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医保内控管理范文1
【关键词】医疗保险；基金；管理机制；内控
随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。
一、何谓“内控制度”
我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。
二、医疗保险基金管理制度实行现状
通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：
1.医疗保险基金管理不规范
我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。
2.医疗保险基金利用不合理
依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。
3.医疗保险基金管理不完善
医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。
4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性
由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。
面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。
三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施
要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。
1. 加快医疗保险立法
我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。
2. 整合社会医疗保险资源
一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。
3.配备高素质的医疗保险工作人员
医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。
4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制
“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。
然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。
5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。
四、小结
医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。
参考文献
[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.
[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.
[3]刘宏. 完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[J].法制日报，2009（07）：1.
医保内控管理范文2
关键词：医疗机构 业务外包战略 内部控制
中图分类号：F234 文献标识码：A
文章编号：1004—4914（2012）06—182—02
随着国际经济一体化和国际产业分工的专业化、精细化，许多企业开始将有限的资源集中于核心业务，而将不常发生的、非核心竞争的业务委托给外部专业的高效的企业完成，业务外包战略已经在国内企业运营管理中被广泛应用并被医疗、金融、保险、电信、物流等领域认同和接受。
近日，全球内部控制准则、企业风险管理指引权威制定机构——COSO了新修订的《内部控制整体框架》征求意见稿。正在修订之中的国际内控新框架，把业务外包推向了众人瞩目的焦点。据了解，新版框架明确考虑了业务外包这种经营模式的变化，并且首次提出了在这一模式中内部控制的职责、如何实现有效的内部控制等。笔者认为COSO的关于加强业务外包内控制度同样适合医疗行业。随着我国医疗体制改革的不断深化、医疗科学技术的迅速发展，设备、人力等资源投资不断加大，医疗补偿机制期待完善的环境下，各级医院都面临着如何提高核心竞争力和综合运营效益的巨大压力。如何将企业业务外包战略运用到医院经营管理中和如何加强外包风险管理已经成为医院迫切需要面对的问题。COSO新修订的国际内控新框架对业务外包的良性发展具有深远的意义。
一、医院业务外包存在的风险
业务外包在降低成本、优化管理、增强核心竞争力等方面给医疗机构带来优势的同时也会因控制缺位产生许多风险。从业务外包的流程来看主要包括如下五方面的风险：
1.因对核心业务定位错误，外包业务的范围选择不当产生的风险。医院业务外包战略首要任务就是区分核心业务和非核心业务，因决策者的判断和知识能力的限制及医疗外包业务市场供应状况的影响，医院可能将医疗核心业务或供应市场不成熟的外包业务进行了外包，导致医院核心竞争力的削弱以及外包业务的失败。
2.因外包业务承包商选择不当的风险。虽然现在是信息时代但医院和承包商的信息不对称是不可消除的，承包商为了自身利益而隐瞒真实信息的案例时有发生，再则没有结合市场竞争程度和医院自身状况而选择了与之不匹配的承包商而导致外包业务不能达到预期效果。
3.因签订外包业务合同的不完善导致的风险。完善的外包合同是外包业务顺利进行的关键环节，好的外包合同应该是界定各方权、责、利的基础之上并保留一定弹性而达到共赢的合同，因对外包业务可能面临的外部市场环境预测的不准确，如合同约定的业务外包价格不合理或成本费用过高，导致医院遭受损失。
4.因对外包业务过程管控不力的风险。医院内部的非核心业务和资源交给外包企业运作后，医院不能直接管控，加上外部市场环境的变化导致承包方的履约能力不能持续，而导致提供了不合格的产品和服务的违约行为，使医院难以发挥业务外包的优势而遭受重大损失。
5.因业务外包事后验收和结算支付环节监督缺位的风险。对医院外包业务的验收是外包业务是否达到医院预期的发展战略目标的重要环节。验收流程不规范，验收标准不准确，使业务外包验收工作流于表面形式，不能及时发现业务外包质量低劣不符合合同等情况，这会导致医院在经济和声誉上遭受损失。
二、医院业务外包内部控制的策略
综上所述，医院实现业务外包战略目标的关键是业务外包风险控制。笔者认为外包风险控制从对业务外包活动设立事前预防、事中控制、事后监督三道防线下手。做到控制有术，心中有数，手中有招。
1.事前预防。凡事预则立，不预则废，医院要做好外包事前预防有如下措施：（1）制定完善的医院业务外包管理制度，确立医院业务外包的岗位职责权限及不相容岗位相互监督、制约，建立外包业务的授权制度和审核批准制度，规定外包业务的流程等。（2）外包是医院提高核心竞争力的重要途径但不是必须的选择。如果决定外包，就必须分析各类业务的性质及与医疗核心业务的联系程度来确定可以外包的业务，避免将核心业务外包如临床业务内、外科，妇科、儿科等。根据医院长远发展战略需要，合理确定医院业务外包范围。目前医院适合外包业务有卫生保洁、衣物及洗涤、绿化、保安、后勤服务、餐饮服务、人事管理、物流管理、信息技术开发、设备维修维护、预约挂号、病人陪护等，一些辅助诊疗业务如检验、洗肾、碎石、体检等因外包供应市场发展的还不成熟应该自营。确定外包的业务项目后编制外包业务项目计划书，有重大影响的外包业务必须提请医院院委会和总会计师审议批准。（3）确定和审核外包战略目标，合理评估外包的收益和风险——包括外包业务的成本效益分析及风险，外包方式的选择等。重点分析外包的业务在自营和外包的收益和风险，然后编制外包业务的可行性报告。（4）选择合适的承包商。外包承包商的选择是实现医院外包战略目标的关键环节，医院应该按照批准的外包业务方案选择承包商。为了避免信息的不对称，医院应通过多方途径收集承包商的信息，对其进行综合评价时应考虑其资历、持续增长能力、经济实力、管理水平、信誉、报价、业务质量、地理位置等因素。采取的控制措施有充分调查承包商的合法性、专业资质及技术实力，考察其成功案例、业界评价等，采用招标方式，引进竞争机制，择优选择承包商，严格控制各种成本，合理确定外包价格，建立回避、监督处罚制度避免舞弊现象。（5）签订完善的外包合同。医院应当建立规范的外包合同协议管理制度，并根据外包业务性质的不同，及时与承包方签订不同形式的合同协议文本，包括：技术协议书、外包加工协议、规划试验大纲、咨询合同协议等。外包合同协议的订立、履行流程及其控制应符合《企业内部控制应用指引第13号——业务外包》的有关规定。外包合同必须是一份多赢的合同才能维持长期和谐的外包关系，所以在符合医院自身的业务需求和外包战略目标之外应保持必要的弹性。
2.事中控制。医院业务外包事中控制的实质是对医院业务外包组织实施及外包过程管理。有如下控制措施：（1）按照外包制度、工作流程和相关要求，制定业务外包实施全过程的管控措，施，包括落实与承包方之间的资产管理、信息资料管理、人力资源管理、安全保密管理等机制，确保承包方在履行外包业务合同时有章可循。（2）做好与承包方的对接工作，通过培训等方式确保承包方充分了解医院的企业文化、工作流程和质量要求，从价值链的起点开始控制业务质量。与承包方建立并保持畅通的沟通协调机制，以便及时发现并有效解决业务外包过程存在的问题。（3）切实加强对业务外包过程中形成的商业信息资料的管理，梳理有关工作流程，提出每个环节上的岗位职责分工、运营模式、管理机制、质量水平等方面的要求，并建立对应的即时监控机制，及时检查、收集和反馈业务外包实施过程的相关信息。密切关注重大业务外包承包方的履约能力，采取承包方动态管理方式，对承包方开展日常绩效评价和定期考核。（4）对重大业务外包的各种意外情况做出充分预计，建立相应的应急机制，制定临时替代方案，避免业务外包失败造成医院的形象和经济受损。有确凿证据表明承包方存在重大违约行为，并导致业务外包合同无法履行的，应当及时终止合同，并指定有关部门按照法律程序向承包方索赔。
3.事后监督。医院在外包业务完成后需要对外包业务进行验收和绩效评估，验收时根据外包业务的交付方式制定不同的验收方式、严格按照外包合同的标准进行验收，不符合标准的及时采取补救措施，严重的依法索赔。国内外有许多医院成功地将平衡计分卡应用于外包业务的绩效评价，通过医院、患者满意纬度、财务指标纬度、外包业务的内部运营纬度、外包企业员工学习与成长纬度四个方面的考核指标体系对外包业务的策略指明更正确的方向及对外包流程进行优化和改进。验收合格后按照合同约定的结算条件、方式办理支付。
业务外包，这一现代企业经营管理方法已经在企业外的很多领域得到了广泛的运用。对于业务外包这种管理形式，医院管理者如果能够运用得当，必将促进医院更好地利用外部资源，加快自身发展，使医院社会效益和经济效益能够得到更加充分地发挥。
医保内控管理范文3
【关键词】医保内控 精细化管理 信息系统
【摘 要】目的：为规范临床诊疗行为，适应多样化的医保监管模式，我院于2013年8月实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手，对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。本文对我院对内控信息化建设进行详细阐述，并信息化前后医保费用拒付情况进行比较分析。方法：通过Wilcoxon符号秩和检验，对2013年2-7月和2014年2-7月医保拒付金额、月均违规单据数以及月均医保拒付率等几个指标进行比较。结果：各指标的P 值均小于0.05，两年同期相关指标的差异具有统计学意义。结论：内控信息化建设有助于规范诊疗行为，有助于医院的持续健康发展。
1 医院内部精细化管控的背景根据新医改“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法”的要求，围绕医疗保险展开的对医疗服务行为的监管越来越受到重视。
2014年，我院医保病人医疗费用已达全院总医疗收入的63.7%，医保基金已经成为我院重要的收入来源。但医保对我院的医保拒付费用一直占医保总费用的较高比例，可能的原因包括药品超量、药品适应症不符；诊疗项目重复收费； 基础信息处方诊断、处方科室、处方医生不上传等。
为此，为了适应新医改的形势、减少医保拒付费用，医院加大信息化建设，实施依托于信息系统的精细化内控管理，从医疗服务行为的源头着手， 结合医保规定对就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开全方位的信息化监管。
2 基于信息化的医院医保精细化管控
我院的医保精细化管控体系将医生层面的事前提醒、事中预审与医保管理层面的事后质量追踪相结合，实现实时、全程、高效、无缝隙的医保智能管控体系。
2.1 实施方法
该智能管控体系是由HIS提醒系统与智能审核系统相结合的双系统管控体系。
将医保政策、物价收费规范逐条嵌入HIS管控系统中，对临床诊疗过程中涉及有医保限制或规定的治疗用药予以政策提醒。
将医保政策、物价收费规范编译成医保质量审核软件，利用毫秒级审核引擎，对每张处方的每个项目进行快速、全面的完全审核。
两者协同，使医生在诊疗过程中能够及时获得相关医保政策，实时发现的违规现象，实时修整，不断规范临床诊疗行为，提升工作效能，完善医院医保管理。
2.2 政策依据
医保精细化管控体系以浙江省基本医疗保险的政策文件为基础，利用浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险3大目录(药品目录、诊疗项目目录、疾病目录)等规定形成智能审核规则(见表1)。
2.3 管控环节与内容
医保精细化管控体系从就诊前、就诊中、就诊后3个环节展开。其中就诊前、就诊中涉及的管控点为医生工作站、护士工作站、医技计费系统，就诊后的管控主要为医保管理系统服务。详见图1。
就诊前，HIS 系统能将患者的历史就诊信息事前推送给医生。例如病人近3个月在不同医疗机构的就诊信息、剩余药量等信息，提供患者是否患有特种疾病等功能，供医生在本次就诊下达医嘱时参考。
就诊中，医保精细化管控体系对医生开具的医嘱根据医保政策进行审核与指导。医嘱下达后，处方信息立即进入智能审核系统。审核系统根据普通门诊、特种疾病门诊、住院等不同就医方式，对临床诊疗过程中用药、检查、治疗等医嘱进行审核。假如处方信息有违反医保相关规范，医生即时得到提醒，并允许修改或阻止该医嘱。
就诊后，智能质量跟踪系统能将违反医保相关规范的处方进行分类供汇总，作为医保管理部门展开管理活动的依据。
3 分析方法
2013年2月，杭州市医保局对医院医保费用的管理从原先手工抽样审核转变为依托于信息化系统的逐条审核。2013年8月起，我院启用院内信息化管控系统，对临床诊疗行为进行实时管控。结合上述市医保、我院的信息化系统实施进程，本研究的分析时段为2013、2014年的2-7月，分别代表市医保局进行信息化审核后我院临床诊疗行为精细化管控前、后时段。研究数据源于市医保局每月给医院的医保拒付费用表。管控成效体现在违规单据数目、拒付金额、拒付率。其中拒付金额比率为当期拒付金额占医保申拨金额的比例。在管控前后的差异比较中，运用spss19进行统计学检验。
4 信息化下医院医保精细化管控的成效分析
4.1 违规单据数目
图2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市医保局对我院的违规单据数目图。
2013、2014年2-7月月平均违规单据分别为4836条、1906条，从图1中明显看出2013年每月违规单据数目均高于2014年。用Wilcoxon符号秩检验I比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.028，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的违规单据不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.2 医保拒付金额
2013、2014年2-7月被杭州市医保拒付的医疗费用总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元， 2013年每月拒付金额均高于2014年同期（见图3）。用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，近似概率P 值为0.018，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付金额不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.3 医保拒付金额占医保申拨费用的比率
2013、2014年2-7月医保拒付费用比率分别为0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（见图4）。Wilcoxon符号秩检验中，近似概率P 值为0.042，小于0.05的显著性水平。因此认为前后两年同月的拒付率不同，二者的差别具有显著的统计学意义。
4.4 医保拒付费用结构
医保拒付医疗费用初分为药品费用、诊疗项目费用、医用材料费用三部分。图5分别是2013、2014年2-7月医保拒付费用结构图。2014年3部分拒付医疗费用均有大幅下降，这意味着医护人员的临床服务行为逐渐规范。
4.5 医保拒付原因分析
结合表1 中的医保智能审核规则，对医保拒付扣款的具体原因进一步分析。
图6 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中药品费用的构成图。超限定支付范围、重复开药、违反项目匹配、超量开药、超限定疗程是最主要的五种药品费用拒付因素。相比2013年，2014年5种因素的拒付费用均有所下降，下降的拒付费用分别为6.74万元、3.43万元、3.90万元、0.36万元、2.57万元。其中尤其突出的是因超限定疗程导致的扣款，2013年2-7月为2.61万元，2014年同期几乎完全得到了控制（为0.04万元）。
图7为2013、2014年2-7月医保拒付费用中诊疗项目费用的构成图。重复开药、超限定频次、超限定支付范围、违反项目匹配、单据重复数据异常是最主要的五种治疗项目费用拒付因素。相比2013年，2014年五种因素的拒付费用也均有所下降，下降的拒付费用分别为16.35万元、8.72万元、5.72万元、3.79万元、0.47万元。图8 为2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月医保拒付费用中材料费用的构成图。违反项目匹配是导致2013年 2-7月材料费用拒付的最主要因素，高达22.72万元，而2014年同期降至1.23万元，故2014年2-7月材料费用拒付金额非常低。在医保拒付的其他材料费用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分别为3 . 5 0 万元、2.07万元）的原因是2014年存在单价较高的材料拒付费用，6个血浆分离器的拒付金额为1.21万元。如不考虑这6个血浆分离器的拒付金额，则前后两年的其他材料费用相当。
5 结论与讨论
医保精细化管理的目的是促使临床合理诊疗的同时也保证了医保基金高效利用。但是不可否认的是临床中依然存在诸多不合理之处，比如对药品或服务项目的重复收费，将不在医保支付范围内的药品或服务项目纳入医保，材料使用与诊疗服务不匹配等。面对庞大的医保数据，纸质的审核难以囊括所有的不合理之处，而需要信息化[1]、精细化[2-3]的审核。在医保基金监管部门加强对医院医疗服务行为的监督管理下，医院也需要建立的内部信息化管控系统。用药、诊疗服务、材料使用均与医生的医嘱密切相关，医嘱是决定这三者是否实际发生的源头。鉴于医嘱在减少医保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能审核系统就是围绕医生医嘱这一源头，从事前、事中、事后对医嘱进行全方位的管控。
医保精细化管控至今， 我院医保管理取得了显著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付条数分别为4836条、1906条，用Wilcoxon符号秩检验比较前后两年同一月的差异，其P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月医保拒付总金额分别为166.83万元、88.56万元，平均拒付金额分别为27.81万元、14.76万元，Wilcoxon符号秩检验的P值为0.028，二者的差别具有显著的统计学意义。2013、2014年2-7月月平均医保拒付率分别为0.55%、0.33%，Wilcoxon符号秩检验中P 值为0.042，小于0.05的显著性水平，二者的差别具有显著的统计学意义。
图6-8中的数据说明在进行医保精细化智能管控后，我院医护人员在用药、诊疗服务、材料使用方面均更加符合医保的规定：减低了药品超限定支付范围、重复用药、超限定疗程的现象；明显减少了诊疗服务重复收费情况；材料使用与诊疗服务密切相关，材料的使用应与患者得到的诊疗服务相匹配，智能管控后材料与服务不匹配的现象几乎完全得到了避免。这些改变意味着我院不合规定的临床诊疗行为得到了控制，有助于医院的长远发展。
医保精细化管控体系给临床医务人员、医院医保管理者、院领导等的日常工作提供了便利。本文在系统介绍我院推进精细化管控系统的背景及其具体做法，并利用管控系统前后的数据进行比较，以评价管控系统的成效，为今后共作提供改进的依据。在成效评价中，本文在描述性分析的基础上进行了统计学检验，这种结合统计学的评价避免了结论的随意性。本文将2013、2014年2-7月作为精细化管控前后的对比时期，虽然在医院运行中难免存在其他管理措施影响着医保拒付情况，但是依托于信息系统的精细化智能管控是期间最大的影响因素，因此认为2013、2014年2-7月的比较结果能够反映精细化智能管控的成效。
参考文献
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[2] 赵建中,詹群生.基于信息化的医院成本管控精细化[J].中国卫生经济,2005,30(6):66-69.
医保内控管理范文4
2020年区医保局将继续聚焦脱贫、强化管理、优化服务，紧扣问题导向，打赢医保脱贫攻坚战，全面推进医保工作。
一、做细政策宣传。1、举办四次大规模培训。以会代训，组织各级定点医药机构、村卫生室、医务人员、帮扶单位开展扶贫实务、法律法规解读、案例警示培训。2、通过网站、微信微博、报刊、电视、展板、折页、横幅等多渠道提升社会关注度。突出重难点，做好180补充医保报销、慢性病办证与服务管理、“双十条”负面清单和贫困人口转诊转院专题宣传。3、深化“千户走访行动”送政策上门，深度解读“三保障一兜底一补充”综合医保政策，引导分级诊疗、逐级转诊、规范就医、合理用药。
二、做严基金监管。1、加强对商业保险公司大病保险业务指导，对大额意外伤害费用联合调查，确保业务受理和赔付规范、准确，确保合理支出。2、组织专业监管人员培训，持续加大打击欺诈骗保力度。重点加大对挂床住院、小病大治、门诊转住院、“三费”增长过快、免起付线人群过度医疗等违规行为处罚。3、定期专项检查各级医疗机构扶贫领域工作，发现问题及时依规纠正、处罚。4、加强对两定机构的实时监管和日常督查，提高医疗机构主动控费意识。制定定点医疗机构考核办法和费用控制管理办法，对贫困人口实施过度医疗导致费用不合理增长的行为进行处理。
三、做深健康扶贫。完善“基本医保+大病保险+医疗救助”的医疗保障体系，做好贫困人口慢性病摸底筛查及慢病证办理工作。落实农村贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障工作，完善贫困人口综合医保新农合信息系统，及时、规范、准确兑付各类医疗补偿。管好钱、算好账，规范支出，实现精准脱贫。
四、做好部门联动。1、落实代缴政策全覆盖。医保、卫健、扶贫、财政、税务等部门联合排查、比对贫困人口参保缴费信息，为特殊群体办理全额代缴。2、建立医保、卫健、扶贫日常工作联席会议制度。通报、对接各自领域存在问题。3、密切与民政、残联、红十字的联系。对省外就医、有责任方意外伤害、边缘户、退役军人、残疾人问题，分类指导、统筹解决。
医保内控管理范文5
关键词：风险管理 医疗机构 内部控制 存在问题 策略
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）12-287-02
改革开放以来，我国的市场经济不断发展，再加上近些年来国际交流越来越频繁，各行各业所面对的来自于国内和国外的竞争也越来越严峻，医疗机构也不例外。在这种背景下，想要更好的发展医疗机构，就必须从影响医院市场竞争力的内部控制角度出发分析问题。毋庸置疑，医疗改革发展了我国的办医格局，多元化的市场发展局势给医院带来了更大的压力，因此采取有效的措施，提升医院的风险意识，强化医院的内控管理，建立科学的内控体系并严格落实，已经成为现阶段医院管理工作的当务之急。
一、现阶段医院内部控制管理中存在的问题
医疗机构的内部控制是医疗机构为实现自身发展的战略目标，在风险控制线下，保证经营活动正常，机构资产安全、完整同时实现其他控制目标，为医疗机构制定并统一实施的，以规范经济行为为重点，以监督和控制为中心的一系列的制度安排。现阶段，我国的医院已经充分认识到了内部控制管理的作用与重要性，已经建立了相应的内控管理体系，但内控管理工作仍存在很多问题，有些甚至已经严重的影响了医院内部控制管理工作的效率。
（一）内控体系有待完善
公立医院在经济角度应当属于财政差额拨款事业型单位。公立医院的特点具备两种性质：第一，公益性，第二，行政管理性。这两种性质使得公立医院受制于多个部门，不仅医保局、卫生局、医疗协会有管理权利，财政部门、物价局等也可以对他们的行为进行约束。时至今日，上级管理部门对医疗机构内部控制缺乏较为系统的制度安排，从经济业务出发落实行政事业单位内部控制建设仍未完善，使得医疗机构内部控制中的风险管理难以有效落实，内控体系缺乏完善性。早在2012年，我国就已经全面地执行了新型的医院财务会计制度，此项制度对财务管理工作提出了更高的要求，医改的深入，也从侧面加大了要求落实的紧迫度，事业单位内控制度在此背景下得到了全面的推广与发展。然后不得不承认，与其他行政事业单位处于同一起跑线的医院这种特殊行业在内部控制管理方面并未获得进一步的指导措施，加之医疗机构的特殊性，医院必须充分考虑自身的实际情况，采取科学的手段措施匹配内部控制的需求，这又使得识别内部控制的环节方法成为医院内部控制的首要问题。由于缺乏必要的内部控制问题处理标准，医疗机构必须立足于风险管理，科学地利用内部控制，制定出合理的办法强化内部控制体系，从灵活性和适用性等方面提高内部控制管理的作用效果。
（二）内控力度尚待加强
对我国医院的内部控制情况进行分析，可以发现一些医院对上级存在较强的依赖性，虽然这些医院自身也制定了内部控制制度，但在落实方面却存在较强的随意性，具体表现包括如下四点：第一，缺乏先进的业务支持系统，网络技术的作用没有发挥到最大，信息传递工作受阻。加上医院的管理层缺乏风险管理意识，没有认识内部控制管理的重要性，严重影响内部控制效率；第二，审计部门的职能被忽视，审计人员缺乏必要的专业性，很多审计人员甚至是其他部门的兼职人员，由于缺乏必要的审计知识，审计部门的监督作用很难有效发挥。第三，有些医院具备较为专业的审计人员，然而缺乏必要的定期、不定期培训，审计人员的专业知识很难与时俱进。加之考核机制缺乏，制度贯彻落实不力以及宣传工作的不到位等都影响了员工培训效果，甚至挫伤了员工提升自我的积极性。第四，内控系统缺乏完善性，内部控制制度不健全。各职能部门各自为政，缺乏必要的联系沟通，内控管理工作难以构建网状联系。加之各自为政的内控管理措施没有充分考虑医院的实际情况，极易造成管理的重叠与脱节，不仅严重地影响了制度的可行性，还极易造成各职能部门之间的利益冲突，内控管理效率很难保障。
（三）经营风险意识薄弱
由于没有正确的认识医院风险控制，在医院的社会服务性质影响下，很多医院都将医院风险问题控制的重点放在了医疗风险的控制上。然而从医院的发展以及运营角度出发考虑，这种风险控制不完善也不科学。近些年来，我国的市场经济发展迅猛，医疗行业的发展也进入新阶段，在利益的驱动下，医疗竞争空前激烈，给医院的运营风险带来了极大的安全隐患。很多医院为了提高自身的市场竞争力，盲目扩大业务，花巨资购进先进的医疗设备以及医疗方面的专业人才，甚至是外延发展的方式，试图增加医院的市场竞争力。然而缺乏目标，计划、规划的盲目的发展布局却极易给医院的发展、医院的财务带来不良的影响。再加上思想认知的局限，医院内部人员缺乏风险管理意识，仅在职务分离、财务控制等方面应用内部控制管理相关理念和手段，导致医院发展的规模与医院的内部控制管理难以匹配，使内部控制管理适用性较弱，内部控制管理滞后。
二、基于风险管理的医疗机构内部控制策略
（一）严控人事政策风险
新形势下，以医院为代表的医疗机构想要更好地发展自身，就必须拥有较高的风险管理意识，并以此为导向建立科学的内控体系，严格落实内控相关的工作，尽可能的降低管理风险。以各种形式存在于医院管理活动中的风险（奖惩培训，调动录用等）都属于人事政策风险的范畴。值得一提的是，人事政策风险中最应该重视的是录用风险。众所周知，21世纪是知识竞争的时代，人才是知识的载体，所以归根到底，也就是人才的竞争。很多医院为了吸引人才不惜花重金引进，然后在培养方面却缺乏必要的重视，识才、用才标准不一，人才的发展难以与时俱进；加上考核管理不到位，奖罚制度不明确，制度在执行的时候缺乏严肃性，都极易导致人才流失的不良后果，而这又在一定程度上影响了人才引进风险。在职人员与医院没有同进退的思想认识，更不会与医院一起承担风险，风险的有效分摊难以落实。想要科学地解决上述问题，医院方面需要不断完善内部环境，以提高员工凝聚力为目标开展医院文化，尽可能地将人才价值发挥到最大。立足于医院发展的实际情况调整人事制度，尽可能减小环境风险。医院方面应重视风险评估，并采取有效的措施及时发现风险。除此之外，还应该强化医院内部各职能部门的信息交流活动，给予人才展示自己的机会，充分利用绩效考评等方法进行内部控制，提高员工的风险管理意识，提高内部控制管理工作的效率。
（二）加大资金风险控制
业务活动的价值体现在资金流方面，资金流决定了医院管理的控制节点，因此，应该在医院运营的资金流中强化风险分析与风险识别，严控资金活动的各个环节，尽可能地减少管理风险，杜绝资金风险问题出现。编制完善的资金控制制度，采用图形、条纹形式对各职能部门的工作流程进行规划和控制，以保证资金管理措施能够贯彻落实在业务控制环节。例如，为了避免日常工作中常见的现金过多压库的现金遗失风险或现金挪用风险，可以让收费人员利用现金收入上缴银行的办法进行工作交接。例如，为了避免退费产生的欺诈风险，可以让患者和医生签字证明退款发票。再例如，可以利用职务分离、强化培训教育等措施控制现金及往来账务核算风险。
（三）降低网络工具风险
计算机网络工具是医院管理的重要载体，然而计算机一旦出现故障，则会给医疗机构的化验、发药、处方、收费等带来极为不利的影响，轻则影响医院声誉，重则影响患者治疗，甚至危及到患者的生命。为了避免上述问题的发生，医院应定期对医院内部的网络系统进行检查，确保医院网络系统正常运转。除此之外，还应该设计必要的应急处理机制，制定故障防范措施，建立报警系统，确定相关负责人，强化应急预案的宣传工作。医院内部的所有人员都应该熟知计算机故障应急预案并充分了解相关的制度、规定，以避免风险发生时众人措手不及。医院还应定期开展计算机故障情景模拟，在“实战演练”的过程中提升相关人员的应激性、操作性，并对之进行改进与完善，尽可能的避免计算机故障给医疗机构带来的风险。
（四）完善内部控制体系
完善医院内部控制体系的最终目标是发展医院，强化医院的管理，使医院能够长效、稳健的发展。内部体系的完善能够改进医院工作人员的行为，提高医院工作人员的风险意识。用完善的内部控制体系提高医院工作人员的工作效率，尽可能的降低医疗工作风险，只有这样才能有效保证内部控制管理的全面落实，也才能够为医院的风险可控提供保障。
结束语
完善的内部控制体系对医院的管理有着非常深远的意义。因此，医院应采取有效的措施，不断完善内部控制制度，用管理手段提升工作人员的风险意识以及风险应对能力，合理解决现阶段医疗机构内部控制管理中存在的问题，针对管理的薄弱环节设计针对性管理措施，进而为医院各项活动的顺利开展提供保障。
参考文献：
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[5] 冀明奎.华东三省市农村卫生机构财务状况研究[J].复旦大学，2012（10）
医保内控管理范文6
公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推动公立医院核心业务工作与运营管理工作深度结合，将现代管理理念、方法和技术融入运行管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；坚持高质量发展和内涵建设，通过完善管理制度、再造业务流程、优化资源配置、强化分析评价等管理手段，将运营管理转化为价值创造，有效提升运营管理效益和投入产出效率。建立健全内控管理和风险监控制度措施，使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。
一、背景
（一）2021年国家卫生健康委
中医药管理局关于《加强公立医院运营管理的指导意见》要求结合工做实际，进一步研究适合提高本单位运营管理水平的具体措施和方法。
（二）2021年医保支付改革，保定市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市。
二、组织架构
公立医院运营管理采取运营管理委员会，下设运营管理小组，各小组各司其职的管理模式。
（一）医院运营管理委员会，下设五个医院运营管理小组
主
任：
副主任：
秘
书：
成
员：财务、审计、人事、医疗、护理、物价、医保、信息、运营助理员
职
责：
1.研究政策，找到政策边界，规避相关风险，为院领导班子提供政策依据，更好的制定好符合国家政策、有利于医院发展的战略方向。
2.研究起草部门运营管理工作制度，完善各项规章制度。
3.研究并制定医院运营管理年度工作目标、指标和计划，审议医院运营管理分析评价报告
4.梳理和完善运营管理流程，以精细化管理和提质增效为目标，综合运用系统思维统筹优化管理流程。
5.定期对临床各科室运营情况进行专题分析汇报和反馈，对临床科室人力资源、设备、材料、药品、空间、床位、工作量、工作效率等专项进行横向和纵向绩效分析评估，为院科两级精细化运营提供决策参考依据。
6.加强成本控制，降低运营消耗，节约医院运行成本，提高经济效率，追求利润最大化。
7.持续优化医院绩效薪酬体系，建立高效的激励机制。
8.组织开展运营效果分析评价，撰写运营效果分析报告等。对医院运营管理工作提出意见和改进措施。
运营管理一组：医疗质量安全
运营管理二组：人力资源管理组
运营管理三组：经济运营管理组
运营管理四组：物资采购供应组
运营管理五组：信息组
工作计划：
1.建设管理领导小组运营管理委员会，明确各部门在运营管理方面的工作职责和具体分工。
2.确定运营管理战略，并逐级分解运营管理任务目标。
3.学科定位与建设，理清科室人员配备，职称等情况，对人力资源进行科学配置和规划。
4.梳理固定资产，无形资产等，进行资产及医疗设备运营效益分析。
5.进行医院成本管控及效益分析，确定可控成本范畴，重点管控可控成本。
6.对医疗收费项目进行分析，提高医疗收入的同时，降低非医疗收入占比。
