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医保基金内控管理制度范文1
一、 加强新农合内部控制管理的必要性和基本原则
我市在新农合内控管理体系建设过程中坚持以下原则：一是全面性原则，内部控制必须贯穿于基金筹集、基金支出和运行监管的全过程；二是重要性原则，在兼顾全面的基础上，重点关注重大疾病、住院报销等重要业务事项和大病资格认定、报销目录审核等高风险环节，并采取严格的针对性控制措施，确保不存在重大缺陷；三是制衡性原则，在管理机构设置、权责分配和业务流程等方面形成相互制约、相互监督的机制，同时兼顾工作效率，并要求完成每项业务必须经过互不隶属的、两个及以上的岗位和环节；四是适应性原则，内控制度要与我市新农合工作实际和业务范围等相适应，并随着新农合政策的变化加以调整。不定期对内部控市体系进行评估检查，发现问题及时采取措施予以补救。
二、 结合内部控制五要素，建立健全新农合内控体系
（一）加强组织领导，优化内部环境
一是成立专门的新农合内控管理领导小组，作为内控工作的最高管理机构，进一步明确职责权限，将权利和责任落实到各职能科室和相关责任人；二是建立内部审计管理制度，采取定期检查和不定期抽查的办法，切实加强内部审计工作；三是重视加强职工培训和文化教育，通过专家讲座、定期座谈等方式，培育职工正确的价值观和作为一名新农合工作者的社会责任感，倡导诚实守信、爱岗敬业，强化风险意识和法制观念。
（二）科学评估风险，合理风险应对
一是科学进行风险识别，内部风险识别方面，关注经办人员的职业操守、专业胜任能力，对内部科室设置的合理性、基金收支管理的规范性和报销业务流程的严谨性进行风险分析识别；外部风险，重点关注与基金支出密切相关的卫生、医改政策的调整情况、国家医保体系调整和筹资政策、程序的规范性等；二是合理进行风险分析，在充分识别各种潜在的风险因素后，对基金超支、违规报销、违规办理资格认定等风险进行重点分析，提出应对措施，如对基金可能出现的超支因素进行排查分析，采取总额预付制等控制等措施，切实提高定点医疗机构的自主控费意识，合理规避超支风险。
（三）规范控制活动，提高内控效率
1、加强不相容职务分离控制
按照内部牵制和制衡性原则，对业务经办与报销审核、业务经办与会计核算、会计核算与财产保管、业务经办与稽核检查等不相容岗位，严格进行分离和控制，使不相容岗位和职务之间真正做到相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制，从体制上严防各种舞弊行为的发生。
2、严格授权审批控制管理
在经办各项新农合具体业务时，必须经过规定程序的授权审核。我们建立健全了新农合工作授权审批制度，编制日常工作常规授权的权限指引，对相关业务的权力、条件和责任人，按照既定的职责和程序进行授权；对基金预算、报销范围重大调整和新增报销项目等重大业务和事项，须经新农合内控管理领导小组集体决策审批，任何个人不得单独进行决策。
3、规范基金预算和考核
在编制预算前，对上级部门最新筹资和补偿政策调整和影响筹资规模的相关因素进行充分了解和掌握，结合本地新农合工作实际，按照“以收定支，收支平衡、略有结余”的基金管理原则，规范编制基金年度收支预算，并将支出预算指标以“预付总额”的形式下达到各镇街农合办和各定点医疗机构，并由内审小组负责对相关部门预算执行情况进行动态考核，定期对预算差异进行因素分析和合理调整。
4、绩效考评控制
借鉴平衡计分卡的相关模式，对业务科室和各定点医疗机构进行定期的绩效考评，从财务管理层面选择10个量化分析指标作为考核计量指标，从每季度的信息系统和病历抽检情况进行汇总比对，占20%的考核比重；从服务对象层面和医疗服务质量及内部业务流程管理层面，设计3个大项、37个小项的考核内容，占80%的考核比重，每季度安排财务、业务和稽查人员组成的考核小组，进行实地查验评分，并将得分情况与弹性资金结算挂钩，每半年结算一次。
（四）注重信息管理，完善沟通机制
一是加强新农合信息系统建设，实现了与各定点医疗机构医院管理系统联网，住院报销实行即时自动结报，消除人为操纵因素；二是建立健全沟通机制，依托新农合管理系统，专门设计了新农合信息传输系统，市、镇两级农合办和定点医疗机构的工作信息可以有效沟通和反馈，丰富了信息的获取渠道，提高了信息的及时性和有效性；三是建立反舞弊机制，成立反舞弊工作领导小组，设置举报电话和电子信箱，明确举报投诉受理、调查和处理程序，限时结办并将处理情况进行通报。
（五）加强内部监督，完善通报机制
日常监督方面，新农合内控管理小组负责对建立与实施内部控制的情况进行常规、持续的监督检查。通过对新农合报销人员的回访，获取相关内控制度运行情况验证信息。专项监督方面，主要是根据反舞弊工作小组提供举报投诉线索，对内部控制的某一方面或环节进行有针对性的专项督查。日常监督和专项监督形成书面报告，揭示存在的内控缺陷，及时报告给新农合内控管理领导小组，对发现的内部控制缺陷及时进行纠正和改进，确保新农合内部控制体系的有效执行。
自内部控制理论在我市新农合管理工作中有效应用以来，我市新农合内部管理水平明显上了一个台阶，新农合基金使用效率显著提升，各种新农合违规现象得到了有效预防和控制，基金监管压力和基金运行风险明显降低，为我市新农合制度平稳运行、持续发展起到了良好的推动作用。
参考文献：
医保基金内控管理制度范文2
[关键词] 社会保险；内控制度；企业；基金管理
[中图分类号]F832[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2013）45-0161-02
1社会保险基金简介
1.1社会保险基金的定义
社会保险人们都不会感到陌生，但问到社会保险的作用，可能人们只会想到，退休后的工资领取。这是片面的认识。通常来说社会保险的目的是提供经济收入和来源，但是它提供的对象是特定的人群，主要是因某些原因造成的没有劳动能力、失去了曾经拥有的劳动岗位这样的人群。退休当然符合上面的要求。是因为年龄失去了岗位，劳动能力也有所减退。所以退休后可以去领取社会保险金。社会保险就其性质来说是一种社会制度，通常要遵守国家的宏观政策和以经济规律为参考。社会保险的主办需要由政府进行，保证社会群体中的某部分缴纳保险费用，作为社会保险基金的组成。这样来说带有某种强制作用和保证作用。强制作用是为了保障人们的利益而进行的强制。在形成社会保险基金后，对于符合条件，需要社会保险基金给予补偿的，社会保险基金会进行补偿和提供相应的收入。这样的行为，属于社会资源的二次分配。具有调节收入差距和保障社会稳定的辅助作用。
1.2社会保险基金具备的特点和优势
首先，社会保险起到了保障人民基本生活的作用，对于符合社会保险基金提供收入的人群，都可以定期得到经济收入，维持正常生活，保障了人们的生存权利，促进了社会和谐。其次由政府机关进行管理，可靠性强，有法律的保障，我国已经就社会保险立法，有相关法规法条保证社会保险基金的实施。再次我国的社会保险基金，也遵循经济规律，允许基金进行投资，与社会共同承担风险。具有灵活性。最后，目的是为人民群众服务，不是为政府获得利润。出发点明确。社会大众收益。与税收类似的起到社会资源二次分配的作用。
2社会保险基金存在的问题和不足
2.1从职工和个人角度，缴纳社会保险基金意识淡薄
自由职业者也需要缴纳社会保险，这不光是为了社会保险基金能正常运行，也是为自己获取生活保障，在逐步的劳动能力减退后，可以得到经济的补偿。自由职业者不愿意主动缴纳社会保险是因为这类职业者收入不稳定，有些自由职业者生活条件较差，缴纳社会保险会给他们带来一定的经济压力。有些自由职业者是社会保险意识淡薄，不想去缴纳社会保险。这些人群中因分类甄别，对于缴纳社会保险存在经济困难的应该给予多种形式的保险制度，目前我国已经有了一些其他保险形式的补充。对于社会保险意识淡薄的，应该加大宣传力度。利用多种宣传资源，广播、电视、广告、甚至居民委员会的走访，让人们对社会保险更加了解，使社会保险更加贴近人们的生活。人们了解了社会保险是为自己服务，为自己提供保障，就会主动缴纳社会保险。从职工角度，职工忙于工作也因此常常忽略或者淡忘了自身权利的监督。企业是否按时为职工缴纳了社会保险，是否符合社会要求和职工自身的要求。很多职工都茫然不知。这也造成了社会保险基金不能按时到位，造成基金缴纳资源匮乏等问题的发生。
2.2从企业角度，为了利益不择手段，造成社会保险基金资源匮乏企业生存就要获取利润，这点无可厚非。但是为利益所驱动，不择手段，以牺牲职工的利益，剥夺职工应有的权利为手段获取非法的利益，是不道德的，也是法律所不允许的。我国立法已经规定，企业要为职工承担部分社会保险的费用，缴纳范围是经过探讨的，符合实际情况。但是一些企业在职工不知情的情况下，不给职工缴纳社会保险，只为了节省资金，获取利润。甚至有些企业，钻法律的空子，不断更换员工，以试用期、临时工等借口偷逃社会保险费。这种行为，应该加大打击力度。加强监管，一旦发现，给予重罚。
2.3社会保险基金管理制度存在不足
我国社会保险基金管理制度的建立时间相对国际来说较短，还有一些不足之处。首先管理不统一，缺乏统筹管理：这在我国是的确存在的，因为地区发展不平衡，部分地区条件差，统筹管理差，社会的保险（我国常见为五险一金），由社保部门、劳动就业部门、医保等部门分别进行鼓励。在这些保险的办理过程中，有许多过程是相同的或者类似的，分开办理就造成了手续的重复、办理时间冗长等现象。使得人力资源大大的浪费。而且在具体的管理上也难于有效地进行统一管理。对于数据的统计，信息的管理都造成了难题。其次，地方性管理，即便是以省为单位，但在管理上也存在问题，银行的存储不统一造成调度节奏慢、投资不统一造成风险控制难度大，同时也给贪污犯罪形成了空间，容易形成资金不透明的状况。要时刻警惕。再次，在工作人员管理方面也存在不足。社会保险基金数额巨大，社会保险机构的人员应实行轮换轮岗等方式，这对于财务和安全都是必要的。但目前来说社会保险岗位的轮换很少。进一步说，社会保险基金的财务管理制度也需要进一步改善，部分财务人员自身素质不高，对于岗位的职责划分不清楚，一旦出现责任互相推脱。多岗一人负责，造成问责困难。
3社会保险基金管理的方法和建议
社会保险基金管理的改进方法很多，但最重要，当前情况下最有效的措施要完善社会保险基金的内控管理。只有及时的不断关注内控制度并不断去改善内控的制度，让业务的办理更加标准化、流程化，让财务管理更加合理安全，让各个环节相互配合协调工作，在岗位内部之间加强监督管理，单人单岗，利用信息化网络化技术进行科学的管理，才能提升保险基金管理的效率，提高安全性能。这些方法的实施应该符合法律规定，应该长期规划，计划性实施性要强。要能够实现透明的相互监管监督，要让各个部门的配合有效灵活。
3.1从人事进行管理
社会保险管理基金的工作人员应该有较高的素质，岗位选择和人员招聘要通过考试，利用考评制度在大家的监督下，透明化进行。对已经录用的人员要定期进行考核，对工作情况进行评价，根据情况给予奖励和批评。同时在人员的调动、升迁、轮岗等方面要做出相关的规定，要严格按照规定执行。科学合理高效的进行人事管理。
3.2从工作流程进行管理
把社会保险的办理步骤细化，进行分步骤的流程化，在办理大厅进行书面的流程展示。让办理的企业和个人能够短时间的完成业务办理。同时对于现在的管理流程进行评价，是否科学合理，该简化的要简化，全面提高效率。但是对于要认真核查的步骤，不能敷衍了事。比如证件真伪的鉴别，材料的时效性是否符合规定等。这些都是避免社会保险办理出错的有效手段。工作人员在这些特定环境，要严格核查。同时对于后期工作要做好，比如档案的分类、数据资料的备份（包括电子资料与材料凭证的原件复印件）。整体来说就是在保证服务的办理是无差错的情况下，尽量简化服务的操作流程，对于数据要进行及时的保存和备份。
3.3从社会保险基金财务进行管理
对于财务的管理要严格依照法律进行。建立严密的会计控制系统，依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户不得相互挤占，合理运用会计方法对发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效。建立分工明确的岗位责任制，财务会计部门应设立会计负责人、记账、复核、出纳和财务网管等岗位，明确各岗位的职责范围，财务收支审批实行分级授权，岗位要实现轮换，不可一岗多人，比如出纳和收款员不可由同一个人但当。专人管理授权的印鉴等。在财务人员调离时，要进行审计核实。没有问题才可允许调离。
3.4基金保值与缺口弥补可借鉴成功经验
社保基金在很多发达国家，也出现过保值困难，出现过社保基金缺口。他山之石，可以攻玉。我们不妨考虑借鉴他国经验，按照我国实际国情，进行转换，在实践中进行摸索改进，从而实现基金的保值，用有效措施弥补基金的缺口。发达国家的做法之一就是对基金的投资操作有严格的限制，我国的社保基金对投资项目、数额等方面应该进一步细化。比如美国在金融危机中就利用社会保障法案，对社保基金投资几乎全部限制为国债，使得社保基金即使在金融风暴中也实现了基金投资的保值，而没有受到较大的损失。
另外可以借鉴美国加州的分散投资，实现社保基金的增值和保值方式。由于加州公务员养老金投资国际、国内股票的比例高达66.83%，其资产波动和资本市场的波动基本一致。资本市场和需要长期投资的养老金似乎是天作之合。在1926年至1996年的70年间的美国资本市场，尽管有1929年大萧条所带来股票指数90%的惨重下跌、有1973年至1974年间石油危机而导致的股票指数超过50%的下跌，股票市场的年均复利收益率仍然达到10.7%。因此，从长期历史来看，股票是所有投资工具中最佳的投资品种，可以分享经济发展所带来的成果。尽管有下跌的风险存在，但正如同经济发展是总体上升的一样，股市也是长期总体上升的，个人账户积累制下的养老金只有投资资本市场，才能分享经济发展的成果，不能因为金融危机就放弃了投资资本市场。从我国的实际国情出发，可以考虑国债、实体实业投资，也可在适当的时机搭配股票投资等多种方式分散式的投资，既能够提升增值速度，也可以实现保值。对于期货等风险较大的投资方式，要慎重考虑。
参考文献：
[1]莫嘉玲.我国社会保险基金投资风险分析及防范对策[D].成都：四川大学，2005.
[2]陈宇.我国社会保障基金监管模式研究[D].福州：福州大学，2006.
医保基金内控管理制度范文3
（一）认真分解落实了2014年全年重点工作目标任务，养老保险基金征收，支出和结余大幅递增
截止12月底：全市参保人数15020人（其中：在职：10240人，离退休：4780人），占目标任务14300人的105%；征收基金18410万元，（其中清欠：54.2 万元）占全年目标任务9800万元的187%；做好了全市4780名（离）退休人员养老金发放工作，已发放养老金18360万元，占全年目标任务16000万元的115%；实现基金结余4501万元，占全年任务4374万元的103 %。办理新参保653人、转移接续:96人（转入23人、转入基金：40.4万元；转出 86人，转出基金：13.8万元），兑付了64人丧葬抚恤费 416万元，支付率达100%。稽核查处多领冒领养老金5.023 万元，并追回养老金5.023万元。
建立完善了机关内务管理和基金内控管理等各项制度，规范了业务经办流程。利用党政网和政府门户网站及政务公开栏等平台，公开了“机关事业单位社会保险局业务办理流程”。并以党的群众路线教育实践活动为契机切实加强职工作风建设，建立党员示范岗，力推周末学习制度和工作回馈制度，进一步转变了职工工作作风。抑制了“庸懒散”作风滋生，克服了“门难进、脸难看”的衙门作风，提高了服务质量。
对全市313个机关事业单位10240名在职职工的个人信息进行了详细核对，通过做实个人帐户，清理并征收因工作调动中断的养老金及全市机关事业单位职工因更改连续工龄补交的养老金54.2万元，从而确保了参保对象的知情权和监督权，完善我市机关事业单位养老保险政策执行到位，避免了参保对象信息不对称而走弯路，便捷了服务对象。
年初实现了“开门红”，全面收集全市离退休人员基础信息，补充完善其个人档案，将之前没纳入机保局管理的各乡镇、学校离退休人员共计2594人的养老金统一纳入机保局发放，实行归口管理。从而全面实现全市机关事业单位离退休人员的养老金顺利统一管理发放。
按照市人社局群教活动的实施方案，机保局党支部成立了领导小组，制定了实施方案。充分认识开展党的群众路线教育实践活动的重大意义，群众路线是我们党的生命线和根本工作路线，是保持党的先进性和纯洁性、巩固党的执政基础和执政地位的必然要求。局党支部深入学习贯彻了党的十和十八届三中、四中全会精神，深刻领会了系列讲话精神，以为民务实清廉为主要内容完成了各项规定动作。组织职工参加了人社系统组织的学习讨论会24次，撰写心得体会和调研文章52篇。到基层征求意见18 条，结合职工思想、工作、生活实际，认真查摆“”方面和“联系群众最后一公里”方面存在的问题，深刻进行党性分析和自我剖析，强力整改，确保教育实践活动见实效。从而加强了全局职工群众观点和党的群众路线教育，转变了工作作风，树立正确的人生观、价值观、政绩观。奉公守纪，牢记为民服务的宗旨，着力解决人民群众反映强烈的突出问题，提高了新形势下做好群众工作的能力，密切干群关系，保持攻坚克难的昂扬斗志，大力弘扬精神，以优异的业绩促进建设幸福美好__。
建立了“困难群众、稳定工作、民生诉求”等帮扶台账；完善了干部爱心帮扶联系卡，定期加强机关干部直接联系服务群众工作双向互动网络平台管理。今年全体干部职工多次深入到__乡庄子坪村看望和慰问困难群众，筹集帮扶资金5000元。送去价值1万元的复合肥5吨，协助该村修复河堤并协调资金5万元，协调20余万元修建水窖解决了二社120户农户的饮水难问题。到太平镇状元社区召开离退休人员座谈会，发放宣传资料2万余份，党员参加了4个季度义务劳动。身体力行地为群众做好事、办实事，以实际行动践行为人民服务的庄严承诺。目前又深入到庙子乡高桥沟村与贫困户见面掌握了基础信息，制定了帮扶方案，为明年帮扶工作打下了基础。
按照人社厅发〔2010〕55号文件《关于开展社会保险业务档案管理达标验收的通知》要求，在对本局现有档案自查摸底的基础上，
对1997年至2013年形成的社会保险业务进行规范整理。用一个半月的时间完成了历时16年形成的业务档案共计514盒，提高档案整理工作效率。做到了业务档案和资料按照编目，编号规范整理、案卷存放有序。使办事人方便档案查阅，对参保对象实现管理一生，服务一生，记录一生。 市机保局用实际行动践行党的群众路线，切实转变工作作风，创新服务方式，竭诚为民服务，赢得了广大群众的好评。自7月21日至10月底，__市机保局养老金资格认证工作组历时三月冒着酷暑，走遍了全市52个乡镇，城区7个社区，辗转到了重庆、温江、成都市、龙泉、达州5个异地集中认证点，集中开展全市机关事业单位退休人员养老金领取资格认证工作。尽管单位人员少，任务重，每天照样派出2-3名同志，外出采集指纹，收集影像资料，免除了退休同志旅途劳累和经济负担，确保全市机关事业退休人员养老金领取资格认证率达到100%。截止11月底，全市机关事业单位4780名退休同志，已认证4753人，其中QQ视频认证416人，上门认证775人，异地认证2134人。真正体现了务实为民，实现了人性化的爱心认证。
局党支部着力加强廉洁从政教育，在机关营造廉洁氛围，人人树立廉洁意识，多次组织职工观看反腐倡廉警示教育片、上党课，签订廉洁承诺书，局领导带头执行各项规章制度，承担党风廉政建设主体责任，全面落实党风廉政建设责任制。一年来单位无一起给职工乱发钱物的行为，未发生违规挪用基金的的现象，也没有一人受党纪政纪处分。同时借群教活动这个契机，认真落实整改在廉洁勤政方面存在的问题，要求大家经办业务必须按政策原则、标准及程序办事。规范了公务接待、公车管理和差旅费管理等制度，厉行节约，反对浪费，严控“三公”经费支出，按标准执行公务接待，无公款吃喝、公车私用现象。全年三公经费支出与全年同期相比减少了40%，树立廉洁型机关新形象。
完善机关各项内务管理制度和基金内控制度，用制度管钱、管人、管事，提高制度的约束力。一是加强业务精细化管理，确保各股室经办过程安全运行无风险；二是严把基金进出口关，建立年度基金预决算体系，做到了年初有计划，实施有依据，年终有决算；三是加强基金监管力度，确保基金安全和保值增值，加强内部稽核工作，防止征收、管理和支付环节中各种违规违纪和违法行为的发生。
按照人社局总体要求做好火车站扩能改建拆迁工作，火车站8户已鉴合同7户，搬出的有6户，剩下已鉴合同的1户力争年前搬迁，缓签的1户正在积极办理。
认真办理了人大政协议案和提案，对来访人认真接待，细心解答；处理件3件，市长热线1件，做到件件有落实，事事有回应。协同市纪委室回复解决离退休同志因银行工资软件升级和医保基金未及时上帐的问题；对来访者提出的问题做好政策解释宣传和耐心细致的思想工作。让人得到了详尽的答复和满意的答案，及时化解了矛盾，维护了稳定。
2015年，我局将在市人社局的坚强领导下，围绕市委、市政府工作大局，进一步加强机关事业单位养老保险的工作试点，进一步加强内部控制管理力度，严格基金的征收管理，保证基本养老金的按时足额发放，严肃查处漏报瞒报缴费基数和冒领社会保险待遇行为，积极推行金保工程。
（一）加强业务精细化管理。在规范上做文章、在管理上下工夫、在服务上上水平，彻底解决在养老保险工作中存在的薄弱环节，加大征缴力度，确保全市职工参保人数完成14500 人，征收基金9822万元、征收率达100%；做好全市4980名（离）退休人员养老金发放工作，养老金支付率达100%，全年发放养老金18530万元；做好全市机关事业单位死亡人员丧葬抚恤工作，积极查处养老金冒领现象，确保丧葬抚恤数据准确无误，丧葬费和抚恤金支付率达100%；做好离退休人员养老金领取资格认证工作，认证率达95%；切实保证基金安全营运，杜绝基金的流失或损失，年底实现基金结余4501万元。
（二）加强政策宣传工作。扎实有效地开展机关事业养老保险政策宣传，营造良好的参保氛围，开展调查研究，努力探索新形势下机保改革发展的新思路。
（三）加强基金稽核工作。在养老保险征缴和支付环节上按照基金管理的各项规定严格审核，把好进出口关，以防止因管理不力所造成的少报，漏征或冒领养老金的情况发生。
