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医保结算信息管理制度范文1
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
医保结算信息管理制度范文2
关键词：财务信息管理系统 财务体系 全面预算管理 财务电算化系统
中图分类号：F234
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2013）04-171-02
一、医院财务信息管理系统的定义
医院财务信息管理系统一般由财务预算管理系统、药库管理系统，住院管理系统、门诊管理系统、病历与统计系统和市医保结算系统组成。系统内各小系统独立完成各自的工作，同时又相互监督，构成医院网络管理系统。
二、医院财务管理制度的现状和存在的主要弊端
医院财务信息管理是医院各项经济工作的核心，其作为医院经营管理的重要组成部分，是医院生存和发展的一个重要的环节。它通过财务信息的收集、汇总、分析，一方面满足医院内部管理者及时掌握医院经营状况，并借此考核评价各科室的绩效，及时发现问题并制定改善措施，提高管理效益；另一方面也为医院外部相关信息使用者提供完整、准确的信息资料，以便于各方更好地指导、监督医院工作，促使医院的业务顺利进行。但是，由于种种原因，当前医院财务信息管理模式面临着重大挑战，主要表现如下：
（一）医院财务预算方面
作为医院财务信息管理的重要工作，医院财务预算管理以实现医院的业务发展为目标，体现了约束与激励机制和公平的原则，是现代医院经济管理的重要方式。它主要是对特定年度医院的财务收支结构、模式及资金分配作规划，确保医院最优决策方案在实际工作中贯彻落实。随着新医疗体制的不断改革深化，医院决策经营者已深知预算的重要性，基本上已经实现了医院预算的编制与分解和预算的相关查询。但是，我们更应该看到，目前的报销审批、预算管理及预算执行还只是在财务规划部门内部的单机模式，并没有实现全院系统内联网。所以，构建基于预算的医院绩效管理模式将是未来医院发展的大趋势。
（二）财务体系构架方面
近些年随着新医改的不断深化，新会计制度要求医院在成本核算方面，实现会计系统中收集成本。要求按部门对费用进行归集，计算科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本等。会计核算架构也发生重大变化，如科教项目、固定资产、待冲基金、财政资金、药品等等，要求各级财务人员更新财务知识架构。会计报表中，增加了现金流量表等报表。但在大多数医院，财务体系框架的转变还只是简单地从以前的手工记账方式转换为计算机记账，并打印账簿。各个财务分支部门之间财务软件也不衔接，还造成了大量的重复劳动。例如，收款、住院、医保等结算部门生成的日报表不能直接上传至财务部门，而是需要财务部门重新记账。因此，旧有的管理系统，传统的财务体系框架面临着很大的挑战。
（三）医院财务人员方面
会计人员是医院财务管理工作的主要承担者，在如今这经济迅猛发展、社会快速进步的时代，高素质的会计人员是医院持续、稳定、健康发展的必要条件。而目前，在大多医院财务部门中，财务会计还只是按传统的模式整理审查收款处、住院处等部门账务，然后把各项数据敲进电脑，没能让自己站在医院财务管理者的高度，在为医院高层管理人员提供对发展战略有价值的决策信息方面，以及医院财务和业务协同方面，对财务核算流程进行重新思考，优化设计。
三、加强和完善医院财务信息管理
市场经济的发展，财经政策的调整和国家医疗保险制度改革政策的出台，对医院的财务管理提出了严峻的挑战，从医疗水平的提高，服务质量的优化到病人医疗费用总量的控制，医疗市场的竞争已进入严酷的竞争环境中。能否不断提高医疗水平、科研水平、服务质量，加强医院管理，降低医疗成本，将决定各医院未来的发展前途。
人是一切发展的根本。所以，提高医院财务信息管理水平，首先，必须提高财务人员素质。对于财务人员来说，医院是一个有着特殊性的工作场所，它既要求财务人员有过硬的财务知识，也要求具备基础的医院管理知识，只有把两者紧密地结合才能更好地服务医院。所以，在财务知识方面，通过外出业务培训，参加职称考试，继续教育等方式提高业务水平。同时，通过业务讲座、交流学习等方式加强医院管理知识的学习和更新，树立良好的服务意识，努力打造服务型科室。此外，转变传统财务会计的旧有观念，培养创新意识，例如，可以考虑规划财务处自己的网站，实现网上工资薪金管理、科研项目及资金使用查询、网上奖金管理以及网上预算管理等，使财务信息管理实现无纸化、标准化和亲情化。
其次，持续改进医院财务体系管理框架。在医疗改革不断深化阶段，适应医疗市场发展，更新医院财务体系管理框架刻不容缓。这个框架应该包括大到医院长远规划，小到规范医院的财务报表。在这个框架中，账务管理居于其核心地位，所以在未来应构建以某财务软件为中心的会计核算体系。在该体系中能够实现大量数据的自动生成，实现一处录入，多出共享，消除信息孤岛，确保没有任何的多余重复劳动。例如，收款处、住院处、医保办等部门的数据自动上传至财务科，实现分录的自动生成，以进一步提升会计核算效率。如果财务管理框架能够有效的建立，医院的财务管理工作将更加有组织有效率，以后的工作便会水到渠成般地顺畅。
第三，构建基于预算的医院经济管理。（1）更新预算管理的概念。在财务管理实践中，建立和推广全面预算管理，以科室和成本项目为核心，编制年预算、月预算，各业务部门和财务部门审批预算。预算执行前，科室提出申请，由业务部门、财务部门根据预算审批，经批复后执行。这样的预算管理使医院经济事项具有了可预测性，进而锁定成本。（2）财务预算要具有科学性。预算的实用性及其编制方法涉及到每一科室每一项目，充分地预测经济事项及其收支，尽量使预算执行具有较强的可操作性。（3）加强预算执行情况的后续评价和改进。预算分析和评价具有事后性；纠正管理做法，有一个时间差。因此，在预算执行进度很容易被监管的同时，应及时向院领导报告事后分析和评价，以做到及时控制和改进。
第四，加强医院财务管理建设，还应该更新医院财务电算化系统的软硬件设施。首先，应该充分认识到信息化建设对于财务管理的重要性，彻底摒弃财务部门是医院非创收部门无需大投入硬软件设施的陈旧观念。在过去的时间里，计算机网络在医院财务管理中已经发挥了重要作用。因此，在医院以后的持续发展中，应当继续重视计算机系统的建设，根据医院的优先事项和经济条件，分期建设、完善。应当指出的是，医院财务电算化系统中发起的计算机网络管理系统必须是合理的、完善的、在严格的内部控制系统的基础上实现的系统，最终建立医院管理信息系统，资源共享，全面提升财务信息管理水平。
综上所述，医院财务管理是一个综合性很强的过程，一项完整、有效的财务信息管理工作既需要有配套的计算机软硬件及网络支撑，也需要有完善的财务体系框架规范，更需要有能够高效整合这些资源的财务管理人员。优化财务管理流程，促进医院管理创新，仍然需要我们各方作出长期不懈的努力。
参考文献：
1.陈晓茜，汪波.创新医院财务管理，提升医院管理水平.中华医院管理杂志，2007（6）
2.袁彭尼.浅析我国医院财务管理.中国乡镇企业会计，2010（1）
