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医保基金制度管理范文1
扎实推进医疗保险制度改革
辽阳市城镇职工医疗保险管理版权所有，全国公务员共同的天地!
（去年月）
辽阳市从某年月份启动实施基本医疗保险制度改革；面对起步晚、扩面任务重、管理基础薄弱的压力；我们牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，始终坚持扩面与管理两手抓；经过三年来的艰苦探索和不懈努力，已经建立起比较完备的医疗保险政策体系、以人为本的管理服务体系和多层次的保障体系，我市医疗保险走向了规范发展，平稳运行，医、患、保三方基本满意的良性循环轨道，实现了高点起步、跨越发展。
一、我市医保改革的基本情况和主要特点
截止到去年月，全地区参保人数已达人，覆盖面；基金累计征缴万元，累计支出万元，节余率；参保人住院（特殊病种门诊医疗）个人负担比例从启动之初的降为此确定定点医疗机构家，定点零售药店家，形成了布局合理、功能齐全的就医、购药服务体系；以《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等个政府文件为主体，一系列扩面、就医、管理、结算文件相配套的政策体系基本形成；在实施基本医疗保险基础上，建立了超限额补充医疗保险、公务员医疗补助、灵活就业人员医疗保险、企业补充医疗保险和离休人员医疗保障制度，全市多层次医疗保障体系已经形成。
我市医疗保险制度改革有四个突出特点
一是扩面进展快，中直大企业全部参加医疗保险。去年的总参保人数比启动之初净增倍，辽化、庆化、十九局和弓长岭矿等四大企业计万名职工全部参加基本医疗保险，二是灵活就业人员参保持续形成热潮，灵活就业人员医保已成为全市医疗保险重要增长点。到去年月，灵活就业人员参保已达人，共收缴灵活就业人员医疗保险费万元，支出万元，基金当期节余率此比单位参保的基金节余率高近个百分点。灵活就业人员医保工作保证了并轨失业人员及时接续医疗保险关系；为维护社会稳定和促进医疗保险自身发展起到了重要的作用。三是两个定点管理力度大，基本杜绝了定点医疗机构分解住院、串换药品、串换病种和乱收费等严重违规和定点零售药店串换药品、保健品的违规问题。启动实施医保改革以来；我市始终将对两个定点的监督管理工作作为医疗保险工作的一项重要内容来抓；三年来，共查处违规定点医院家（次），扣除保证金万元，其中一次扣除保证金五万元以上的有两家（市第二医院和辽化医院）；查处违规定点药店家（次），取消定点资格一家；暂停三个月医保服务资格八家；扣除保证金万元。四是医疗保险计算机网络建设起点高，实现了网上实时监控和参保人就医购药“一卡通”。即参保人可以持卡到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，进一步促进了医药市场资源的优化和整合，达到了方便快捷和质优价廉的目的。
二、主要做法
（－）大力实施扩面，分类指导，不拘一格，实现应保尽保医保启动之初的扩面是先将效益好、退休人员少的单位纳入医保，尽快形成基金积累。在随后的扩面中，难度越来越大，我们因地制宜，坚持原则性与灵活性统一，多种措施并举，分别将不同人群纳入医保范围，基本实现应保各保。
⒈落实扩面目标责任制。将省下达扩面指标分解到县区、部门和单位，纳入市政府对县区政府和政府有关部门政绩考核的重要内容。市政府成立以常务副市长为组长的医疗保险改革领导小组，不定期深入到县区和大企业督促扩面；每季度通报扩面情况，对扩面中的问题多次专题召开会议研究解决办法。各单独统筹县区分别成立医疗保险领导机构，主要领导亲自抓扩面，并将扩面指标层层分解到基层；制定了完成任务的时间表，实现责任到人。
⒉因地制宜，对不同的单位和人群制定不同的参保政策一是对大企业，实行统一政策、委托管理。即大企业向市医保中。心缴费，医保中心将上缴的统筹部分扣，其余的统筹基金和个人账户基金按照超支不补、节余归己的原则于以返还，委托该企业自行管理，职工就医年内不放开，待遇支付严格按照市统一政策规范运作。大企业按此政策参保，即增加了参保的权重，又产生了重大的示范效应，推动了扩面的深入开展。
二是对有能力缴费但退休人员比例高的单位，按基本医疗保险政策缴费的同时，对退休人数超过在职职工以上部分，征收风险调剂金，保证一些企业如有机化工厂（在职职工仅人，退休人员人）、市橡胶厂（在职人、退休人）、市塑料厂（在职人、退休人）及时参保，比常规思维下的分期分批纳入医保缩短年时间。三是对困难企业降低缴费比例，但待遇不降低。我市规定困难企业缴费率为（比正常参保企业降低个百分点），但是其退休人员同样建立个人账户。按此办法，户困难企业人纳入保障范围，最大限度地保证了退休人员的基本医疗权益，这在全省是首创的。四是对医改前破产企业，实行同级财政按每位退休人员元标准缴费；对无缴费能力单位退休人员，实行由单位或单位主管部门筹集资金为主，同级政府配比补助为辅的办法。即单位或主管部门筹集元，同级财政配比补助元。退休人员实行住院费用统筹，不建立个人帐户。现已将人纳入了医疗保险范围。五是对灵活就业人员，实行退休后建立个人帐户，工龄视为保龄的政策鼓励接续医疗保险关系。坚持保障医疗权益与防范风险相结合的原则，在缴费标准确定为上年市社会平均工资的叫，缴费年限为年（其中实际缴费年限至少满年），在风险控制上设立参保时限和医疗待遇等待期，对超过规定期限个月参保的，个月以后享受待遇，并且退休后不手建立个人帐户。
⒊加大宣传力度，掀起灵活就业人员参保热潮。市劳动保障局会同市委宣传部联合下发医疗保险宣传方案，对宣传工作进行总体安排和周密部署；一是每年月份确定为全市医疗保险宣传月；以问答和图表的形式编辑了《医疗保险改革宣传提纲人印发宣传单万份，编印《医疗保险政策法规汇编》册，开展声势浩大的宣传活动；二是利用新闻媒体开展大型新闻会，在电台、电视台、报纸设立专栏宣传参保政策；三是针对灵活就业人员参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，市劳动保障部门和医保中。心的领导班子分片包干，组织医保中。心工作人员和定点医疗机构医护人员余人深入全市个社区，开展专门的灵活就业医保宣传活动，形成灵活就业人员参保热潮。版权所有，全国公务员共同的天地!
⒋加大监察力度，依法推进扩面工作开展。在扩面工作中。我们注意发挥劳动监察作用，建立劳动部门内部的联动机制，市劳动保障行政部门委托医保中。七下达参保缴费通知单，凡未按规定期限参保的，移交劳动监察支队强制执行。仅去年就对户拖不参保和欠费断保单位实行处罚，督促参保人。
（二）强化管理，不断提高医疗保险管理和服务水平实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众的基本医疗服务需要”的目标，管理至关重要。我们在不断扩大覆盖面的同时，始终将管理工作同步进行，推动全市医保纳入扩面带动管理、管理促进扩面的良性运作轨道。
⒈适时调整政策，减轻个人负担。某年我市对个人负担医疗费的政策进行了大规模调整。取消部分乙类药品的先行自负比例，降低诊疗项目自负比例，降低参保人住院支付的统筹基金起村标准以上、最高文件限额以下的个人负担比例，取消精神病住院的起村标准和年度内第三次以上肿瘤化疗的起村标准。同时提高基本医疗保险和超限额补充医疗保险的最高文件限额，将原年度累计支付万元提高到万元。使参保人住院个人负担比例由降为。
⒉加强对定点医疗机构和药店监督管理，规范服务行为。一是严格定点资格审查，建立定点医疗机构和定点零售药店主要岗位负责人医疗保险从业资格准入制度；二是引入竞争机制；将家民营医疗机构纳入医保范围，有效地牵制了大医院医疗费恶性增长的势头，三级医院部分肿瘤手术平均降幅元；三是对足点医疗机构实施高质量年终考核，对考核结果在分以下家单位通过新闻媒体予以暴光，并将扣留的保证金作为奖励基金；建立起有奖有罚、鼓励先进、鞭策后进的激励机制；四是突出加强对定点零售药店管理，在全省率先建立定点零售药店考核制度，对销售日常生活用品、营养保健品等严重违规行为实行一票否决。同时；在全省创造性地建立了医保药品付货票制度，从根本上杜绝了串换药品行为。严格监管进一步规范了定点医院和药店的服务行为，使参保人满意率从启动之初的提高到以上。
医保基金制度管理范文2
对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。
二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用
（一）管理收束作用
预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。
（二）财务监督作用
预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。
（三）政策导向作用
预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。
（四）统筹协调作用
医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。
三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议
（一）科学提高医保预算编制水平
预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。
（二）加强基金监管和财务稽查
预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。
（三）构筑信息化的预算控制管理模式
诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。
（四）抓好人员素质教育和政策培训
以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。
四、结论
医保基金制度管理范文3
关键词:大学生社会医疗保险;社会统筹基金;个人账户
一、我国大学生医疗保险的历史沿革和现状
1.公费医疗阶段。现有高校公费医疗制度是1953年实施的。大学生公费医疗制度的特点是:医疗费用国家全面负责,保障水平较低。50多年过去了,医疗费用不断上涨,而政府对大学生医疗保障的投入却一直未见增加。每年高校主管部门拨发包干医疗费,重点院校一般为60元,而一般院校只有十几元。我国医疗消费水平不断提高,公费医疗无法满足大学生的医疗需要。大学生得一次感冒就要花掉几十元的医疗费,更别说患上重大疾病。“病不起”成为高校中十分尴尬的现象。大学生公费医疗制度形同虚设。
2.公费医疗向商业保险转变阶段。上世纪90年代以来各高校纷纷进行大学生医疗保险改革,在公费医疗保险的基础上,大力引入商业保险。主要采取“公费医疗+商业保险”的模式。学校主管部门拨款给校方医院,对于大学生的门诊费用采取公费医疗的方法,对门诊费用进行报销。严重疾病住院费用通过商业保险解决。
3.商业保险向社会医疗基金制度的转变。各高等学校自身建立学校自主筹资,分配的医疗基金,来解决大学生医疗保障的难题。湖南省多所大学酝酿联合建立“大学生大病救助基金”。徐州师范大学在本、专科学生中实行学生团体保险与医疗互助基金相结合的制度。在大学生中采用社会医疗保险基金制度,很好得体现了社会保险互助共济的特点,但在我国这种大学生医疗保险制度还处在试点阶段,各个高校改革措施也不尽相同,缺乏制度的统一性和规范性。
二、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险的制度安排
根据现阶段大学生医疗保险状况,以及大学生自身的经济状况,笔者认为可以借鉴我国城镇职工医疗保险实施方法,在大学生中也采取社会统筹基金加个人账户模式的医疗保险制度。社会统筹基金的筹集主要包括两个方面:一是学校主管部门,如教育部,财政部等各部委的教育财政投入,以及地方政府的教育财政支出。二是学校自身的投资。社会医疗统筹基金归学校自主管理,财务模式实行现收现付制,余额转归下年基金。主要支付学生普通住院费用;严重疾病治疗费用。个人账户方面,学生自主筹资,自我积累。从大学生入学开始就建立个人账户,通过三到四年的积累,个人账户会达到很可观的规模。个人账户主要支付个人门诊费用以及普通疾病的医药支出,可以采取“医保卡”的形式,方便个人账户的支出和使用。
社会医疗统筹基金以及个人账户的规模和筹资比例要与当地的经济发展状况相适应。以辽宁省的高等院校为例,统筹基金以及个人账户的总规模为每人200元左右。其中统筹基金占其中的80%左右,即160元左右。这160元可以分为两大部分。第一部分由主管部门或地方政府的财政拨款构成,相当于大学生公费医疗支出,这部分资金占到总规模的50%以上,保证为每一个在校大学生每年提供100元以上的医疗补助。第二部分由高等院校自主投资,比例为30%左右,即为每一个在校大学生每年投入60元的医疗补助。这两部分资金构成了由学校掌管的大学生社会医疗保险的统筹基金。在个人账户方面,个人账户资金占总规模的20%,即个人每年要缴纳40元左右。这样以来,在校学生规模10000人的高校,每年大学生社会医疗统筹基金会达到200万元。根据大学生疾病率以及医疗消费状况,这笔基金完全可以应对大学生的严重疾病治疗和康复问题,有效地发挥社会医疗保险的互助共济功能。
医保基金制度管理范文4
当前，社会保障制度发展的环境、阶段正在发生深刻变化，面临新挑战新要求。苏州应当以建立更加公平可持续的社会保障制度为总体目标，建设公平社保、全民社保、充分社保、均等社保、安全社保“五个社保”。通过进一步完善社会保障体制机制，扩大社会保障覆盖率，加快建立社会保障统筹衔接更加顺畅、保障层次更加多元、覆盖人群更加广泛、体制机制更加科学、管理服务更加高效、长期发展更加持续、与经济社会发展更加协调的现代社会保障体系，为民生现代化奠定坚实的社会保障基础。
率先发展，建立健全更加公平可持续发展的社会保障制度体系。着力规范各类养老保险制度间的转移衔接办法，积极将非农产业就业的农村劳动力及劳动年龄段被征地农民纳入城镇养老保障。继续实施城乡一体的城乡居民社会养老保险制度，确保覆盖率达到100%。探索整合城镇职工社会保障和城乡居民社会保障，逐步实现城乡社会保障制度的一元化。逐步统一全市各项养老保障政策，包括制度模式、缴费标准及补充居保政策等。按照国家和省统一部署，推进实现机关事业单位和企业在养老保险制度上的并轨。强化职工基本养老保险制度的激励约束机制，激励更多的从业人员参加职工基本养老保险制度。逐步改革现行的基本养老金计发办法及调整方式，提高退休时计发的基本养老金水平，增加养老金构成中缴费年限、缴费基数等因素的比重，适当调整养老金调整的挂钩指标，降低退休人员的基本养老金调整幅度。根据国家和省政策规定，适时出台“降费率、提基数”政策，适时实施渐进式延迟退休年龄政策。与权威机构合作，研究社会保障待遇的梯度设计，探索建立不同保障对象之间的合理梯度，激励并引导参保人员加入高水平的保障制度，健全多缴多得、长缴多得机制。调整完善居民医保与职工医保转换衔接办法，引导和鼓励更多的参保人员由居民医保转为职工医保。医保政策向社区卫生服务机构倾斜，进一步提高社区卫生服务机构医保报销比例，鼓励和引导参保人员就近就地在社区就医。放宽基本医疗保险参保限制，将基本医疗保险参保扩大到所有城市常住人口。
创新发展，建立健全更加公平可持续发展的社会保障政策体系。认真组织开展“全民参保登记”工作，进一步扩大参保覆盖面。适应新型城镇化要求，统筹推进户籍制度改革与基本公共服务均等化、以身份的转变加快社会保障向落户人口覆盖。同时，积极推进城镇基本公共服务由主要对本地户籍人口提供向对常住人口提供转变，积极探索以居住证为载体、与居住年限等条件相挂钩的社保提供机制。针对支出型贫困家庭、“夹心层”低收入家庭，结合苏州实际，探索建立覆盖面更广、帮扶力度更大的参保制度安排。加大对中小微企业职工参保的帮扶力度。争取将在现代农业中就业的大学毕业生纳入财政参保补贴范畴，扶持培育新型职业农民。研究灵活就业人员、务农人员参加工伤保险办法，推动工伤保险职业人员全覆盖。
统筹发展，建立健全更加公平可持续发展的社会保障协同体系。完善企业年金相关制度，多渠道、多层次宣传企业年金政策，鼓励符合条件的用人单位建立企业年金制度。按照国家和省的政策规定，做好机关事业单位养老保险制度改革后参保人员参加职业年金的相关政策设计和业务工作。结合我市创建区域性金融中心，探索和推动商业保险、个人储蓄等多种养老保障模式发展。调整完善社会医疗救助模式的大病保险制度，逐步扩大医疗救助范围、提高医疗救助水平。健全基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助体系，鼓励单位或个人通过补充医疗保险（商业保险）进一步提高保障水平。
持续发展，建立健全更加公平可持续发展的社会保障安全体系。坚持适度保障，按照与经济社会发展水平相适应的原则合理确定城乡居民基础养老金替代率、职工和城乡居民医疗费用报销比例、职工失业金与职工平均工资比例等，适度控制普惠待遇的增长速度。同时，定期进行保险精算，建立基金收支预警机制，并对可能出现的警情及时预报和干预。发挥好公共财政的参保补贴、基金兜底作用，尝试在财政预算内建立市级社会保障风险储备金制度。扩大苏州市医疗保险实时智能监管系统的覆盖面，将监管从定点单位延伸到定点单位工作人员和参保人员，加强对医疗服务人员医疗行为的监督，健全监督处罚动态监管机制，构建“全方位、立体式、公平性”的苏州医保监管模式。进一步完善养老保险省级统筹，推进完善医疗、失业、工伤、生育保险市级统筹。按照党的十八届三中全会提出的“推进基金市场化、多元化投资运行”的改革要求，开展养老基金投资股权、投资基金试点。
医保基金制度管理范文5
关键词：医院 医保费用 核算管理 建议
近年来，随着我国基本医疗保险的全面覆盖，全国各定点医院的参保人员逐渐增加，就诊量日益增大。医院的医保收入占医院总收入的比重每年都在增加，医院医保费用的核算与管理问题也逐渐凸显出来。例如：南京市浦口区中医院2014年的门诊就诊量达到了43.65万人次，连续三年的门诊量居全区第一，其中参保就诊34.18万人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中参保直接刷卡结算7503人次，占64.2%。2014年参保收入比去年同期增加1214万元，增长了21.4%，与医保经办机构结算金额占全院总收入42%。医院拥有南京市本级医保、南京市浦口区城镇职工基本医疗保险、新农合等。一直以来，在医保体系中，医院、患者、医保管理中心这三方之间存在着多重委托的关系，由于信息的不对称，在信息中处于优势地位的定点医院很容易产生一些问题，这将会对广大参保人员的利益、医保体系的可持续性发展等产生严重影响。传统的医保费用支付方式主要采取的是按服务项目付费的方式，在医院和患者的关系中，患者处于被动的地位，而医院等医疗机构为了追求经济利益，出现了过度医疗、处方偏大、为患者多开不必要的检查项目等行为。因此，即使我国再不断提高医保的报销比例和范围，但面对不断增长的医疗费用仍无法解决广大患者看病贵、看病难的问题，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的状态。
一、医保费用相关概念解析
（一）医保费用的主要构成
医保费用主要是由参保人员按照国家相关规定缴纳的费用，是保证我国医保体系正常运转的根本。医保费用主要是由医疗服务补偿费用、管理费用、储备金三部分共同组成。近年来，导致我国医保支出快速增长的原因主要有：医保的覆盖面增加导致医保支出的增加，人口结构变化、老龄化程度的加深导致医保支出的增加，医疗技术的进步，疾病谱的变化，医保体系内部制度、管理规范等方面的问题导致医保基金的流失等。
（二）医疗保险费用支付方式
我国关于医保费用支付方式概念的界定已经研究很久，医保费用支付方式主要是指社会医疗保险机构对为参保人员提供的医疗服务的医疗机构进行经济补偿的方式。它是一种特殊的激励手段，它对医疗费用的核算、管理、控制起着至关重要的作用，并对整个医疗服务体系的效果有着直接的影响。例如：对于南京市浦口区中医院的市级医保中，当病人刷卡后发生医疗费用，到下月的15日前进行医保的审核，对于审核符合规定的部分将按照总额的5%暂扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；门诊按实结算，住院实行总额预付管理的方式，对于少部分病种则实行定额管理的方式，13个病种实行的是单病种定额管理的方式，对于超支的不进行补偿，超支部分则由医院自行承担。
二、医保费用业务发生后的会计核算与账务处理分析
（一）患者发生门诊、住院费用的处理
当参保患者就诊结账时，并不是全额支付已经发生的医保费用，而是按照相关的支付规定计算出个人应承担部分，剩余的大部分先由医院垫支，医院在垫支后会与各医疗保险管理中心进行结算。因此，对于病人发生的门诊、住院费用等业务，医院取得业务收入，进行会计核算时，应该按照实收病人的现金金额借记：现金，并按照医院垫支的金额借记：应收医疗款，按照实际发生的金额分别贷记：医疗收入、药品收入等科目进行会计核算和账务处理。如：南京市浦口区中医院的医保费用会计核算中，在病人刷卡发生医药费时，按照本月的21日――次月的20日作为医院的收入确认期与应收医疗款。
（二）分期结算、收回部分垫支款
在对医院医保费用进行确认后，对于医院垫支的部分，医院应及时与各医疗保险管理中心进行结算处理。一般而言，结算时医院并不能全额收回垫支款项，医疗保险管理中心会利用监管信息平台等现代化手段加大医保刷卡费用的审核力度，对于其中不合理的费用进行扣除，并按照一定的比例提取保证金，再将最终余额拨付给医院。针对这一情况，在进行会计核算和账务处理时，医院应按照实收的金额借记：银行存款，贷记：应收医疗款。例如：南京市浦口区中医院在医保费用核算中对于扣减的部分未进行账务处理，而是在年末全部“应收医疗款”的余额来计提坏账准备。
（三）年末考核后回收当年保证金
为了保证定点医院的医疗保险管理能够达到相关规定的管理指标要求，医疗保险管理中心建立保证金制度。例如：对参保病人住院平均天数的指标、药品费用比例指标等的管理和控制。医疗保险管理中心在同医院结算时，会按照一定的比例来暂时扣除一定的款项作为医院的保证金。在年末考核后，各医疗保险管理中心将对医院的各项管理指标进行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全额返还医院保证金。在进行会计核算时应借记：银行存款，贷记：应收医疗款。
三、医院医保费用核算与管理中存在的问题分析
医院医保费用是由：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、个人现金支付款这三部分共同组成的。病人刷卡结算时只需要支付个人现金部分就可以了，剩余的两部分在进行核算时会记入到“应收医疗款”科目中，先由医院垫支，然后再与各医疗保险管理中心进行结算。但是，在实际操作中，由于医疗保险管理中心和医院各自所处的角度不同，因此，在医院同各医疗保险管理中心进行结算时，并不会完全将垫支额返还给医院，而医院也并不会全额收到垫支额。简单而言，在“应收医疗款”账户中所反映的内容其实包含了：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、医保保证金这三部分内容。但是，如果按照现行的会计制度，应收医疗款是按照门诊、住院就诊的病人来设置的明细账，这根本无法将医保业务中的应收款项的具体内容全部反映出来，也无法满足往来情况的需要，更无法满足医保业务会计核算的需要。例如：在南京市浦口区中医院的实际工作中，存在着：扎帐日期与医保不同步而导致无法及时与医保管理中心对账的问题，收入的确认方式存在问题导致医保扣费部分的收入虚增的问题，医保的扣款部分未能及时进行账务处理而存在应收账款虚增的问题，年末才按照应收账款总额计提坏账缺乏科学性、合理性。
四、改进医院医保费用核算管理的措施
（一）在“应收医疗款”科目下增设不同的明细科目
医院可以根据实际工作的需要在“应收医疗款”下增设：医保统筹支付款、医保个人账户支付款、医保保证金等一级科目，用于核算医院业务中关于应收医疗款的发生、往来、结算等情况。例如：南京市浦口区中医院可以按照市、区、新农合等不同医保管理中心增设二级科目。
（二）加强对医保费用呆账坏账的管理
医院的财务人员应改变过去每年年度终了对应收医疗账款计提坏账的处理方式，应定期对已经超过规定年限、确认无法收回的应收医疗款金额按照相关规定的比例及时计提坏账，避免应收账款账实不符的现象，保证会计信息的真实可靠性和财务管理活动的合法性，从而降低医院的财务风险的发生，保证医院的健康稳定发展。
总之，随着我国医保改革的不断深入与医保覆盖范围的扩大，越来越多的医保患者涌入医院。准确无误的核算医院医保费用往来账务不仅是医院内部会计核算的要求，更是保证医院使用医保改革的要求，还是医院提升竞争力的要求。因此，必须在不断地实践中改进医院医保费用的核算与管理，为促进医院的健康、稳定发展奠定基础。
参考文献：
[1]冯括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J].中国城乡企业卫生，2012
医保基金制度管理范文6
［关键词］医疗救助基金;基金管理;医疗救助制度
医疗救助基金的主要管理内容包含了筹集、使用、监管、投资收益四大部分，这四大部分管理内容目前存在一些问题，例如信息不公开、人为监管意识相对薄弱、医疗救助法律体系应用不到位等，如果不解决这些问题，提出针对性对策建议，社会医疗救助经济体系将无法正常建立。
1我国的医疗救助制度概述
我国医疗救助制度是作为社会救助与基本医疗保障的重要社会公益制度而存在的，就这一点国务院保障部早早就落实了有关人群基本医疗保障的相关重要举措，它希望衡量落实我国医疗救助制度科学发展观，保障并改善民生。例如早在2014年所颁布的《社会救助暂行办法》中就已经将社会医疗救助体系划分为类，其中医疗援助赫然在列，并被列为单项类别。我国的医疗援助制度是为了确保医疗救助者能够获得最基本的医疗与保健服务，鉴于当前我国老龄化社会发展势头越发明显、贫困问题日益突出，所以针对各个社会群体的医疗救助必须凸显其应有的社会保底性质，国家必须对医疗救助基金制度管理始终保持高度关注［1］。
2Q市医疗救助基金管理的基本运行状况概述
2.1Q市医疗救助基金管理的运行现状
Q市在医疗救助基金管理方面追求制度完善，早在2010年就已经提出了城市有关医疗救助制度的相关实施意见，而10年来伴随城市医疗救助工作的逐步开展深入，其在加强城市医疗救助基金管理工作方面成效明显突出。就目前来看，Q市已经建立了医疗救助基金的相应筹集机制，旨在有效缓解城市中贫困人口就医难、就医贵的现实难题。在过去的2019年，全市共筹集城市医疗救助资金达到800万元，其资金来源相当广泛，不但有上级政府单位拨付的城市医疗救助专项基金、市财政年初安排预算、年终据实结算、医残联就业保障金、市彩票公益金等，还有社会慈善组织的非定向捐款、城市医疗救助基金形成的利息以及城市医疗救助的其他资金项目［2］。Q市针对医疗救助基金的管理相当到位，所有基金主要用于医疗救助，并建立了专户储存、专账管理以及专账专用、资金支付等。目前城市已经建立了医疗救助台账以及个人档案集合，强化规范对医疗救助基金的筹集与应用。2020年，Q市已经申请了医疗救助基金的审批程序，定向医疗救助对象，其中较为关键的环节就是简化申请程序并办理相关手续，结合城市人民政府的相关医疗救助制度实施意见来建立申请对象审查与医疗救助制度，发放申请资金。在承办申请、调查核实、张榜公示过程中做好具体工作，保证做好日常医疗救助工作、临时医疗救助工作、优惠医疗救助工作以及慈善医疗救助工作，丰富申请审批程序内容［3－4］。
2.2Q市医疗救助基金管理的现存问题
Q市在医疗救助基金管理方面存在诸多问题，大体可总结为以下四点。2.2.1医疗救助基金规模偏小、筹集渠道偏单一。Q市在医疗救助基金体系规模建设方面偏小，存在筹集渠道单一问题。具体原因是城市主要靠市政、区政各级财政预算安排基金，而除此之外的慈善机构、单位个人、社会力量对于医疗救助基金的捐款数量则相对偏少。如果按照规定从地方留用福彩公益金，并按照比例提取，其整体实施难度相对偏大。所以整体看来城市的医疗救助基金规模建设偏小，这严重阻碍了城市医疗救助工作的全面开展与推进。2.2.2医疗救助范围狭窄、救助目标人群覆盖率低。Q市虽然已经建设了各种医疗救助项目，但其医疗救助范围依然偏窄，能够获得实际救助的人群比例相当小。如果从现实状况分析，其目标人群的实际覆盖率不到10%。例如它的救助疾病范围就相对偏窄，救助对象存在相当一部分人群无法享受到医疗救助政策，这一尴尬局面导致Q市的医疗救助体系建设意义价值始终不高。特别是对于那些表面看来经济收入尚可，但实际上患上重大疾病依然无法承受过高医疗费用的人群而言相当尴尬。而许多低保对象又多为慢性病患者，因此他们是难以得到长期医疗保障救助的，再加之大病医保仅限于某些特定疾病医保救助，所以整体来看Q市的医疗救助基金制度建设与应用还存在较大技术性、政策性缺陷［5］。2.2.3申请审批程序冗繁、医疗救助基金可及性不高。根据Q市的城市居民贫困人口调查结果显示，城市中依然有28%的贫困居民无法了解、申请医疗救助程序。虽然目前城市医疗救助方式多，但实际上其中冗繁复杂的申请审批程序过多，这就导致了医疗救助贫困人口在自身能力不足的过程中也难以较快较好的获得医疗救助基金支持。这就说明了该城市的医疗救助基金申请批复程序相当冗繁，且其基金救助可及性不高，远远达不到城市居民生活需求［6－7］。2.2.4过度医疗服务不健全、医疗救助资源浪费Q市在过度医疗服务建设方面不够健全，其定点医疗服务机构在医疗成本把控方面并不到位，这就导致了其在医疗手段更新、高新技术介入方面存在阻碍。目前城市中明显存在“小病大看、过度医疗”的错位服务状况，这就导致了在过度医疗服务中大量应用医疗救助资源，导致医疗资源过度浪费问题的出现。
2.3Q市医疗救助基金管理的针对性建议
Q市在医疗救助基金管理方面存在诸多问题，因此以下也专门提出五点针对性建议。2.3.1扩大医疗救助基金的筹集渠道。利用各种渠道扩大医疗救助基金的筹集渠道，这是关键。例如，利用当前的互联网新媒体平台，从各个方面大力开展各种专项捐款线上、线下活动，提高社会对于医疗救助基金的认同度，强化国民责任感，更多鼓励社会中的企事业单位、民间组织都能参与到个人捐款、医疗救助基金筹集渠道多样化建设中，确保医疗救助资金规模不断扩大。2.3.2便捷化医疗救助基金的申请审批标准。要做到科学合理设置相关申请审批程序，一方面便捷化医疗救助科技型，做到科学合理设置申请审批程序;另一方面也要确保医疗救助到位，有效提升医疗救助可及性。在该过程中，应该完全遵照城市《关于完善城市医疗救助制度的实施意见》，确保医疗救助申请在社区居委会就能完成，即要建立“一站式”申请机制，确保调查核实情况与审批工作到位。如此一来，申请者在社区居委会就能深入全面了解申请医疗救助相关程序与要求，完成各类医疗救助申请与审批内容。2.3.3持续扩大医疗救助基金。救助范围要持续扩大医疗救助基金救助范围，在城市医疗救助范围基础之上专门针对经济困难家庭、低收入家庭重病患者进行救助管理，同时强化大病救助项目。例如，可专门针对先天性心脏疾病、白血病、乳腺癌、宫颈癌等患者进行针对性救助，合理设置医疗救助基金封顶线，有效提高救助对象基本医疗保障制度补偿，结合自付基本医疗费用优化救助比例。2.3.4建立医疗救助基金监管体系。Q市必须建立一套医疗救助基金监管体系，强化城市财政部门、民政部门以及审计部门对于城市的医疗救助基金监督检查，确保医疗救助基金能够被列入地方审计计划中，同时定期对专项审计内容与结果进行公开，确保城市医疗救助基金筹集、管理与使用透明化。在面向社会进行基金使用情况定期公布过程中，也希望得到来自广大社会群众的有效监督监管，同时加大对各项救助基金政策行为的有效查处力度。2.3.5降低医疗成本。Q市希望通过医疗救助基金来降低医疗成本，同时提高医疗救助基金的整体使用效率。为此城市也积极倡导、引入并推广了“适宜技术”理念，其可有效降低医疗费用的整体上涨势头，针对人们所普遍反映的医疗费用偏高这一问题，合理运用“适宜技术”，确保不同定点医疗服务机构都能够有效遏制“过度服务”问题，确保用有效的医疗救助基金来服务社会、拯救患者。
3结论
