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补充医疗保险管理办法范文1
0 引言
济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。
1 基本情况介绍
1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。
1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。
1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。
1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享，简化了报销手续，规范了报销过程。
2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题
2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段
基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。
2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政策
基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职工的负担很重。
2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机制
工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用。
2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现象
目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。
3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议
3.1 加强基金风险控制
首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检查。
3.2 目录外费用适度保障
由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。
3.3 合理控制保障水平[3]
企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。
3.4 整合资源，提高共济能力
建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。
3.5 发展体检与预防保健项目
企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。
总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需要。
【参考文献】
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[2]康洽福，周灵，王兆鑫.不同医疗待遇群体医疗服务利用分析[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009：134-139.
补充医疗保险管理办法范文2
各设区市干部保健管理部门、劳动和社会保障局：
省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：
一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。
二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。
三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。
补充医疗保险管理办法范文3
第一条为保障企业职工在年老、失业、工伤、生育和疾病情况下获得必要的经济补偿和物质帮助，促进经济发展，维护社会安定，根据国家有关法律、法规，结合*经济特区（以下简称特区）实际，制定本条例。
第二条本条例所称的社会保险，包括养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险。
第三条本条例适用于特区范围内所有企业、个体经济组织（以下统称用人单位）及其所属全体职工。
法律、法规另有规定的，从其规定。
第四条用人单位和职工必须依照本条例参加社会保险，缴纳社会保险费，承担规定的社会保险责任。
第五条特区企业职工社会保险实行统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂使用基金的原则，保障企业职工的基本生活需求。政府可根据实际情况建立地方补充保险；用人单位可采取多种形式建立单位补充保险。
第六条政府运用法律、经济和行政手段，监督和保证社会保险基金的征集和社会保险待遇的给付。社会保险基金不敷使用时，由同级财政给予补贴。
第七条市社会保险管理机构主管特区企业职工社会保险工作，负责本条例的实施。
各区社会保险管理机构负责本区企业职工社会保险的具体管理工作。
第八条各级财政、税务、审计、劳动、工商、银行等部门和工会组织，按照各自职责，协助实施本条例。
第二章社会保险基金征集
第九条社会保险基金按照以支定收、部分积累的原则征集。养老保险、医疗保险的费用由国家、用人单位和职工合理负担；工伤保险、生育保险的费用由国家和用人单位合理负担。
第十条用人单位和职工应缴纳的社会保险费由地方税务机关负责征收。
第十一条用人单位和职工必须按时、足额缴纳社会保险费。职工以本人上年度月平均工资收入作为缴费工资基数，按一定比例缴纳养老、失业和医疗保险费。用人单位以单位职工月缴费工资总额的一定比例缴纳养老、失业、工伤、生育和医疗保险费。社会保险费具体征缴比例由市人民政府决定，报市人大常委会备案。
第十二条职工本人上年度月平均工资收入超过特区上年度职工月平均工资百分之三百的部分，免征社会保险费；职工本人上年度月平均工资收入低于特区上年度职工月平均工资的，按特区上年度职工月平均工资计征社会保险费。
第十三条职工个人缴纳的养老、医疗保险费的全部和用人单位缴纳的养老、医疗保险费的一部分计入职工个人帐户。
第十四条用人单位因经济严重困难，不能按照特区最低工资标准支付职工工资的，可以向社会保险管理机构申请缓缴社会保险费。任何单位和个人均无权减免应缴纳的社会保险费。
第十五条本条例实施前尚未参加社会保险的用人单位和职工应当自本条例实施之日起六十日内，向社会保险管理机构办理社会保险手续；新成立的用人单位应在取得营业执照之日起三十日内，向社会保险管理机构办理社会保险手续；用人单位变更或终止（撤销）时，应于当月向社会保险管理机构办理变更、终结社会保险关系手续。
第十六条用人单位被兼并时，兼并方必须承担职工的社会保险责任；被租赁、承包时，必须明确社会保险责任。
用人单位破产、解散、撤销或因其他原因终止经营清产核资时，应当按法律、法规规定，先向社会保险管理机构清偿欠缴的社会保险费和利息。
第三章社会保险待遇
第十七条按本条例规定参加养老保险的职工，同时符合下列条件的，可以享受养老保险待遇：
(一)达到国家法定退休年龄或条件的；
(二)已办理退（离）休手续的；
(三)缴费年限累计满十五年以上的。
本条例实施前，职工已参加社会养老保险的年限计算为缴费年限。全民所有制和县级以上集体所有制单位的原固定职工，按照《*经济特区职工社会养老保险试行办法》的规定参加养老保险的，其以前按国家规定计算的连续工龄视同缴费年限。
第十八条养老保险待遇包括下列各项：
(一)养老金：由基础养老金和个人帐户养老金两部分组成。基础养老金月标准为特区上年度职工月平均工资的百分之二十，个人帐户养老金月标准为个人帐户储存额除以一百二十；
(二)丧葬补助费：以特区上年度职工月平均工资为基数，按三个月计发；
(三)一次性抚恤金：以特区上年度职工月平均工资为基数，按三个月计发；
(四)供养直系亲属一次性救济费和生活困难补助金：以特区上年度职工月平均工资为基数，按六个月计发；
(五)法律、法规规定的其他待遇。
第十九条本条例实施前已经退（离）休的职工，按原有水平发给养老金。
本条例实施前参加养老保险、实施后退（离）休的职工，缴费年限累计满十年的，在发给基础养老金和个人帐户养老金的基础上再发给过渡性养老金；缴费年限累计不满十年的，只能领取一次性老年津贴和个人帐户储存额，并终结养老保险关系。过渡性养老金和一次性老年津贴从养老保险基金中支付，具体办法由市人民政府规定。
第二十条按本条例规定参加失业保险的职工，符合下列条件之一的，可以享受失业保险待遇：
(一)依法宣告破产企业的职工；
(二)濒临破产企业在法定整顿期间被精简的职工；
(三)按照有关规定被撤销、解散单位的职工；
(四)按照有关规定停产整顿企业被精简的职工；
(五)终止或者解除劳动合同的职工；
(六)单位辞退、除名或者开除的职工；
(七)法律、法规规定的其他职工。
第二十一条失业保险待遇包括下列各项：
(一)失业救济金：月标准为特区上年度职工月平均工资的百分之四十。职工领取失业救济金的期限，最长不超过二十四个月；
(二)医疗补助金：职工在领取失业救济金期间，每月按特区上年度职工月平均工资的百分之三计发医疗补助金；
(三)生活困难补助金：职工夫妻双方均失业或生活有特殊困难的，可一次性申请领取不超过本人四个月失业救济金的生活困难补助金；
(四)丧葬补助费、一次性抚恤金、供养直系亲属救济费：职工在领取失业救济金期间死亡的，按国家和省有关规定计发；
(五)法律、法规规定的其他待遇。
第二十二条按国家和省人民政府规定，社会保险管理机构应从失业保险基金中提取转业训练费和生产自救费，划转劳动部门管理，作为促进失业职工再就业的专项费用。
第二十三条按本条例规定参加工伤保险的职工，在下列情况下负伤、残疾或死亡的，应当认定为工伤，可以享受工伤保险待遇：
(一)从事日常生产、工作的；
(二)参加抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的；
(三)患职业病的；
(四)因公外出或者在上下班时间必经路线上发生非本人主要责任的意外事故的；
(五)法律、法规规定的其他情形。
第二十四条工伤保险待遇包括下列各项：
(一)工伤医疗费：在规定医疗期内，符合规定的医疗费用，由社会保险管理机构支付百分之七十，用人单位支付百分之三十：
(二)伤残抚恤金：职工因工致残被鉴定为完全丧失劳动能力的，办理残疾退休手续后，以特区上年度职工月平均工资的百分之七十五至百分之九十按月计发伤残抚恤金，直至死亡；
(三)伤残补助金：职工工伤医疗终结确定为残疾的，依据伤残等级，以特区上年度职工月平均工资为基数，一次性计发六个月至三十个月的伤残补助金；
(四)护理费和伤残辅助器具费：职工工伤医疗终结后需要护理和配备伤残辅助器具的，费用按省规定计发；
(五)工亡补助金、丧葬补助费和供养直系亲属抚恤金：职工因工死亡的，按国定和省有关规定计发；
(六)法律、法规规定的其他待遇。
第二十五条按本条例规定参加生育保险的女职工，同时符合下列条件的，可以享受生育保险待遇：
(一)符合计划生育政策生育的；
(二)工作年限满一年以上或在领取失业救济金期间生育的。
第二十六条生育保险待遇包括下列各项：
(一)生育津贴：女职工按规定享受产假，产假期间的生育津贴按用人单位职工月缴费工资为基数计发；
(二)医疗补助金：以特区上年度职工月平均工资为基数，正常生育的按两个月计发，剖腹产或多胞胎的按四个月计发，属计划生育怀孕七个月以上死胎的按两个月计发；
(三)法律、法规规定的其他待遇。
第二十七条按本条例规定参加医疗保险的职工，符合下列条件之一的，可以享受医疗保险待遇：
(一)因疾病、非因工负伤住院或特殊病种门诊治疗的；
(二)按规定进行保健检查的。
第二十八条医疗保险待遇包括下列各项：
(一)基本用药目录的药品费用；
(二)基本医疗服务项目的治疗费用；
(三)规定标准的住院费用；
(四)按规定进行特殊检查、特殊治疗、转院和异地就医的费用；
(五)法律、法规规定的其他待遇。
第二十九条职工符合规定的医疗费用分别在社会统筹医疗基金、个人医疗帐户基金和单位补充医疗金中支付，具体比例由市人民政府规定。
第三十条参加社会保险的职工死亡时，其个人帐户保险基金连同利息由其法定继承人继承；非因工死亡时，其遗属可按规定领取遗属津贴。
第三十一条职工或其亲属享受的社会保险待遇发生变更或失去享受社会保险待遇条件的，应于当月向社会保险管理机构报告，变更或终结社会保险关系。
第三十二条随着特区经济和社会的发展，本章规定的社会保险待遇的各项给付标准需要调整时，由市人民政府作出决定，并报市人大常委会备案。
第四章社会保险基金管理与监督
第三十三条社会保险基金按不同保险项目分别实行统筹，分别立帐，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。
社会保险基金管理办法按国家有关规定执行。
第三十四条社会保险管理机构有权对用人单位和职工参加社会保险、缴费及社会保险待遇给付等情况进行稽查；有权对定点医疗机构诊断、治疗过程中执行工伤保险和医疗保险规定的情况及病历资料、费用收据等进行检查、审验。
第三十五条特区设立社会保险监督组织，依法对社会保险基金的收支、管理和营运进行监督。
社会保险监督组织由政府代表、用人单位代表、退（离）休和在职职工代表、工会代表组成。
社会保险管理机构应当建立和健全社会保险基金财务、统计、内部审计等制度，定期向社会保险监督组织报告。
第三十六条审计机关依法对社会保险基金收支情况和社会保险管理机构财务收支以及用人单位缴纳社会保险费情况进行审计。
第三十七条每年7月1日至次年6月30日为社会保险基金预、决算年度。市社会保险管理机构应当在每年8月底前，将上年度社会保险基金的征集、给付、结存等基本情况在《*日报》公布，接受社会监督。
第五章法律责任
第三十八条用人单位和职工违反本条例规定，不参加社会保险的，由社会保险管理机构通知其限期参加，追缴其应参加社会保险之日起的社会保险费，并按日加收应缴社会保险费千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。逾期拒不参加的，可由社会保险管理机构申请人民法院强制执行，并可对单位法定代表人和直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。
第三十九条用人单位和职工违反本条例规定，欠缴或拒缴社会保险费的，由社会保险管理机构责令其限期缴纳，从滞纳社会保险费之日起，按日加收应缴社会保险费千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。逾期仍不如数缴纳的,由社会保险管理机构或者地方税务机关申请人民法院强制征缴,并可由社会保险管理机构对单位法定代表人和直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。
第四十条用人单位违反本条例规定，瞒报职工人数或社会保险缴费工资基数的，由社会保险管理机构追回应缴的社会保险费，并可对直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。
第四十一条单位和个人违反本条例规定，截留、扣发、挪用拨付的社会保险待遇费用的，由社会保险管理机构责令其限期如数发放，并由其主管部门或上级行政机关对其法定代表人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第四十二条违反本条例规定，以冒领等违法手段获取社会保险待遇的，由社会保险管理机构追缴其全部违法所得，并处以违法所得金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
补充医疗保险管理办法范文4
一、为方便离休干部就医，增加定点医院。省直离休干部可在吉大一院、吉大二院、中日联谊医院、省医院、省中医院、省医院南区和解放军第二八医院中自主选择一所作为本人的定点医院。普通离休干部自2005年1月1日起也可选择吉大一院（普诊）作为本人的定点医院。定点医院一经选择，一个年度内不再变动。
二、建立省直离休干部大病医疗统筹资金。由省医疗保险管理中心制定省直离休干部大病医疗统筹资金管理办法，对各定点医院所发生的离休干部患恶性肿瘤、器官移植、应用人体置换材料和尿毒症血液（腹膜）透析等疾病的诊疗情况，根据省直离休干部大病医疗统筹资金管理办法的有关规定，于下年初按比例一次性补助给各定点医院。
三、各定点医院年初以现金形式向离休干部本人在离休干部医疗统筹资金额度内一次性预付个人医疗费3000元。离休干部只能在所选择的定点医院持个人医疗卡就医，并先使用现金付费，所发生符合规定的医疗费计入个人医疗卡。年度内个人医疗卡累计额度达到3000元后，所发生的符合规定的医疗费由定点医院在统筹经费中支付。个人医疗费年度内结余归己，并同时视为定点医院结余。离休干部未经所选择的定点医院批准而在其他定点医院就医，所发生的医疗费用不计入个人医疗卡。
四、定点医院要设立单独的离休干部综合疗区或门诊，建立职责明确、协调有序、服务优良、管理严格的临床科室管理运行机制，将科室经济效益与离休干部医疗费收支情况脱钩，并相应完善会诊制度。各定点医院要为离休干部建立个人医疗档案，并安排专人负责指导离休干部的门诊就医、住院治疗和院内会诊以及家庭病房等各项医疗活动。
补充医疗保险管理办法范文5
【关键词】健康保险，法制，改革意见
健康保险及其立法，是垄断资本主义时期才出现并日益得到国家和社会关注的问题。西方国家，尤其是美国的健康保障法律制度，是西方文化发展的制度展现。美国健康保险法制，不仅实务性较强，更涉及诸多理论问题，与多门学科不无联系。探究其思想渊源和理论基础，厘清健康保险法制领域里的基本范畴，无疑是有必要的。
进入21世纪以后，美国对健康保险的认识又有新的变化，强调“健康保险”通常是指由私营保险公司、政府基金支付的社会保险或者非保险性质的社会福利计划。从美国社会保险制度实施的现实来看，健康保险主要包括了健康险、保健险和健康福利。从医疗技术上看，“健康保险，又常常是指疾病保险，从而它包括了美国老年人和残障健康保险等社会保险计划和私人保险计划，但不包括社会福利计划。除了医疗费保险之外，美国的健康保险还包括了残障保险和长期护理保险等项目。
在中国，虽然健康保险立法的起步较晚，但也已经有了一批国家法律和政府行政管理法规，如1995年的《保险法》以及之后的两次修订，2010年的《社会保险法》，以及国务院于2006年颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》，2007年颁布的《人体器官移植条例》，2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年2月2日通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》，2010年12月的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》和《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，卫生部等部门先后颁布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，中国保监会颁布实施的《健康保险管理办法》、《保险集团公司管理办法》等。这些法律和法规，也初步构成了一个健康保险的法律体系。但我国健康保险法制仍然很不健全，需要从以下几个方面进行改革：
1、充分发挥商业保险对社保的补充
社会保险是由国家法律规定强制实施的、由政府举办的、由社会集中建立基金，以使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得国家、社会补偿和帮助的一种社会保障制度，包括医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、重大疾病保险和补充医疗保险等。而商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时给付，保险公司承担给付保险金责任的保险经济行为，具有社会成员个人的经济交易（消费）性质。在社会的保险体系中，社保就像金字塔的底层，只是保险的基础，而商业保险则可以将保障体系搭建得更为牢固。因此，对于已经享有基本医疗保险的人来说，商业健康保险是一种有效的补充方式。
那么，商业医疗保险具体如何对社会医疗保险起补充作用呢？首先，从补偿的“程度上”进行探讨。其次，积极建设保险公司信息与社保系统对接平台。目前，部分客户带病投保，小病大养、涂改病历等问题屡屡出现。保险公司无法掌握全面的核保和理赔信息，导致保险公司赔付率居高不下，运营成本不断攀升。保险公司为了维持经营，被迫提高健康险费率，但提高保险费率又必然导致很多身体健康、疾病预期低的客户退保或者不再购买健康保险产品，迫使保险公司再次提高健康险费率，从而造成恶性循环，其结果就是保险公司盈利能力低下，普遍对健康险的经营缺乏信心，使很多保险公司认为经营健康险就是亏本生意。从经济学角度看，当事人的信息不对称是“劣币驱逐良币”这现象存在的基础。再次，引入商业保险公司的经营管理机制，来管理好社会医疗保险事业。在这方面，中国人保和中国人寿等都进行了非常有益的探索。如2006年，中国人寿等多家保险公司，又在江苏等8个省（区）的66个县（市、区）开展了“新农合”的补充医疗保险共作，共筹集“新农合”资金10.99亿，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额达9.65亿，并创造了“征、管、办”相分离的长效机制，涉及参合农民2213万人，试点地区平均参保率达到910%，高于全国平均水平。
2、深入医疗卫生体制的改革
完善健康保险法制，首要的就是要进一步推动医疗卫生体制的改革，尤其是公立医院的配套改革，并将改革的成果用法律的形式巩固下来。而在这方面，深化改革仍然是最为重要的。对此，各地政府在贯彻落实中央医疗卫生制度改革的过程中都进行了许多探索，理论界也提出不少有价值的建议，值得好好总结提炼。
3、建立健康保险的信息化管理体系
为了解决上述因信息、不对称而引起的道德风险问题，我们必须形成家庭医生、电子病历档案以及信息化管理的法律体系。建立家庭医生和病人病历档案制度，是美国健康保障体系的重要组成部分，而在法律上慢慢形成关于家庭医生和病历档案的一整套法律体系，确立各种管理机制，则是完善健康保险法制的重要任务。
4、控制医疗费用的过快上涨
探索消除健康保险中的道德风险、改变医疗费用持续上涨局面的立法措施，不仅是美国，也是世界各国都面临着的一个难题。美国学者在分析医疗费用持续上涨的原因时阐述道：一方面，在理想市场竞争环境中，虽然可以有不同的经济模式，但供求双方可以说是互相牵制的，买方对价格很敏感，而且有能力对抗卖方。但是在医疗保险市场扛，这种互相牵制和对价格的敏感，由于第三方（即政府或保险公司等买单者）的介入，在供方（医疗机构）和买方（患者，即投保者、被保险人）双方之间被消融掉了。这样，投保当事人对医疗保险价格的敏感度大大降低。由此，美国学界认为，在医疗保险领域，要控制日益上涨的医疗费用，政府的规制必不可少。
参考文献：
补充医疗保险管理办法范文6
一、中国社会保险制度体系已经初步确立，但尚未定型
《报告》显示，经过多年的制度建设，以基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五项制度为主干的社会保险制度体系已经初步确立，使公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下获得基本保障，加上企业年金、补充医疗保险等补充保险制度，构成了系统完备的社会安全网。社会保险制度模式逐步清晰，基本养老保险、基本医疗保险包括两个主体制度，都是统账结合模式，一个覆盖正规就业者，单位和个人缴费，一个覆盖未就业者和自雇者，个人缴费、政府补贴、集体补助，工伤保险、生育保险由单位缴纳保险费，待遇包括治疗工伤的医疗费用和康复费用、工伤补助或津贴、生育医疗费用和生育津贴等，失业保险由单位和个人共同缴纳保险费，为失业人员支付不同期限的失业保险金。2011年开始实施的《社会保险法》对五项社会保险制度作了详尽的规定，使社会保险成为国家法定的基本社会制度。
同时，也要看到，中国社会保险制度还没有完全定型，尚有进一步优化的空间。在养老保险方面，目前，职工养老保险采取的是社会统筹与个人账户相结合的模式，在基金运行上采取部分积累的形式。《报告》显示，2014年，城镇职工养老保险基金总收入25310亿元，总支出21755亿元，如果扣除财政补贴收入部分，养老保险基金勉强保持当期收支平衡，主要是因为在传统的现收现付制下，老职工没有养老金积累，对他们的养老承诺，在没有特殊渠道补偿的情况下，只能动用现有的养老保险基金支付，因此，一些学者认为，现行的职工养老金制度实质上还是现收现付制，有的主张在现收现付制基础上借鉴一些国家的经验，实行名义账户制。但是，在实践层面，中国政府建立部分积累制的方向并没有改变，而且一直在进行做实个人账户的努力，不过，十八届三中全会《决定》也提出，完善个人账户制度。笔者认为，互助共济是基本养老保险的内在要求，建议在坚持统账结合基本制度模式的前提下，缩小职工养老保险个人账户规模，做实个人账户，与城乡居民基本养老保险和机关事业单位养老保险个人账户相衔接，进一步扩大社会统筹力度，逐步建立国民年金制度。在医疗保险方面，制度分割仍然没有消除，城乡居民医疗保险仍然划分为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两个制度，这完全是因为管理体制分散造成的，应该尽快改变这一局面，加快建立统一的居民医疗保险制度，要进一步明确筹资机制，一些专家担心居民医保出现福利化趋势，关键还是要合理划分政府和个人的筹资责任，按照责任共担的原则，推动制度可持续发展。《报告》显示，2014年底，职工基本医疗保险个人账户基金累积结余3913亿元，进一步引发了对个人账户的讨论，事实上，高结余的个人账户基金封闭运行，不仅分散了医疗保险基金，削弱了医疗保险制度互助共济功能，而且产生了管理成本高、监管难度大、部分患者账户不够用等问题，应该逐步缩小个人帐户规模并淡化其作用。在工伤保险和失业保险方面，当前，做好事后补偿和保障是十分必要的，但是要把制度作用发挥得更好，就必须关口前移，建立起预防、康复、补偿相结合的完整的工伤保险制度体系，增强失业保险制度促进就业的功能。在生育保险方面，要加快建立覆盖所有城乡妇女的生育保障制度。此外，要加快推进机关事业单位养老保险改革，完整、彻底的改革公费医疗制度，坚定不移地朝着统一的社会保险制度目标前进。
二、社会保险覆盖面不断扩大，实现全覆盖仍然需要集中攻坚
《报告》显示，2014年底，城镇职工基本养老保险和居民基本养老保险参保人数8.42亿，加上正在改革的机关事业单位人员，参保人数将接近9亿；城镇职工基本医疗保险和城镇（城乡）居民基本医疗保险参保人数5.86亿，根据2014年政府工作报告，如果加上新型农村合作医疗参保人员，医疗保险参保率已经达到95%以上。可以看出，中国在基本养老保险、医疗保险两项主干制度的扩面方面已经取得了历史性的成就，覆盖了大部分人群，打牢了社会保险体系的根基，工伤保险、失业保险、生育保险参保人数也分别达到2.06亿、1.70亿、1.70亿，在中国这样一个具有13亿人口、发展很不平衡的大国，建立如此庞大的社会保险体系，是非常了不起的成就。
中国已经确立了到2020年全面实现“人人享有社会保障”目标，进一步扩大社会保险覆盖面，实现从制度全覆盖到人群全覆盖的转变，仍然是中国社会保险制度建设的重要任务。在基本养老保险方面，根据测算，目前还有1亿人左右没有参加基本养老保险，大部分是非公经济组织员工、城镇灵活就业人员、农民工以及部分农村居民等，主要是执法监督力度不足，制度吸引力弱，一些企业和个人不履行社会保险缴费责任，此外，现行制度模式不能适应他们收入低、就业方式多元化、跨地区流动等情况也是重要原因。对此，一方面，要加强政府的征缴责任，加大执法力度，推动用人单位和个人依照《社会保险法》参保，另一方面，要适时适当降低社会保险费率，针对中小企业、灵活就业人员、农民工，采取优惠扶持政策，促进这些单位和个人参保。此外，要推动机关事业单位职工全部参加社会化的养老保险制度，争取到2020年使基本养老保险参保人数达到10亿。在基本医疗保险方面，虽然参保率很高，但是重复参保和漏保现象并存，这主要因为医疗保险仍然按城乡由人力资源社会保障部门和卫生部门分别管理，信息难以共享，导致了很多问题。有关部门正在积极推进“全民参保登记计划”试点，可以在参保环节逐步解决这一问题，关键还是要推进医疗保险管理体制的统一，让所有医疗保险项目划归一个部门来管理，但是，这个问题既重要又敏感，可以专文论述，笔者主张，在行政机构的设置上，最好将医疗保险与卫生服务统筹管理，这样才能提高医疗保险管理的质量和水平。要进一步扩大失业保险覆盖面，将农民工和大学生纳入制度范畴，加大工伤保险扩面力度，积极探索适合建筑、矿山等行业特点的农民工参保方式，尽快将灵活就业人员纳入工伤保障范围，费率可适当考虑降低，推动生育保险从在职职工向城镇非在业妇女、失业妇女、农村妇女劳动者以及外籍员工覆盖，让所有生育女性都能享受到免费或少量付费的基本医疗服务。
三、社会保险基金总体运行良好，一些薄弱环节不容忽视
社会保险基金是社会保险制度的重要载体，是观察社会保险制度运行状况最直观的指标。当前，社会保险基金运行总的是好的，五项社会保险基金总收入39828亿元，其中，基金征缴收入32734亿元，表明用人单位与个人缴费是社会保险基金的主体，这符合社会保险制度的发展方向，有利于制度自我调节、自我平衡。社会保险基金总支出33003亿元，累计结余52463亿元，比2009年增加33456亿元，年均增幅高达22.5%，表明基金运行是稳健的，尽管个别地区的个别项目出现收支缺口，但主要与当地的人口结构、劳动力流动情况、历史遗留问题等有关，社会保险基金的财务状况整体是好的，制度是可靠的。
当然，这些只是基本面上的情况，在具体的管理工作中，社会保险基金运行仍然有一些薄弱环节，不容忽视。首先是基金征缴不确定、不稳定。《报告》显示，企业缴费人员占参保职工的比例近六年来持续下降，2014年企业缴费人员19431亿，占参保职工的比例81.2%，比2013年的占比下降2.8个百分点，比2009年下降6.5个百分点，主要是一些行业企业、灵活就业者和农民工的参保意愿容易受宏观经济形势影响，加上劳动者工作岗位变动，出现了中断缴费等情况。另外，我国规定男年满60周岁、女干部年满55周岁、女工人年满50周岁退休，但是，一些地方非正常提前退休现象严重，职工平均退休年龄只有54岁，导致在职缴费人员不断减少，退休享受保障人员急剧增加。其次，积累性基金没有建立制度化的投资管理办法。目前，五项社保基金累计结余52463亿元， 比2013年增加6875亿元，增长15.1%；比2009年增加33456亿元，年平均增长22.5%。按照现行规定，对如此庞大的积累性基金，只能进入银行存款和购买国债，禁止投入其他金融和经营性事业，实际上起不到保值增值的作用，造成社会保险基金的巨大损失。最近公布的《基本养老保险基金投资管理办法（征求意见稿）》提出，基本养老保险基金投资股票、股票基金、混合基金、股票型养老金产品的比例上限，为基金资产净值的30%，《机关事业单位职业年金办法》也提出，职业年金基金实行市场化投资运营，有关改革进展值得期待。第三，基金收支风险不容忽视。2014年，城镇职工基本养老保险基金支出21755亿元，比2009年增加12861亿元，年均增长19.6%；抚养比（参保职工人数与领取养老保险待遇人数的比值）为2.97∶1，比上年（3.01∶1）下降0.04，随着人口结构变化，这一趋势将长期保持，养老保险基金收支压力将不断增大。医疗保险支出形势也很严峻，2014年，职工基本医疗保险享受待遇人次为15.2亿人次，比2009年增加6.8亿人次，年均增长12.6%，2008至2014年，次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，呈快速增长趋势。2014年，城镇 （城乡）居民基本医疗保险人均门诊就诊1.2次，比上年增加0.2次。医疗服务需求的快速释放固然有不合理的体制、政策因素，但是人口老龄化导致的疾病谱变化、医疗技术进步等也是关键原因，其带来医疗服务需求的快速增长将是长期的、不可逆转的，对医疗保险基金提出了严峻挑战。此外，工伤保险、失业保险、生育保险支出也都呈快速增长趋势。
四、社会保险待遇水平不断提高，制度的效益和质量仍需全面评估
在“保基本”的前提下，根据经济发展、物价水平、保障对象收入水平等因素，逐步扩大参保群众受益面，提高社会保险待遇水平，是社会保险制度的内在要求。《报告》显示，2005年以来，国务院连续十年部署实施企业退休人员养老金调整，推动退休人员分享经济社会发展成果。2014年，企业离退休人员月人均养老金2061元（离休人员月人均养老金4664元），当期发放无拖欠，其中，企业退休人员月人均养老金达到2050元，比2009年增加825元，增长67.3%，养老金替代率为67.5%，与2010年（67.6%）基本持平，2008―2013年养老金平均替代率为66%，总体平稳，也达到了1967年国际劳工组织《老年、残疾、遗属保障待遇公约128号》提出的45%的养老金替代率水平，是养老保险制度建设的重要阶段性成就。2014年，城乡居民基本养老保险月人均养老金达到90元/月，每个月90元的养老金，对于过去主要依靠家庭养老的5亿城乡居民特别是农村居民来说，提供了更加可靠、更加幸福的养老预期，成为社会广泛赞誉的民心工程。2014年，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例为82.1%，城镇（城乡）居民基本医疗保险二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例为70.9%，两项制度的统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。
提高社会保险待遇水平，保障人民群众社会保险权益，既要管好社会保险收支，也要完善社会保险制度机制，提高管理绩效。相比较而言，目前《报告》对社会保险发展状况的总结和分析还是初步的，其实，作为一项社会公共事业，人民群众不仅关心社会保险待遇，也越来越关心社会保险制度是否“可靠”，是否“高效”，能否给自己带来稳定的预期，比如社会保险基金管理和投资效益怎么样，能不能应对人口老龄化的挑战，医疗保险政策是否合理，医疗保险基金在减轻就医负担、提高健康水平上效果如何，等等。事实上，目前围绕养老保险制度模式、医疗保险管理体制等重点难点问题的讨论，最后都要落到对制度质量和水平的评价上来，而社会保险质量水平评价恰恰是社会保险决策和管理的基础性工作，评价能够提供全面、准确的信息，既有利于改善政府对社会保险事业的行政管理，推动管理的科学化、精细化，也有利于对基金管理形成正确的导向，改进管理方式，提高管理质量。这次社会保险主管部门主动公布社会保险年度发展情况，就是一次宝贵的尝试，建议逐步建立社会保险年度报告制度，全面建立社会保险信息主动公示、公告制度。要丰富社会保险评估主体，拓宽评估视野，特别是要适应经济发展新常态的要求，从经济社会发展全局出发，使社会保险制度更加科学，今年，国务院连续作出降低失业保险、工伤保险、生育保险费率的决定，就是在统筹社会保险制度与宏观经济管理方面作出的重要努力。同时，要充分发挥第三方评估的作用，由具备条件的专业机构实施相关评价工作，鼓励公民和社会组织参与社会保险监督与评价，开展对用人单位、参保者、困难人群等的满意度调查等等。要发挥评价的诊断导向和激励作用，建立健全政府和经办机构对评价意见的反应机制，完善政策设计，建立限期整改和复查制度，健全问责机制。
五、经办服务体系不断健全，管理体制和运行机制还需进一步优化
经过不懈努力，目前中央、省、地（市）、县（区）、镇（街道）五级经办网络已经全面覆盖，服务能力不断增强，2014年工作人员年人均服务人次达1∶10174，与2009年相比，增加了3815人次，全国社会保障卡持卡人数也达到7.12亿人。退休人员管理服务社会化程度不断提高，纳入社区管理的企业退休人员占企业退休人员总数的80.2%。
