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医保基金监督管理制度范文1
医疗保险基金关系到参保人员切身利益，也是医疗保险制度正常实行的必要条件，而做好医疗保险基金管理，必要的两件事就是做好外部基金监管和加强内部基金控制。以保护参保者的利益为原则，制订合理的对策，加强管理，从而保证基金正常运行[1]。由此看来，基金监管尤为重要，如何合理的进行基金监督，对于加强医疗保险基金管理有着很重要的意义。
二、科学合理运用基金
医保基金的数额是有限的，医保基金是参保人员在患病时用于治病的费用，一定要合理慎用，保证所有费用都用在治疗上，用在参保者最需要的地方。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。正确的缴纳筹集后，分别用于门诊治疗的个人账户和职工住院。城镇居民基本医疗保险基金的缴纳筹集，则是各级财政补助与个人具体情况决定，基金缴纳筹集后，分别用于居民的就诊就医方面和住院治疗方面。
三、加强基金管理力度
目前，滥用医保基金情况严重，必须要加强基金的管理力度[3]。在参保者就诊时，利用患者急于治病的心理，给患者开具大量的非必须药品、各项非必要的检查、制造假病历挂床、用医保基金销售日用品等现象，医疗保险相关部门要加强管理力度[3]，及时从根本上制止此类事件，保证每一笔保险基金都用在刀刃上，既要做到公开公正，又要做到基金使用的透明化。医保基金的管理是整个医疗保险工作的重要环节，随着现在越来越多的人们参保，确保基金正确科学的运用，将会成为实行全面医保的重要部分。完善的医疗保险基金管理制度、素质良好的专业性人才、遵规守法的基金管理团队，是医疗保险继续顺利运行必不可缺的部分。证缴难度取决于基金管理，合理运用基金，这些难度一点都不亚于征缴难度，其重要性也可想而知。把基金监督管理当成是各项管理的重中之重，才能保证医疗保险顺利合理的稳步发展。
四、加强社会监督管理力度
合理的管理医保基金，其目的是参保者能够有医疗保障，因此，医疗保险基金应当纳入财政专户管理，坚持专款专用，绝不滥用，收入与支出记录清晰，医疗保险基金只能供参保人员看病治病使用，余下的基金可以适当的用来科学周转或定期存款，坚决不允许搞投资，更不准买股票；其次，统筹基金要收支合理，支出的部分保证是收入范围以内的基金；再者，医疗保险经办机构的中介费不可以划在基金内，应由各地财政预算支出。医保部门要不定期向社会公布基金收支明细，加强社会监督管理力度。
五、结束语
医保基金监督管理制度范文2
【关键词】医疗保险 基金管理 会计监督
近年来，随着医疗保险制度改革逐渐向纵深发展，医疗保险覆盖面和基金规模不断扩大，加强对医疗保险基金的财务监督管理已成为完善医疗保险保障体系的当务之急。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践，按照“依法行政、提升效能、强化监督、真情服务、促进和谐”的要求，就如何完善医疗保险基金的会计监督，保证医疗保险基金安全高效运行，提出几点看法。
一、合肥市医疗保险基金运行基本情况
近年来，合肥市医疗保险发展迅速，城镇医疗保障体系建设逐步健全，医疗保险相关政策不断完善，医疗保险的经办水平也在稳步提高，管理工作日趋规范，为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础，合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面：
第一，城镇医疗保险保障体系逐步健全，医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来，合肥市相继出台了多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人；城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。
第二，医疗保险基金高效运用，参保人员医疗保障水平不断提高。2012年，职工医保出院133163人次，住院率12.49%；医疗保险人均次住院费用9484.54元，个人自付比例28%（其中医保目录内自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。
第三，医保基金管理规范，服务能力不断提升。近几年，合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度，使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制，强化了医疗保险基金的管理，与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。
目前，在医疗保险基金平稳运行的同时，医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足，亟待完善和加强，尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作，而应按照相关制度进行财务监督，多措并举，强化对医疗保险基金的监督职责，把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。
二、建立健全医疗保险基金财务监督机制
搞好医疗保险管理工作，关键是要加强对医疗保险基金的监督管理，建立健全各项管理制度，保证医疗保险基金规范运作，堵塞各种漏洞，提高医疗保险基金使用效益，促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。
（一）加强经办机构自身建设，不断提高管理服务质量
加强医疗保险基金监督工作，一是要健全医疗保险基金管理会计机构，配齐业务精湛的财务会计人员，加强在职人员业务培训力度，完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性，进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为医疗保险工作顺利开展夯实基础。
（二）规范医保机构内部审核机制，搞好内部稽核监督工作
一方面对参保、报销全过程进行会计监督，另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节，制定会计监督程序规定。在参保缴费方面，主要核查监督参保人数是否漏报，缴费基数是否瞒报，以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面，主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序，严格基金支付程序落实到位；取消现金支付方式，一切费用通过银行，避免支付漏洞。
（三）严格执行日常账务处理制度
规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，继续严格执行“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训，统一报表填报口径，增强数据横向、纵向的可比性和真实性，分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金（含大学生医保）、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算，实行收支两条线，专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报，会计档案整理、装订和归档工作。
（四）严格执行对账、备查制度
每月与银行、财政、征缴中心及时对账，确保各项基金银行记录及收入账正确无误；按时做好备查台账，建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账，对各种资料进行详细登记、归类、汇总，使备查账簿制度化、条理化、规范化。
三、强化和落实医疗保险基金监督责任
（一）规范业务流程，明确工作职责
加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系，实行对医疗行为的全程管理，做到适时监测医疗费用发生行为，并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断，以发现问题，纠正违规行为，保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。
（二）采取多项措施保证基金监管工作落到实处
实行网上审核与实地审核相结合；日常巡查和重点检查相结合；全面监管与重点稽查相结合的模式，优化财务监督工作方式方法，确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外，随机到病房检查核对患者用药是否真实，对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时，重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向，确保医疗保险基金在医院环节专款专用，单独核算情况。同时，要加强学习，辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。
（三）实行医疗管理通报制度
定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况，发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时，主动倾听医院的意见和建议，共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下，把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。
（四）建立基金预决算和预警分析制度
一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析，并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计，并参照前一年基金实际收支情况，编制出次年基金收支预算。通过科学预测，准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算，包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标，通过基金决算对各定点医院进行合理补亏，同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制，定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算，为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时，由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整，亏损状况很快得到解决，使基金始终保持良好的运行状态，参保人数和基金规模不断增长，医疗保险事业保持健康快速发展。
医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作，今后，我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神，进一步调整完善医保政策体系，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，强化以人为本的服务理念，继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径，不断提高医疗保险基金管理水平，逐步提高参保人员的医疗保障水平，促进医疗保险工作再上新台阶。
参考文献
[1]贾雪景.我国医疗保险基金财务管理问题研究[J].现代会计，2009（4）.
[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融，2013（12）.
医保基金监督管理制度范文3
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
医保基金监督管理制度范文4
关键词：城镇居民医保；新农合作制度；并轨
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-00-01
城镇居民医保和新农合作制度分设，很容易造成在管理上的分离，资源方面也会产生分散状态，在很多医保制度方面也存在着差异性，例如医疗费用报销的起付线与封顶线、报销比例、流程以及个人缴费和财政补贴等。这样做一方面不仅使管理方面资金成本提高，管理效率下降，给城乡居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城乡二元化结构模式，严重阻碍了建立和谐社会的进度。为了早日建立和谐社会，促进社会的公正公平，提高医疗保险的工作效率，方便城镇居民参保，就必须要将城镇居民医保和新农合制度并轨实施[1]。
一、城乡居民医保与新农合作制度并轨的必要性
1.城乡医疗保险制度的分设，使我国的社会结构被城乡二元固化。只有不在城镇职工医保制度范围内的非从业城镇居民才可以参保城镇居民医保，而新农合作制度的参保范围只是农民，这样的范围划定让居民们的参保的保障制度必须和自身户籍相对应才能参保，加重了城乡户籍的差异观念，对目前我国推行二元户籍管制向居民同意户籍登记管制过渡的户籍管理制度产生了严重阻力。
2.人力资源和社会保障部门管理城镇居民医保，而卫生部门管理新农合，由于两者的管理部门不同，两者在设定医疗机构、医药目录和计算机网络资源时就只遵循各自的意愿，无法统一一致，更无法做到资源信息共享，增加了制度建设成本，造成了资源浪费。另外，两种医保在管理制度和信息资源方面无法统一，信息资源不能共享，使两者存在竞争的可能，损害了参保对象的实际利益。
3.当前我国的新农合缴费标准是每个人每年上缴30元，城镇居民医保是每人每年20-100元不等，上缴费用的标准不同，二者的补偿上也存在着差异。新农合相比城镇居民医保制度来说上缴的费用少，补偿待遇高，而且更加方便快捷。这些差异性造成了城镇居民医保制度参保人群的抵触心理，使社会矛盾产生了新的问题[2]。
二、城镇居民医保与新农合作制度并轨的可行性
1.城镇居民医保和新农合都是为了医疗保险制度，为了保证人民的医疗水平。城镇居民医保是政府亲自办理的一项社会医疗保险制度，采取参保人员自愿原则。新农合也是一项医疗保险制度，在名称上虽然没有加“保险”一词，但其实质也是由政府承担保费并对基金负责的一项医疗保险制度，是目前我国医疗卫生方面比较标准的一种保险项目。
2.城镇居民医保和新农合在项目制度上存在许多相似的地方，例如二者都是全凭参保人自愿，无强制性，对参保人员的看病花费和住院开销进行大量报销补助，补助的对象都是健康的在职工作人员。
3.城镇居民医保和新农合的补助政策基本相同。国家规定城镇居民医保和新农合的补助标准为每人每年200元。如今城乡界限主线淡化也为二者的合并提供了契机。城乡界限不再像以前一样明显，户籍制度方面的放松和革新为一些从事非农业生产的农民拥有城镇户口提供了条件，城乡人口的流动迫切要求城乡医保实行一体化改革。
三、城镇居民医保和新农合作制度并轨的措施
城镇居民医保与新农合作制度并轨实施不但减少医疗保险制度的投入资金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同时使医疗保险制度和国家法规政策有效结合，解决了新的社会矛盾，促进了社会的公平，加快了和谐社会的建立。综合并轨实施产生的积极意义来看，城镇居民与新农合作制度的并轨是社会发展的必然要求。城镇居民医保和新农合作制度并轨的措施包括以下几个方面：
1.统一管理部门
为了确保城镇居民医保和新农合在管理上的统一，就必须要建立一个独立的也是唯一的管理部门来管理这项医疗保险项目。从政府方面出发，人力资源和社会保障部门拥有丰富的信息和成熟的网络管理平台，可以更好的统计信息、反应需求和制定政策，因此将人力资源和社会保障部门作为唯一的管理部门比较合适。这样的设定，在一定程度上可以帮助社会医疗保障政策的和谐统一，也为今后的制度统一打下了坚实的基础。
2.统一经办机构
在经办机构上，要把现有的城镇医保与新农合经办机构相合并，将二者的社会保障基金放在一起，由统一的人力资源和社会保障部门管理。两项医疗保险项目的经办机构协调统一在一起，不但可以节约社会资源，降低运行的成本，减轻国家负担，同时还可以方便群众参保，方便医疗卫生机构监督管理，提高了工作效率。同时赋予了卫生部门的监督职能，保障了参保群众的利益。
3.统一待遇支付
在待遇支付上，要取消现行的住院医疗的统筹基金支付比例、门诊医疗的统筹基金支付比例、特殊病种的范围、重大疾病第二次补助的医疗待遇、纳入保障范围的医疗康复项目等方面的种种差别，统一支付项目与标准，促进公共服务均等化。
4.统一信息管理系统
首先要改造信息管理系统，让现行的城镇居民医疗保险制度和新农合计算机信息管理系统有效结合在一起，使之为新制度服务，需要注意的是，不能取消原有新农合计算机信息管理系统，要使之处于连通状态，方便卫生部门对新的社会医保制度管理监督。其次要建立一个完整健全的信息技术平台，该技术设施可以使新农合与城镇居民医保并轨实施后高速有效运转，为新的社会医保制度贡献力量。最后要建立统一划归的医疗保障信息系统，将医疗保险的各级管理机构、经办机构、定点医疗机构进行网路联通，方便外出务工人员等城乡流动人口按规定在当地医院直接报销。
结束语
城镇居民医保与新农村合作医疗的并轨是社会发展的必然需要，不仅降低了保障体系的运行成本，节约了人力资源，同时也给人民群众提供了方便，减少了不必要的社会矛盾。
参考文献：
医保基金监督管理制度范文5
【关键词】基金征收；管理支付；质量效率
质效，顾名思义就是质量与效率。质量与效率是共同追求的目标。对医疗保险基金来说，质量就是基金管理的规范、安全，效率就是发挥保险功能的便捷、充分。医疗保险经办机构承担基金的征集、直接管理和支付使用的职责，贯穿于事前、事中、事后整个过程。医疗保险基金在不断积累中已经形成了一个“大钱匣子”， 建立健全各项管理制度，加强监督检查，细化各个环节工作的方式方法，应该是提高基金安全、有序运行的系统工程。
一、基金的征收环节
医疗保险基金的筹集是医疗保险系统运行的源头和重要保证，也是整个医疗保险制度运行的物质基础。医疗保险经办机构在严格执行当地征缴政策的同时，近年来通过积极扩大医疗保险覆盖面，依托基层社会保障机构开展贴近式服务，进一步扩大了医疗保险基金总量。
1.通过政策宣传引导促进医保机构与参保对象的良性对接。
在开展医疗保险政策宣传中，借助广播电视、网络的、报纸等现代媒体，并有效组织开展大型活动等方式，广泛宣传医疗保险政策，增强了各企事业单位对医疗保险政策的认知水平，提升了广大居民个体参保意识，应保人员参保率朝向非常乐观的局面发展。目前，各单位以及参保对象对医疗保险的认知度都很高，普遍达到了城镇居民基本医疗保险是国家惠及民生、群众受益的认识高度。
2.注重审核力求参保信息严谨性。医疗保险费征缴环节中，审核的重点是参保人数和工资总额。参保信息的全面、真实需要将参保单位作为被审核主体。首先，对参保单位耐心解释参保政策，使单位报送的参保资料与实际相符；其次，要求参保单位在参保登记和每年一次的缴费基数调整时，报送其反映工资总额和职工人数的同期会计凭证、会计帐簿、会计报表，以核实其参保信息的真实性，对于有疑问的还要查看参保人员档案；最后，要求参保单位向本单位职工、群众公布参保情况，接受广泛监督。
3.基金催缴实现跟进性、制约性。医疗保险基金是否及时足额到位，是医疗保险基金能否正常运行的关键。因此，建立和实施行之有效的基金征集催缴制度，既是对基金及时入库的保障，又是对消极、懈怠缴费的制约、纠正。首先，对逾期未缴纳医疗保险费的单位，采取电话、下达催缴通知单、上门催缴等形式，采取积极提示，尽量保证大多数参保人员的医疗待遇；其次，对多次催缴仍欠费单位建立警示目录，停止其所属参保对象的医疗保险待遇，且欠费期间的医疗费不予报销。经过一系列强化措施，参保单位的缴费意识很强，唐山市本级参保单位中较长时间内没有出现欠费情况。
二、经办机构内部管理环节
医疗保险经办机构是医保基金的直接管理者，经办机构为实现管理目标，就必须建立健全一系列制度、程序和措施，形成自我约束、自动预警、自行纠错的机制，切实防止资金的挤占、挪用。
1.组织体系衔接顺畅，有效制衡。突出质量和效率的先决条件是建立一套科学的组织体系，体系完备了就形成了运行通畅、规范有序的链条，既能避免梗阻现象，又能避免缺位问题。按照医保工作需要，在工作实践中设立专门的基金征缴、财务、审核、稽核、档案等岗位，每个岗位配有专人，明确分工，各司其职，责权明确，相互之间协调配合，交叉监督，形成了一个内部相互制衡的监督管理网络。
2.要更加有效地发挥制度的保证作用。制度是管人、管事、管权的依据，制度的明确性、约束力要求“制度面前没有例外”。规范基金管理行为中，制度不是单一的，而是从基金管理安全有序的现实需要，形成诸多制度并存的制度体系。在基金财务管理方面，要在认真执行《社会保险基金财务制度》的基础上，细化内部财务管理制度，严格会计核算、审签；在内部管理监督中，充分发挥基金稽核制度的作用；加快推进运行风险、廉政风险防控机制建设，充分运用考核评价、责任追究机制。
3.注重队伍建设提供有力支撑。加强队伍素质建设，一是要加强加强思想作风建设。通过经常性开展党性党风党纪教育及主题教育活动，强化干部职工宗旨意识、大局意识、责任意识，促进干部职工在工作中持有责任心，日常生活中保有平常心，严格遵守纪律作风有关规定；二是要加强能力建设，通过开展多种形式的业务知识培训，深入挖掘和发挥个人能力，使干部职工能够担当、能够胜任岗位需要。
三、医保基金支付环节
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，分别用于支付住院费用和门诊费用。医疗保险基金的支付是医疗保险实施体系中的一个重要环节，是医疗保险最重要、最基本的职能。实现医疗保险收支平衡，需要注重开源与节流并举。因此，在医疗保险基金支付环节，既要实现基本保障，又要防止基金随意流失，是一个必须深入思考和严格把握的问题。
1.规范定点医疗机构的医疗行为。医疗机构是医疗保险消费的载体，是医疗保险基金支出的源头，其医疗行为是医保基金节流的关键所在。医保中心除了与定点单位签订服务协议，严格执行医疗保险药品目录等基本框架来约束定点单位外，从财务结算以及事后核查方面都能够发挥重要作用。
一是要求定点单位的药品、诊疗价格严格遵守物价部门规定的收费标准，禁止对医疗保险参保患者提高费用的现象；针对目前进口高档医用材料越来越多、控制过度医疗消费，遵循“基本保障”的原则对部分医用材料制定最高结算限价，有效遏制大额医疗费激增势头。二是参保人员在定点单位发生的医疗费用明细通过计算机网络实时传输到医疗保险经办机构，定点单位每月报送费用结算汇总表及由患者签字的医疗费结算单，在保证业务上传数据、汇总表、结算单三方数据一致的情况下，方与定点单位结算费用；同时对定点单位垫付的医疗费用采用审核后定期结算的办法，定点单位发生的违规费用直接扣除，并按一定比例预留考核金。三是不定期到定点单位查看财务帐和医疗费单据，使定点单位增强管理意识，各部门相互制约，防止套取医疗保险统筹金的现象发生。
2.良性调节和引导参保人员的就医行为。由于参保人员在非定点单位发生的医疗费用难以控制，因此对转院就医等采取提前备案批准、规定就医时限、提高参保人员的医疗费自费比例等措施，减少来自非定点单位的报销费用，防止医疗统筹金的浪费，满足广大参保职工的基本医疗保障；制定参保人员在非定点机构医疗费的财务报销制度，对报销手续和单据进行了严格规定，医疗费报销收据必须是财政监制、加盖医院收费章的正规收据，附报的医疗费明细也要盖有收费章，减少套取医疗统筹金的现象。
总之，提高医疗保险基金的质效，贯穿于医疗保险基金征收、内部管理、支付使用各个环节。医疗保险基金的质效，是衡量医疗保险工作水平的关键，也是体现医疗保险社会保障功能的重要指标。通过近年来社会保障体系日趋完善，医保经办机构的努力实践和人民群众的积极参与，双方良性对接不断增强，相信医疗保险基金的质效会更加明显，医疗保险会更加惠及民生、深得民心。
参考文献：
[1]全国社会保险稽核培训讲义 劳动和社会保障部社会保险事业管理中心 2005年11月；
医保基金监督管理制度范文6
1 加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识
医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
1.1医院领导的重视和支持是关键
医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
1.2 强化医保管理人员的素质和政策水平
医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。
除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。
1.3 提高医务人员医保政策意识
加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。
1.4 对参保就诊人员进行广泛宣传教育
为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。
2 强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为
医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。
2.1 建立健全医保管理制度，量化考核指标
按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。
2.2 加强动态监测和重点监控
一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15 000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。
2.3 形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式
医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。
3 开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息
随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。
3.1 开发建立医保基金管理指标体系
厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。
3.2 实施医保网络化管理，规范医疗行为
医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。
4 更新观念，倡导诚信服务
由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。
4.1 尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”
按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。
4.2 以人为本，提升服务保障水平
实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。
