医保基金内部管理范例6篇

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医保基金内部管理

医保基金内部管理范文1

关键词:公立医院;综合改革;医保基金

近年来,我国公立医院综合改革工作深入推进,特别是为了彻底解决“以药养医”的问题,在公立医院的经营管理中,普遍实行了医药分开,对公立医院的药品加成严格控制,零差率销售药品,这对公立医院的经营管理提出了新的要求。在这种形势下,公立医院实现自身的可持续发展,应该主动由“以药养医”转变为以考核医疗技术服务来实现。按照公立医院改革的有关要求,深入分析公立医院改革对公立医院自身经营以及医保基金的影响,加强公立医院医保管理以及内部经营管理,已经成为公立医院管理的重要内容。

一、公立医院综合改革背景及有关内容概述

推行公立医院综合改革,主要目的是为了进一步提升公立医院基本医疗服务的质量、效率,并充分体现公立医院的公平属性,满足城乡居民日益多元化的健康需求,不断提升公立医院的运营绩效。在公立医院的综合改革中,影响意义最大的就是公立医院的公益性改革有关内容,要求公立医院彻底破除存在的各种逐利机制,对公立医院的医疗药品、医用耗材、医疗检查行为进行规范,同时确保公立医院的门诊、住院次均费用低于居民人均可支配收入增幅。总的来说,综合改革主要是要求公立医院调整医疗服务项目收费,并纳入医保支付范围,以医疗服务项目对冲补公立医院的收入来源缺口,同时降低群众的医药费用负担。涉及到公立医院医疗保险基金运作以及公立医院经营管理的改革内容主要集中在三大方面:第一,公立医院医疗服务价格体系方面的改革。公立医院医疗服务价格体系方面的改革,主要是要求在确保公立医院运转可持续,国家财政投入稳定、医疗保险基金在可承受范围以及群众医疗负担不提高的基础上,对公立医院的医疗服务价格方案进行改革。在国家公立医院综合改革方案中,总体要求对医药价格加强监管,可以适当的提高门诊检查、外科手术、医疗护理、床位、中医等与医务工作者技术劳务有关的医疗服务项目的价格,控制各种大型医用设备检查治疗价格,逐步的推进各种以病种、床日、服务单元等方式的定价机制,提高公立医院制定医疗服务价格的自。第二,医保支付方式方面的有关改革。医保支付方面的改革,主要是更好地发挥医保基金的作用。就具体的改革内容来说,就是在公立医院实施医保总额预付制的基础上,逐步的推动实施以按病种付费为主,按人头和服务相结合的付费方式。同时在医疗保险管理方面,逐步引入医疗保险经办机构与作为定点医疗机构的公立医院之间的协商和风险分担机制,以确保更好地发挥医疗保险对医疗服务以及诊疗费用的引导和监督约束作用。第三,药品和耗材费用控制方面的改革。在药品和耗材费用控制方面,主要是按照国家药品招标采购办法,满足参保用药需求的基础上,进一步的调整临床用药的结构,特别是严格控制高价、次高价用药比例。同时,在公立医院的医用耗材方面提高公开化、网络化水平,保证采购价格的公平合理。

二、公立医院综合改革对医疗保险基金的影响分析

(一)公立医院的医疗保险基金支出出现总额增长的问题

根据相关的统计数据表明,公立医院综合改革的实施并未给公立医院医疗保险基金支付造成较大压力,虽然公立医院医疗保险基金支出增多,但是增长幅度有限,整个基金的运行仍处于相对稳定的状态。这主要是公立医院综合改革虽然控制了药品价格,但是也是在总额预付制的基础之上,要求公立医院进一步加强了预算总额、次均住院费用、住院天数以及次均住院费用的管控,超标费用得到了控制。

(二)药品收入在公立医院的总收入中的比重得到了控制

公立医院综合改革的推进实施,药品收入在公立医院总收入中所占比例得到了严格控制,而医疗收入则呈现出上升的趋势,以药补医的问题得到有效控制,同时也充分体现出了医务工作者的劳动价值,公立医院的整体收入结构相比较来说更加合理。

(三)参保人员个人自费有可能出现一定程度的上升

在政策调整实施以后,医疗保险参保人员在住院政策范围内的个人自付比例、住院总费用等个人承担的费用比例将会有所提高。虽然医疗保险政策不断完善,通过二次补偿、大病保险以及特药等,也可以增加个人自费报销,但整体来说,参保人员个人实际支付将会出现一定程度的上升。

(四)医疗服务价格调整还需要不断改进完善

在公立医院综合改革推进实施以后,医保基金相当一部分的支付与公立医院的医疗服务价格相挂钩。加强医疗保险基金管理,对公立医院医疗服务定价机制提出了新的要求。但是由于在改革的初期阶段,医疗服务项目按成本定价的机制还不够合理完善。

三、公立医院综合改革背景下公立医院医保管理改进策略

(一)公立医院需要进一步加强内部监督管理

推进公立医院综合改革,对公立医院医保管理方面的要求更高。特别是在总额预付制的条件下,以及医保支付方式的改变,更要求医院应该加强内部医保管理,避免在医保方面出现各种违规问题。具体来说,在实施过程中由于医疗服务自主定价得以实施,更应该注重医疗服务质量的提升以及医疗费用的规范控制,以确保医疗保险基金支出控制的规范合理。公立医院应该探索实施医疗服务质量与医务工作人员个人收益的挂钩,并加强对医生诊疗行为以及费用控制的评估监督,对存在各种滥用药物以及过度诊疗的问题严肃处理。

(二)不断改进提高公立医院的成本核算财务管理

在总额预付制的模式下,要求公立医院应该进一步提高内部财务管理的精细化水平,保证各项医疗结算业务的准确。公立医院应该以内部的成本核算作为突破口,重点通过成本核算来杜绝医疗行为中可能出现的不必要诊疗项目,以降低公立医院的诊疗成本,节省医疗费用,同时提高有限医疗资源的利用效率,这不仅是公立医院医疗保险管理的实际需要,对于提高患者满意度,进一步改进医患关系也非常重要。

(三)严格执行国家对公立医院综合改革的相关政策要求

公立医院对医保基金的管理,应该严格以国家的相关政策要求为遵循,特别是配合做好医保控费有关的工作。在公立医院内部,应该配套建立公立医院医疗费用增长控制机制,制定住院、门诊次均费用定额等相关考核标准,控制公立医院基本医疗保障范围外的医药服务费用比例,缩小参保人员医保基金政策范围内报销与实际支付的差距。同时,进一步规范医疗服务价格,完善以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,尽可能的通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等措施降低药品、器械、耗材费用,避免增加患者就医负担。

(四)提高公立医院医保管理的信息化水平

在公立医院改革中,合理的使用信息化技术来加强医院医保管理也是重要的内容。公立医院应该为医保管理部门建立完善的医保信息管理系统,通过信息系统监控病人的医保、医院收费超标的问题。特别是通过信息系统数据的整理分析,促使公立医院的内部科室缩短住院时间,协调治疗时间安排,加强药品的监管,提高公立医院内部管理的规范化水平.

四、结束语

公立医院综合改革,对于提高公立医院的医疗服务质量,促进提升公立医院的内部管理水平非常有利。在公立医院综合改革推进中,作为公立医院应该全面深入分析改革带来的具体影响,加强内部管理尤其是医疗保险管理,进一步推动公立医院改革目标的顺利实现。

作者:梁宇鑫 单位:聊城市人民医院

参考文献:

[1]陈清梅,尹爱田,秦雪.公立医院扭转以药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理,2013

[2]傅炽良,阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J].中国医院管理,2013

医保基金内部管理范文2

结合医疗保险数字化建设与应用的实践,以医疗保险运行报表为指南,回顾了我省医疗保险工作取得的成绩和存在的问题,分析了数字化建设在提高医疗保险人群覆盖率、加强医疗质量管理、促进医疗质量提高等方面均发挥着极其重要的作用。全面推进和提高我省医疗保险管理工作,保障医疗保险基金的健康安全运行,必须具备四个基本条件。一是完善的基础设施及技术支撑环境;二是从事医疗保险管理工作的高素质队伍;三是良好的医疗保险制度环境;四是科学有效的管理。

2医疗保险档案管理数字化与医疗服务的关系

门(急)诊人次、门诊大病(慢特病)人次、住院人次住院率等有关数据为了解参保人群的整体健康状况,调整医疗费用报销范围和比例有着一定的指导意义。科学合理地使用医保基金保障参保人的健康是医疗保险制度的根本目的。健康与医疗服务统计指标,可以通过数字客观地描述和反映一定时间内,地区人口的健康状况及其动态变化、发展趋势,以及医疗服务水平和医疗保险制度对人口健康的影响。

3医疗保险档案管理数字化管理与基金运行的关系

医保基金的运行情况不仅是政府关心的问题,更是老百姓热切关心的焦点问题。要保障医保基金的健康、安全、高效运行就必须及时的了解医保基金的收支余情况,保证其“总量控制、略有结余”。我们应充分发掘医疗保险数字化管理的技术优势,进一步提高效率,降低运作成本,创造性地发展具有中国特色的医疗保险基金运行模式和保证基金运行的数字安全,同时也要保证其制度上的安全。各地医保经办机构都要根据省有关规定,建立比较完善的内部管理制度,对医疗保险基金的筹集、支付、使用和管理做出具体规定,从制度上保证社保基金的安全。其次,我想谈谈医疗保险数字化平台与医疗质量管理之间的关系。医疗保险制度的建立和完善归根到底是形成良好医疗费用共济和医疗管理监督机制,使医疗机构为参保人创造健康价值。握参保人的基本情况和医疗保险基金的运行情况,能为政府出台社会保障政策提供强有力的依据。数据共享和表达标准化。推行医疗保险基金运行情况上报制度,强调各类数据采集的真实性和及时性,并根据各地实际情况,对部分指标进行了增删,建立数据共享平台,使政府有关部门及时了解医疗保险运行动态,为进一步制定医疗政策提供了科学的依据,同时也为各地市州相互交流学习管理经验提供了平台和参照。

4利用医疗保险数字化平台加强医疗质量的管理

医疗保险管理的数字化要求医保定点机构也实行数字化管理,医疗机构为了获得更多的医疗保险赔付就必须对参保人就医进行数字化管理和加强医疗服务的质量管理。这样就更加有利于参保人的医疗费用的控制和医疗服务质量的提高。特别是出台了基本药物目录以后,医保定点机构加强了药品使用管理,如抗生素分三级管理和使用、品管理等效果明显。

5医疗保险数字化管理的意义

医保基金内部管理范文3

一、专项治理工作任务

进一步完善我县医保基金监管工作机制,探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度,充分发挥各级医疗保障部门的监管作用,落实监管责任,使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作,锻炼医保基金监管队伍,不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。

二、专项治理工作领导小组

为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作,确保工作任务的完成,县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组,负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下:

组长:

副组长:

成员:

领导小组下设办公室,具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。

主任:

副主任:

成员:侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人(包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人)、定点医疗机构抽调医生3人。

三、专项治理范围

2020年以定点医疗机构和医保经办机构(以下简称“两类机构”)为重点,重点查办“内外勾结”欺诈骗保,实现全部定点医药机构全覆盖。

四、专项治理主要方式

由县医疗保障局牵头,以县医疗保险经办中心为责任主体,对违法违规使用医保基金行为进行专项治理,主要方式如下:

一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式,不断完善医保基金常态化管理制度;

二是以自查自纠与抽查复查相结合方式,促进医保基金监管从治标逐步向治本转变;

三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式,不断规范医保服务行为及内部管理程序;

四是以医保目录管理为重点,对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。

五、具体治理内容与项目

(一)医保经办机构

重点治理医保信息不健全和上报不及时问题;审查有无修改数据和串换项目问题;内审制度不健全与不执行问题;基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题;违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题;查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

(二)定点医疗机构

重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

(三)定点零售药店

重点治理进销存台账,串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。

六、工作安排

本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三

个阶段进行。具体时间安排如下:

第一阶段:工作部署阶段,4月30日前完成。

县医疗保障局下发专项治理工作方案,对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门,制定各自的实施方案,并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。

第二阶段:自查自纠阶段,5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际,按照方案要求,“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作(自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日)。自查结束后,“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》(见附件),向县医疗保障局书面报送自查报告,列明自查存在的问题和整改落实情况,并主动清退因违法违规发生的医保资金。

第三阶段:现场检查与抽查复查阶段,5月6日至9月30日

前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务

和邀请相关部门组成抽查工作组,对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查,同时要邀请当地新闻媒体参与,提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理,对全县定点零售药店开展检查,并填写《定点零售药店检查情况统计表》(见附件3)。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为,依法依规从严顶格处理,并公开曝光。

七、工作要求

(一)提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识,切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细,守护好百姓的“救命钱”。

医保基金内部管理范文4

医保基金管理效率目前尚无确切定义。有研究者将医保基金管理效率定义为管理机构的“交易相关费用”与医保基金支付总额之比,并以此讨论医保各类管理活动是否值得花费这样的成本,如评估发现支付总额封顶具有较高的管理效率。研究中发现,2000-2007年OECD国家社会医疗保险和商业健康保险基金管理费用占保险医疗总支出的比例分别为4.2%和12.7%,商业健康保险基金管理成本接近社会保险的3倍。从而引伸出经济发展水平和管理成本之间的关系问题。医保基金管理效率评估在某些情况下会产生歧义,如增加支付总量或扩大支付范围可以在不增加管理成本的情况下使管理效率得以提升,而服务购买方面,病种付费或DRGs尽管可以激励医疗服务提供者提供合理医疗服务,但管理成本高。因此,基金管理成本并非越低越好。为提高医保基金管理效率评估的实用性,避免管理效率指标缺陷,需进一步展开对特定管理行为的效率评估。这类评估聚焦于一个或数个管理活动在控制非理或医疗浪费中的作用,形成医保基金管理绩效的细化评估。部分发达国家十分重视医保基金管理效率评估,如德国、瑞典,基金监管部门对管理效率评估的优先程度甚至超过了审计。比利时还建立了独立的管理效率评估机构,对未实行支付总额封顶的医保基金实施管理效率评估。

我国医保基金绩效评估展望

我国实行以社会保险为主体的多层次医疗保险制度,基本医保在制度上又划分为职工医保、居民医保和新农合三个部分。因此,我国医保基金管理绩效评估具有独特的背景和功能需求。

1管理绩效评估的背景与作用

从国外经验看,在不同的医疗保障模式和管理体制背景下,医保基金管理绩效评估既有共性也兼具差异性。目前,我国开展医保基金管理绩效评估面临以下几个特殊问题:一是虽已明确基本医保的制度框架,但制度和管理并未统一,城乡医保的整合程度较低。二是实行以县级统筹为基础的属地原则,具体政策和管理较为分散,医保信息系统缺乏统一性,标准化管理仍未达成。三是多层次医保体系的界定及其监管尚未明确,其实质性运行尚处在起始阶段。辩证地看,这些问题既是开展医保基金管理绩效评估的难点,又是推动绩效评估的强劲动力。医保基金管理绩效评估旨在建立可以相互比较的客观指标体系,为选择有效的管理机制提供依据。在我国医保体系尚未成熟的情况下,能够发挥以下两项特殊作用:一是为合理确定医保体系布局提供决策支持。在城乡医保体系整合和多层次医保制度建设中,为管理机制选择提供决策支持。二是为规范和优化基金管理提供线索和评判标准。在管理机构设置复杂、管理方式差异较大的情况下,为优化管理流程、提高基金管理标准化水平提供依据。

2管理绩效评估的方法选择

根据我国医保基金管理绩效评估的特点和作用,结合国外医保基金管理效率评估的发展趋势,选择关键绩效指标(KeyPerformanceIndicator,KPI)作为评估工具,既有利于管理绩效的宏观评价,又可以促进微观管理优化,是较为合理的选择。按照建立关键绩效指标的方法,根据医保基金的保障目标,将基金管理分解为若干个关键因素,形成绩效评估的基本框架,继而再建立KPI。通过绩效分析,及时判断基金运行过程中的问题,发现有效率的管理措施,引导管理者积极采取提高绩效水平的改进措施。我国医保基金绩效评估的关键因素布局,可以在参考国外评估经验的基础上,结合我国医疗保险管理体系实际,兼顾商业健康保险的评估需求确定,使之既具有基本医保各险种及商业保险间的通用性,又方便拆分,对相对具体的管理行为进行分析评估,体现差异性。因此在关键因素框架上,可以分为基金筹集、基金池管理、服务购买三个主要部分,各部分设计相应的KPI指标,并建立KPI评估所需的基础数据库,包括管理机构内部管理成本核算系统。

夯实医保基金管理绩效评估体系的基础

关键绩效指标评价的总体思路是医保基金绩效评估不仅涉及不同医保险种之间的绩效比较,而且还关联到不同管理机构之间的横向绩效比较,将对医保事业的长期发展形成深刻影响,因此,对医保基金管理绩效评估的基础工作不可轻视。

1明确绩效评估的组织构架

目前,我国缺乏管理绩效评估的基础性研究,也没有可资借鉴的实践。从国外的实践经验和理论研究看,医保基金管理绩效评估有两个途径,一是医保基金审计。这种评估方式是通过审计来发现基金管理方面存在的问题,提出改进医保基金管理的建议,提高管理水平。二是医保基金管理绩效评估。这是采用量化指标进行管理绩效评估,方法更加系统、科学。无论采用何种医保基金管理评估方式,一般均由相对独立的机构组织进行。因此,有必要明确医疗保险绩效评估的组织构架,统筹谋划包括医保基金管理绩效在内的绩效评估工作,做好医保体系绩效评估的“顶层设计”。医保绩效评估研究应该更加广泛地吸纳各方研究力量,在更加广泛的范围内进行深入讨论,确保评价体系的合理性和科学性。

2建立绩效评估核心数据表

从我国医保信息系统发展现状看,尽管金保工程在规范数据库方面取得了进展,但数据整体质量不乐观,有必要建立符合评估要求的核心数据表,以实现医保基金绩效评估的客观性和可比较性。建立核心数据表的重点在于:一是梳理数据需求。医保基金管理绩效评估所需数据并未限于医保的业务数据和财务数据,还需要管理成本分类统计、经济社会发展和关键健康数据等,需要适当扩大数据采集;而现有数据的信息完整性可能存在缺陷,如参保人员分类信息、医疗费用分类信息等。二是标化数据采集。我国基本医保信息系统呈现多样化的特点,不同险种、不同地区,数据标准各不相同。金保工程采用数据转换方式进行规范,因此,基于医保基金管理绩效评估需求,对数据表的每个数据项进行确切定义,提高数据一致性成为评估的基础性工程。三是规范外部数据。国外医保基金管理评估实践中,形成了规范的常态化外部数据采集机制,我国应根据医保基金管理绩效评估的需求,事先规范外部数据量化采集,如建立制式调查表、规范化问卷表等,确保数据客观可信。

3形成绩效评估监管机制

医保基金内部管理范文5

城镇职工医保工作存在的问题

一、参保个人负担较重

20__年__市医保工作依据国发〔1998〕44号和省政府的有关文件精神,形成我市医疗保险的基本政策,即以20__年10月份的工资水平测算,按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元,统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档,分别为3000、10000、21000元,个人自负比例20__年分别调整为18、10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元,基金负担80。

对照江苏其他地区的政策,__政策制定倾向于保证医保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力,因此参保人员负担比例偏高,基金积累率较高。四年时间基本医疗保险基金的收入8300多万元,而积累3700多万元。四年来,政府对医保投入逐年加大,而参保人员的负担却没有降低。20__年__统计年鉴的工资水平8437元,那么人均缴纳的统筹基金比20__年增加了60,20__年政府进行基本医疗政策调整,其中二级医疗机构起付标准为400元,乙类药物自负比例下降为15,医保统筹部分个人住院费用有所下降。尽管如此,我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距,具体表现在基金积累偏高,医保病人的负担也偏高。

二、大病医保矛盾突出:

我市20__年收入大病医保基金约260万元(人均72元)。20__年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。20__年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施,而参保额下调到32元/人,而保险处救助基金当年积累率高达56。由于20__年大病总量增加,大病救助商业保险需赔付250多万元,赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延,病人垫付资金至今难以兑现,个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题,20__年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题:一是重病参保人员负担大幅度增加,不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下,而且个人负担要增加十几个百分点,对大病患者无疑是雪上加霜;二是现行政策执行的难度加大,计算机软件没有及时升级,费用难以结算。

三、医保处软硬件建设薄弱:

首先,目前医保处领导机构缺员(缺少主要负责人),具有专业知识的工作人员严重缺乏,16名工作人员中只有一名熟知专业的人员,不能很好地行使检查监督的职能,更谈不上开拓性地开展工作。

其次,我市的医保计算机程序结算系统,设计时由于对政策的理解、20__年政策的调整、与保险公司的合作等原因,目前软件的支持程度较差,费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题;统筹基金最高支付限额的问题;大病救助对退休职工优惠的问题。

再次,面对众多的定点单位,监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位,患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高,甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多,使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素;大剂量、大处方问题突出;药品价格普遍接近国家指导价上限,或者是药品进价的好几倍;造成住院费用居高不下,既增加了医保基金和患者的负担,也助长了医疗行业的不正之风。

对城镇职工医保工作的建议

一、适时调整政策,进一步减轻参保人员负担。

1、调整医保费用结算系统,确保20__年政策的落实。20__年医保费用结算系统由于软件设计的差错,造成政策不落实,沿用至今。四年以来,既增加了参保病人的负担,也加大了医保处的工作量,造成了各方面的矛盾,特别在20__年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时,能够人工调整参数以满足政策需要,而不需再花费几十万的升级费用,避免严重的浪费。

2、进一步降低医保个人承担比例,切实减轻参保人员负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费用的增长,找出一般规律,在保证基金安全运行的前提下,结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化情况,及时调整政策。

3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以20__年测算的医疗费用达到21000元,而以统筹基金支付21000元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到30000元,而每人支付的基金才40元。城镇医保每人支付近千元,基金支付限额不到21000元明显偏低。

4、退休职工大病医保也应享受规定70的自费政策。退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水平的30进行

测算的,基本医疗保险政策规定退休人员自费按在职职工的70支付。在大病医疗救助管理暂行办法中,没有明确规定退休职工不再享有70的照顾,那么退休人员的大病医保还是应该享受70的照顾政策。

5、推进和完善医疗保险政策措施,建立多层次医疗保障体系。要落实公务员医疗补助政策;尽快将工伤、女工生育纳入医疗保障范围,使我市的城镇职工基本医疗保险制度不断得到补充和完善。

二、实行商业保险,使大病基金得到良性循环。

大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负担的有效措施,体现了党和政府对弱势群体的关怀,也是国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省95以上、徐州其它各县(市)对大病救助实行了商业再保险的方式。

建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。20__年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决,在此基础上,继续实行大病救助商业保险。建议:1.调整大病救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限30万元明显高于全省水平,可以适当下调;个人自负部分适当增加。2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制,促进救助基金的有效使用。3、调整投保金额。总结大病救助费用的使用情况,虽不能把个人大病保险的72元全部投入商业保险,造成没有积累,但也不能形成过高的积累,这样有助于大病救助商业保险的健康运行,也体现对大病参保人员更多的关心。

三、加强与部门的配合,进一步强化监督管理职能。

医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门,工作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。

加强对定点医院的监管,形成住院病人的医疗费用有统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等方面有原则的规定,以规范医疗行为,切实做到“因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。

药价猛如虎是全社会的反应,保证医患双方合理的负担和利益体现了社会公平原则,也是医保基金安全运行的前提。应会同物价部门,根据国家政策、地区消费水平、医院的合理利润,制定地区性的常用药物的最高限价,外地已有采取此措施的先例。

扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时,通过引进民营平价药房作为定点药店,促进药品价格趋向合理,这样既能方便患者,又能减轻医保基金的负担。对定点零售药店,实行“准入准出”的优胜劣汰机制,抑制我市居高不下的药品价格。

进一步加大社会监督力度,鼓励患者举报医疗行业的不正之风,会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的违法违规行为。

四、加强队伍建设,提供优质服务。

医保基金内部管理范文6

关键词:医疗保险 预警分析指标 基金

随着我国现代医疗保险制度的建立与完善,医疗保险管理水平有了提高,人民群众的医疗需求基本得到了满足。但是医疗保险基金是否平稳运行问题尚未得到根本的解决,遏制医疗费用支出不合理增长,提高医疗保险基金的使用效率,成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。制定合理、科学的医疗保险预警分析指标可以改善医疗保险基金中存在的风险,再加上实施合理的措施,可以较好的确保医疗保险基金平稳运行。

一、医疗保险预警分析指标内涵,作用及其意义

1、医疗保险预警分析指标内涵

所谓医疗保险预警分析指标是指:充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能,对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控,并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快,问题较多的定点医疗机构我们将采用向主管领导发”预警告知书”的形式,促使定点医疗机构发现问题,查找原因,加强医疗保险费用的管理。

2、基金预警系统作用

基金预警系统具有以下功能:①信息收集。它通过收集与医疗保险基金运营相关的医疗卫生政策、疾病防疫、医疗保险本身的各类财务和基金经营状况信息,进行分析比较,判断是否出警。②预知危机。经过对大量信息的分析,当出现可能危害医疗保险财务状况的关键因素时,财务预警系统能预先发出警告,提醒管理者早作准备或采取对策,避免潜在的风险演变成现实的损失,起到未雨绸缪、防患于未然的作用。③控制危机。当基金发生潜在的危机时,预警系统还能及时寻找导致基金状况恶化的根源,使管理者有的放矢,对症下药,制定有效的措施,阻止基金管理状况的进一步恶化。

3、建立医疗保险预警分析指标的意义

在认真总结多年来基金运行管理经验、借鉴财务预警系统对现金、流动监测和控制规律的方法、掌握基金流量运行的基础上。制定各项医疗基金财务预警分析制度指标参数对照表。分管领导直接负责医疗保险基金财务预警预报。细致寻找内生和外生警源,监测并预报警度,总结出有规律的基金预警预报框架,可以对医疗保险基金财务预警预报工作实行统一领导调控,确保了医疗保险基金的安全平稳运行。

医保中心稽核股对医保中心各股室提供的相关材料进行汇总分析,编写各险种基金财务分析报告,为已经出险的险种提出预警预报,准确迅速地掌握可能出现的不安全动向,确定符合医保中心总体安全要求的防范标准和参数,及时提出合理化意见和建议,并把措施的执行效果进行反馈。控制医疗保险基金运作中的不安全苗头。通过这种预测、预警和预报手段,医保中心可以及时采取预防性监测措施,提出预警分析进行纠正,避免和预防医疗保险基金在运作过程中,因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行失控或出险,以达到未雨绸缪、防患于未然的效果,确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、医疗保险预警分析指标方案

1、预警基金结余率。减少医疗风险

以如皋市为例,统筹基金结余率03年到07年分别为;52%,25%,19%。35%,11%。虽然统筹基金总的收入支出情况不容乐观,但从近三年结余率指标分析,我市医疗保险统筹基金的平均结余率保持在20%左右,总体上基本实现了“收支平衡。略有节余”的宗旨。基金的运行相对平稳。

2、预警退休人员医疗保险统筹基金

如皋市人口老龄化带来赡养比的变化,不仅仅是简单的医疗保险基金筹集能力下降的问题,且由于老年人是医疗消费的主要群体,因此此类人群的持续增长,对医疗保险基金支付能力而言,是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数(退休人员占在职人员比重)的上升,一方面增加了个人账户划人,减少了统筹基金收入,削弱了基金的共济能力,另一方面又增加了医疗费用的开支,导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现,所以退休人员占比的不断提高,是基金支出持续增长的主要因素。

在医疗保险体系中,退休年龄是通过影响缴费人数、进而影响城镇医疗保险基金供给的重要因素。按照我国医疗保险改革的目标,医疗保险应该覆盖城镇所有劳动者,因此,在就业年龄不变的前提下,退休年龄越晚,医疗保险基金供给就越多,退休人员所占医疗保险基金的比重也就越小。通过分析医疗保险基金收支均衡情况进行预测,并对在医疗保险基金中列支的老年人口医疗保险需求满足程度进行预测。

3、采用综合模式思路。预警道德风险

综合模式认为,基金是一个综合体,各个财务指标之间存在某种相互联系,对基金整体的风险影响作用也是不一样的。这种模式给基金管理一个定量的标准,从总体角度检查基金财务状况,有利于不同时期财务状况的比较。

随着医疗保险制度改革的深入,医患双方的道德风险也逐步显现。乡镇定点医疗机构纷纷改制,医院出于经济效益的考虑,引导参保人员不合理就医的现象存在,或抬高医疗费用,或降低收治标准,或挂床住院,或套改服务项目。有的定点医院和定点药店甚至允许参保人员换购非医保药品,导致医疗保险基金的不合理支出大大增加。2006年共查处并扣罚违规费用100多万元,其中,60多万元为药品进销存数量严重不符的违规费用,20多万元为空刷卡、虚设费用、虚开票据、套取、骗取医保基金的违规费用。针对以上现象,采取综合模式思路,检查基金状况,可以确保医疗基金平稳发展。

三,完善基金预警系统应作的工作

1、建立和完善医疗保险制度和政策

完善医疗保险立法,尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的医疗保险法,以法律的形式规范。约束企、事业单位的医疗保险征缴行为,对欠缴、拒缴医疗保险费的单位追究其法律责任。进一步强化征缴和稽查工作,建立健全医疗保险基金的征缴机制,提高基金的支付能力,确保基金平稳运行。

2、加大信息化建设力度

财务预警系统必须以大量的信息为基础,如果这些信息都靠人工采集,那就需要安排很多人员去做这件事,无形中增加很多行政成本。目前,“金保工程”正在劳动保障系统上线运行,我认为只要在这种信息管理系统中增加预警预报信息统计功能就能实现。即使这样也要安排专人去管理,适时监控各个警素发生变化的情况,及时上报领导层采取果断措施解决问题,避免由于警素的变化而产生的一系列不良后果。

4、协调好各子系统之间的关系

基金管理是一个有机的整体,各子系统之间要保持和谐的合作关系。应当考虑不同子系统的数据传递和各个子系统对各种数据的不同要求。实现基金数据共享,使各子系统之间的关系变得更加和谐。

5、完善内部控制制度

基金预警系统向内部控制制度提出了更高的要求。良好的内部控制制度应该包括内部管理结构完善、组织建设权责分明、交易处理程序适当、信息记录真实、披露及时等内容。

6、加强宣传引导和社会监督

加深全社会对医疗保险制度的认识和理解,广泛宣传医疗保险,引导参保人树立因病施治、合理消费的意识;引导医保病人根据病情、方便情况合理选择就诊机构。这样既合理利用卫生资源,扩大基层医疗机构的消费需求,又可控制医疗费。大力推动社区卫生服务的发展,将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构,并从财税政策上给予支持,规定参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的自付比例低于其他类型的医院。