除外），要求做到一式二套，一套上报市（区）卫生局，一套使用单位存档。
(三)归档的基建档案应齐全、完整、准确、系统；各种签证手续完备，字迹清晰；原件严禁用复印、复写及易褪色的墨水编写和书写。
(四)竣工图原则上由施工单位负责编制，对变更大的竣工图由责任单位负责编制。竣工图应是与实物相符的新蓝图，并经工程技术负责人签字、加盖“竣工图”章。
(五)档案的组卷，原则上按所属类别和专业进行，对照归档范围细则的顺序号对号入座进行排列，每卷厚度不超过二公分，同一内容的档案材料应紧接排列，防止内容脱节。
(六)整理好的工程竣工档案，移交报告及有关资料经市卫生局审核后，由建设单位向市城建档案管理部门移交。移交书应填写真实，各种签字盖章完备，原件由各单位存档，移交书及移交报告的复印件交市（区）卫生局。
医疗档案管理规定范文5
随着国民经济的逐步发展，我国社会保险的参保数迅速增加，社会保险档案管理也将面临着严峻的挑战，因此做好社会保险档案管理的根本点是加强创新。只有通过对新时期社会保险档案管理创新的必要性以及现存的问题分析，将纸介档案与数字档案的转换，才是需要对新时期提出社会保险档案管理创新的途径策略。
一、社会保险档案管理现状分析
(一)社会保险的参保人数增长迅速
我国社会保险的参保数，增长迅速。2009年底，全国参加城镇基本养老保险人数为23550万人，比2008年末增加了1659万人。参加基本养老保险的农民工人数为2647万人，比2008年末增加231万人。根据《国家人权行动计划(2011-2012年)》指出，到2012年，中国城镇基本养老保险参保人数超过2.23亿，基本医疗保险参保人数超过4亿，失业保险参保人数超过1.2亿，工伤保险参保人数超过1.4亿，生育保险参保人数超过1亿。参加农村社会养老保险和企业年金的人数逐年增长。可见，我国社会保险档案与日俱增，当今社会的发展对社会保险档案的要求也在提高，需要对社会保险档案进一步创新。
(二)社会保险经办机构实施改革计划
近几年来，国内社会保险经办机构全面实施了各种改革计划，早在2009年最后一次国务院常务会议决定将在2010年内开展全国范围的城镇企业职工基本养老保险关系跨省转移接续制度。从2010年7月1日起，流动就业人员基本医疗保险可跨省转移接续。2011年11月15日，人保部就《社会保险费申报缴纳管理规定(草案)》征求意见。根据草案，企业缴纳险种从养老、医疗、失业险三项扩至五项，新增工伤和生育险。这些政策改革都为新时期的社会保险事业的进一步发展营造了很大的发展空间以及机遇。
(三)负责社会保险档案管理的部门分散
我国公民个人社保档案分散在不同的管理部门中管理。现行社会保障管理体制是分散型的。具体情况是：社保中心管理着养老、医疗、工伤等法定的基本保障档案;民政局管理着社会救助、社会福利、社会优抚、城市最低生活保障金;商业保险公司管理着公民个人补充保障的一系列保险金。这种现状造成多头经办，政出多门，业务交叉，资源浪费，政令难以统一的局面。由于管理机构分散、不集中，使人们在利用公民个人社保档案时，存在着许多不便。例如，我们如果需要了解公民个人就业及保险金交纳情况，需要到几个不同的管理机构去了解，这样就给公民个人和组织在查询工作中带来了很大的不便;而且这种分散的管理，使整个社会保障体系出现了许多漏洞，于是就出现了一些奇怪的现象：如涉保人死亡以后，其所涉及的个人保险账户并未随之终结，仍有人代领保险金。
(四)社会保险档案工作缺乏硬指标考核
社保档案数量巨大，工作环节繁琐，相对于社会保障工作，社保档案工作没有硬指标来考核，也没有统一的管理办法和标准，因此让部分档案工作者放松了对工作的要求。社会保险的五个险种档案并非一个部门管理，进而导致不同的开发商参与系统建设，相互之间的互不信任以及人为设置壁垒，或者同一家系统开发商采用了不同的标准和技术架构，导致系统割裂。数据只能采用共享或交换的形式，只有极少数地区实现基本信息的共用。比如2008年1月央视报道深圳农民工的退保潮现象，就是因为不同的省市之间不能共享社保缴费信息，从而导致社保对于候鸟型的打工者来说只是带不走、挪不动的地方粮票。
(五)社会保险的经办效率和范围需要扩大
社会保险覆盖范围不断扩大，经办管理效率也越来越引起人们的关注。近年来伴随着生活中网络的普及和对税务、银行等网上业务的接受，热切期待社会保险经办业务网际申报模式的实现，而传统性纸质档案管理约束将无法从根本上解决参保者要求简化手续、便捷服务的利益诉求，因而我们应从社会保险事业发展的战略高度认知社会保险档案管理问题，再继续讨论介质原始性问题显然已是过去时了。现今解决档案数字化的关键是讨论如何确保数据归档前后原始性认证和原始性保证问题。
二、我国社会保险档案管理系统存在的问题
(一)对社会保险档案管理工作不够重视
由于社会保险档案管理工作是比较新的工作，人们还不是很重视。社会保险工作的重点都集中在扩大基本社会保险的覆盖面，强化社会保险基金的征缴和确保企业离退休人员基本养老金按时足额发放等方面，忽视了社会保险档案管理，使社会保险档案管理工作处于无序状态，其作用无法得到充分发挥。
(二)社会保险档案管理体制不规范
由于我国目前的社会保险档案管理制度缺乏统一的规范和标准，造成归档范围不明确，社会保险文件材料收集不齐全，档案管理方法不健全等现象时有发生，严重影响社会保险档案管理的规范化、标准化。社会保险档案专职人员难落实。有些社会保险部门档案机构不健全，没有专职或兼职人员管理档案，即使有，也是临时抽调，没有经过专职培训，严重影响社会保险档案的质量。
(三)社会保险档案存档的条件差
由于场地限制和经费不足等问题无法解决，社会保险档案管理始终未能列入社保经办机构的议事日程，大多数社保经办机构至今未设立固定的场所存放档案，历年累积的社会保险档案只能由经办人员分别保管。由于没有专有的库房，只能存放在潮湿的房间里，致使社会保险档案存在诸多安全因素。这种不规范的档案管理方式不仅查阅起来非常困难，也给日常经办工作带来许多不便。
(四)缺乏专业社保档案的管理标准和规范
社保档案管理缺乏国家标准，职工档案管理仍在执行1992年劳动部与国家档案局共同制定的《企业职工档案管理规定》，而该项制度中的部分条款如适用范围、归档范围、管理形式、交接流转等规定已经不适应现实工作的需要，亟须修改。在没有统一标准的情况下，有的制订了一些社保档案的地方标准，有的地﹑市制定和公布了医疗保险档案管理办法、低保档案管理办法，而全国许多地﹑市则没有建立相关管理标准和规范，造成社保档案的各地管理方法不统一。在不同专业类别中，管理的规范和水平也不一致。 三、社会保险档案管理的解决办法
(一)将纸质档案转换成数字档案存档
社会保险经办机构出于业务办理需要，会在办理过程中出现大量的纸质材料或证明，各类保单合同、证件扫描件以及各种需要存档备查的档案资料，是非常庞大的一个数字。纸质材料保存起来不方便，但是将这些材料进行电脑扫描储存，就可以将纸质档案转变成数字档案。根据档案工作的实际需要，可灵活运用，如目录数据适宜采用文本录人;全文数据则可以采用图像扫描录入;而一些当前常用的数据可制作成光盘。
(二)根据社保档案类别进行分类管理
根据不同档案的类型进行分类管理，方便查找、储存，可以防止档案的丢失与缺漏。应针对不同门类的档案，确定不同的归档整理方法。首先，确定立卷原则。遵循文件材料的形成规律，保持文件之间的有机联系，按社保档案不同价值性质分类，以便于保管和利用。其次，确定归档形式。根据各社保经办单位文件材料形成的类型，确定以件或卷进行整理、归档的文件材料范围。最后，根据社会保险档案的保存价值确定永久、长期和短期三种保管期限。
(三)建立全国统筹的社保管理系统，规范标准
建立全国统筹的社保档案管理体系可以为社会保障事业的进一步发展和不断完善奠定重要的基础。以电子政务标准体系和劳动及社会保障标准体系为指导，以投融资与运营模式和项目实施监理模式为依托，按照多层架构的模式将系统自上而下构架成为组件与业务组件、业务运作支撑平台、IT基础设施三个层次，树立以监控及管理、信息安全为主的贯穿三大层次的两大体系模式。为适应劳动者的流动和工资收入的变动，对每个劳动者按号码设立档案卡，并用计算机储存，记录公民个人历年的工资收入情况。在全国设立计算机网络，对每个劳动者的情况进行追踪记录;并建立全国范围内统一的网络查询接口，允许公民定期查询，同时也可替他们预测，比如退休时可拿到多少养老金，以提高工作的透明度。
(四)在全国统一管理下设分支机构
在国家劳动和社会保障部的领导下成立一个全国统筹的社保档案管理中心，结束社保档案管理分散问题，实行高度统一的管理，改变目前政出多门、决策分散、管理混乱的局面，使其成为统一管理全国社保档案的领导和决策机构，负责拟订社保档案的发展规划、改革计划、重大决策和有关法规、规章制度，参与制定社保档案的管理标准和规范。其次，全国统筹的社保档案管理中心还可以在全国各地设置分支机构，包括地区局、地方办事处、数据处理中心和项目服务中心。负责公民社保档案内容的定期增加和更新，并送交国家劳动和社会保障部统一保管。
医疗档案管理规定范文6
[关键词] 病历档案；信息利用；质量；管理水平
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（a）-125-02
随着我国医疗卫生改革的不断深入和信息社会高速发展，保险行业的兴起，医疗纠纷的日渐增多，患者法律意识增强。特别是2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》实施后，病历档案已成为重要法律证据，已越来越受到多方面重视，病历档案信息已受到广泛利用。提高病历档案质量及管理水平显得尤为重要，在实践工作中，必须做好以下方面的工作。
1 明确医务人员的工作职责，提高病历档案书写质量
1.1 认真书写病历档案、确保病历档案质量
严格要求医务人员参照《病历档案书写规范》进行病历档案书写，严禁病历档案涂改、伪造。实习生、进修生书写后由带教老师及时检查，并签字。发现错字时应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩盖或除去原来的痕迹。上级医师查下级医师书写的病历档案时，注明修改日期和签名，并保持原记录清楚、可辨，以保证每份病历档案的真实性、可靠性。
1.2 加强法制教育，提高医务人员法律和病历档案证据意识
组织大家学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，使每一位医务人员明确重视提高病历档案质量及管理水平不仅是对患者和医院负责，更是对自己负责的观念，通过学习卫生法规，树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益，严格遵守病历档案书写规范，严肃、认真书写医疗过程中形成的所有医疗文书，提高病历证据意识，以至在出现医疗纠纷或矛盾时，才能保证其举证作用[1-2]。
1.3 加大病历档案内容质量的监控力度
一份出院病历档案从主管医师、科主任到病案质控人员至少要经过四道检查，医院应建立、健全、完善四级病案质量控制组织，抓好病历档案的全程监控，激发医务人员的质量责任感，实行逐级负责制，一级抓一级，明确任务、层层把关，对每一份病历档案逐一检查，及时书写、修改，加大奖惩力度，与晋升晋级挂钩，从根本上提高病历档案质量。
2 抓好病历档案环节质量，保证医疗安全
2.1 及时完成各种医疗文件的书写
对入院患者，特别是急、危重患者入院后，病情危重、复杂、变化发展快，主诊医生应认真细致询问病史，及时作出诊疗计划，按照《病历书写规范》要求，及时完成首次病程记录、抢救记录、手术记录、死亡讨论记录、医嘱执行和知情同意书家属签名等，并说明病史采集时间、记录时间，以确保医疗安全，减少医疗纠纷的发生。
2.2 重视各种医疗文件书写的质量
各种医疗文件的书写必须符合医疗行政管理部门的规定，医院医疗质量主管部门应重视对新毕业、进修、实习医生上岗前的各种医疗文件书写方面的知识培训，并在医疗查房过程中认真、详细检查运行病历，主要检查内容有：各种医疗文件的书写是否及时，病历内容、医学术语及格式方面是否符合《病历书写的规范》要求。要求医务人员不仅要有丰富的临床医学知识，还必须明确病历档案形成和利用过程中每一环节上的法律责任[3]。在医疗过程中，如果某个医疗文件没有及时记录，如重要的病史、重要体征没有及时记录、书写在病历档案中，或者书写的时间不相符等，都将会在医疗纠纷时处于被动的位置，甚至留下被举证的证据[4]。
3 加强病历档案管理水平，更好为病历档案需求者服务
3.1 建立健全病历档案管理的各项规章制度
如制定《病历档案工作流程》、《病历档案工作管理制度》、《病案库房管理制度》、《病历档案借阅制度》、《病历档案查询、复印工作须知》等，使病历档案日常工作有序不紊地开展。
3.2 加强终末病历档案质控工作
终末病历档案质量是最终评价，是反映医院整体管理水平和医护人员整体素质的重要指标之一[5]。医院非常重视终末病历档案的质量，安排两位副高职称人员做专职终末病历档案质检工作，严格按照本院制订的《住院病历质量评价标准》有关规定，对每份出院病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录、其他四方面进行逐项检查，将发现存在质量问题及时反馈到相关科室，通知责任人及时返修、整改，坚决杜绝乙、丙级病历档案流入病案库，确保了病历档案的及时性、正确性、完整性，提高了病历档案质量。
3.3 认真做好病历档案查询、复印工作
首先要求病历档案管理人员不但要熟悉本专业工作职责和工作流程，其次要尽快掌握法律和保险相关知识，以适应查询、复印工作。对病历档案需求者宣传查询、复印制度，明确复印内容《医疗事故处理条例》中的规定：患者有权复印和复制病历档案资料。但复印的内容是有限制的，绘制复印病历资料的流程图，详细注明复印申请人必须提供相关有效证件，使医务人员和患者家属等全面了解复印程序，为方便病历档案信息需求者提供优质的服务[6]。
总之，在当今社会病历档案信息利用日渐增加的情况下，为了搞好医院管理、保护患者、医务人员和医疗服务机构的合法权利，提高病历档案质量和管理水平是十分重要的，广大医务工作者和病案管理人员只要转变观念，提高自身素质，增强法律意识，做到学法、守法、懂法，才能提高病历档案质量和管理水平，为病历档案信息需求者提供优质的服务。
[参考文献]
[1]陈雪辉,陈勇辉.增强法律和病历证据意识、做好病历档案管理工作[J].临床和实验医学杂志,2010,9(14):1113.
[2]刘元.病案三级质量监控的效果[J].中国病案,2007,8(1):21.
[3]张玲.增强法律意识,规范病历书写[J].中国病案,2006,(SI):129.
