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医保患者就诊管理制度范文1
定点医疗机构自查报告(一)
为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保
药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、加强监管，保障医疗服务质量安全
一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。
六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。
四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。
经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。
我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。
五、加强系统维护，保障系统运行安全
我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。
总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
定点医疗机构自查报告(二)
在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，
注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、系统的维护及管理
我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
医保患者就诊管理制度范文2
【关键词】 医院 医疗收费管理 措施 体会
医院的医疗收费是看病过程中医患双方最为关注的焦点问题，据调查显示，不合理的医疗收费是造成“看病难”、“看病贵”的主要原因之一，并为政府和社会各界广泛关注。医疗收费管理中存在的问题，不但加重了广大人民群众的生活负担，而且对医院的公益性形象造成了严重的毁损。因此，正确认识当前医疗收费管理中存在的主要问题并使之进一步规范化和制度，成为目前加强医院医疗收费规范管理工作的当务之急。
1. 目前医院医疗收费管理中存在的主要问题
导致医院出现医疗收费管理问题的因素很多，总结之，主要表现在以下两个方面：
第一，医疗收费管理制度不规范。
造成医院医疗收费管理问题的一个最主要因素就是管理制度不规范，这主要表现在以下4个方面：（1）医院申报新医疗技术或收费标准时，由于上级有关部门未能及时做出有效的批复，因而影响了医院该项新技术的临床应用；（2）患者及其家属缺乏对医学知识与医院运行机制的了解，在舆论的引导下感性的认为医院医疗的费用偏高，对医院的医疗服务项目和药品的价格缺乏认识，先入为主后致使医患之间产生不信任。（3）作为一所三级甲等医院，虽然不存信息技术落后的问题，但可能由于日常工作中的松懈和医疗收费管理制度不规范等问题而不能向病人及其家属及时反馈医疗收费详情，而且还可能引起他们的误解，从而使医患矛盾进一步加重。（4）政府部门制定相关医疗收费管理制度过于原则化，真正落实起来比较困难，同时也表现出一定的滞后性。在这样的情况下，医院很难按照现有的规定进行医疗收费管理工作，因此表现出制度上的不规范性。
第二，医院医药服务收费管理方面的问题。医院医药服务收费管理是医院管理工作的重要组成部分，由于病人及其家属担心医院会乱收费用、医院担心医保机构不能合理足额的返回以及物价部门的查处，同时医保部门也担心基金出现风险、物价部门担心医院不规范收费而引发社会问题，最终由于各单位及部门之间缺乏有效的沟通，导致了医院医药服务收费管理工作陷入了困境。比如，由于病人及其家属缺乏对医学知识与医院运行机制的了解，很多病人及其家属对就诊医院的医疗收费运行机制并不了解，在缴费过程中总是“碰壁”；再如，同一个病房中的一位病人已经治愈出院，而其他病人却只是略微好转，后者就会有心理波动，甚至出现“闹医”或多陪现象。医药的服务收费管理工作原本就是医药管理的重要内容，同时也是医院管理的难点，就目前来看，患方、物价、医保以及医院之间存在着严重的矛盾，同时也是医院医药服务收费管理方面存在的主要问题。
2. 规范医院医疗收费管理的措施
基于以上问题分析，笔者认为，要使医院医疗收费管理工作进一步规范化和制度化，可以从以下三个方面着手：
第一，将透明的医疗收费管理制度真正落实到实处。进一步建立健全医院的医疗收费管理网络体系，配备一批专职的物价管理人员，并由各科室的护士长和收费负责人担任物价管理员；建立专门的监督机构，医院可以在财务科专门增设收费审核人员，并与审计人员加强配合，坚决杜绝各类违法犯罪行为的发生。一旦发现了违法违纪行为，应及时如实的向有关的领导进行反映，并严格依照相关规定进行处理。为了进一步提高医院的整体医疗收费服务质量，要不断加强医院与患者之间的联系和沟通，尤其是对外窗口部门，工作人员应对电话和现场的一切咨询，做好耐心的解释和指引，多倾听患者及其家属的意见和建议。同时，为了提高病人及其家属对医院的信任度与满意度，可在医院内专门设立投诉窗口，能够当场作答的就当场处理，不能及时作答的要进行及时、客观的调查取证，妥善处理。通过通过这些具体的措施，不但可以加强病人与医院之间交流和沟通，而且还能在这一过程中使其更加规范化和制度化。
第二，要理顺医药医疗收费价格标准体系，提高医药收费服务水平。对于那些没有合理依据的收费项目要坚决摒除，不得自行提高医疗收费的标准，更不能扩大医疗收费项目的范围；对于那些一次性医疗器材与真正开展的技术项目应当严格按照成本进行计价，只有经过物价部门的批准之后，才能用于临床实施；同时还要提高医药收费的服务水平，增设医疗缴费服务台并增加缴费引导人员，为每一位病人及其家属提供最优质的服务。加强医院各科室之间的协调和联动，尽可能地减少医疗欠费与医疗漏费现象的发生。具体操作方法是：为了减少欠漏费，可以加强医院各科室之间的配合，通过采取奖惩结合的办法来调动医务人员与财务管理人员的积极性。（1）在临床科室记录病人的医疗费用时，如果发现病人的预存费用不足，应在治疗和查房时及时地通知病人及其家属，这样做不但可以有效配合医疗收费工作，而且也不会耽误治疗。在过程中，可建立对应的奖惩制度， 将那些欠费的对象与该临床科室的劳务报酬进行挂钩。（2）医疗收费人员应对欠费患者做出“温馨提示”，并将催款单及时送到病人或者其家属的手中。
第三，在医疗收费技术上要不断的改进，全面推行“一卡通”收费服务。要不断完善医院的信息化建设，进一步规范医院的信息系统具体操作流程。可以加强与银行之间的合作，为病人提供“一卡通”服务，其具体流程是办卡充值就诊检查、化验再就诊取药结算。在对“一卡通”进行设计时，应在每一张卡上建立一个专门的储值账号，该卡存储金额时，可采用现金直充的方式，也可采网上银行、电话银行以及银行自助终端等方式来实现患者银行帐户与一卡通储值账号之间的现金转帐。与传统的看病交费方式相比，不但简化了就诊流程、节省了时间，而且还为病人建立了个人档案，方便再此就诊、节省资源。同时，还要尽可能多的制定样式规范的临床路径管理图示，将诊疗和收费做成模板的样式放置在明显的位置，时刻提醒医疗收费管理人员照章办事，也方便了患者就医交费。
结语
总而言之，通过加强思想认识和制度建设，使医院医疗收费管理更加规范化和制度化是社会发展的要求，也是实现医患双方利益共赢的重要途径，对构建社会主义和谐社会具有非常重大的意义。
参考文献：
[1] 王变枝.加强医院内部物价监督检查 规范医疗服务收费[J]. 中国医疗前沿, 2009, (4): 39.
[2] 王燕.规范医疗收费行为 促进医院和谐发展[J]. 现代医院管理, 2010, 8(2): 58-59.
医保患者就诊管理制度范文3
关键词 医院 经济管理 重要性 信息技术
一、如今医院经济管理存在的问题
（一）医院的管理机构不合理
如今，我国很多医院内部所设置的管理机构都不合理，不同的医院有着不同的管理制度。一些医疗机构尽管拥有庞大和先进的技术体系，然而管理模式却不合格，使得工作人员的工作也非常随意。此外，还有一些医院没有明确自身的实际情况，在对自身经济进行管理的时候，方法落后，管理水平低下，无法起到良好的作用。
（二）医院经济增长模式不科学
随着医院就诊的患者人数在不断增多，医院资源也逐渐紧张起来。为了解决这个问题，大部分相关管理者都采取了这样的管理措施：增加床位。但频繁、过度增加床位使得医院大部分资源闲置。要想提高医院收入水平，除了要增加一些固定资产的投入以外，更需要对医院的规模进行扩增，从而提高医院的专业技术。
（三）医院的经济管理制度落后
大部分医院的管理理念都非常落后，管理人员甚至不了解经济管理的重要性。此外，很多管理者缺乏创新的精神，没有责任感，无法与时代接轨。因此所采取的管理模式也是粗放型的，仅仅只依靠提高资源的投入量来促进医院的进步，并没有对资源进行合理的配置。还有一些医院，没有注重自身的实际情况，只盲目的进行扩大。没有在进行风险评估的状况下，就进行过度负债经营，因此给自身带来了严重的经济风险。
二、信息化建设在医院经济管理中的重要性
（一）信息化建设能使物资管理更加合理
因为医院的物资量大，种类多，需要经常使用，所以对物资进行合理调配，能够有利于经济管理。采用信息化技术，可以为医院物资管理提供更多的方便。举个例子，在对物资进行盘点和清理的时候，采用相关的计算机软件，可以随时明确物资价格的变动、利用率、报废期等等，从而避免因为管理不当产生损失，为医院的经济管理带来更多的便利，提高经济管理的效果。
（二）信息化建设可以提高档案管理的质量
因为经济水平在不断提高，生活节奏在不断加快，给人们带来的压力也逐渐增加。同时，这也使得人们的身心健康水平下降，各种类型的疾病产生，增加了医院的压力。计算机技术不断发展，档案管理水平也得到了提高。计算机根据患者就诊的情况，将档案进行分类整理，然后录入相关的资料，使得患者就诊的流程被简化，带来了更多的便利。
（三）信息化建设能加强医院绩效管理
医院的经济管理中，绩效核算是非常重要的一个部分。绩效管理包括了医院的全成本管理、收入管理等。做好这方面的工作，可以科学的算出医院业务活动的成本以及收入，反映出成本和收入的浮动状况。采用先进的信息技术，对绩效核算工作流程进行改进，使得绩效核算更加科学、合理。不仅如此，信息技术还能够帮助工作人员对医院的收入和成本进行分析，明确医院的经济状况，采取措施来对不足之处进行改进。
（四）信息化建设能使药品管理更加合理
各种不一样的疾病，需要不一样的药品才能进行治疗。哪怕是同一种疾病，也可能因为严重程度不同，而采用不同的药品。所以，医院需要囤积大量的药品，对这些药品进行有效的管理。除了要对药品出库、入库进行登记盘点以外，还要随时进行清理和核算。但这些工作如果完全进行手工操作，那么不但容易出错，而且工作量也很大。因此，可以采取计算机信息化管理软件，对引进的药物的名称、数量、价格、生产日期、规格、厂家信息等进行录入，实施全智能的操作。同时，计算机软件也能够对药品存放的位置和状态等进行分析，使得药品管理更加先进化，也使得管理更加方便有序。所以，这也避免了差错的产生。
（五）信息化建设能够促进医院财务管理
通过信息化技术，可以使得财务人员提高工作的质量。因为计算机网络具有便捷性和先进性的特点，工作人员可以随时收集和处理一些信息资源，明确医院的经营管理活动，对医院的各项事务进行掌控，合理运用各项数据。通过信息化建设，可以保障医院财务数据更加真实和准确，也更加科学合理。也使得工作人员在进行核算的过程中，对医院的经营前景、财务状况进行评判，将各种财务指标提供给管理者，从而使得管理决策更合理，促进管理更科学地进行。
（六）信息化建设可以促进人力资源管理
医院里的工作人员很多，除了有管理者、医生以外，也有技师、清洁工、护理人员、财务人员等。因此，医院的人员构成相对非常复杂，为了保障医院活动更好地开展下去，必须加强医院人力资源的管理。计算机软件的产生，使得管理可以方便地实施。不管是人员的工作岗位安排、上班时间安排、工资绩效安排等，都通过计算机来完成，使得人力资源管理更加合理。
三、如何采用信息技术来加强医院经济管理
（一）和医保信息系统相结合
如今，新医药卫生体制不断改革，医保的范围也逐渐扩大。在医院内来就诊的很多都是医保患者。为此，医院可以实施信息系统（HIS）和医保信息系统进行对接，将医保患者的费用上传到医保系统当中。根据国家相关规定，费用被划分为患者自费部分、医保承担部分，最终将数据发送给医院。医生可以在国家医保政策范围中，对患者进行更好的诊治。同时也为治疗过程的检查、用药以及治疗提供了庞大的信息支持。
（二）采用成本核算系统
采用医院信息系统――HIS，可以促进全成本核算的实施。工作人员对医院财务、药品以及后勤物资等一系列的数据进行收集和整理，使得医院成本消耗得到了一定的监控。同时，通过相关软件对财务进行分析，还可以了解一段时间纫皆旱闹С觥⒕营状况、发展状况等，对成本变化的原因进行了解，提出控制成本的措施。不仅如此，也可以通过计算机系统将核算结果发送给管理部门，使得管理部门制定出更加科学合理的管理决策。
（三）提高工作人员的信息化水平
医院的经济管理工作，从人工操作过渡到信息化管理模式，要求工作人员必须具备一定的能力。工作人员除了要改变陈旧的观念以外，更要在方法和手段方面进行创新，提高自身的信息化水平，借助网络来建立经济运营体系。而且医院也应该对工作人员进行培训，使得他们具备业务能力，提高自身的素质，更好地适应工作的需要。
四、总结与体会
如今，经济时代来临，信息化建设工作不断加强，其渗透到了各行各业，医院也需要采取信息化手段来加强自身的管理。经济管理是医院管理中的重要部分，采用先进的信息技术，可以提高管理效率，促进医院的大力发展。
（作者单位为中医医院）
参考文献
[1] 廖丽兰.信息化建设在医院经济管理中的作用[J].财经界（学术版），2014（07）：149.
医保患者就诊管理制度范文4
由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。
加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
作者：李中凯 吴婧 郝靖 单位：新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室
医保患者就诊管理制度范文5
关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
医保患者就诊管理制度范文6
门诊退费管理是医院财务管理及收入内控的重要组成部分，由于各种原因每天出现大量退费现象，为此，指出医院门诊退费过程中存在的关键控制点，并提出了相应的控制措施。针对实际工作中常见的问题，逐一进行分析。通过建立门诊退费的各种控制措施，来规范门诊退费管理。
关键词：
门诊；退费；控制
中图分类号：
F23
文献标识码：A
文章编号：1672―3198（2015）21013501
门诊退费管理是医院财务管理及收入内控的重要组成部分，一些医院只对收费管理加以重视，对退费环节内部控制措施相对薄弱，容易让不良分子利用退费环节的漏洞非法私吞医院资金，增加医院财务管理风险。如何加强退费管理，制定切实可行有效的控制方案，对节约医院人力资源，提高工作效率，增加患者满意度等具有重要的现实意义。本文通过对南通市妇幼保健院2015年3月门诊退费类别进行综合分析，指出医院门诊退费过程中存在的风险点，提出相应的防控措施。
1门诊退费现状
结果显示，3月份门诊退费共计3506人次，金额285363.7元，其中退挂号费2480人次，占比70.74%，金额16418元，占比5.75%；退药费273人次，占比779%，金额52865.9元，占比18.53%；退检查费552人次，占比15.74%，金额79201.4元，占比27.75%；退治疗费334人次，占比9.53%，金额28348.8元，占比993%；退化验费247人次，占比7.05%，金额72146元，占比25.28%；退材料费包含在相关检查治疗中。
2门诊退费存在的薄弱环节
2.1退费制度不完善
目前门诊退费管理制度设计过于简单，没有明确规定退费过程中涉及的各个岗位的职责和权限，导致责任不清，权限含糊，无法做到相互牵制和监督。
2.2执行制度不规范
制度规定退费需注明退款理由，所有退单必须执行双签字。有些医生对患者退费原因不加了解或解释就直接在退单上签写“退”字，没有退费注释。退药只有药剂科签名未经门诊部审核签字，退检查单仅有检查科室负责人签字无临床医生签字。具体条款未得到落实，致使制度流程形同虚设。
2.3制度和流程滞后
南通市妇幼保健院未设门诊分诊制度，患者来院就诊仅凭自身的医学知识，极易出现挂错号现象，从而导致大量的挂号费退费。而2014年医院统一更换了挂号收据，由过去定额手撕收据改为机打收据，患者就诊完毕，检查治疗取药完成后，收费系统仍可执行挂号费退款。制度未对新情况作出相应的规定，HIS系统未采取措施加以控制。
3门诊退费风险控制措施
3.1完善门诊退费管理制度
根据外部环境变化和医院实际情况，对门诊退费风险点进行排查，制定严密的退费管理制度，完善相关手续。（1）增设退费导诊护士陪同制度，指导、陪同患者退费，减少退费患者对医院的不满意度。（2）明确相关人员的退费职责及签字权限，各环节经手人要严格审核退费的真实性及合理性，确认无误后签字认可。
3.2规范门诊退费流程
3.2.1规范工作流程
三天之内退费在门诊收费处办理退费手续，三天以上及跨月到财务科办理门诊挂号退费。门诊挂号退费必须由服务台签字确认以及患者本人签字后退费。
药品退费。需由经治医生开具一式两联的红处方并写明退药原因，经门诊部负责人或其授权人审批签字，药剂科凭红处方收回药品并签署“药已收”，将一联红处方交由病人作退款处理。
检查治疗及其他费用退费。这些项目退费需由临床医生填写退款理由并签字，再由检查执行科室负责人审批签字。
凡手续不全者一律不准退费，这样既可规范会计手续，又可增加了科室之间的相互监督。
3.2.2规范资金流向
坚持按原收取方式进行退费操作，银行卡应注意与银行核对，在确保银行卡资金到账后，方可办理退费业务，且将款项退到卡内。医保卡退费时由医保基金
支付部分应退回医保账户，个人支付现金部分退回个人。
3.3严格稽核控制
收费处负责人、财务科稽核会计要逐日逐笔审核门诊退费，对不符合退款手续、舞弊等违反制度的行为，应及时上报。稽核的主要内容是检查门诊退费单据的齐全性和正确性。（1）稽核是否存在收费员漏交退费收据情况。（2）稽核每笔退费所附的退费单据是否齐全。退检查治疗化验费必须附原始申请单，退药费必须附退药时医生开具的一式两联红处方中的一联。（3）稽核退费手续是否齐全。相关单据的医生、科室负责人及患者签字完整性。（4）稽核退费金额是否正确。尤其要认真检查收据中部分退费的情况。
3.4强化信息系统控制
建立健全药品、检查、治疗等各项执行确认系统，保证与医生工作站及收费系统的数据交互使用，使相关检查、治疗执行或取药后电脑自动控制各部门不能随便办理相关退费，减少退费中可能存在的风险。
3.5票据管理控制
票据印制、发放、回收、核销需由票据管理员专人负责。收费员领用票据时，票据管理员按票据的起讫号给予计算机同样的流水号维护，保证领用的票据号码与计算机流水号码一致，便于检查、监督和管理。票据核销时，重点抽查作废票据各联是否齐全，票据存根有无缺号。
3.6定期分析控制
相关管理部门应定期对门诊退费金额及退费项目进行统计分析。通过统计分析病人退费的原因，对于退费金额和退费频率过高的当事人或科室，应及时反馈给科室，激励科室找出应对措施来减少退费，同时发现虚假、不合理退费时，立刻查明原因进行追查，对相关人员追究责任，严肃处理，必要时移交司法机关。
总之，在门诊退费管理过程中，医院应给予足够重视，从每一个环节抓起，加强门诊退费控制，减少退费现象，不断提升医院在患者心目中的服务形象，树立医院的良好品牌，从而增加医院经济效益和社会效益，让医院良性发展，更好的服务社会。
参考文献
[1]徐元元，许祝愉.从关键控制点出发全面加强医院门诊退费管理[J].中国卫生经济，2010，29（2）：91.
