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医院医保结算管理制度范文1
1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。
从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。
2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。
医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。
3.医保账务处理混乱。
由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：
（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。
这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。
（2）医保欠费无法及时收回。
费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。
（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。
由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。
（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。
医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。
二、建议
1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。
针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。
2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。
不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。
3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。
财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。
三、总结
医院医保结算管理制度范文2
关键词：医院 往来账 管理
医院往来账指医院与业务相关单位及个人之间发生的应收在院病人医药费、应收医疗款、其它应收款及应付账款、预收医疗款、其它应付款等资金往来性质的款项。医院往来账一般按项目、单位或个人名称设置明细账。对医院来说，往来业务发生频繁，内容广泛，累计金额大，若长期得不到及时清理、核销，往往会造成往来账目不清，清理难度加大，形成许多原本可以避免的坏账、呆账，给医院带来经济损失，严重影响医院的资金流动。在一个单位如果往来业务清晰，呆账、坏账很少，才说明该单位的基础财务工作真正做好了。因此医院的财务工作者应重视往来项目的管理，强化财务部门的管理和监控职能，尽可能地减少坏账损失。
一、医院往来款项中存在的问题
1、“应收医疗款”与“预收医疗款”科目下都挂有同一病人的明细款项，如果在病人长期不办理出院结算手续而欠费出院的情况下，应收医疗款科目的借方挂有该病人一定数额的医疗欠费，同时预收医疗款科目的贷方也挂有该病人一定数额的预交金，若长期未及时清理，将导致“应收医疗款”与“预收医疗款”项目数据失真，影响会计报表资产负债价值的准确判断。
2、医保挂账不实，沉淀过多，影响医院的资金流转。对医保病人欠费，医院依照欠费单位名称如市医保中心、区医保中心等分别设在“应收医疗款”明细科目下，实际医保结算回医院的医保病人欠费扣除了医保中心审核剔除费用及考核预留款，这些款项永久或暂时收不到医院账上；医院总账会计做账是按实际发生的医保病人欠费总额记账，而未将医保审核剔除费用扣除。若分管医院医保结算的人不清楚医院财务总账会计对医保欠费的核算流程，而医院财务总账会计也不知道医保结算流程，则很容易造成医院虚增“应收医疗款”，同时，也虚增了“医疗收入”。医疗保险机构对医院垫付的医保病人医疗款并不是按当年医保病人所欠医疗款全部足额返还给医院：一方面医院核算与医疗保险机构核算的医保病人所欠医疗款总额在一定期间存在时间差；另一方面医疗保险机构不是按每个医保病人所欠医疗款全数返还给医院，二是要预留一定数额作为对医院执行医保政策好与否的考核基数。这样，造成医院“应收医疗款”总账与对应的各医保病人明细欠费余额总数核对不相符，当然与医保中心应付医院的病人欠费数额更难核对一致。
3、在医院会计制度中未设置“预付账款”科目，医院大量的预付设备款、预付工程款在“其他应收款”科目核算，入库物资同时暂欠发票的单位往来也在“其他应收款”科目中核算，这样该科目核算的内容比较繁杂，金额较大，一方面容易给报表使用者造成信息错觉；另一方面容易造成会计处理不当，漏冲销，造成虚增医院资产及负债。不仅造成虚增“其他应收款”及“应付账款”科目金额，还容易造成多付设备款，给医院带来不必要的损失。
4、一般单位中往来清理工作主要由财务科长或主管会计兼任，他们平时的工作比较忙，往往不能及时、有效地催收往来款项，进而容易造成往来账款管理上的漏洞。如有的单位往来款项挂账很多年，就是因当时发生的往来业务未得到及时催收或核销，时隔多年后，单位想核销时，一方面往来金额累计数额很大，发生笔数多，清理难度大，在财务人员本身短缺的情况下需投入较大精力，往往有些力不从心；另一方面与往来业务相关的人员大多已离任，其实际情况得不到证实，大量的往来业务已无法直接核销。
二、对医院往来账管理的建议
1、首先单位领导要重视，建立健全单位债权和债务管理制度。通过制度建设，合理设置岗位，明确工作流程，强化责任，加强制约和监督。
2、对规模大、往来业务多的单位建议设置专职往来账会计，但应明确职责和权限，医疗机构不得有一人办理债权或债务业务的全过程。每月集中往来款项清理，及时催收欠款，增强医院往来款项清理工作的时效性。对医院个人往来借款，可让专职往来会计单独作借款备查登记及核销，列明款项发生的日期、事由、经办人、到期日等信息，方便查询及催收欠款。
3、建立和形成往来清理人员的长效机制，选择责任心强，工作认真细致，具有较高业务水平的员工担任往来账目清理人员，并定期轮岗。
4、督促医院医保会计及时与医保中心对账，及时催要医保欠款，以加速医院资金回笼。对医保审核剔除费用，由医保结算会计每月告知医院总账会计具体数额，医院总账会计再及时调账，做冲减“应收医疗款”及“医疗收入”的处理。
5、加强二级单位会计与总账会计的沟通，要求每月末二级单位会计与总账会计进行往来对账工作，并建立往来对账登记薄，双方签字，若有核对不一致的款项，列明原因，明确责任。对确无法收回的坏账，二级单位会计有责任及时告知总账会计，在办理核销手续的前提下，总账会计当年及时作核销会计处理。
6、对预付款项实行经办人负责制，由经办人催要发票或货物，并在一定期限内办理结账手续。超过规定期限仍没有清欠的，由财务科对经办科室的相关经办人员下达催款通知书，催款通知书可采用纸质形式，保证送达至每个欠款人手中，并让其本人签收，催欠通知书中限其在规定时间到财务上办理报销事宜，否则预期将从其工资中逐月扣回所借医院款项。
医院医保结算管理制度范文3
[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制
[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。
1 医保持卡实时结算的账务处理流程
1.1患者挂号收费
医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。
1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账
财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。
1.3 数据上传及申报
每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。
1.4医保机构审核并通知银行支付款项
医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。
1.5 医院收到拨款
一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。
1.6 医保结算款的核对及差额处理
财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。
2 医保持卡实时结算的财务风险
2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性
医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。
2.2 数据传递风险
医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。
2.3 计算机硬件故障导致的财务风险
医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。
2.4 回款风险
医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。
2.5 医保拒付风险
拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。
3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施
3.1 财务记账的控制
（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。
3.2数据传递的控制
医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。
3.3 系统故障时的应急控制
医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。
首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。
其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。
3.4 回款的控制
财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。
3.5 拒付款的控制
出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。
3.6 对财务人员的控制
财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。
4讨论
实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。
结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。
同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。
[参考文献]
[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.
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[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.
医院医保结算管理制度范文4
摘 要 本文简要介绍了新《医院会计制度》对于医院收入核算方面的变化，主要包括了医疗收入方面的改变，财政补助收入的修订，收入核算的规定和新的科教项目收入的增加，相比以前的制度有了明显的改善。但是新的制度也有一些不完善之处，如医疗服务收入的不确定，划分的科目相对冗余以及针对“三无病人”的医疗收入没有相关规定等方面。新《医院会计制度》还在进一步的完善之中。
关键词 医院会计制度 收入核算 科教项目
新《医院会计制度》于2012年1月1日起在全国执行。新制度调整了适用范围，增加了财政预算改革相关核算内容，解决了固定资产计提折旧问题，强化了成本核算与管理，合并了医疗药品收支核算，对收入核算内容及会计处理操作进行了规范化。医院收入是指医院开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金，包括：医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。收入核算是医院会计核算的重要组成部分，原来的收入核算制度已经不能适应当前形势发展的需要，必须要进行改革。
一、新《医院会计制度》在收入核算方面的变化
收入核算是以货币为重要的计量尺度，对会计主体的资金运动进行的反应。新的《医院会计制度》在收入核算方面进行大量而合理的修改，主要体现在如下几个方面：
（1）医疗收入方面，新医院会计制度的主要变化有：“医疗收入”核算范围合并原“药品收入”，包括救护车收入和病人膳食收入内容，并在“门诊收入”和“住院收入”两个一级明细科目下增设“药品收入”、“卫生材料收入”、“药事服务收入”及“结算差额”等二级明细科目；明确医疗收入确认计量标准，医疗收入必须按照国家规定的医疗服务项目收费标准计算确定入账金额，但不包括医院给予病人或其他付费方的折扣；明确同医保结算差额的会计处理，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的医保病人应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额），通过“结算差额”二级明细科目核算，同时，按照结算差额与应收医疗款的比例，相应调整医疗收入各明细科目；医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付的金额，应按规定确认为坏账损失。
（2）财政补助收入方面，新制度设置了“基本支出”和“项目支出”两个一级明细科目，增加财政国库集中支付相关内容，即财政直接支付和财政授权支付。财政国库集中支付是整个财政预算改革的制度性创新，促进财政监管职能进一步增强，增加了财政资金使用的透明度，保证财政资金的安全。
（3）新制度增设了“科教项目收入”科目核算医院取得的除财政收入以外专门用于科研、教学项目的补助收入。“其他收入”的核算范围合并原来的“上级补助收入”，不包括救护车收入和病人膳食收入，并增设了“投资收益”明细科目核算医院对外投资实现的投资净损益。
二、对新《医院会计制度》关于收入核算的建议
新《医院会计制度》专门对医院的收入核算问题进行了较为细致的划分，相比之前的制度，不仅仅在科目方面划分更细，而且整体布局也相对合理，不过认真分析新的制度，仍然有几处规定值的商榷。
（1）新制度对医保结算差额的会计处理在时间上具有滞后性。医院同医疗保险机构的结算有的是按年度进行的，上一年度的结算往往都在下一年度的期初进行，在这种情况下，医院同医疗保险机构的结算差额，按新制度的规定是要冲减医院当期的医疗收入，这种会计处理与医院核算基础权责发生制不相适应。
（2）由于医疗服务的特殊性，医院的主营业务收入的确认不仅要满足广义的销售收入确认的标准，还要考虑其特殊性。不仅仅是收入科目明细上的划分，还要考虑服务的提供者和服务的接受者在时间上、地点上的考虑。医生在为病人做了诊治之后费用的结算并不能看作是医疗的最后收入，还要充分考虑病人之后的康复情况，以免产生治疗后病人出现问题导致的索赔支出费用。还有一种情况是三无病人或者其他原因导致的医疗费欠费或者拒付，这些都应该是会计人员考虑在收入核算中的方面。新医院会计制度虽然划分的收入条目更细，但百密仍有一疏。
（3）财政国库集中支付下，医院的财政资金支付需要经过相关的审批手续和程序，自主性受到限制，另外基本建设项目资金支付需要根据工程的施工和进度情况等，拨款次数比较多，在资金的审核上操作次数繁琐，费时费力，程序化的过程无法应对突发状况，降低了灵活性。
（4）从医院角度来看，随着新《医院会计制度》的实施，医院部门也应该加强队伍建设，提高财务会计人员的业务素质，拓宽财务人员的知识领域，提高财务人员的政策水平和业务能力，使其尽快熟悉新的医院会计制度改革的内容，确保新的会计制度在医院顺利的实施。加强收入预算的编制工作，提高收入预算编制的精细化、科学化、人性化水平，医院必须严格按照预算编制程序进行收入预算，完善预算的整体步骤。这一部分的内容最好也应该写进《医院会计制度》之中，作为一个制度让所有的医院严格服从，加强医院财务人员的定期培训学习。
三、小结
医院收入核算问题是医院经济管理活动中最重要的组成部分，是医院健康发展，医务人员顺利工作的前提条件。新《医院会计制度》中的规章制度直接关系医院的正常运作情况，完善的医院会计管理制度能够提高医院的管理水平和会计人员的管理质量，才能够更好的为医院的健康发展保驾护航。
参考文献
[1]财政部.财会[2010]27号.关于印发《医院会计制度》的通知.2010.12.
医院医保结算管理制度范文5
关键词：医疗保险；档案管理
中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01
医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。
一、我国医疗保险档案的特点
在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：
第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。
第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。
第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。
二、完善我国医保档案管理的建议
第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。
第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。
第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。
医院医保结算管理制度范文6
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【正文】
2020年医疗保障局脱贫攻坚工作总结
对照市委十二届十次全会暨全市经济工作会议和《2020年政府工作报告》中关于脱贫攻坚工作的决策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高标准高质量打赢脱贫攻坚战行动方案》(呼扶组发〔2020〕2号)明确的目标任务,结合我局实际工作，对今年以来重点工作推进完成情况，以及典型经验汇报如下：
一、建档立卡贫困人口应保尽保情况
根据市扶贫办提供的建档立卡贫困人口数据，建立医疗保障参保清单，实时动态更新、调整参保人数，全面落实建档立卡贫困人口参保状态核查责任，逐户、逐人摸准参保状态，对未参保的逐一动员，及时纳入医疗保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题，确保建档立卡贫困人口参保全覆盖。
截至12月31日，我市建档立卡贫困人口为55565人，已脱贫享受政策26623人，已脱贫不享受政策28829人，边缘户113人，其中，市域内参保54722人，省域内参保423人，省域外参保325人，累计参保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、无有效身份信息等原因无法参保外，均已落实应保尽保工作。
二、“三重制度”综合保障落实、费用报销情况及集中救治大病专项救治情况
（一）“三重制度”综合保障落实情况
一是在《呼和浩特市人民政府关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》的基础上，按照自治区医疗保障局要求及时调整城乡居民基本医疗保险政策，先后印发《关于调整呼和浩特市城乡居民大病补充保险筹资及待遇标准的通知》和《关于进一步明确医疗救助有关事项的通知》及时调整大病补充保险待遇以及将非民政救助对象的建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围，确保建档立卡贫困人口“三重制度”全覆盖。
二是出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》、《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》、《关于印发呼和浩特市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》大幅度提高门诊统筹待遇，简化审批手续、优化门诊流程，实现居民参保患者持《社会保障卡》享受普通门诊、“两病”、乙类慢性病就医，无需申请，无需办理直接结算，在自治区范围内尚属首家，并且作为先进经验在全区范围内推广。
截至12月31日，我市通过医保系统登记在册管理的慢性病患者56648人，其中13种甲类慢性病31824人，建档立卡贫困人口8163人，高血压、糖尿病24824人，建档立卡贫困人口7470人。
三是深化医药改革持续发力，为保障药品及时配送到基层医疗机构，方便常见病、慢性病患者在家门口就能买药、报销，不断加强职能建设，对基层医疗机构药品配送情况进行多次调研，分析研判，创新思路，与卫健部门联合印发《关于进一步规范基层医疗卫生机构药品配送工作的通知》（呼医保发〔2020〕17号），改变药品配送模式，要求药品配送企业将各级基层医疗机构所需药品集中配送到旗县医院，旗县医院承担域内基层医疗机构采购药品的验收和分发工作，加快基层药品配送速度，为药品配送企业减负，努力解决基层医疗机构药品配送不到位的问题，确保基层医疗机构常见病、慢性病药品品种全，数量足，满足患者用药需求。
（二）费用报销情况
截至12月31日我市建档立卡贫困人口普通门诊报销29213人次，报销123.89万元；特殊慢性病报销6981人次，报销534.61万元；住院报销6447人次，报销3513万元；大病补充保险报销1506人次，报销474.37万元；医疗救助报销6368人次，报销771.26万元；其他保障政策报销3376人次，报销396.93万元。
建档立卡贫困人口政策范围内住院费用平均报销比例为79.5%，综合实际报销比例为86.51%。
（三）集中救治大病专项救治情况
按照《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》文件精神，并结合全区疾病编码更新工作，我市出台《呼和浩特市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险单病种付费管理有关事宜的通知》及时增加大病专项救治病种，调整支付标准，依托城乡居民医疗保障结算系统实现大病专项救治的待遇支付工作。
截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中脑卒中258例、慢性阻塞性肺气肿128例、肺癌18例、直肠癌10例、胃癌13例、终末期肾病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白内障28例、宫颈癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、结肠癌1例、肝癌1例、儿童白血病1例。
三、盟市域内“一单制”结算情况
为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施，对医保结算系统升级改造，并将其他部门的各类信息整合其中，积极建设了城乡居民“一单制”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。
“一单制”结算系统在城乡居民医疗保障结算系统的基础上，通过整合城乡居民基本医疗保险人员信息、民政救助人员信息、建档立卡贫困人口信息、残疾人信息，上述人员信息在“一单制”结算系统中进行了标识，在患者就诊结算时，自动提取人员信息，符合倾斜政策的人员，及时得到保障。
“一单制”结算系统目前可以对城乡居民基本医疗保险政策、医疗救助政策、建档立卡贫困人口倾斜政策、“12345”兜底保障起付线政策、建档立卡贫困人口兜底保障政策、大病集中专项救治等多项政策实现“一单制”结算。各项医疗保障政策和扶贫政策得以精准计算，解决了长久以来存在的因多部门、多系统信息不畅通，数据共享不及时导致的政策落实不精准、不及时、不到位的问题，既避免了重复保障、过度保障，也避免了保障不充分的问题，各项医疗保障扶贫政策得以精准落实。
四、主要成效
（一）组织各旗县区医疗保障局再次对贫困户慢病卡发放情况进行排查,按照自治区统一模板要求,及时印制发放到位,确保“应发尽发”。
一是与卫健部门联合发放慢病卡。结合脱贫攻坚摸底排查工作，逐户逐人收回原有的各类没有作用和仅发挥政策宣传作用的慢病管理（证）卡，重新统一制作、规范宣传内容，集中发放新的慢性病管理卡。在发放慢性病管理卡的同时集中开展政策宣讲，有针对性地宣讲慢性病政策，让贫困人口知晓医保政策，明白慢性病管理卡作用。二是结合家庭医生签约服务工作，建立慢病追踪机制，对已发放的慢病卡和新增慢性患者进行动态追踪，确保慢病卡随患者所患疾病同步，新增慢病患者及时发放到位，确保“应发尽发”。
截至目前我市入户排查13801户，制作慢病卡11671张，新增慢病患者111人，已发放11467张。
（二）全面推进基层卫生医疗机构建档立卡贫困人口医疗费用直接结算,做好城乡居民医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等信息共享和服务一体化。
一是提高门诊医疗待遇，简化慢性病审批手续。出台《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员），实现居民参保患者门诊在所有定点机构就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。取消乙类慢性病审批环节，扩大甲类慢性病范围，除 13 种特殊慢性病需要依申请进行审核外，其余病种患者持 《社会保障卡》 即可通过划卡在医保定点医疗机构享受门诊待遇，并且无病种限制，无需申请、无需办理慢性病审批。通过简化审批手续、优化软件流程，方便贫困人口享受医疗保障待遇。为进一步提高医疗保障服务质量和效率，方便参保患者申请办理门诊特殊慢性病，及时享受待遇，不断优化办事流程，精简审批程序。印发《关于进一步简化基本医疗保险门诊特殊慢性病申办流程有关事宜的通知》（呼医保发〔2020〕18号），在原城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病相关政策规定的基础上进一步简化参保人员门诊特殊慢性病申办流程，将门诊特殊慢性病备案下放到定点医疗机构，经定点机构医保科审核后，符合申办条件的由定点机构医保科录入医保系统，慢性病患者即可在定点医疗机构直接享受相应门诊特殊慢性病待遇，实现慢性病患者申报、备案、待遇享受“一站式”完成。
二是加强慢性病信息化建立“一站式”结算，系统自动提取慢病患者信息。为方便建档立卡贫困人口就医结算，充分保障扶贫政策精准落实，市医保局不断优化政策措施、对医保结算系统升级改造，在此基础上，将其他部门的各类信息整合其中，建立城乡居民“一站式”结算系统，在全自治区首家实现市级统筹范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”功能。建档立卡贫困慢病患者就医购药仅需持二代社保卡即可即时直接结算报销，享受待遇。
三是实现基层医疗机构门诊直接报销结算，打通基本医疗门诊待遇结算“最后一公里”。为方便乡镇、村城乡居民（包括建档立卡贫困户）就近就医购药，让城乡居民在家门口就可享受便捷的医疗服务，充分发挥县、乡、村医疗服务一体化管理制度优势，通过多次调研、系统调试，实现了村卫生室门诊通过系统线上直接结算，打通了基本医疗待遇结算“最后一公里”，确保了城乡居民及建档立卡贫困户“小病不出村、常见病、慢病不出乡、大病不出县”，建档立卡贫困患者持卡就可在村卫生室、乡卫生院就医购药直接结算报销。
四是规范基层医疗机构药品配送，充分保障常见病、慢病患者用药。为切实解决基层医疗卫生机构药品配送不到位，药品串换等问题，保障乡镇、村城乡居民在基层医疗卫生机构就医购药时常见病、慢病药品品种全，数量足，能够满足患者用药需求，要求各旗县区基层医疗卫生机构严格执行网上集中采购药品和药品购销“两票制”，严禁外网采购药品；各旗县二级医院承担域内基层医疗卫生机构采购药品的验收和分发工作，乡镇卫生院凡有二级及以上医疗卫生机构对口帮扶开展住院医疗业务的，用药目录参照二级医疗卫生机构执行。对药品配送企业提出新配送要求，药品配送企业按照县、乡、村医疗服务一体化管理制度将县、乡、村各级基层医疗机构所需药品集中配送到县医院，解决因配送成本高、数量少、时间长等问题导致基层医疗机构无药可用。
（三）进一步核实建档立卡贫困人口医疗保障待遇落实情况,重点排查符合普通门诊和门诊慢性病病种的建档立卡贫困人口是否及时享受医疗保障待遇，确保“应报尽报”。
一是采取多种宣传方式加大政策宣传与引导，让建档立卡贫困人口尽量在医保定点医疗机构就诊，享受“一站式”结算服务带来的便捷服务同时减少不必要的经济损失。二是与人社部门合作提升建档立卡贫困人员持卡率。对未持有二代社保卡的建档立卡贫困人员，要尽快督促办卡、领卡。对人数较多的地区，要积极协调驻村书记、帮扶干部、当地金融机构，组织统一办卡。三是继续对建档立卡贫困人员未报销的医疗费用以乡镇为单位进行定期排查、梳理，确保建档立卡贫困人员的未报销的医疗费用落实到位。对所有票据再进行梳理登记，逐张录入医疗保障待遇清单台账。对于符合保障政策的票据要及时兑现待遇，并在医疗保障待遇清单中进行标注；对于未提交材料无法享受医疗救助、其他保障待遇的建档立卡贫困人员，要及时协调村医、驻村干部督促尽快报送材料；对于不符合保障政策的票据加盖“鉴定背书章”。对发现执行医疗保障扶贫政策不到位，存在过度保障或保障不充分等问题要立行立改，确保医疗保障各项政策精准落实。
五、存在的问题
由于困难人员流动性大，精准掌握全部困难人员的医疗保障情况难度较大。不享受政府代缴政策人员中，部分青壮年认为自身身体健康不愿意缴纳保费,部分农村高龄群体没有经济来源且为给子女减轻负担，不愿意缴纳保费情况。动员参保工作难度较大，难以对全部贫困人群形成有效的预防措施。
六、下一步工作计划
(一) 结合国家“全民参保”计划将全部户籍人口纳入医疗保障范围，通过参加基本医疗保险建立防反贫致贫机制。尤其是推进建档立卡贫困人口、低保、特困、孤儿、重残等困难人群的动态参保。与相关部门联合制定动态参保规则，动态为困难人群随时参保，及时享受医保待遇，防止因病致贫、因病返贫现象发生。计划以各旗县区政府牵头，乡镇为单位进行布置，逐村进行摸排，了解情况，掌握流动人口的异地参保和未参保情况，通过深度摸排动员，确保所有困难人群参加基本医疗保险，落实“基本医疗有保障”以及防返贫预防措施。
(二)提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的市级统筹层次，优化医疗保障综合保障服务水平；提升基本医疗、大病补充保险、医疗救助的待遇保障水平，让困难人群“看的起病、看得好病”。提升医疗保障信息化水平，实现困难人群在家门口就能享受 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少困难人群跑腿垫资，为困难人群提供便捷服务。
