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医保综合管理范文1
【关键词】总承包，管理，建筑，合同管理
【 abstract 】 this paper first construction contract management of the principles of simply analysis, and then introduced the current contract of the specific management mode and construction contract models under the contract management, etc., based on the contract management on the purpose of the contract management discussion, to believe that can provide reference for practice.
【 key words 】 general contracting, management, construction, contract management
中图分类号：TU723.1文献标识码： A 文章编号：
随着当代经济的快速发展，我国房地产企业的数量不断地扩大，工程的施工面积也呈现出越来越大的趋势，当然，对电气和管线系统的要求也越来越高。高层建筑群等规模较大的建筑等在城市里不断涌现，这些工程呈现出一个共同的特点就是：施工面积大、工期短。在具体的施工中，一项工程往往会被分包给多个施工单位分别进行施工，交叉作业，总承包管理便是由此而产生的。大型施工企业利用自身健全的管理体系等优势，对大型工程实行总承包，然后成立总承包管理部，对分包的工程进行管理。因此，提高总承包方的管理能力成为了现代企业所面临并亟待解决的问题之一。
一、简析施工总承包管理的原则
在总承包管理中，施工总承包商对工程中出现的所有问题负责。无论是对分包商的选择，还是对材料的选择，都是由总承包商做出选择的。在选择中要以工程和业主的利益为重，不论是自己选定的还是业主指定的分包商都要公正的对待，在施工过程中，要以确保整个工程能够顺利完成为中心，避轻就重。在总承包管理中一如既往的坚持科学发展观，以科学的原则对待每个工程。由于总承包管理涉及众多环节，很多工作很难直接达到预期的效果。所以，对此要保持严谨的态度，用先进、科学的手段进行协调管理，只有这样才能更好的达到预期的效果，并体现出管理的水平和质量。科学的管理方法可以合理的避开不足的方面，并调配好优势力量，才能充分有力的发挥各方的积极性和创造性。
就工程的施工全过程而言，分包商应该被纳入一个统一的管理体系，只有通过总承包商的统一管理，才能够互相协调，更好的运作。为安全、高效的完成工程奠定基础。在对工程的协调管理中，总承包商将发挥权威性。对分包商的施工进度、以及质量安全等方面进行有效的控制[1]。另外总承包商还需要配备比较专业的监督协调工程施工的工程师，对分包商进行日常监督；及时深入现场，结合合同内容，对施工过程进行控制，最终达到确保合同条款得到履行。
二、总承包的具体管理模式
首先，总承包商需要提出一个切实可行的目标，这个目标不是空穴来风，而是要经过分包商确认可以最终实现的目标。在管理学的目标管理中，对目标的确定性与可完成性进行强调，并通过签署合同的方式最终确定，对各方予以约束。在总承包商对项目进行目标管理的过程中，应该采取跟踪管理的方法，以此作为在实现目标的过程中可以满足相关要求。总承包商一定要在分包商进行施工的过程中对进度、质量、安全等各个方面进行多方的跟踪检查，问题一经发现，立马通知分包商进行整改，如此之外，也要对一发现问题进行复检。对工程中所碰到的问题要建立完整的资料。作为工程施工总承包的管理方，如果全部行使管理权，将会出现力不能及的现象，只有将管理权部分进行分拨，才能够更好地行使管理的职能。近年来，从大量国内外的总承包实践中，我们在授权管理运作方面积累了大量而丰富的经验。我们要根据具体的工程项目情况和要求进行授权，并通过合理科学的权限界定，对工程进行分包。因此，充分调动各个部门及分包单位的积极性能动性，提高员工的工作激情，最终确保总承包项目各项管理目标实现。
三、施工总承包模式下的合同管理
在施工总承包的模式下，合同管理主要由工程变更、计量支付等方面构成。总包和监理工程师依据这些特点对工作制定详细成程序和细则。尽量使合同可以实现规范化和程序化，降低由合同而引起争端的可能，加快对此类问题的解决速率。
（一）、工程变更的管理
工程的变更可以分为：变更单价、变更管理程序。具体为：
1、如何确定单价的变更
（1）总承包商要以最终结算的工程费为准，根据《施工总承包补充协议》的有关规定作为执行依据，在施工中进行的支付要以暂定清单上所列单价为准，如果暂定清单中没有相同或类似项目单价，便可以套用变更工程单价，具体价格由总包商、监理、和业务三方通过协商共同敲定。
（2）总承包对承包人的变更单价则要根据招标文件中的有关条款加以确定。变更估计的原则具体为：如果在中标工程量清单中可以找到相同或类似的项目单价，可以套用此单价；如果在清单中不存在相同或类似项目单价，或者虽能找到却无法套用，则需要由承包商制定单价列表，由其同总包商、监理三方共同商议决定。如不能达成一致，则采用暂定单价，其最终要依据合同条款确定。
2、变更管理的程序
（1）、当变更出现时，需要由承包人或者总包商提出变更申请，在通过实地调查后提出变更方案，最终由业主和监理工程师考察现场后确定，监理工程师此时要下达变更令[3]。
（2）、由业主或监理提出的变更，则不需要申请，由监理直接下达变更通知。
（二）、计量支付的管理
在总承包的管理模式中，对计量支付的管理办法需要进行分阶段实施，具体可分为两个阶段：
1、承包人以经建立签认后的质量检验单为依据来签订“工程中闻计量单”，再向总包商申请计量，总包商派员对申请计量进行通过诸如图纸、原始凭证等核查，最终根据承包人提供的信息确定工程的质量和数量情况。
2、承包人按照规定的格式对月进度进行编制报表，经简历前人后，送总包方进行汇总审核。
3、在合同规定的期限内，总包商依据已经批复的月支付凭证对承包人进行付款。
四、施工总承包合同管理的目的
随着建筑在工程上的逐渐完善，建筑工程施工也正在细化发展，建筑方通常将复杂的工程交给一个总包商，与之签订总包协议，再由总包商确定分包商并合其签署合同。工程总包商再此处于一种相对特殊的地位，起到协调业主和分包商关系的作用。由此可见，总包商的制度是否严密关系到一项工程是否可以顺利完成。各方应该充分认识到承包商在合同中的关系及权利义务。由分包商行为而导致后果都由总包商负责。总包商在对分包商进行选择时，一般都乐于选择和自己存在长期合作关系的伙伴。
五、总结
总而言之，对施工实行总承包管理及合同管理是为了安全、及时完成工程的需要，也是未来建筑业发展的趋势。在建筑中结合实际不断地对总承包管理接合同管理提出创新，才能更好地适应建筑业的发展。在此过程中也要深化设计，加强培训和教育的力度。
【参考文献】
[1]浅谈大型住宅小区施工总承包管理-中国科技信息-2009(19).
[2]施工总承包管理的发展思路-技术与市场-2011,18(8).
医保综合管理范文2
关键词：妇保医院；档案综合管理；应对措施
在妇保医院管理工作中，档案管理是一个相当重要的组成部分，作为医院历史进程的记录以及权威凭证，是医院管理不可分割的一部分。医院档案，记录了医院各个历史时期发展中的凭证，为一种有历史性的档案资料，一旦遭到破坏，是无法进行复原再生的，会对医院造成不可估量的损失。做好医院档案管理，保护医院档案资料，对于一个医院的发展，具有相当重要的意义。在经济科技发展的大环境下，医院也逐步向现代化程度发展，对医院的档案实施现代化管理，是具有相当重要的意义。
1妇保医院档案管理现状
受当时社会环境的一些影响，医院档案没有统一的具体的规范化分类管理标准，多数医院档案的管理并不集中，呈分散管理状态。医院各方面形成的文件材料不能进行有效集中的汇总整理，十分混乱。一些十分重要的档案资料得不到足够的重视，若其中保管人员出现调动，资料也会随之丢失，造成严重的损失。一些档案管理人员对医院档案的管理不够重视，缺乏必要的档案知识、学习以及培训，管理档案的设备落后。再加上档案放置的位置不合理，长期处于潮湿以及高温的环境下，极易导致档案出现过快的霉烂以及老化。最重要的是，档案管理无统一有效的管理规章制度。因此，在各个级别的医疗机构，对医院档案资料不够爱惜，导致档案资源出现严重的浪费以及损害，严重制约了医院档案管理水平提高以及科学化的实现。
2针对现状而采取有效应对措施
科学技术的不断发展的大环境下，医院现代化技术水平也不断提高，传统落后、混乱的档案管理会随着当前医院现代化技术水平的不断发展，不断改革创新，严重制约了医院的相关工作的正常开展。
针对当前我国妇保医院档案中存在的问题，提出一系列应对措施。成立档案管理条例，在其指示下，实施档案的综合管理，以确保档案安全与完整为目的。实施档案综合管理，是国家制定的档案统一管理原则的具体要求以及表现，是当前医院档案管理工作发展的方向。不断提升医务人员对档案综合管理的重要性的认知，改变传统的纸质存储的方式，将文字档案转化为电子档案，减少档案因受潮而出现的污染影响，提高人们的档案的管理开发以及应用。实施现代化管理模式，充分利用档案资源，为医院档案现代化管理做好服务措施。
为了有效实现上述目标，首先应注意做好以下几个环节：①开发档案信息资源，拓宽服务渠道。深层次研究档案信息资源，实施开展编制研究工作，为之后的医院工作提供必要的信息服务。在新形势下，医院档案管理逐步转化为现代性、开放性的管理，提供与人们生活息息相关的医疗资源信息，尽量实现资源的共享；②增大投入，改善周围的设施环境。更换保存档案的设施，同时结合使用现代化管理设备，保护珍贵的医疗档案资料，提高医疗工作者的工作效率以及工作质量；③健全管理制度，并规范其运行操作。建立以及完善各方面的规章制度，将档案管理工作完善纳入到制度化、科学化以及规范化的管理体制中；④做好必要的宣传工作，并进行重点培训。采用多种手段以及方法进行宣传，传播档案法规管理方面的相关内容。并对档案管理人员进行必要的培训，提高档案管理人员的操作技能以及业务技能；⑤健全档案管理机构，建立组织领导机构。设立一个综合性的档案室，由院长或主管院长带头领导，负责档案管理的具体工作以及业务，建立一个从上到下管理的管理机构网络。
3总结
为适应妇保医院现代化发展，医务工作人员充分了解到医院档案管理的重要性，做好自己的本职工作，同时不断提升自己的职业技能，确保医院档案管理工作顺利进行，并积极参与到档案综合管理的工作中，最大限度满足当前医疗以及科研工作的顺利进行，有利于保证医院现代化建设的良好发展。
参考文献
医保综合管理范文3
患者，男，62岁，因“发热伴咳嗽、咳痰10天余”入院。入院10余天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达41℃，平均波动在38.5℃左右，伴有咳嗽、咳少量白痰，及乏力、纳差。既往无疾病史。患者曾于当地医院就诊，查血常规为：WBC 1.9*109/L，N 51%，HB 109g/L，PLT 23*109/L；肝功能检查为：ALT 119U/L，AST 218U/L，白蛋白31.8g/L；血C反应蛋白13.71mg/L；铁蛋白>1500ng/ml；肾功能、血沉、凝血功能、血抗核抗体、血结核抗体、免疫球蛋白等化验指标未见异常。胸部X片显示：未见明显异常。B超检查显示：脾肿大，脾内多发低回声占位；左侧锁骨上、双侧腋下、颈部及腹股沟可见多个淋巴结。骨髓常规检查显示：巨噬细胞增多，嗜血现象明显；偶见多核细胞增多，考虑为嗜血细胞综合征（感染相关）。当地医院给予哌拉西林他唑巴坦针、替考拉宁针抗感染及对症处理，患者发热等症状无明显缓解。
本院诊疗经过：入院后查血常规：WBC 1.9*10^9/L，N 62.3%，HB 125g/L，PLT 40*10^9/L；肝功能：ALT 151U/L，AST 275U/L，白蛋白26g/L；凝血功能：纤维蛋白原0.9g/L，APTT 51.6秒，凝血酶原时间13.0秒，D-二聚体 690ug/L；铁蛋白22683.3ng/ml。血脂：甘油三酯2.33mmol/L，总胆固醇1.68mmol/L。腹部增强CT：脾大伴脾内多发占位；肝门部、后腹膜及系膜内、右心膈角多发淋巴结，部分肿大；中腹部部分小肠肠壁增厚伴周围系膜模糊；综合考虑淋巴瘤可能性大。少量腹水。胆囊壁水肿；右肝小囊肿。外院骨髓片我院会诊结果：嗜血细胞综合征，见少量异常细胞，淋巴瘤待排。我院查骨髓常规：骨髓象见吞噬网状细胞嗜血现象，考虑嗜血细胞综合征，淋巴瘤不能排除。骨髓免疫分型：未见明显异常原始或异常幼稚淋巴细胞群。骨髓活检病理报告：骨髓造血组织增生伴异型T淋巴细胞浸润，CD3(+)，CD20(-)，CD45(LCA)(+)，MPO(-)。
患者住院期间反复高热，予哌拉西林、莫西沙星、美罗培南等药物抗感染，地塞米松针抗炎，输血浆、补充白蛋白等对症处理。患者于入院后第7天出现消化道出血，皮肤瘀斑，凝血功能恶化，第9天出现循环不稳定，并突发意识不清，呼吸困难，患者家属放弃进一步诊治后签字出院。出院诊断：1、发热待查：嗜血细胞综合征；淋巴瘤首先考虑 2、颅内出血？
2讨论及文献回顾
嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome, HPS），又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocyticlpmphohistocytosis, HLH），是因多种因素导致的以单核巨噬细胞异常活化并吞噬大量自身血细胞为特征，引起严重的甚至是致命的过度炎症反应综合征[1]。临床表现及实验室特征包括：持续发热、肝脾肿大、淋巴结病、中枢神经系统症状、血细胞减少、凝血功能紊乱、肝功能异常、低纤维蛋白血症、高铁蛋白血症和高甘油三酯血症。HLH的组织学特征是可在骨髓、脾脏或肝脏中发现嗜血现象的存在[2]。
HLH分为原发和继发2种类型：原发性HLH中有50％患者有家族阳性史，称为FHLH，多为常染色体隐性遗传病，婴儿中发病率为1.2/10万，多数在2岁内发病[3]。继发性HLH常继发于感染性疾病、血液系统恶性肿瘤、自身免疫病、器官或造血干细胞移植后等，而部分继发性HLH并没有明确诱发原因[4] 。虽然继发性HLH较原发性更为常见，但是因为变化多端的生物临床特点和实验室数据异常，往往该病没有被认识到或者被误诊，因此有很高的死亡率。EB病毒感染是导致感染相关HLH最常见的原因，而淋巴瘤则是恶性肿瘤相关HLH最常见的原因。据报道，在日本，EB病毒阳性NK/T淋巴瘤相关HLH（LA-HLH）主要发生在年轻的成年人，而EB病毒阴性B细胞淋巴瘤相关HLH则主要见于40岁以上的成年人，成人HLH大多是继发性的，而其中最主要原因是LA-HLH，并且预后很差[5]。
目前HLH的诊断仍然沿用2004年国际组织细胞学协会制定的HLH／HPS诊断标准[1]：符合HLH／HPS分子学诊断或者符合以下8项标准中的5项①发热；②脾大；③全血细胞减少（至少两系减少）：血红蛋白
目前HLH的初始治疗包括免疫抑制治疗与促进细胞凋亡的化疗的结合。国际组织细胞学协会在HLH-2004中推荐的治疗为使用大剂量的地塞米松、依托泊苷、环孢素A，对于应用2周激素治疗未缓解的中枢神经系统受累的HLH患者，可联合鞘内注射氨甲喋呤（MTX）治疗[1]。所有原发的HLH患者均需要通过造血干细胞移植治疗才能治愈本病。风湿病相关的HLH（MAS）患者可仅接受激素治疗或者激素、环孢素A和/或IVIG的联合治疗。对于一些继发性的HPS患者，单一的激素治疗也是一种有效的治疗方法，但是如果患者对激素治疗无反应或疾病进展迅速，则需立即将治疗方案改为系统的化学治疗[10]。
本例患者在临床上出现发热、脾大、淋巴结肿大等症状，化验结果可见血二系减少、肝功能损害、凝血功能紊乱、低纤维蛋白原血症及高铁蛋白血症，并且骨髓检查可见嗜血现象。故诊断嗜血细胞综合征明确。根据患者的腹部CT检查、我院骨髓常规及活检病理报告均提示淋巴瘤可能。故考虑嗜血细胞综合征：淋巴瘤相关可能。嗜血细胞综合征引起的中枢神经系统脑病并不多见，包括癫痫、颅神经麻痹、假性脑膜炎、意识障碍及共济失调等[11]。本例患者在入院后出现凝血功能紊乱，消化道出血，后出现意识不清，因为家属放弃治疗，而未行头颅CT及脑脊液等检查，因此不能判断为颅内出血或HLH引起的中枢性脑病。
HLH在临床上虽不少见，但因疾病本身凶险，可并发感染性休克、多器官功能衰竭、颅内及内脏大出血而危及生命，死亡率较高。疾病的临床表现无特异性，容易误诊及漏诊。临床医生对该病需要高度警惕，早期识别，并及时给予治疗，可能会收到好的治疗效果[12]。
参考文献
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医保综合管理范文4
XX年年以来，市环保局在市委、市政府和市依法治市工作领导小组的正确领导下，在各部门的大力支持下，认真贯彻落实我市“五五”法制宣传教育和依法治理工作规划，结合我市环保工作实际，坚持常抓不懈地开展法制宣传教育和依法治理工作，坚持科学发展观，全面推进“五五”法制宣传教育和依法治理工作，取得了一定成效。现将有关情况报告如下：
一、认真组织宣传党的十七大精神，贯彻十七大法制观念
党的十七大召开后，我局多次组织干部职工认真学习十七大精神。十七大报告对加强社会主义民主法制建设提出了新的更高的要求，报告中多次提到要全面落实依法治国基本方略。据统计，“民主”、“法治”、“法制”、“依法”、“法”等词汇，在报告中出现多达一百二十多次，频率之高，引人关注。在第六部分的六个问题中，有三个问题论述民主法制：“扩大人民民主，保证人民当家作主”；“发扬基层民主，保障人民享有更多更切实的民利”；“全面落实依法治国基本方略，加快建设社会主义法治国家”。报告鲜明地提出：坚持依法治国基本方略，树立社会主义法治理念，坚持社会主义政治制度的特点和优势，推进社会主义民主政治制度化、规范化、程序化”“制定与群众利益密切相关的法律法规和公共政策”“原则上要公开听取意见”等。通过学习贯彻党的十七大精神，在全局干部职工中进一步落实了依法治国的理念，为全面推进我市“五五”法制宣传教育和依法治理工作奠定了思想基础。
二、积极组织，扎实推进法制宣传和依法治理工作
为扎实推进法制宣传和依法治理工作，我局及时出台了《关于印发全面推行环保行政执法责任制度实施方案》的通知》（〔XX〕110号），成立了局行政执法责任制领导小组，下设办公室，由局法规科具体负责。在环保执法中，要求执法人员严格按照国家环保总局的“六项禁令”和环保系统的“十不准”办事，针对违法违纪者从严从重予以处理。对在执法中失职渎职的，依照规定严肃责任追究，全年无一例违法违纪现象发生。
健全环保法制工作机构。全市各县区环保部门均设立了专门的政策法规机构，有专职人员负责环保法制工作。针对县、区的环保工作，市环保局法规科做到了经常性进行指导并监督各执法岗位人员的执法情况。
为畅通环保投诉渠道，我局设立了环保举报电话12369并通过新闻媒体予以公布。针对执法程序，如项目审批等在网上进行公布，以方便群众。对环保执法岗位的工作实行目标责任制，每月一督导，每季一汇报，半年小结，全年总结，保证了全年环保目标任务的完成。
三、切实做好法律知识培训工作，积极开展法制宣传工作
全局上下认真学习法律知识，XX年年以来，我局先后定购有关法律知识资料100余套，基本做到了人手一册。同时充分利用“4.22”地球日、“6.5”世界环境日、“9.16”臭氧层日等有利时机，利用新闻媒体、宣传版面等积极宣传环境法律知识，号召全市人民认识到我们人类共有一个地球，保护人类赖以生存的环境和美好家园，让市民参与，让决策层人员参与，形成了上下互动的环保宣传局面。
10月27日，市环保局举办了全市环保系统行政执法人员培训班，认真学习环保法律法规在具体执法过程中的运用，规范环保执法行为，提升了全市环保系统执法人员的整体水平。同时组织到外地学习环保先进经验，参加各种各类环保培训班，把学到的环境知识运用到实际环保工作中，全市共培训260余人次。
认真组织参与以“弘扬法治精神、推进依法治国”为主题的“12.4”系列法制宣传活动。12月4日，在世纪广场开展法制宣传日活动，印发环保法律宣传单5000张，宣传画400张，出展板4块，向群众宣传有关环境保护的法律知识，现场接受群众咨询，受理群众来访案件。
继续推进“环保世纪行”宣传活动。组织由市人大牵头，市委宣传部、市政协、市环保局、日报社、市广播电视局等20家单位参加的宣传活动，制定了《XX年年“环保世纪行”宣传活动方案》，成立了“环保世纪行”组委会和执委会。重点对污染物减排和工业污染防治等工作进行监督，推动了环保工作的顺利开展。
开展“环境大接访”宣传活动。从XX年年9月1日至10月15日期间的周六、周日，组织全市环保系统公开设立接访台，现场处理群众反映的环境问题，宣传有关环保的法律法规，解决了一批影响人民群众切身利益的环境违法行为和问题。
四、完善执法责任制，严格依法行政
《行政许可法》实施后，我局严格按照行政许可法的要求，对涉及事务行政许可的依据、项目和实施主体进行了清理登记，向社会公示；对取得排污许可的公民、法人和组织从事许可事项的活动，进行登记，定期检查，以实现有效监督和管理，保障许可活动合法有序进行。同时，我局还制定了《服务承诺》，将行政执法和行政许可的依据、标准、期限、举报电话等事项向社会公开，接受群众的监督。完善行政事业性收费的征收、使用和管理制度。在规费征收过程中，严格遵守法律、法规和财务管理制度的规定，不设立任何形式的“小金库”。
在行政执法工作中，继续推行行政执法责任制，规范执法程序，建立行政执法定期讲评制度，实行听证制度，建立健全了投诉举报、过错责任追究和国家赔偿制度，对有执法过错的责任人制定具体的处理规定。进一步完善执法档案的管理，对举报案件严格实行登记管理，对行政处罚、行政许可、行政规费征收的档案卷宗做到科学规范、及时归档。在执法过程中坚持持证执法、文明执法、程序规范、依法行政，全年无一起行政复议和行政诉讼案件的发生，树立了环保行业良好的执法形象。
医保综合管理范文5
[关键词] 骨髓增生异常综合征；三氧化二砷；阿糖胞苷
[中图分类号] R551.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（c）-0080-03
Clinical observation on Arsenic Trioxide combined with Cytarabine in the treatment of 38 patients with myelodysplastic syndrome
GUO Tianjian GONG Junmei WU Bijia ZHANG Weimin
Department of Hematology, the 421th Hospital of PLA, Guangdong Province, Guangzhou 510310, China
[Abstract] Objective To observe the treatment effect of Arsenic Trioxide (As2O3) combined with Cytarabine (Ara-c) in the treatment of myelodysplastic syndrome (MDS). Methods 76 patients with definite MDS were randomly divided into the treatment group and the control group, with 38 cases in each group. In the treatment group, Ara-c combined with As2O3 was used; while in the control group, traditional HA (Harringtonine and Ara-c) regimen was selected. The same supportive treatment was given in each group, that was transfusing platelet suspension or fresh blood to those with platelet of
[Key words] MDS; As2O3; Ara-c
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的恶性获得性克隆性疾病，以克隆性造血干/祖细胞发育异常（dysplasia）和无效造血（ineffective hamatopoiesis）为其特征性病理生理改变。流行病学调查研究结果表明，骨髓增生异常综合征发病率呈增加趋势[1]，且有20%～40%可进展为急性白血病[2]。目前，骨髓增生异常综合征尚无有效的治愈方法[3-4]。笔者于2008年2月～2010年12月采用三氧化二砷（As2O3）与阿糖胞苷（Ara-c）联合治疗骨髓增生异常综合征38例，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月～2010年12月在我院就诊的骨髓增生异常综合征患者76例作为研究对象。纳入标准：①全部病例诊断符合第二届全国难治性白血病研讨会纪要中“难治性白血病”的诊断标准[5]，且经2个或3个周期治疗后未达到缓解标准者。②年龄18～75岁。③胆红素、SGOP、SGTP在正常参考值范围，血肌酐≤1.5 mmol/L。④血清钙离子测定＞4.0 mmol/L，血清镁离子＞1.8 mmol/L。⑤心电图检查示：QT间期＜460 ms。⑥用药治疗1个月内未使用过细胞毒药物、细胞生长因子治疗。按国际通用随机字母表随机将所有患者分为治疗组和对照组。治疗组38例，男27例，女11例；年龄23～75岁，中位年龄51岁；其中，难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）32例，转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-t）6例；参照WHO修订的IPSS积分系统判定：中危Ⅰ12例，中危Ⅱ16例，高危10例；免疫分型均为髓单系或髓系表达，12例有染色体异常，包括+8、-7等复杂异常；骨髓增生低下7例，骨髓增生活跃21例，骨髓增生明显活跃10例；合并慢性支气管炎5例，合并高血压病8例，合并糖尿病9例。对照组38例，男25例，女13例；年龄21～75岁，中位年龄53岁；其中，难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）30例，转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-t）8例；参照WHO修订的IPSS积分系统判定：中危Ⅰ9例，中危Ⅱ16例，高危13例；免疫分型：红系表达1例，其余37例为髓单系或髓系表达，包括+8、-7等复杂异常；骨髓增生低下9例，骨髓增生活跃22例，骨髓增生明显活跃7例；合并慢性支气管炎7例，合并高血压病9例，合并糖尿病6例。两组患者在性别、年龄、IPSS积分判定、免疫分型、合并基础性基本等方面比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
治疗组给予Ara-c 10～20 mg/m2，皮下注射，每12小时1次，连续治疗2周，第3、4周休息，1个月为1个疗程；As2O3在第1、2周各连续应用5 d，每日10 mg，停用2 d；第3、4周休息，1个月为1个疗程。对照组采用传统的HA方案，即三尖杉酯碱（H）和阿糖胞苷（A）分别以2～3 mg和100～150 mg的剂量进行静脉滴注，连续应用7 d；外周血白细胞＜4×109/L时，给以G-CSF，每日300 μg的剂量，待外周血白细胞＞4×109/L时停用。两组患者均予以相同的支持治疗，即血红蛋白＜70 g/L，血小板＜30×109/L，输注血小板悬液或新鲜血；有感染者给予抗细菌、抗病毒及抗霉菌药物治疗；同时，注意保护肝肾功能。两组患者均治疗3个疗程。
1.3疗效判断标准
参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》中有关“骨髓增生异常综合征”疗效标准拟定。基本缓解（CR）：临床贫血、出血症状消失；血象中白细胞达4×109/L，血红蛋白100 g/L，血小板达（80～100）×109/L，外周血分类中未见幼稚细胞；骨髓象：原始细胞+早幼稚细胞≤5%，且能够维持时间≥6个月。部分缓解（PR）：临床贫血、出血症状消失；血象中白细胞、血红蛋白、血小板三系细胞有一定的恢复，外周血分类中原始细胞+早幼稚细胞≤5%；骨髓象：原始细胞+早幼稚细胞与治疗前比较减少50%，且能够维持时间≥3个月。血液学改善（HI）：骨髓象：原始细胞减少，输血次数减少，但尚未达到PR标准。未缓解（NR）：经充分治疗尚未达上述标准，或骨髓无改善，甚至恶化。总有效以CR+PR+HI进行统计计算。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0软件完成统计处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗组总有效率为89.47%，对照组总有效率为71.05%，两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=4.070，P ＜ 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后血清血管内皮生长因子水平变化比较
两组患者治疗VEGF水平与治疗前比较，均明显下调，差异均有高度统计学意义（P ＜ 0.01）；治疗后，治疗组VEGF下调明显优于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表2。
2.3 两组副作用及不良反应比较
两组患者对治疗方案的耐受性均较为良好，未出现因不良反应退出治疗的病例，且未发生与治疗相关性死亡病例。治疗组中出现乏力、困倦7例，恶心伴呕吐3例，便秘2例，肝功能异常6例，水钠潴留4例。对照组出现乏力、困倦8例，恶心2例，肝功能异常7例，水钠潴留5例。两组患者副作用及不良反应比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
3 讨论
骨髓增生异常综合征是恶性克隆性造血干细胞疾病，是一组骨髓衰竭疾患，高危病例向急性白血病转化，大部分患者死于血细胞减少所引起的并发症[7-8]。骨髓增生异常综合征的发病机制十分复杂。有研究表明，骨髓增生异常综合征早期阶段可见异常克隆和正常克隆并存，骨髓造血表现为高增殖高凋亡，到晚期以异常克隆增殖为主要表现，骨髓造血以高增殖低凋亡为主要表现。目前对骨髓增生异常综合征的治疗主要有免疫抑制剂治疗、诱导分化治疗、小剂量化疗、造血细胞生长因子及小剂量化疗与造血细胞生长因子联合干预等多种方案，但疗效不是十分理想。近年来，随着对骨髓增生异常综合征病因学及分子遗传学的研究进展，学者提出了骨髓移植及抗凋亡疗法，但在临床中骨髓增生异常综合征患者大多存在不良核型改变，且有年龄偏大、病程较长等影响MDS患者获得长期生存的因素。
As2O3能够通过诱导分化和促进早期幼稚粒细胞的细胞凋亡，其机制包括谷胱甘肽氧化氢内的线粒体膜电位的损失，对急性早幼粒细胞白血病（APL）的复发有较好的治疗作用。大量研究表明[6]，As2O3不仅对新诊断的急性白血病有效，而且还对骨髓增生异常综合征也有一定的干预效果。这对联合用药干预MDS提供了新的思路。Ara-c能够通过细胞膜上核苷酶的转运进入细胞内，其中有一部分能够被脱氧胞苷脱离氨酶（DCC）和胞苷脱离氨酶（CCD）分解失活，另一部分则被DNA聚合酶、脱氧苷激酶（DCK）及其他聚合酶的作用下合成三磷酸腺苷（Ara-CTP），使DNA多聚酶受抑制，进而抑制DNA的合成。在本组研究中，As2O3与Ara-c联合治疗组基本缓解17例，部分缓解10例，血液学改善7例，未缓解4例，总有效率为89.47%，显著优于对照组总有效率为71.05%，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。VEGF是一个血管新生的重要细胞因子。有研究表明，骨髓增生异常综合征的新生血管形成与白血病克隆自分泌因子的刺激相伴随。As2O3抗肿瘤的机制之一是通过血管生成抑制。本组研究示，As2O3与Ara-c联合治疗能够抑制VEGF表达，与对照组比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。本组方案不良反应发生率及严重程度与当前传统的一线化疗药物无明显差异。可见，As2O3与Ara-c联合治疗能够提高骨髓增生异常综合征患者三系血细胞，使骨髓原始细胞数减少，改善血液学反应，且耐受性高，不良反应少，是一种有效治疗骨髓增生异常综合征的方法。
[参考文献]
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[2]李芳，白洁，朴文花.骨髓涂片联合骨髓活检对骨髓增生异常综合征的诊断价值探讨[J].2011，15（3）：508-510.
[3]梅振华，张虹，史登平，等.三氧化二砷联合小剂量阿糖胞苷治疗骨髓增生异常综合征临床观察[J].临床血液学杂志，2008，21（1）：43-44.
[4]吴伟文，黄凯文，翟晓.三氧化二砷治疗骨髓增生异常综合征疗效观察[J].现代医药卫生，2008，24（21）：3202-3203.
[5]第二届全国难治性白血病研讨会纪要.难治性白血病诊断标准[J].白血病・淋巴瘤，2000，9（1）：63.
[6]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：科学出版社，1998：33-38.
[7]韦苇，侯健，周帆，等.二氧化三砷联合沙利度胺治疗骨髓增生异常综合征[J].临床血液学杂志，2011，24（3）：142-144.
医保综合管理范文6
【关键词】医院管理;医疗保险;模式
医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。
